eISSN: 2299-0038
ISSN: 1643-8876
Menopause Review/Przegląd Menopauzalny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank


5/2009
vol. 8
 
Share:
Share:
Original paper

Difficulties in the diagnosis and management of radial scar lesions detected by mammography

Tomasz Nowikiewicz
,
Małgorzata Walentowicz
,
Ryszard Laskowski
,
Marek Grabiec

Przegląd Menopauzalny 2009; 5: 265-268
Online publish date: 2009/11/23
Article file
Get citation
 
 
Wstęp
Zaburzenia architektury miąższu gruczołu piersiowego stwierdzane w badaniu mammograficznym (MMG) mogą w sposób jednoznaczny wyznaczać kierunek dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (np. guzek spikularny – zmiana najbardziej typowa dla raka piersi, lub owalne zacienienie odpowiadające torbieli). Niektóre ze zmian ogniskowych – takie jak radial scar (RS, blizna promienista) – mogą jednak wskazywać na istnienie zarówno zmian o łagodnym, jak i złośliwym charakterze.
Jako pierwszy terminu radial scar użył w 1975 r. Hamperl [1] dla określenia zmiany widocznej w mammografii oraz ocenianej w badaniu histopatologicznym.
W obecnie stosowanym nazewnictwie jest to gwiazdkowata struktura o wielkości do 10 mm, ze sklerotyczno-elastycznym środkiem, w kierunku którego zbiegają się promieniście terminalne jednostki przewodowo-zrazikowe (większe zmiany odpowiadające temu opisowi to complex sclerosing lesion) [2]. Tabár i Dean podali dodatkowe kryteria diagnostyczne, niezbędne przy rozpoznaniu blizny promienistej (zmienny obraz w zależności od projekcji zdjęć, jasne centrum – black star – lub nieproporcjonalnie małe centrum w stosunku do długich wypustek, układających się w wiązki, zmiana niepalpacyjna z brakiem zmian skóry ponad nią) [3].

Cel pracy
Ocena postępowania diagnostycznego oraz leczenia chorych ze zmianami o typie radial scar stwierdzonymi w badaniu mammograficznym (MMG).

Materiał i metody

Retrospektywnej ocenie poddano wyniki badań MMG wykonanych w latach 2000–2008 w Zakładzie Radiologii lub w ramach przesiewowych badań mammograficznych prowadzonych przez Zakład Profilaktyki i Promocji Zdrowia Centrum Onkologii im. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy. Do dalszej analizy zakwalifikowano pacjentki z radiologicznym rozpoznaniem blizny promienistej, leczone następnie na Oddziale Chorób Piersi Centrum Onkologii.
Przeanalizowano ponadto dane epidemiologiczne grupy, ocenę stwierdzanych mammograficznie zmian ogniskowych w oparciu o system BIRADS [4], rodzaj i wyniki podjętego leczenia oraz uzyskane rozpoznania histopatologiczne. W tym celu chore zakwalifikowano do dwóch grup – diagnozowanych i leczonych w latach 2000–2003 (przed wprowadzeniem w ośrodku autorów procedury biopsji mammotomicznej) oraz w latach 2004–2008.

