A rare case of adenoid cystic carcinoma of the trachea with literature review

Wstęp

Pierwotne guzy tchawicy występują rzadko. Nowotwory złośliwe o tej lokalizacji pierwotnej stanowią 0,2/100 000 zachorowań rocznie i powodują 0,1% zgonów na raka rocznie [1, 2]. Rak gruczołowo-torbielowaty (ang. adenoid cystic carcinoma – ACC), nazywany też oblakiem, jest drugim pod względem częstości występowania, po raku płaskonabłonkowym, guzem złośliwym tchawicy. Oblaki stanowią ok. 10% nowotworów w tej lokalizacji [4]. Różnią się od raków płaskonabłonkowych biologią i wynikającą z tego naturalną historią choroby: dynamiką rozwoju, objawami, inne są też sposoby postępowania terapeutycznego i odpowiedź na leczenie. Pierwszy ACC tchawicy opisał w 1859 r. Billroth [3]. W piśmiennictwie przedmiotu jest wiele doniesień kazuistycznych, natomiast zaledwie 5 opracowań opartych o duże materiały kliniczne (tab. I). Powyższy przypadek został przedstawiony ze względu na niecharakterystyczne objawy kliniczne oraz z uwagi na techniczną stronę resekcji i rekonstrukcji, które stanowiły duże wyzwanie chirurgiczne.

Opis przypadku

Pacjent, lat 37 (nr ks. gł. 16900/2010), od miesiąca skarżył się na ból barku z promieniowaniem do szyi. Na wykonanym zdjęciu radiologicznym (RTG) klatki piersiowej

(ryc. 1.) stwierdzono cień w górnej części tchawicy i skierowano pacjenta na oddział pulmonologiczny w Wolicy.

W bronchofiberoskopii wykonanej w znieczuleniu miejscowym (30.07.2010 r. ) uwidoczniono naciek na ścianie tylnej tchawicy i skierowano pacjenta do Kliniki Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W bronchofiberoskopii autofluorescencyjnej (10.08.2010 r.) uwidoczniono guz sięgający do poziomu chrząstki pierścieniowatej i pobrano wycinek do badania histologicznego. Uzyskano wynik carcinoma adenoides cysticum. W gastroskopii nie stwierdzono zmian w obrębie przełyku. W badaniu tomograficznym (TK) szyi (11.08.2010 r.) wykazano obecność masy guzowatej o wymiarach 31 × 18 × 52 mm obejmującą tylną ścianę górnego odcinka tchawicy i jamy podgłośniowej krtani, przekraczającą ścianę tchawicy i penetrującą

do tkanki śródpiersia górnego po stronie prawej i przestrzeni przedkręgowej prawej. Na poziomie guza światło przełyku istotnie zwężone, prawdopodobnie z nacieczeniem ściany przedniej przełyku. Wyraźna była masa obejmująca płytkę chrząstki pierścieniowatej z osteolizą i wysokie prawdopodobieństwo nacieczenia zwieracza gardła dolnego (ryc. 2.–3.).

W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w dniu 03.09.2010 r. wykonano blokowo całkowite usunięcie krtani wraz z 8 pierścieniami tchawicy, usunięcie prawego płata tarczycy i resekcję przedniej ściany przełyku (ryc. 2.–3.). Wyłoniono nisko tracheostomię, a ubytek przełyku zaopatrzono płatem wolnym z przedramienia z mikrozespoleniem tętnicy promieniowej i tętnicy tarczowej górnej.

W ostatecznym badaniu histologicznym uzyskano rozpoznanie ACC typu cribriformis. Naciek nowotworowy obejmuje całą grubość ściany tchawicy i przechodzi na tkanki otaczające. Linie cięcia wolne od nacieku nowotworowego. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Dren przełykowy usunięto w 14. dobie. Kontrolne RTG przełyku przy użyciu uropoliny wykazało swobodne przechodzenie kontrastu przez przełyk do żołądka, bez cech zalegania czy przedostawania się poza światło przełyku. Pacjent swobodnie podjął połykanie pokarmów płynnych i stałych. Wypisany ze szpitala w 18. dobie po leczeniu. Skierowany do uzupełniającej radioterapii na lożę po guzie i śródpiersie. Po jej zakończeniu podejmie naukę mowy przełykowej w Klinice Foniatrii i Audiologii. Zalecono rezonans magnetyczny (RM) szyi i klatki piersiowej 3 miesiące po zakończeniu radioterapii, a następnie kontrole laryngologiczne co 3 miesiące przez 20 lat.

