Recenzowana praca porusza bardzo istotne problemy znieczulenia chorych w podeszłym wieku oraz przedstawia ocenę od-powiedzi sercowo-naczyniowej i adekwatności wymiany gazowej podczas mało inwazyjnej techniki operacyjnej, jaką jest torakoskopia. Ponieważ populacja chorych w wieku podeszłym stale rośnie, niezwykle ważne jest poznanie specyfiki ryzyka stosowanych metod znieczulenia z uwzględnieniem wynikających z wieku zmian fizjologicznych, których konsekwencją mogą być trudne do przewidzenia reakcje na znieczulenie i prowadzone postępowanie chirurgiczne.
Współczesna chirurgia, wykorzystując nowoczesne metody, do których niewątpliwie należy torakoskopia z wykorzystaniem techniki wideo, stawia przed anestezjologiem nowe wyzwania. W celu zapewnienia dobrego dostępu chirurgicznego konieczna jest wentylacja jednego płuca u chorego w ułożeniu bocznym, co zwłaszcza u chorych
w podeszłym wieku, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krążeniowym, ale przede wszystkim z hipoksją.
Wystąpienie jej spowodowane jest zwiększonym przeciekiem z prawa na lewo, będącym konsekwencją zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji u znieczulanego chorego. Na możliwość wystąpienia tych powikłań zwrócili uwagę Autorzy pracy, podkre-ślając celowość odpowiedniego monitorowania hemodynamicznego podczas zabiegów torakoskopowych oraz zastosowania adekwatnej techniki znieczulenia, co pozwoli na zapewnienie pełnego bezpieczeństwa operowanych chorych w podeszłym wieku.
Zgodnie z założeniem pracy, Autorzy zastosowali mało inwazyjne monitorowanie metodą APCO (ang. Arteria Pressure Cardiac Output) z wykorzystaniem założonego do tętnicy promieniowej czujnika Flo Trac (Edwards Lifesciences). Metoda analizy konturu krzywej (ang. Pulse Contour Analysis) opiera się na zależności objętość wyrzutowa/ciśnienie tętna (SV/PP). Ciągłą ocenę objętości wyrzutowej uzyskuje się z analizy sygnału ciśnienia tętniczego, a algorytm APCO uwzględnia ciśnienie tętna jako różnicę ciśnień skurczowego i rozkurczowego, a także wpływ podatności ściany tętnicy na PP w odniesieniu do wieku, płci i BSA [1]. Autorzy pracy za celowe uważają zastosowanie tego mało inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego, co jest zgodne z aktualnymi trendami śródoperacyjnego nadzoru u chorych w podeszłym wieku poddanych operacjom torakoskopowym.
Podstawowym celem pracy była odpowiedź na pytanie, który z zastosowanych opioidów; fentanyl czy remifentanil, wykaże lepszy profil bezpieczeństwa w tej grupie chorych. W jednorodnych, pod kątem wybranych parametrów spirometrycznych i gazometrycznych, grupach chorych istotnie niższe wartości ciśnienia parcjalnego tlenu oraz istotnie wyższe wartości ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla wykazano, w trakcie trwania zabiegu i wentylacji jednego płuca, w grupie chorych znieczulanych fentanylem. Może to wskazywać na preferencje remifentanilu do znieczulenia tych chorych.
Aby ograniczyć wpływ znieczulenia na układ krążenia, remifentanil może być kojarzony z małą dawką magnezu. Jak podaje Steinlechner [2], pozwala to modyfikować mechanizm nocyceptywny i redukuje zużycie remifentanilu. Jak wiadomo, u osób w wieku podeszłym, zależne od pobudzenia nerwu błędnego hipotensja i bradykardia korelują z wielkością dawki remifentanilu, a także z szybkością i sposobem jego podania [3].
Należy zwrócić uwagę, że ze względu na krótki czas działania remifentanilu, związany z obecnością w jego budowie hydrolizowanego przez nie specyficzne esterazy wiązania estrowego, wskazane jest podanie podczas zabiegu niesterydowych środków przeciwzapalnych, co pozwoli na uzyskanie pooperacyjnej analgezji. Takie postępowanie wdrażali Autorzy w grupie chorych znieczulanych remifentanilem.
Zastosowana przez Autorów metoda znieczulenia i monitorowania śródoperacyjnego u chorych w wieku podeszłym poddanych zabiegom torakoskopowym odpowiada wymogom nowoczesnej oraz bezpiecznej anestezji i może być polecana. Zastosowanie opioidów różniących się czasem działania nie powodowało zaburzeń hemodynamicznych, a wartości parametrów wentylacyjnych, pomimo różnic stwierdzanych w wybranych punktach czasowych, mieściły się w zakresach norm klinicznych.
W naszym ośrodku zastosowanie TIV A z użyciem remifentanilu podczas zabiegów kardiochirurgicznych z użyciem krążenia pozaustrojowego zostało ocenione bardzo wysoko. Uzyskane wyniki przedstawiono w pracy opublikowanej w „Anestezjologii Intensywnej Terapii” 2003; 3: 157-164.
Na zakończenie chciałabym zwrócić uwagę, że pisownia nazw preparatów zawierających w swojej budowie pierścień piperi-dynowy, wg Guggenbergera [4], powinna być zakończona „-il”, a nie „-yl”. A zatem należy używać pisowni „remifentanil”.
Piśmiennictwo
1. Pinsky M. Minimalny invasive hemodynamic monitoring and goal-directed therapy. Perioperative Medicine and Pain 2005; 24: 4-8.
2. Steinlachner B, Dworschak M, Brikenberg B i wsp. Mognesium moderately decreases remifentanil dosage reqiured for pain management after cardiac surgery. Br J Anaesth 2006; 96: 444-449.
3. Alanoglu Z, Ates Y, Abbas Vilmaz A, Tuzuner F. Is there an ideal approach for rapid-sequence induction in hypertensive patients. Clin Anesth 2006; 18: 583-593.
4. Guggenberger H, Schroeder TH, Vonthein R, Dieterich HJ, Shernan SK, Eltzschig HK. Remifentanil or sufentanil for coronary surgery: comparison of postoperative respiratory impairment. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 823-840.
