eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
1/2007
vol. 1
 
Share:
Share:

Evaluation of pulse rate before and after thyroidectomy in patients suffering from hyperthyroidism treated with β-adrenolytic drugs

Maciej Chojnacki
,
Wojciech Kapała

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 1: 23–27
Online publish date: 2007/05/18
Article file
- ocena liczby tetna.pdf  [0.08 MB]
Get citation
 
 

Wstęp
Jednym z objawów towarzyszących nadczynności tarczycy jest przyspieszenie liczby tętna, dlatego też w leczeniu tego schorzenia są stosowane m.in. leki z grupy β-adrenolityków (np. propranolol), które hamują pobudzenie układu współczulnego i zapobiegają zaburzeniom rytmu serca. Leki β-adrenolityczne są stosowane w okresie przedoperacyjnym, zaś po operacji należy je odstawić, gdyż dalsza ich podaż doprowadziłaby do bradykardii. Systematyczny i dokładny pomiar liczby tętna u chorych po strumektomii, otrzymujących przed operacją propranolol jest ważnym elementem obserwacji stanu ogólnego pacjenta i należy do podstawowych czynności, które muszą być uwzględnione przez personel medyczny, zwłaszcza członków zespołów pielęgniarskich. Systematyczna i dokładna ocena liczby tętna u chorego po strumektomii pozwala rozstrzygnąć, w jakim momencie bezpiecznie dla chorego można odstawić propranolol, lub zredukować jego dawkę.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono na grupie 37 chorych z nadczynnością tarczycy przyjmujących leki β-adrenolityczne, którzy byli hospitalizowani na Oddziale Chirurgii B Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu celem wykonania zabiegu operacyjnego, tj. wycięcia wola. Chorzy w bezpośrednim okresie przed zabiegiem operacyjnym byli w stanie eutyreozy. Badania przeprowadzono od stycznia do grudnia 2005 r. Wśród 37 badanych znajdowało się 21 kobiet i 16 mężczyzn. Średnia wieku badanych chorych to 39,6 lat (średnia wieku badanych kobiet 36,3 lat; mężczyzn 42,9 lat). Wszyscy badani chorzy przyjmowali propranolol w dawce 5 mg (raz dziennie – 4 osoby; 2 razy dziennie – 7 osób), 10 mg (2 razy dziennie – 21 osób), 20 mg (2 razy dziennie – 3 osoby; 3 razy dziennie – 2 osoby). Wśród schorzeń współistniejących u badanych chorych stwierdzono (jako główne choroby) nadciśnienie tętnicze (15 chorych), dusznicę bolesną (3 chorych) i cukrzycę (typ 1 i 2 cukrzycy – 4 chorych). Pomiaru liczby tętna u badanych chorych dokonywano w przeciągu 5 kolejno następujących po sobie dniach, tj. w przeddzień zabiegu operacyjnego, w dniu operacji oraz w kolejnych następnych 3 dniach po zabiegu (1., 2. i 3. doba pooperacyjna). Pomiaru tętna dokonywano o godz. 6.00, 13.00 i 18.00 u chorych przyjmujących propranolol zarówno przed, jak i po zabiegu operacyjnym. Założenia dotyczące pomiaru tętna były następujące: 1. Pomiar liczby tętna będzie dokonywany u chorego w spoczynku na minimum 15 min od zakończenia wysiłku fizycznego. 2. Pomiar liczby tętna będzie dokonywany u chorego w stanie normowolemii, tj. przy prawidłowych wartościach ciśnienia tętniczego krwi. 3. Pomiar liczby tętna będzie prowadzony u chorego bez objawów gorączkowych, tj. przy temperaturze ciała pacjenta maksymalnie 37,5°C. 4. Pomiar liczby tętna u chorego po zabiegu operacyjnym będzie dokonywany przy prawidłowo prowadzonym leczeniu bólu pooperacyjnego – chory nie zgłasza bólu lub odczuwa ból o bardzo małym natężeniu (do 2 pkt w skali VAS).