Opisany przez nas pacjent miał 33 lata. Maziak i wsp. na podstawie analizy 174 przypadków ACC tchawicy stwierdzili, że guzy te występuje z równą częstością u kobiet i u mężczyzn. Wiek w tej grupie wahał się od 45 do 60 lat [4]. Inni autorzy (Po-Yi Yang) obserwowali przypadki w wieku

21–55 lat, dwaj najmłodsi chorzy opisani w piśmiennictwie mieli 15 i 18 lat, najstarszy – 80.

W opisanym przez autorów przypadku tak wczesne rozpoznanie było dziełem przypadku: ból barku podczas gry w tenisa skłonił pacjenta do wykonania zdjęć RTG barku i klatki piersiowej, na którym stwierdzono podejrzany cień w tchawicy. Potwierdzają to dane z piśmiennictwa. W oparciu o obserwację 208 przypadków guzów tchawicy [4], objawy ACC w porównaniu z innymi nowotworami złośliwymi trwają 3-krotnie dłużej (12 vs 4 miesiące). Wolno rozwijające się ACC tchawicy dają objawy dyskretne: kaszel, odkrztuszanie, stopniowo narastającą duszność. W opisywanych w piśmiennictwie przypadkach często przez wiele lat nie postawiono prawidłowego rozpoznania, lecząc tych pacjentów na astmę oskrzelową. Pacjenci z rakami złośliwymi tchawicy manifestują zdecydowanie bardziej burzliwe objawy: odkrztuszanie krwiście podbarwionej wydzieliny, silny kaszel, duszność, stridor, a także objawy wynikające z naciekania struktur sąsiednich, tj. chrypkę, dysfagię i szybką utratę masy ciała. Poza skąpoobjawowym charakterem guzów tchawicy o niskim stopniu zaawansowania opóźnienie rozpoznania może wynikać z faktu, że na radiogramach klatki piersiowej pola płucne są wolne od zmian ogniskowych. Tomografia komputerowa klatki piersiowej pozwala na wstępne wysunięcie podejrzenia guza tchawicy i dopiero skierowanie pacjenta na tracheobronchoskopię daje ostateczne ustalenie rozpoznania [1, 3–8].

Rak gruczołowo-torbielowaty jest guzem o powolnym rozwoju, trudno go jednak nazwać guzem o niskiej złośliwości. Niektórzy autorzy określają biologię i zachowania tego guza jako paradoksalne. W toku wieloletniej obserwacji stwierdzono, że pomimo eradykacji ogniska pierwotnego bardzo często daje przerzuty odległe. Charakterystyczny jest fakt, że 5-letnie przeżycia są umiarkowanie dobre, natomiast gwałtownie pogarszają się przy obserwacji 10- i 20-letniej.

Rak gruczołowo-torbielowaty szerzy się przez bezpośredni wzrost w ognisku pierwotnym, podśluzówkowo, wzdłuż pni nerwowych, a przerzutuje naczyniami krwionośnymi. Nie jest typowe szerzenie się drogami chłonnymi. Przerzuty do węzłów stwierdza się u 10–15% chorych,

a Pearson wykazał ich wysoką korelację z pogorszeniem wyników przeżyć 10-letnich. Pacjenci z ACC o lokalizacji pierwotnej w tchawicy rozwijają przerzuty odległe w ponad 50% przypadków, najczęściej do płuc. Przerzuty płucne mogą rozwijać się bezobjawowo przez wiele lat. Inne narządy zajmowane przerzutami ACC to kości, wątroba, mózg, nerki, skóra, jama brzuszna, macica i serce [1, 9, 19]. Przerzuty obserwowane są w przedziale 36–48 miesięcy. Po wystąpieniu przerzutów odległych czas przeżycia skraca się poniżej 2 lat od chwili ich rozpoznania. Wznowy miejscowe są częste i występują średnio po 51 miesiącach obserwacji po leczeniu [3, 4, 9, 10].

Lokalizacja ACC tchawicy w połowie przypadków znajduje się w jej górnej części, w 20% w części środkowej, a u pozostałych chorych w dolnej. Huston i wsp. wykazali, że lokalizacja ma wpływ na wyniki leczenia i zdecydowanie najmniej korzystna jest w okolicy rozwidlenia, zwłaszcza przy naciekaniu miąższu płucnego.