Wyniki
W analizowanym okresie wykonano łącznie 253 931 badań mammograficznych. Zmiany o typie RS rozpoznano u 151 pacjentek (0,06% wszystkich MMG). Stwierdzane zmiany charakteryzowała znaczna różnorodność opisów radiologicznych (asymetryczne zacienienie o pozaciąganych obrysach, obszar zaciągnięcia beleczek miąższu, struktura promienista bez masy centralnej, zagęszczenie o nieostrych, pierzastych zarysach, zbieżny układ beleczek, liczne, linijne pasma zbiegające się promieniście, bez obecności wyraźnego centrum, wyraźny, promienisty układ pasm, zagęszczenie z retrakcją beleczek miąższu, zaburzenia architektoniki miąższu o promienistym układzie, za- rysach, promienisty układ pasmowatych zagęszczeń, gwiazdkowate zagęszczenie z wypustkami, zagęszczenie o nieregularnym, promienistym układzie beleczek miąższu), spowodowana dużą morfologią obrazów mammogra- ficznych.
Z analizy wyłączono przypadki braku kontroli ambulatoryjnej po wykonanym badaniu MMG, w którym opisano obecność blizny promienistej – łącznie 57 pacjentek.
W ocenianej ostatecznie grupie znalazło się 94 chorych, ze średnią wieku 51,4 ±9,8 roku. Sześćdziesiąt pacjentek (63,8%) zakwalifikowano do weryfikacji histopatologicznej stwierdzanej zmiany. Ocenę zmian typu RS na podstawie klasyfikacji BIRADS w tej grupie chorych przedstawiono w tabeli I.
W jednym przypadku, pomimo uzyskania rozpoznania cytologicznego potwierdzającego obecność komórek nowotworowych w obrębie podejrzanej zmiany, pacjentka nie wyraziła zgody na proponowany zabieg chirurgiczny. W trakcie kolejnych kontroli ambulatoryjnych obserwowano progresję choroby (chora zaakceptowała jedynie zastosowanie hormonoterapii). W przypadku pozostałych chorych rozpoznanie histopatologiczne podejrzanych zmian ustalono po wykonaniu biopsji chirurgicznej (wycięcie zmiany z użyciem harpuna lub pod kontrolą ultrasonografu śródoperacyjnego) bądź z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych – biopsji mammotomicznej stereotaktycznej (BMS) lub pod kontrolą USG (BMU). U 14 pacjentek stwierdzono raka inwazyjnego, u jednej – postać przedinwazyjną (carcinoma intraductale). Radykalizacja leczenia zdiagnozowanego nowotworu złośliwego wymagała najczęściej wykonania amputacji piersi sposobem Pateya – u 12 pacjentek (zgodnie z przyjętym w ośrodku autorów standardem leczenia zaawansowanego raka piersi lub na życzenie chorej), w 2 przypadkach zastosowano leczenie oszczędzające (u 1 chorej breast conserving therapy – BCT, u 1 kwadrantektomię z procedurą węzła wartowniczego). Szczegóły przedstawiono w tabeli II z uwzględnieniem wspomnianych przedziałów czasowych.
Badanie histopatologiczne usuniętych zmian potwierdziło wcześniejsze rozpoznanie mammograficzne u prawie co 3. pacjentki. Wykazało ponadto obecność utkania nowotworowego w 16% przypadków (łącznie ze wspomnianą wcześniej chorą, która nie poddała się zabiegowi). Wszystkie uzyskane rozpoznania histopatologiczne i cytologiczne przedstawiono w tabeli III.
Pozostałe 34 pacjentki zgłosiły się do kontroli w przychodni (Poradnia Chorób Piersi, Poradnia Ginekologiczna, Poradnia Onkologiczna Centrum Onkologii im. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy) po upływie co najmniej roku od wykonania MMG, w której stwierdzono zmianę typu RS. W przeprowadzonym kontrolnym badaniu mammograficznym u żadnej chorej nie obserwowano progresji zmiany. Z tego powodu pacjentek nie kwalifikowano do dalszych etapów diagnostyki (weryfikacja histopatologiczna zmiany), zalecając regularną kontrolę radiologiczną. Okres obserwacji mammograficznej w tej grupie chorych wyniósł średnio 57,7 ±25,5 mies. (17–108 mies.), z jednocześ- nie obserwowaną stabilnością zmian opisywanych w kolejnych badaniach MMG. Szczegóły oceny początkowej i końcowej zmian w systemie BIRADS zawarto w tabeli IV.

