eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank


1/2012
vol. 11
 
Share:
Share:
Original paper

Endometriosis in ectopic pregnancy

Grzegorz Guzowski
,
Antoni Palatyński
,
Piotr Sieroszewski

Przegląd Menopauzalny 2012; 1: 5–8
Online publish date: 2012/02/29
Article file
- 02 Sieroszewski.pdf  [0.19 MB]
Get citation
 
 

Wstęp



Zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja płodowego poza błoną śluzową jamy macicy nazywa się ciążą ektopową. Ponad 97% ciąż ektopowych jest umiejscowionych w jajowodzie [1]. Pozostała lokalizacja to jajnik, jama brzuszna i szyjka macicy. Opisywane są również przypadki ciąż heterotopowych (współistnienie ciąży ektopowej z wewnątrzmaciczną).

Przyczynami ciąży ektopowej są najczęściej przebyte stany zapalne miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID), wywołane przez chlamydię, rzeżączkę, mykoplazmy i inne [2]. Do zmian w obrębie jajowodów sprzyjających ciąży ekotopowej dochodzi w wyniku operacji na jajowodach, wycięcia wyrostka robaczkowego, a także stosowania domacicznych środków antykoncepcji. Jednakże u części kobiet z ciążą ektopową nie występuje żaden z wymienionych czynników. Wówczas należy przypuszczać, że ciąża ektopowa jest następstwem uszkodzenia funkcji jajowodu i zaburzeń w transporcie gamet lub nieprawidłowej implantacji o niejasnej etiologii [1].

Doniesienia na temat endometriozy jako przyczyny ciąży ektopowej w piśmiennictwie fachowym są nieliczne [3–6]. W przebiegu endometriozy wzmożone wytwarzanie prostaglandyn nasila skurcze mięśniówki jajowodu. Powstający w trakcie endometriozy nieswoisty stan zapalny miednicy mniejszej może prowadzić do uszkodzenia i niedrożności jajowodów [7].

Cel pracy



Celem pracy jest ocena, czy endometrioza może być przyczyną nieprawidłowej implantacji jaja płodowego – ciąży ektopowej.

Materiał i metody badań



Badania przeprowadzono w latach 1997–2006 na 115 pacjentkach w wieku 22–36 lat (średnio 30,7 roku) z ciążą ektopową zlokalizowaną w jajowodzie (tab. I). U kobiet tych w trakcie laparoskopii rozpoznano endometriosis genitalis externa. Wszystkich operacji w powyższych latach w Klinice Medycyny Płodu i Ginekologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu ciąży pozamacicznej było 209.

U 70 pacjentek rozpoznania endometriosis genitalis externa dokonano przy okazji wykonywania zabiegów operacyjnych na jajowodzie, mających na celu usunięcie ciąży, a u 45 chorych endometriozę rozpoznano od roku do 3 lat po przebytej ciąży ektopowej, w czasie kolejnej laparoskopii. Wcześniejsze zabiegi operacyjne były wykonywane w innych ośrodkach i nie rozpoznano wtedy endometriosis genitalis externa. Spośród 45 wcześniej operowanych pacjentek u 26 wykonano laparoskopowe usunięcie ciąży pozamacicznej, a u 19 pacjentek wykonano klasyczne otwarcie powłok jamy brzusznej.

Wycięcie zmienionego ciążowo jajowodu wykonano u 36 (31,3%), spośród 115 pacjentek operowanych (tab. I).

Natomiast u 79 kobiet udało się uratować jajowód.

Igłą monopolarną dokonywano linijnego nacięcia ściany jajowodu, w miejscu największego rozdęcia, naprzeciw krezki, co stwarza dobre warunki do wypłukania zmiany ciążowej lub usunięcia jej za pomocą ssaka [8]. U 11 pacjentek taką czynność przeprowadzono na tym samym jajowodzie dwukrotnie w odstępach od roku do 3 lat.

Kończąc operację, w każdym przypadku miednicę małą wypłukano roztworem Ringera i dokonano szczegółowych oględzin drugiego jajowodu, jajnika, macicy oraz otrzewnej ściennej miednicy. U wszystkich opisywanych pacjentek rozpoznano endometriosis genitalis externa.