Wyniki badań
Średnia liczba tętna u chorych przyjmujących leki β-adrenolityczne w przeddzień zabiegu operacyjnego (strumektomia) była wyższa od średniej liczby tętna u tych samych chorych na 3. dzień po operacji; zauważono to we wszystkich porach mierzenia tętna (tj. godz. 6.00, 13.00 i 18.00). Średnia liczba tętna badanych chorych w przeddzień zabiegu operacyjnego wynosiła: godz. 6.00 – 72,4; godz. 13.00 – 76,6; godz. 18.00 – 74,8. Z kolei średnia liczba tętna chorych po zabiegu operacyjnym na 3. dzień po operacji wynosiła: godz. 6.00 – 67,0; godz. 13.00 – 73,2; godz. 18.00 – 70,8. Wyniki badań przedstawiono w tab. 1. i na ryc. 1. Porównując średnią liczbę tętna u chorych z okresu przed zabiegiem operacyjnym (przeddzień operacji) w stosunku do 3. doby po operacji można zauważyć, że średnia liczba tętna zmniejszyła się w poszczególnych porach dnia: godz. 6.00 – spadek o 7,5%; godz. 13.00 – spadek o 4,5%; godz. 18.00 – spadek o 5,4%. Spadek liczby tętna po zabiegu operacyjnym może wynikać przede wszystkim z faktu, że została wycięta część gruczołu tarczowego i zmniejszyła się ilość krążących we krwi hormonów, które mają wpływ na pracę serca – jak wynika z badania autorów spadek liczby tętna jest już zauważalny na 3. dzień po operacji, w wyniku której resekowano część gruczołu tarczowego. Zmniejszenie liczby tętna w okresie pooperacyjnym może także wynikać z faktu, że po zabiegu operacyjnym pacjenci nie są już w stanie napięcia emocjonalnego, jakie u większości chorych jest zauważalne w okresie okołooperacyjnym. Napięcie emocjonalne, które towarzyszy chorym w okresie okołooperacyjnym może także ilustrować fakt, że w dniu operacji o godz. 6.00 u badanych chorych zauważono zwiększenie liczby tętna (średnia liczba tętna w dniu zabiegu operacyjnego wynosiła 79,8). Trzeba zauważyć, że zmniejszenie liczby tętna po zabiegu operacyjnym odnotowano przede wszystkim u chorych, którzy otrzymywali przed zabiegiem duże dawki propranololu, tj. pobierali propranolol w dawce 20 mg 2 lub 3 razy dziennie (w naszym badaniu było w sumie 5 takich osób – 13,5% badanej populacji). Średnia liczba tętna u tych pacjentów w poszczególnych porach dnia wynosiła: w przeddzień operacji godz. 6.00 – 74,6 vs 3. doba po zabiegu godz. 6.00 – 68,0 (spadek liczby tętna o 8,9%); godz. 13.00 – 80,8 vs 74,2 (spadek liczby tętna o 8,2%); godz. 18.00 – 75,8 vs 72,0 (spadek liczby tętna o 5,1%). Obniżenie liczby tętna u tych chorych był zauważalny przede wszystkim w godzinach 6.00 i 13.00 (ryc. 2.). Liczba tętna w okresie pooperacyjnym po usunięciu wola uległa także zmniejszeniu u chorych, którzy przyjmowali propranolol w małych dawkach, tj. 5 mg raz lub 2 razy dziennie (w badaniu autorów uczestniczyło w sumie 11 takich osób – 29,7% badanej populacji). Zmniejszenie liczby tętna u tych chorych w okresie pooperacyjnym nie było jednak tak duże, jak u chorych, którzy w analogicznym okresie przyjmowali większe dawki propranololu (ryc. 3.). Średnia liczba tętna u pacjentów, którzy pobierali propranolol w dawce 5 mg raz lub 2 razy dziennie w poszczególnych porach dnia wynosiła: w przeddzień operacji godz. 6.00 – 68,8 vs 3. doba po zabiegu godz. 6.00 – 66,6 (spadek liczby tętna o 3,2%); godz. 13.00 – 73,2 vs 71,4 (spadek liczby tętna o 2,5%); godz. 18.00 – 72,4 vs 70,6 (spadek liczby tętna o 2,5%). Należy także podkreślić, że zmniejszenie liczby tętna u chorych po strumektomii zaobserwowano przede wszystkim u chorych bez współistniejącego nadciśnienia tętniczego. W badanej grupie pacjenci, którzy chorowali na nadciśnienie tętnicze stanowili 40,5% (15 chorych) całej poddanej badaniu grupy, zaś pacjenci bez nadciśnienia tętniczego stanowili pozostałe 59,5% (22 osoby). Poddano analizie spadek liczby tętna w okresie pooperacyjnym w stosunku do dnia poprzedzającego zabieg