Metody leczenia chirurgicznego obejmują leczenie endoskopowe z mechanicznym odłuszczeniem błony śluzowej i resekcją laserową lub zabieg z dojścia zewnętrznego, czyli resekcję poprzeczną tchawicy wraz z rekonstrukcją. Ze względu na różną lokalizację ACC tchawicy, gama zabiegów jest szeroka i obejmuje resekcję poprzeczną tchawicy wraz z laryngektomią całkowitą przy lokalizacji podgłośniowej, usunięcie płata tarczycy przy nacieku ściany przedniej, pneumektomię przy lokalizacji w 1/3 dolnej i nacieku płuca [1, 6, 11–14, 17–19] . Marthinsena w każdym przypadku guza resekcyjnego uważają, że leczeniem z wyboru powinien być radykalny zabieg chirurgiczny i zalecają resekcję poprzeczną tchawicy. W opisywanym przez nas przypadku górna lokalizacja guza z naciekaniem płytki chrząstki pierścieniowatej wymagała podjęcia laryngektomii całkowitej, ponadto konieczna była resekcja przedniej ściany przełyku i odtworzenie jego ciągłości poprzez zastosowanie płata skórno-powięziowego z przedramienia z mikrozespoleniem tętnicy promieniowej i tętnicy tarczowej górnej.

Do powikłań wczesnych leczenia chirurgicznego należą: przetoka tchawiczo-przełykowa, rozejście się anastomozy, porażenie jednego fałdu głosowego lub obu, zapalenie płuc, a do późnych: konieczność utrzymania tracheotomii, zaburzenia połykania, zwężenie tchawicy i zwężenie przełyku. W przypadku opisywanego chorego przebieg był niepowikłany [15, 16].

Raki gruczołowo-torbielowate są słabo promienioczułe, ale większość z tych guzów reaguje na radioterapię spowolnieniem progresji. W przypadkach guzów nieresekcyjnych zastosowanie radioterapii pozwala na uzyskanie remisji i wydłużenie czasu przeżycia. Rola radioterapii uzupełniającej jest dyskusyjna. Zaleca się ją u chorych po resekcji rozległych guzów, a zwłaszcza u pacjentów, u których nie udało się osiągnąć czystych marginesów operacyjnych. W doniesieniach piśmiennictwa znaleziono wskazania do zastosowania pełnej dawki na śródpiersie jako profilaktykę wznowy miejscowej i rozwinięcia przerzutów do płuc. Według Regnarda i wsp. wpływa na poprawę kontroli miejscowej, nie wpływa jednak na poprawę przeżycia całkowitego [17]. W przypadku opisywanego pacjenta, pomimo wolnych marginesów operacyjnych, zdecydowano o skierowaniu na radioterapię celowaną na loże po guzie i śródpiersie.

Nieresekcyjne ACC tchawicy stanowią bardzo duży problem kliniczny, a odsetki kontroli miejscowej przy zastosowaniu radio-chemioterapii wahają się pomiędzy 20 a 70% (Reilly). Najczęściej stosowany schemat to zastosowanie 60 Gy na ognisko pierwotne plus 6 kursów karboplatyny i paklitakselu 50 mg/m² jeden raz w tygodniu. Aggrawal i wsp. opisali dobry wynik leczenia metodą laserowego zmniejszenia masy guza z następową pełną dawką radio-chemioterapii [11].

Wyniki leczenia ACC tchawicy na podstawie przeglądu piśmiennictwa przedstawiono w tabeli I.

Gaissert i wsp. zaobserwowali 5-letnie przeżycia u 70% chorych leczonych chirurgicznie i uzupełniającą radioterapią, natomiast zaledwie u 30% przy zastosowaniu samej radioterapii [17]. Także Maziak i wsp. wykazali zdecydowanie lepsze przeżycia 10-letnie przy radykalnym usunięciu ACC (69%) niż przy zabiegu nieradykalnym (30%) [4]. Hening i wsp. na podstawie analizy 108 przypadków ocenili całkowitą długość przeżycia i długość przeżycia wolną od choroby na

17,7 roku i 10,2 roku i jednoznacznie stwierdzili, że przeżycia były istotnie dłuższe przy wolnych marginesach resekcyjnych (20,4 vs 13,3 roku), przy braku szerzenia się nacieku poza ścianę tchawicy (21,7 vs 13,3 roku), gdy nie stwier­dzano nacieku wzdłuż pni nerwowych (17,9 vs 6,6 roku) i przy braku przerzutów do węzłów chłonnych

(10,2 vs 3,0 roku) [3, 4, 12, 17–20]. W omawianym przypadku u chorego nie stwierdzono obecności czynników ryzyka poza naciekiem przełyku usuniętym z szerokim marginesem. Niemniej, pomimo radykalnego zabiegu operacyjnego i uzupełniającej radioterapii, ze względu na biologię guza, pacjent będzie pozostawał pod obserwacją przez

2 kolejne dekady.