Najczęściej stwierdzono guzkowe postacie endometriozy, tj. I i II stopień zaawansowania choroby wg klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (American Society of Reproductive Medicine – ASRM) lub postacie utajone (tab. II).

Guzki endometrialne były najczęściej rozmieszczone w zatoce Douglasa, więzadłach krzyżowo-macicznych i tylnych blaszkach więzadeł szerokich – szczególnie po stronie lewej.

U 36 pacjentek otrzewna ścienna miednicy nie wykazywała żadnych zmian wizualnych, ale termo-kolor test był dodatni.

U 4 chorych dopiero po rozcięciu i wycięciu zrostów zatoki Douglasa dotarto do ognisk endometriozy.

Torbiele endometrialne jajnika po stronie przeciwnej do operowanej jajowodu stwierdzono u 3 chorych.

U wszystkich pacjentek dokonano termokoagulacji wszystkich widocznych ognisk endometrialnych, a torbiele czekoladowe wyłuszczono. Bardzo dokładna ocena wizualna wewnętrznych narządów płciowych wykazała, że ogniska endometrialne dostrzeżono tylko w 2 przypadkach na operowanym jajowodzie oraz u 3 chorych na jajowodzie strony przeciwnej. Leczenie hormonalne przeprowadzono, stosując przez 6 miesięcy danazol, dekapeptyl i zoladeks w dawkach typowych (tab. III) [9].

Po zakończonym leczeniu hormonalnym u wszystkich pacjentek przeprowadzono laparoskopię, w czasie której dokonano oceny zmian anatomicznych w obrębie narządów miednicy małej, a szczególnie zwrócono uwagę na przetrwałe, resztkowe ogniska endometrialne, które skoagulowano i przeprowadzono ocenę drożności jajowodów [10, 11]. U wszystkich leczonych pacjentek (115; 100%), uzyskano zmniejszenie i ograniczenie ognisk endometriozy.

Wyniki badań



Spośród 36 pacjentek po wycięciu jednego jajowodu drugi był drożny u 31 kobiet (tab. IV). Niedrożność jedynego jajowodu u 5 kobiet stwierdzono w części rogowej.

Po zachowawczym usunięciu ciąży ektopowej drożne dwa jajowody stwierdzono u 34 (29,5%) badanych, a niedrożne po stronie operowanej były jajowody u 38 (33%) badanych z zachowaniem drożności po stronie przeciwnej.

Niedrożne oba jajowody po stronie operowanej i nieoperowanej stwierdzono u 7 (6%) pacjentek.

Po usunięciu ciąży ektopowej i zakończonym leczeniu hormonalnym, w czasie 1–3,5 roku z ogólnej liczby 115 kobiet w ciążę zaszły 74 pacjentki, co stanowi 64,3% leczonych (tab. V).

Kobiety z niedrożnymi jajowodami skierowano do zapłodnienia pozaustrojowego.

Odnotowano 13 (11,2%) poronień samoistnych i 2 ciąże ektopowe, które wystąpiły w jajowodach dotychczas nieoperowanych. Ocena nasienia, wg Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO), mężów badanych kobiet była w granicach normy.

Omówienie wyników



Z przedstawionych badań wynika, że endometriozy jako przyczyny ciąż ektopowych w jajowodzie nie powinno się lekceważyć. Chirurgiczne usunięcie ciąży ektopowej, rozpoznanie endometriozy zewnętrznej narządów miednicy małej oraz włączenie właściwego leczenia hormonalnego dało wysoki odsetek ciąż wewnątrzmacicznych donoszonych, dochodzący do 64,0%.

Spośród teoretycznych rozważań na temat powstawania endometriozy najbardziej prawdopodobna jest teoria Sampsona [12]. Tkanki endometrialne w czasie miesiączki ulegają wstecznemu przemieszczeniu przez jajowody i przyczepiają się do powierzchni narządów pokrytych otrzewną, a następnie ulegają rozrostowi pod wpływem hormonów jajnika. Dotychczas nie wyjaśniono, czy zarzucone do jajowodu fragmenty endometrium mogą się rozrastać i wytwarzać miejsca charakterystyczne dla endometrium macicznego. Do takiej sytuacji może jednak dojść przy nieprawidłowej kurczliwości mięśni jajowodu lub gdy pacjentka narażona jest na stres [4].