w obydwu grupach, tj. w grupie osób z nadciśnieniem tętniczym i w grupie osób bez tej choroby. Wykazano, że w grupie osób z nadciśnieniem tętniczym średnia liczba tętna w poszczególnych porach dnia wynosiła: w przeddzień operacji godz. 6.00 – 73,2 vs 3. doba po zabiegu godz. 6.00 – 67,8 (spadek liczby tętna o 7,4%); godz. 13.00 – 76,8% vs 74,4% (spadek liczby tętna o 3,2%); godz. 18.00 – 75,0 vs 72,3 (spadek liczby tętna o 3,6%). W grupie osób bez nadciśnienia tętniczego stwierdzono, że średnia liczba tętna w poszczególnych porach dnia wynosiła: w przeddzień operacji godz. 6.00 – 71,6 vs 3. doba po zabiegu godz. 6.00 – 66,2 (spadek liczby tętna o 7,6%); godz. 13.00 – 76,4 vs 72,0 (spadek liczby tętna o 5,8%); godz. 18.00 – 74,6 vs 69,3 (spadek liczby tętna o 7,2%). Reasumując trzeba zasygnalizować, że w badanej grupie pacjentów poddanych strumektomii zmniejszenie liczby tętna zaobserwowano przede wszystkim u pacjentów bez nadciśnienia tętniczego. Co prawda zmniejszenie liczby tętna po strumektomii miało miejsce także u pacjentów, którzy chorowali na nadciśnienie tętnicze, jednak obniżenie liczby tętna u tych chorych nie było tak znaczne, jak u pacjentów bez nadciśnienia tętniczego. Różnica w obniżeniu liczby tętna w obydwu grupach badanych osób (chorzy z nadciśnieniem tętniczym vs chorzy bez nadciśnienia tętniczego) w 3. dobie po strumektomii była następująca: godz. 6.00 – 0,2%, godz. 13.00 – 2,6%, godz. 18.00 – 3,6%. Na zakończenie należy podkreślić, że jak wynika pośrednio z przytoczonych tu danych (liczba tętna), wszyscy poddani niniejszemu badaniu chorzy byli dobrze przygotowani do zabiegu operacyjnego, tj. byli w stanie eutyreozy. Tylko u 1 chorego w dniu zabiegu operacyjnego wystąpiła tachykardia, która ustąpiła po dożylnym jednorazowym podaniu propranololu w dawce 10 mg.
Omówienie wyników
Niezależnie od etiologii wola tarczycowego, zaburzenia w układzie krążenia nabierają szczególnego znaczenia klinicznego. Krążenie krwi w nadczynności tarczycy określa się mianem krążenia hiperkinetycznego, co przejawia się tachykardią. Pacjenci z nadczynnością tarczycy często jako pierwszy i niepokojący ich objaw podają w wywiadzie przyspieszone bicie serca i jego kołatanie. Częstym, lecz mniej swoistym objawem może być także łatwe męczenie się i duszność wysiłkowa. W celu opanowania niekorzystnych dla chorego objawów wdraża się odpowiednie leczenie, początkowo farmakologiczne, a później – jeśli jest taka potrzeba – także operacyjne. Leczenie farmakologiczne nadczynności tarczycy polega m.in. na stosowaniu jednego z tyreostatyków blokujących syntezę hormonów tarczycy oraz blokerów β-adrenergicznych (najczęściej propranololu w dawce do 160 mg/dobę), który hamuje pobudzenie układu współczulnego (co towarzyszy nadczynności tarczycy) i zapobiega zaburzeniom rytmu serca. Podaje się także leki uspokajające i nasenne [1]. Leki z grupy antagonistów receptorów β są szczególnie skuteczne w sytuacjach, w których istotny staje się udział komponentu sercowego w nadciśnieniu – tak jak dzieje się to w krążeniu hiperkinetycznym w przebiegu nadczynności tarczycy. Są one szczególnie polecane ze względu na ich dodatkową aktywność przeciwarytmiczną i przeciwdusznicową [2]. Szczególnie często stosowanym i zalecanym do premedykacji chorego z nadczynnością tarczycy lekiem w tej grupie jest właśnie propranolol – nieselektywny bloker rec B1 i B2. Leki z grupy antagonistów receptorów β są stosowane w nadczynności tarczycy jako leczenie wspomagające tyreostatyki, lub rzadziej jako leczenie zasadnicze w przypadkach zapaleń tarczycy, nadczynności I stopnia (skuteczniejsze niż blokery kanału wapniowego [3]) przed podaniem radiojodu, przed operacjami tarczycy oraz w tyreotoxicosis gravidarum. Zastosowanie tego leku w leczeniu tachykardii przynosi nie