Autorzy przedstawiają powyższy przypadek ze względu na rzadkie występowanie guzów tchawicy, dyskretne objawy i duże wyzwanie chirurgiczne, jakie stanowią rozległe resekcje tchawicy.

Piśmiennictwo

1. Daley B. Tracheal Tumors. Updated: Jun 4, 2009.

2. Urdaneta AI, Yu JB, Wilson LD. Population based cancer registry analysis of primary tracheal carcinoma. Am J Clin Oncol 2011; 34: 32-37.

3. Yang PY, Liu MS, Chen CH, Lin CM, Tsao TC. Adenoid cystic carcinoma of the trachea: a report of seven cases and literature review. Chang Gung

Med J 2005; 28: 357-363.

4. Maziak DE, Todd TR, Keshavjee SH, Winton TL, Van Nostrand P, Pearson FG.

Adenoid cystic carcinoma of the airway: thirty-two-year experience.

J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1522-1531.

5. Azar T, Abdul-Karim FW, Tucker HM. Adenoid cystic carcinoma of the trachea. Laryngoscope 1998; 108: 1297-1300.

6. Horowitz Z, Kronenberg J. Acinic cell carcinoma of the trachea. Auris Nasus Larynx 1994; 21: 193-195.

7. Prommegger R, Salzer GM. Long-term results of surgery for adenoid cystic carcinoma of the trachea and bronchi. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 440-444.

8. Sridhar Chappidi, S. Bal chander, Sima Mukhopadhyay, Vaibhav Jain, Santhosh Kumar, P. Rajanee Shankar. Adenoid cystic carcinoma of trache. 2004, 52, 3: 107-109.

9. Park I, Lim SN, Yoon DH, Park H, Sun B, Lee PH, Hwang I, Lee DH. Metastasectomy for hepatic metastases from adenoid cystic carcinoma of the trachea. Gut Liver 2009; 3: 127-129.

10. Regnard JF, Fourquier P, Levasseur P. Results and prognostic factors in resections of primary tracheal tumors: a multicenter retrospective study. The French Society of Cardiovascular Surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 808-813.

11. Aggarwal A, Tewari S, Mehta AC. Successful management of adenoid cystic carcinoma of the trachea by laser and irradiation. Chest 1999; 116: 269-270.

12. Yang PY, Liu MS, Chen CH, Lin CM, Tsao TC. Adenoid cystic carcinoma of the trachea: a report of seven cases and literature review. Chang Gung Med J 2005; 28: 357-363.

13. Honings J, Gaissert HA, Weinberg AC, Mark EJ, Wright CD, Wain JC, Ma­thisen DJ. Prognostic value of pathologic characteristics and resection margins in tracheal adenoid cystic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 1438-1444.

14. Bittner N, Koh WJ, Laramore GE, Patel S, Mulligan MS, Douglas JG. Treatment of locally advanced adenoid cystic carcinoma of the trachea with neutron radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 410-414.

15. Shimizu J, Oda M, Matsumoto I, Arano Y, Ishikawa N, Minato H. Clini­co­pathological study of surgically treated cases of tracheobronchial adenoid cystic carcinoma. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2010; 58: 82-86.

16. Tsukayama S, Omura K, Kanehira E, Kawakami K, Oda M, Ohtake H, Nonomura A, Watanabe G. Acinic cell carcinoma of the trachea: report of

a case. Surg Today 2004; 34: 764-768.

17. Gaissert HA, Grillo HC, Shadmehr MB, Wright CD, Gokhale M, Wain JC, Mathisen DJ. Long-term survival after resection of primary adenoid cystic and squamous cell carcinoma of the trachea and carina. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1889-1896.

18. Allen AM, Rabin MS, Reilly JJ, Mentzer SJ. Unresectable adenoid cystic carcinoma of the trachea treated with chemoradiation. J Clin Oncol 2007; 25: 5521-5523.

19. Khorsandi AS, Silberzweig JE, Wenig BM, Urken ML, Holliday RA. Adenoid cystic carcinoma of the trachea metastatic to the nasal cavity: a case report. Ear Nose Throat J 2009; 88: E9-E11.

20. Kuhel WI, Chow H, Godwin TA, Minick CR, Libby DM. Elevated carcino­embryonic antigen levels correlating with disease recurrence in

a patient with adenoid cystic carcinoma. Head Neck 1995; 17: 431-436.

21. Honings J, Gaissert HA, Weinberg AC, Mark EJ, Wright CD, Wain JC, Ma­thisen DJ. Prognostic value of pathologic characteristics and resection margins in tracheal adenoid cystic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 1438-1444.