Istnieje duże prawdopodobieństwo, że częściej fragmenty endometrium zatrzymują się w jajowodach, których ściana została uszkodzona w wyniku uprzednich stanów patologicznych. Taki fragment endometrium reagowałby na cykliczne wydzielanie estrogenów i progesteronu, a także może się czynnie rozrastać. O ile nasienie może przedostawać się przez jajowód mający jeden lub więcej fragmentów endometrialnych, to przejście oocyta może być w tym miejscu utrudnione, zatrzymane, z uwagi na jego większe rozmiary niż plemnika. Również mikrośrodowisko płynu jajowodowego może działać korzystnie dla rozwoju i utrzymania wszczepiającego się zarodka.

Zarodek w jajowodzie człowieka może otrzymać składniki odżywcze charakterystyczne dla środowiska macicznego, co ułatwia proces wszczepienia.

Uważa się, że tkanki endometrialne i płyn maciczny mogą być razem zarzucane wstecznie do jajowodu, umożliwiając zatrzymanemu zarodkowi wszczepianie się w miejscu ektopowym podobnym do macicznego [4, 10]. Potwierdzeniem tego przypuszczenia mogą być badania Campbella i Thomasa, którzy udowodnili istnienie znaczników endometrialnych – matrycowego kwasu rybonukleinowego (mRNA) we fragmentach ściany wyciętych jajowodów z powodu ciąży ekotopowej [13].

Czy w błonie śluzowej jajowodów 115 kobiet z ciążą ektopową rozwinęły się ogniska endometriozy? Tego nie wiadomo. Wiadomo natomiast, że leczenie endometriozy u tych pacjentek spowodowało sanację ognisk zlokalizowanych w otrzewnej miednicy, a także prawdopodobnie unieczynnienie ich w jajowodzie, jeśli one się tam znajdowały, co mogło być przyczyną wysokiego odsetka ciąż prawidłowych w badanej grupie.

Wnioski



W czasie usuwania ciąży ektopowej rozpoznanie endometriozy wymaga następczego leczenia tej choroby.

Płodność kobiet leczonych z powodu endometriozy jest wysoka i wynosi 64% ciąż wewnątrzmacicznych donoszonych w badanej grupie.

Piśmiennictwo



1. Skrzypczak J. Ciąża ektopowa. W: Ciąża wysokiego ryzyka. Bręborowicz G (red.). OWN, Poznań 2000; 105-24.

2. Bjartling C, Osser S, Persson K. The frequency of salpingitis and ectopic pregnancy as epidemiologic markers of Chlamydia trachomatis. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 123-8.

3. Palatyński A, Gruszczyńska J. Ciąża ektopowa a endometrioza. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2006; 42: 1-4.

4. Hunter RH. Tubal ectopic pregnancy: a patho-physiological explanation involving endometriosis. Hum Reprod 2002; 17: 1688-91.

5. Lu HF, Sheu BC, Shih JC, et al Intramural ectopic pregnancy. Sonographic picture and its relation with adenomyosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 886-9.

6. Ginsburg KA, Quereshi F, Thomas M, Snowman B. Intramural ectopic pregnancy implanting in adenomyosis. Fertil Steril 1989; 51: 354-6.

7. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Risk factors for ectopic pregnancy:

a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol 2003; 157: 185-94.

8. Jakiel G, Bokiniec M, Bakalczuk S i wsp. Postępowanie w przypadkach ciąży ekotopowej u kobiet leczonych z powodu niepłodności. Gin Pol 1994; 65 (supl. 4): 124-7.

9. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet Gynecol 2002; 99 (5 Pt 1): 709-19.

10. Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360: 268-79.

11. Palatyński A, Laparoskopia w ginekologii klinicznej. Gin Pol 1992; 63: 567-74.

12. Sampson J. Perinatol endometriosis due to the menstrual dissemination of endometria tissue into the peritoneal cavity. Obstet Gynecol 1927; 14: 422-69.

13. Campbell IG, Thomas EJ. Endometriosis: candidate genes. Hum Reprod Update 2001; 7: 15-20.
Copyright: © 2012 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.