Dyskusja
Pomimo wspomnianych we wstępie kryteriów rozpoznania, zmiany o charakterze radial scar charakteryzują się dużą różnorodnością obrazów mammograficznych. Równocześnie blizna promienista do złudzenia może przypominać inne zmiany spotykane w obrębie piersi. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę martwicę tłuszczową, bliznę pooperacyjną (wywiad), rozstrzenie przewodów mlecznych, krwiak i ropień piersi oraz inne, rzadsze zmiany chorobowe (ostre lub przewlekłe zmiany zapalne, ziarniniaki, zmiany w przebiegu gruźlicy, inwolucyjny gruczolakowłókniak, ogniskowe włóknienie, atypowy brodawczak).
Najważniejszym zadaniem w różnicowaniu RS jest jednak wykluczenie obecności lub współistnienia z ogniskiem nowotworu złośliwego. W tym celu niezbędna jest weryfikacja histopatologiczna materiału tkankowego uzyskanego drogą biopsji gruboigłowej lub chirurgicznej. W przypadku raka cewkowego piersi podobieństwo obu zmian zarówno w obrazie mammograficznym, jak i histologicznym, jest szczególnie duże, a istniejące wątpliwości nierzadko może rozstrzygnąć dopiero wynik ostatecznego badania histopatologicznego specimen operacyjnego [5, 6].
W analizowanym materiale klinicznym zwraca uwagę wyraźny odsetek (16%) występowania raka piersi. U innych autorów waha się on od 7% do nawet 46% [7–13].
Większy odsetek rozpoznań nieonkologicznych uzyskanych u pacjentek operowanych, jak również rosnącą dostępność technik małoinwazyjnych (BMS/BMU wykonywana w ośrodku, w którym pracują autorzy od 2004 r.) spowodowały, że weryfikacja histopatologiczna zmian o typie RS w drugim spośród analizowanych przedziałów czasowych (2004–2008) nie odbywała się tylko drogą biopsji chirurgicznej.
Część chorych – z histopatologicznym rozpoznaniem nowotworu złośliwego, wymagała radykalizacji początkowego leczenia. Wprowadzenie do diagnostyki RS biopsji mammotomicznej nie spowodowało istotnego zwiększenia liczby pacjentek leczonych w sposób oszczędzający. Wyraźna przewaga zabiegów o typie amputacji piersi wynikała z zawężonych wskazań do leczenia oszczędzającego (w obu okresach obserwacji). Zmniejszenie do prawie 82% odsetka chorych operowanych radykalnie było spowodowane uaktualnieniem obowiązującego wcześniej standardu leczenia raka piersi (w 2008 r. u 2 spośród 3 pacjentek z rakiem piersi współistniejącym z RS zastosowano leczenie oszczędzające).
Nie do przecenienia są jednak zalety BMU/BMS – zabiegu wykonywanego w trybie ambulatoryjnym, bez konieczności zastosowania znieczulenia ogólnego oraz – w przypadku zmian łagodnych – dającego nieporównywalnie lepszy efekt kosmetyczny. Nie bez znaczenia są również niższe koszty diagnostyki prowadzonej na podstawie wyników BMU/BMS.
Zbieżne poglądy prezentuje Fasih [11], preferując biopsję mammotomiczną jako drogę ustalenia rozpoznania histopatologicznego zmian o charakterze blizny promienistej. Opinię tę podzielają inni autorzy [10, 13, 14].
Nieco starsze doniesienia sugerują zasadność wykonania biopsji chirurgicznej – z wyboru [7] lub w określonych sytuacjach po wyjściowej BMU/BMS (wg autorów wskazaniem do kwadrantektomii po BMU/BMS – oprócz przypadków rozpoznania raka piersi – jest pobranie podczas biopsji mniej niż 12 wycinków lub stwierdzenie w badaniu histopatologicznym obecności atypowych rozrostów wewnątrzprzewodowych) [9].
Wobec powyższych danych i jednocześnie braku jednoznacznych zaleceń wydaje się zasadne opracowanie algorytmu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku stwierdzenia w badaniu MMG zmiany o charakterze RS.
Przypadkowo powstała grupa „kontrolna” kobiet poddanych niezaplanowanej obserwacji także wskazuje na konieczność zachowania szczególnej ostrożności w omawianym względzie. Tylko z uwagi na stwierdzoną stabilność obrazu zmian w kolejnych badaniach MMG, chore te nie były kwalifikowane do dalszych etapów diagnostyki.
Poruszony problem diagnostyczno-terapeutyczny nie jest często uwzględniany w polskiej literaturze medycznej [5, 14–16]. Wymaga przypomnienia także w aspekcie prowadzonego na szeroką skalę programu profilaktyki raka piersi. Niepokojący jest nie tylko niezadowalający odsetek pacjentek korzystających z mammograficznego skriningu, lecz również stosunkowo częsty brak odpowiedniej reakcji ze strony badanych na otrzymany wynik – zdecydowaną większość przypadków braku kontroli z wynikiem MMG, która ujawniła obecność RS, odnotowano właśnie w tej grupie.

