Szpitale droższe od pięciogwiazdkowych hoteli

Ile kosztuje leczenie w polskich szpitalach? Na to pytanie w „Menedżerze Zdrowia” odpowiadają Jarosław i Magdalena Kozerowie – analizując proces diagnostyczno-terapeutyczny polskich pacjentów w szpitalach, a także dane finansowe – i… porównują to z kosztami pobytu w paryskich hotelach.

Analiza Jarosława Kozery, właściciela firmy JS Konsulting Jarosław Kozera i byłego prezesa Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ, oraz Magdaleny Kozery, analityka biznesowego z JS Konsulting:
Reakcje czytelników na nasz artykuł w „Menedżerze Zdrowia” 7–8/2021 pod tytułem „Za dużo leczymy w szpitalach” sprawiły nam wielką satysfakcję. Dziękujemy za poświęcenie czasu na przeczytanie go, wypowiedziane opinie i krytyczne uwagi – publikowane także w „Menedżerze Zdrowia”. Najważniejsze jest dla nas to, że materiał zainspirował do dyskusji – i dlatego kontynuujemy nasze rozważania.

Tym razem analizujemy także wymiar biznesowy, czyli marże, jakie realizują podmioty w poszczególnych grupach świadczeń. Grupy świadczeń zostały określone na podstawie definicji przyjętej dla pierwszej mapy potrzeb zdrowotnych – świadczenia zabiegowe podzielono na kompleksowe, duże, średnie, małe i diagnostyczne, a świadczenia zachowawcze na specjalistyczne i podstawowe (diagnostyczno-obserwacyjne). Do analizy zastosowaliśmy narzędzie Pulpit Menedżera Zdrowia z wykorzystaniem dwóch rodzajów baz danych – zanonimizowanej bazy świadczeń udzielonych w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia z 2019 r. oraz zanonimizowanej bazy danych kosztowych wybranego szpitala ewidencjonującego wszystkie kategorie kosztów zmiennych.

Do opisu procesu diagnostyczno-terapeutycznego danego pacjenta, zawierającego produkt kontraktowy, rozpoznanie, lekarza prowadzącego, tryb przyjęcia, tryb wypisu, czas pobytu, dołączyliśmy dane finansowe (ryc. 1), czyli przychód, jaki wygenerował pacjent, oraz koszty jego leczenia, i… porównaliśmy to z kosztami pobytu w paryskich hotelach.



S – jak struktura
Zestawiając koszty leczenia pacjentów rozliczonych JGP pogrupowanymi według powyżej wskazanego opisu, możemy wyznaczyć średnie marże, jakie szpital realizuje dla danych grup świadczeń (ryc. 2).



Średnia marża na grupę JGP zaliczoną do świadczeń kompleksowych wyniosła ok. 3500 zł za 2019 r. W JGP zaliczonych do świadczeń dużych i diagnostycznych również odnotowano dodatnią marżę. Realizacja JGP zaliczonych do świadczeń kompleksowych, dużych i diagnostycznych oznacza dla szpitala dodatni wynik finansowy. Pozostałe grupy świadczeń, to jest małe, średnie, specjalistyczne i podstawowe, przynoszą stratę. Średnia strata w przypadku JGP zaliczonych do świadczeń podstawowych w 2019 r. wyniosła ok. 2000 zł. Potwierdziła się zatem wielokrotnie wygłaszana teza, że wraz ze wzrostem złożoności świadczeń rośnie marża szpitala. I zaprzecza to powszechnie powtarzanym stwierdzeniom, że świadczenia kompleksowe są źle wycenione. Wykres na rycinie 2 pokazuje, jak duże, wręcz fundamentalne znaczenie ma struktura świadczeń wykonywanych na oddziale. Brak doboru odpowiedniej struktury świadczeń, a co gorsza pozostawienie jej samej sobie, powoduje liczne problemy nie tylko natury finansowej. Może być również przyczyną, nie „może” – jest, braku dostępności świadczeń dla pacjentów z najpoważniejszymi schorzeniami, dla których nie wystarcza już punktów z kontraktu.

No dobrze, czyli mamy złoty środek na teraźniejsze problemy polskich szpitali. Należy zwiększyć udział świadczeń kompleksowych i dużych, wręcz ograniczyć się tylko do nich. Ale czy znajdziemy tylu chorych? Czy dzisiejsze szpitale przy swojej mnogości (średnio placówka co 30 km, a w dużych miastach co kilkanaście ulic) mają taką populację pacjentów?



W tabeli 1 przedstawiono ekstrapolacje odsetka pacjentów, którym udzielono poszczególnych rodzajów świadczeń, na populację całej Polski. Wynika z niej, że świadczenia kompleksowe są generowane przez 1,85 proc. populacji rocznie. Podobny odsetek występuje w przypadku świadczeń dużych – 1,86 proc. Jak widać, z pozoru słuszny i łatwy do zrealizowania pomysł przyjmowania jak największej liczby pacjentów, którym udzielane są świadczenia kompleksowe i duże, nie jest w praktyce możliwy do realizacji. W związku z tym nasuwa się pytanie, czy mamy za mało takich pacjentów, czy może za dużo szpitali? I znowu wracamy do drażliwej kwestii, chociaż kolejne analizy udowadniają, że istniejąca liczba szpitali wydaje się zbyt duża na potrzeby skończonej jednak liczby pacjentów.