tylko oczekiwany efekt, jakim jest obniżenie liczby tętna, ale także pośrednio wpływa na metabolizm hormonów tarczycowych blokując obwodowo konwersję T4-T3 [4]. W zależności od dawki (5–20 mg) możliwe jest monitorowanie częstości tętna i utrzymywanie jego wartości na odpowiednim, fizjologicznym poziomie. Jeśli pomimo wdrożenia i stosowania odpowiedniego leczenia farmakologicznego objawy nadczynności tarczycy utrzymują się nadal, rozważa się przeprowadzenie zabiegu operacyjnego – strumektomii, którego celem jest operacyjne usunięcie wola. Należy pamiętać, że przyspieszenie tętna w przebiegu nadczynności tarczycy [5], zwłaszcza w okresie przedoperacyjnym jest jednym z objawów, które należy wziąć pod uwagę podczas premedykacji pacjenta do zabiegu, a także które należy uwzględnić w zaleceniach pooperacyjnych. Obniżenie akcji serca z zastosowaniem β-adrenolityków w okresie przedoperacyjnym, ale także śród- i pooperacyjnym jest ważnym elementem całego procesu leczenia, w tym uniknięcia poważnych, zagrażających życiu powikłań właśnie śród- i pooperacyjnych. Elementami premedykacji są zatem tyreostatyki (metizol) i najczęściej β-blokery (propranolol) [6]. Jako że zabieg operacyjnego usunięcia wola może wiązać się z wyrzutem hormonów tarczycy do krwi, zarówno w stresie, jak i podczas samego zabiegu w momencie wnikania hormonów do uszkodzonych naczyń, konieczne staje się zastosowanie propranolu zarówno bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym, ale także w dniu operacji oraz jeszcze z reguły do 5–7 dni po zabiegu [4]. Zabieg strumektomii przeprowadza się w stanie eutyreozy, co zabezpiecza chorego przed powikłaniami śród- i wczesnopooperacyjnymi, w tym groźnym przełomem tarczycowym. Zespół ten charakteryzuje się nagłym początkiem i silnie zaznaczonymi objawami tyreotoksykozy. Zalicza się do nich wysoką gorączkę, znaczne osłabienie, niepokój ruchowy i psychiczny oraz znaczny częstoskurcz serca. W późniejszym etapie może dojść do zapaści krążeniowej i utraty przytomności. Stan ten jest ostrym stanem zagrożenia życia i wymaga pilnej interwencji lekarskiej. Jak wynika z przedstawionych tu badań, premedykacja i zastosowanie leków β-adrenolitycznych (propranololu w dawkach 5–20 mg) w okresie przedoperacyjnym spowodowały zmniejszenie liczby tętna po zabiegu, zapobiegło wystąpieniu tachykardii związanej z wyrzutem hormonów tarczycy do krwi i umożliwiło uniknięcie najgroźniejszego z powikłań jakim jest przełom tarczycowy. Liczba tętna u chorych w przedstawionym tu badaniu w czasie 3-dniowego monitoringu pozabiegowego systematycznie obniżała się, a w 3. dniu po zabiegu osiągnęła wartości bliskie normokardii. Wskazuje to na konieczność, jak i na zasadność stosowania tej grupy leków w przypadku leczenia chirurgicznego wola tarczycowego. Wydaje się, że zastosowanie β-adrenolityków ma szczególne znaczenie w grupie pacjentów, u których występuje nadciśnienie tętnicze – jak wykazano w prezentowanym badaniu, w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, średnia liczba tętna do 3. dnia po zabiegu obniżyła się w mniejszym zakresie niż w grupie pacjentów, u których nadciśnienie tętnicze nie występowało. Warto jednak zaznaczyć, że jednocześnie obie grupy pacjentów (ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym i bez nadciśnienia tętniczego) w czasie stosowania β-adrenolityków wykazały spadek średniej liczby tętna po zabiegu. Należy również podkreślić, że obserwowany pooperacyjny spadek liczby tętna może być związany ze stresem przedoperacyjnym i związaną z nim tachykardią – co potwierdza prezentowane badanie, w którym nastąpił wzrost liczby tętna tuż przed strumektomią. W zależności od dawki zastosowanego w premedykacji β-adrenolityku można zaobserwować różnice w spadkach liczby tętna w poszczególnych grupach