Wnioski
1. Pomimo określenia kryteriów rozpoznawczych zmiany o typie radial scar charakteryzuje duża morfologia obrazów mammograficznych.
2. Z uwagi na znaczny odsetek możliwości współistnienia raka, każde mammograficzne rozpoznanie RS wymaga dokładnej diagnostyki. Do uzyskania rozpoznania ostatecznego niezbędna jest weryfikacja histopatologiczna zmiany.
3. Preferowanym aktualnie postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym są techniki małoinwazyjne (biopsja mammotomiczna).

Piśmiennictwo
1. Hamperl H. Strahlige Narben und obliterienende Mastopathie Beitrage zur pathologischen histologie der Mamma. Virchows Arch (A) 1975; 369: 55-68.
2. Mammografia w diagnostyce raka sutka. Dziukowa J, Wesołowska E (red.). Medipage, Warszawa 2006.
3. Tabár L, Dean PB. Teaching atlas of mammography. Thieme Stratton, Nowy Jork 1985; 87-136.
4. American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) 3rd. Reston VA (ed.). 1998.
5. Jeziorski A, Kubiak R, Piekarski J, et al. Radial scar w piersi – trudności w diagnostyce radiologicznej, cytologicznej i histopatologicznej na podstawie obserwacji 6 chorych. Onkol Pol 1999; 2: 37-43.
6. Oprić D, Fajdić J, Hrgović Z, et al. Radial scar of the breast – a confusing lesion. Adv Med Sci 2007; 52: 257-61.
7. Dessole S, Meloni GB, Capobianco G, et al. Radial scar of the breast: mammographic enigma in pre- and postmenopausal women. Maturitas 2000; 34: 227-31.
8. King TA, Scharfenberg JC, Smetherman DH, et al. A better understanding of the term radial scar. Am J Surg 2000; 180: 428-32.
9. Brenner RJ, Jackman RJ, Parker SH, et al. Percutaneus core needle biopsy of radial scars of the breast: when is excision necessary? Am J Roentgenol 2002; 179: 1179-84.
10. Cawson JN, Malara F, Kavanagh A, et al. Fourteen-gauge needle core biopsy of mammographically evident radial scars. Is excision necessary? Cancer 2003; 97: 345-51.
11. Fasih T, Jain M, Shrimankar J, et al. All radial scars/complex sclerosing lesions seen on breast screening mammograms should be excised. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 1125-8.
12. Doyle EM, Banville N, Quinn CM, et al. Radial scars/complex sclerosing lesions and malignancy in a screening programme: incidence and histological features revisited. Histopathology 2007; 50: 607-14.
13. Manfrin E, Remo A, Falsirollo F, et al. Risk of neoplastic transformation in asymptomatic radial scar. Analysis of 117 cases. Breast Cancer Res Treat 2008; 107: 371-7.
14. Murawa P, Pawelska A, Kobylarek R, et al. Wykorzystanie Systemu Stereotaktycznej Biopsji Mammotomicznej (SSBM) w diagnostyce niewyczuwalnych zmian gruczołu piersiowego. Nowotwory 2001; 51: 591-3.
15. Wesołowska E, Tuziak T, Pietrow D, et al. Czy można odróżnić radial scar od raka inwazyjnego sutka – konfrontacja obrazu mammograficznego z badaniem histopatologicznym. Pol J Radiol 2002; 67: 66-71.
16. Jakubowski W. Blizna promienista w badaniach sonomammograficznych. Ultrasonografia 2007; 30: 58-61.
Copyright: © 2009 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.