C – jak czas pobytu
Wiemy już, że największe marże są realizowane w przypadku świadczeń kompleksowych i dużych, ale ze względu na skończoną liczbę pacjentów oraz przede wszystkim na liczbę szpitali, które o nich konkurują, zasadne wydaje się poszukanie innej zmiennej, która mogłaby wpłynąć na rentowność oddziałów.
I tu posłużymy się zmienną czasu trwania hospitalizacji, która (oprócz struktury świadczeń) wydaje się zasadniczym czynnikiem wpływającym na rentowność hospitalizacji. Czas to pieniądz, więc sprawna obsługa pacjenta poprzez planowanie jego pobytu oraz przewidywanie ścieżek krytycznych hospitalizacji, w tym m.in. diagnostyki, samego zabiegu, jest kluczowa z punktu widzenia rentowności każdego podmiotu. Średni czas trwania hospitalizacji może być zobrazowany przy użyciu wielu zmiennych. Na potrzeby tego artykułu wybraliśmy kilka konkretnych rozpoznań i najliczniej reprezentującą je grupę JGP oraz grupę wiekową. W celu przeprowadzenia porównań ww. zmienne zostały przyporządkowane do konkretnych szpitali.

W pierwszym przypadku wybraliśmy rozpoznanie niezłośliwy nowotwór jajnika, następnie grupę M13 jako najczęściej występującą przy tym rozpoznaniu oraz grupę wiekową 19–40 lat, znowu jako najliczniejszą przy tym rozpoznaniu (ryc. 3).



Analizując wykres na rycinie 3, możemy zauważyć, że średnie czasy pobytu oscylują pomiędzy jednym dniem a mniej więcej 15 dniami w zależności od wybranego podmiotu. Pomarańczowe kulki oznaczają podmioty, które leczą powyżej mediany ogólnopolskiej, a zielone – poniżej tej wartości. W wielu przypadkach widoczne są ogromne różnice w długości hospitalizacji pacjentów z tym samym rozpoznaniem i z tej samej grupy wiekowej. Czas pobytu pacjentki z niezłośliwym nowotworem jajnika w wieku 19–40 lat w szpitalu Copernicus sp. z o.o. w Gdańsku wyniósł średnio 1,9 dnia (przy próbie 88 leczonych, co oznacza w sumie 167 osobodni). W Szpitalu Specjalistycznym nr 2 w Bytomiu średni czas pobytu takiej pacjentki to 9 dni (przy próbie 54 leczonych, co oznacza łącznie 488 osobodni).

W kolejnym przypadku wybrano rozpoznanie ostre zapalenie trzustki, grupa G37, przedział wiekowy 41–60 lat (ryc. 4).



Podobnie jak w poprzednim przypadku rozrzut średnich czasów pobytu przy tym rozpoznaniu jest bardzo duży – od jednego dnia do 51 dni. Odrzucając skrajne przypadki, a następnie wybierając podmioty do porównania, widzimy, że np. w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Częstochowie średni czas pobytu pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki w przedziale wiekowym 41–60 lat wyniósł 12,4 dnia (przy próbie 36 leczonych, co oznacza razem 446 osobodni). W Szpitalu Specjalistycznym im. Jędrzeja Śniadeckiego w Nowym Sączu średni czas pobytu takiego pacjenta wyniósł 4,21 dnia (przy próbie 41 leczonych, co oznacza w sumie 165 osobodni).

Takie przykłady można by mnożyć, jednak mam wrażenie, że pojęcie zarządzania czasem pobytu pacjenta na oddziale ciągle nie jest powszechne lub w wielu przypadkach nie jest doceniane. Potrzebna jest determinacja ze strony zarządzających i realizujących świadczenia, wspólne wypracowanie planu pobytu dla każdej grupy (rozpoznania, procedury), a przede wszystkim zrozumienie, że wszystkie czynności, jakie wykonujemy jeszcze przed rozpoczęciem hospitalizacji, a później w czasie jej trwania aż do zakończenia, mają realne znaczenie finansowe i są odzwierciedleniem efektywnego zarządzania oddziałem. Przyjrzyjmy się, jak wyglądał odsetek przedłużonych pobytów w pobytach ogółem z podziałem na poszczególne województwa w 2019 r. (ryc. 5).



Udział przedłużonych pobytów szpitalnych w pobytach ogółem oscylował pomiędzy 19,5 proc. w województwie pomorskim a 25,5 proc. w województwie lubelskim. W 2019 r. średnio ok. 24 proc. hospitalizacji miało przedłużone pobyty, co oznacza ok. 2 mln osobodni spędzonych w szpitalach bez znaczącego uzasadnienia klinicznego (ryc. 6).



Przykładowy średni koszt osobodnia dla chirurgii naczyniowej wynosi ok. 1600 zł. Za takie pieniądze moglibyśmy spędzić uroczą noc w centrum Paryża, i to w hotelu pięciogwiazdkowym (tab. 2).