pacjentów. Wśród tych, którzy otrzymywali większe dawki propranololu spadek ten jest duży i wynosi 8,9% (w porównaniu badań o godz. 6.00 w przeddzień operacji i w 3. dobie po zabiegu) i 8,2% (w porównaniu badań o godz. 13.00) i o 5,1% (w porównaniu badań o godz. 18.00). Zatem w przypadku znaczącej tachykardii u pacjentów przygotowywanych do strumektomii należy wziąć pod uwagę zwiększenie i utrzymanie dużej dawki β-adrenolityku, celem optymalnego przygotowania pacjenta do operacji (w tym przed- i śródoperacyjna normokardia) oraz bezpiecznego i w miarę szybkiego pooperacyjnego powrotu tętna do wartości prawidłowych. W doborze dawki β-adrenolityku należy wnikliwie ocenić stan ogólny chorego – schorzenia współistniejące, a także czynniki stresowe towarzyszące zabiegowi, jako że zbyt niska dawka może doprowadzić do zaburzeń hiperkinetycznych, a dawka zbyt duża może doprowadzić do niebezpiecznej bradykardii. Należy wziąć pod uwagę nie tylko rozległość zabiegu, z którą wiązać się może większa bądź mniejsza aktywność hormonów tarczycy, ale także czas półtrwania hormonów tarczycowych po ich wyrzucie w trakcie zabiegu. Ich znaczący poziom może utrzymywać się nawet do 5–7 dni po zabiegu (okres półtrwania tyreoksyny wynosi ok. tygodnia) [1]. Ich aktywność maleje z czasem, lecz konieczne i uzasadnione (na podstawie aktualnej liczby tętna pacjenta) wydaje się podawanie propranololu i monitorowanie liczby tętna przynajmniej do 3. dnia po strumektomii, tak jak w omawianym tu badaniu. Pomiar liczby tętna należy do podstawowych badań. Najczęściej wykonywany jest przez pielęgniarki z uwagi na ich rolę, a także częsty kontakt z pacjentem. Powinien być prowadzony rzetelnie i terminowo, o ustalonym porach dnia oraz w zależności od potrzeb wynikających z obserwacji chorego.
Wnioski
1. Średnia liczba tętna u chorych pobierających leki β-adrenolityczne poddanych strumektomii zmniejsza się na 3. dzień po operacji w porównaniu ze średnią liczbą tętna z okresu poprzedzającego zabieg operacyjny w stopniu dość znacznym. Wykazano, że obniżenie liczby tętna jest największe w porze rannej (godz. 6.00) – spadek o 7,5%, zaś w pozostałych porach dnia nieco mniejsze: godz. 13.00 – spadek o 4,5%, godz. 18.00 – spadek o 5,4%. 2. Spadek liczby tętna u chorych poddanych strumektomii jest nieco bardziej zauważalny w okresie pooperacyjnym u pacjentów, którzy przyjmowali przed zabiegiem większe dawki leków β-adrenolitycznych. Spadek liczby tętna u tych chorych był zauważalny we wszystkich godzinach pomiaru, tj. godz. 6.00, 13.00 i 18.00 i wynosił odpowiednio 8,9; 8,2; 5,1%. 3. Spadek liczby tętna w okresie pooperacyjnym jest większy u chorych bez nadciśnienia tętniczego przyjmujących leki β-adrenolityczne i poddanych strumektomii niż u pacjentów, którzy chorują na nadciśnienie tętnicze. 4. Pomiar liczby tętna jest ważnym podstawowym badaniem i od jego rzetelnego przeprowadzenia zależy bieżąca ocena stanu chorego oraz dalsze postępowanie lecznicze.
Piśmiennictwo
1. Rybiński K. Chirurgia tarczycy. W: Podstawy chirurgii. T. II. J. Szmidt, Gruca Z, Krawczyk M i wsp. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2004; 1065-107. 2. Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient. J Sex Med 2006; 3: 104-13. 3. Aursnes I, Tvete IF, Gasemyr J, et al. Clinical efficacies of antihypertensive drugs. Scand Cardiovasc J 2003; 37: 72-9. 4. Zgliczyński S. Choroby tarczycy. Urban & Partner, Wrocław 1998. 5. Cashman JN. Ocena przedoperacyjna. Podstawy znieczulenia i medycyny stanów ostrych. D.W. Publishing, Szczecin 2002. 6. Panzer C, Beazley R, Braverman L. Rapid preoperative preparation for severe hyperthyroid Graves” disease. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2142-4.
Copyright: © 2007 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.