Spłata nadwykonań – więcej pytań niż odpowiedzi

– Decyzja podjęta przez minister zdrowia, z której wynika, że NFZ zapłaci w marcu szpitalom za nadwykonania z 2023 r., jest słuszna. Ale jak zostanie zrealizowana? Czy będzie dotyczyć jedynie zapłaty nadwykonań dotyczących umów zawartych po konkursach ofert? Czy to oznacza wsteczne urealnienie ryczałtów? – pyta w „Menedżerze Zdrowia” Katarzyna Fortak-Karasińska.

Tekst radcy prawnego Katarzyny Fortak-Karasińskiej, partnera założyciela Kancelarii Fortak & Karasiński Radcowie Prawni w Łodzi:
Świadczenia zdrowotne realizowane ponad ustalone przez Narodowy Fundusz Zdrowia limity, czyli tzw. nadwykonania, funkcjonują w polskim systemie ochrony zdrowia od czasów kasy chorych. Sytuacja dotyczy corocznie kwot miliardowych. Oznacza to, że płatnik przez wiele lat kontraktując świadczenia zdrowotne, nie doszacowuje liczby świadczeń i zapotrzebowania na nie. Szpitale wykonują świadczenia w liczbie i o wartości większej,niż fundusz przewidział w umowie z podmiotem – dlatego od wielu lat pojawiają się głosy w branży, że szpitale kredytują fundusz.

Ostatecznie po wielu miesiącach oczekiwań NFZ reguluje należności poprzez zawarcie ugody lub wygraną w wyniku procesu sądowego. Zapłata oznacza pokrycie zapłaty w wysokości od 50 do 100 proc. – w zależności od rodzaju świadczenia. Uzyskanie zapłaty zbliżone do całości możliwe jest w toku procesu sądowego. Niestety, takie procesy trwają średnio około czterech lat. Po ich zakończeniu fundusz płaci kwotę główną wraz z odsetkami w wysokości często wartościowo zbliżonej do kwoty głównej. Taka sytuacja budzi wątpliwości z punktu widzenia gospodarowania pieniędzmi.

Z tego powodu decyzja podjęta przez minister zdrowia Izabelę Leszczynę, z której wynika, że Narodowy Fundusz Zdrowia zapłaci w marcu szpitalom za nadwykonania z 2023 r. (o czym resort poinformował o tym 20 lutego na Twitterze) jest słuszna.

Pytanie, jak zostanie zrealizowana.

Czy będzie dotyczyć jedynie zapłaty nadwykonań dotyczących umów zawartych po konkursach ofert? Czy również będzie oznaczać wsteczne urealnienie ryczałtów dla systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej? Szpitale z sieci posiadają niezapłacone, a wykonane ponad ryczałt świadczenia zdrowotne. NFZ od wielu lat za to nie płaci, uznając, że finansowanie ryczałtowe nie obejmuje nadwykonań. W przeszłości, kiedy wprowadzano finansowanie ryczałtowe, mówiło się nawet, że jego wprowadzenie ma za zadanie celowe „zamrożenie” nadwykonań.

Takie regulacje powodują, że nie ma po stronie placówek szpitalnych motywacji do udzielania świadczeń zgodnie z zapotrzebowaniem – i tworzą się kolejki.

Dlaczego ich nie ma w innych krajach europejskich, a przynajmniej nie z powodu braku zapłaty przez płatnika? Dlatego, że inne systemy ochrony zdrowia nie znają limitowania świadczeń. Dysproporcja pomiędzy polskimi uregulowaniami a innymi krajami europejskimi widoczna była, kiedy wprowadzono regulacje dotyczące koordynacji i każdy Polak od tego czasu może wyjechać za granicę w celu udzielenia świadczenia jednodniowego, a NFZ za to zobowiązany jest zapłacić. Limitowanie obnaża polski system – według zasad koordynacji Polak może wybrać się do ulubionego lekarza w Berlinie na zabieg na przykład artroskopii i NFZ za to zapłaci, ale już nie wybierze się do ulubionego lekarza w Polsce, bo właśnie jemu skończył się limit.

Tak być nie powinno. Każde świadczenie, które jest zrealizowane na rzecz ubezpieczonego pacjenta, winno być przez NFZ zapłacone, bez znaczenia czy szpital rozlicza się ryczałtowo, czy nie. To już zapewne wymaga zmian systemowych, które winny być wzięte pod uwagę przez ministerstwo.

Oczywiście urealnienie wyceny świadczeń zdrowotnych jest przy tym również niezbędne.

Przeczytaj także: „Izabela Leszczyna: Wkrótce zapłata za nadwykonania” i „Nadwykonania – gdzie najwięcej, jakie kwoty”.