Te 2 mln przedłużonych pobytów z pewnością mają jakieś przyczyny. Warto szczegółowo zbadać to zagadnienie, które naszym zdaniem jest wypadkową wielu czynników: złej organizacji pracy na oddziałach, braku motywacji personelu medycznego, braku dostępności badań, opisów itp. Problem z pewnością jest złożony i wielokrotnie zastanawialiśmy się, jaka tak naprawdę jest przyczyna. Dyskusja trwała nieustannie, nawet w drodze powrotnej do domu, kiedy mijaliśmy jeden z największych szpitali w naszym mieście. Co ciekawe, o godz. 13 widać imponujący sznur samochodów opuszczających parkingi szpitalne. Może przyczyna, oczywiście niejedyna, jest prozaiczna: brak czasu personelu medycznego, który pracuje w publicznych podmiotach. Lekarzom oczywiście należy się szacunek za ich ciężką pracę i poświęcenie dla pacjentów, ale z drugiej strony nie szanujemy czasu pacjenta, który – jak wynika z powyższej analizy – nie jest optymalnie wykorzystany. To czas, który finansuje właśnie pacjent, opłacając comiesięczną składkę zdrowotną.

P – jak powikłania
Wspomnieliśmy już, że czas trwania hospitalizacji ma znaczenie dla realizowanej marży i jest kluczową zmienną przy określeniu rentowności oddziału. Czy jednak zawsze mamy wpływ na długość trwania hospitalizacji? Bez wątpienia tak. W 90 proc. przypadków możemy ją nie tylko zaplanować – wliczając w to niezbędne badania wykonane przed zabiegiem, które nie wymagają pobytu w szpitalu – lecz także określić optymalny czas jej trwania. Pozostałe 10 proc. stanowią hospitalizacje z powikłaniami, których w wielu sytuacjach można by uniknąć, np. ograniczając pobyt pacjenta do niezbędnego minimum. W myśl zasady, że każdy kolejny dzień to zagrożenie zakażeniem wewnątrzszpitalnym. Oczywiście nie dyskutujemy tu o poważnych powikłaniach, na które przeważnie nie mamy wpływu.



Na rycinie 7 przedstawiono wykres średnich marż, jakie realizuje szpital w zależności od kompleksowości świadczeń. Pobyty te dotyczą jednak wyłącznie hospitalizacji, dla których odchylenie od optymalnego czasu pobytu wyniosło 10 i więcej dni.

Średnia marża we wszystkich przypadkach jest ujemna, co oznacza, że wszystkie hospitalizacje z 10-dniowym lub większym przekroczeniem optymalnego czasu pobytu przynoszą stratę. I to raz jeszcze potwierdza słuszność maksymalnego skracania pobytu pacjentów w szpitalu. Jak już wspominaliśmy, przedłużony czas hospitalizacji może narazić pacjenta na zakażenie wewnątrzszpitalne, a szpitalowi przynieść określone straty ekonomiczne.

Czy wobec powyższego możemy wysnuć wnioski na temat wymienionych zmiennych, które bez wątpienia mają wpływ na marże realizowane przez szpital? Na podstawie naszych wieloletnich doświadczeń i wnikliwych analiz (przeprowadzonych przy użyciu narzędzi pozwalających na analizę dużych baz danych w wielu wymiarach) możemy zaobserwować, że będą to: struktura świadczeń, czas pobytu i stopień powikłań. Nazwaliśmy to regułą SCP.

S – struktura, C – czas, P – powikłania
Powyższy model może być punktem wyjścia dyskusji na temat czynników wpływających na rentowność oddziału szpitalnego. Czy zastosowanie reguły SCP rozwiąże wszelkie problemy finansowe szpitali i pozwoli im się bilansować? Na pewno nie. Dla jednych może się ona okazać cenną wskazówką, od czego zacząć myślenie na temat zarządzania procesami na oddziale. Dla drugich może być użyteczna przy określeniu skali kosztów utraconych możliwości, które są miarą marnotrawstwa.

Nawet zwiększenie finansowania ochrony zdrowia niczego tak naprawdę nie zmieni. Owszem, poprawi bieżące funkcjonowanie jednostek i zatrudnionych w nich osób, ale nie poprawi dostępności terapii dla pacjentów, którzy w istocie są zmuszani do szukania możliwości leczenia poza systemem publicznym. Jeśli jednak wielokrotnie powtarzamy, że to pacjent jest i powinien być najważniejszy, to musimy zdać sobie sprawę, że wyrażając zgodę na rozszerzanie się marnotrawstwa, ugruntowujemy sytuację, w której ze wszelkich podwyżek nakładów najmniej korzysta ten, kto je finansuje, czyli pacjent.

Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 11–12/2021.

Przeczytaj także: „Wrobieni w szpitale”, „O tym, że szpitali jest za dużo, wie każdy systemowiec, ale wydaje się nie wiedzieć żaden polityk”, „Piramidę świadczeń trzeba odwrócić” i „Jesteśmy zbyt szpitalocentryczni” i „Za dużo leczymy w szpitalach”.