Komentarz
dr hab. n. med. Grażyna Durek, prof. ndzw.
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Medici, si omnibus morbis mederi posint, felicissimi essent hominum.
Gdyby lekarze mogli wyleczyć z każdej choroby, byliby najszczęśliwszymi ludźmi.
Praca Ł.J. Krzycha i wsp. pt. „Kwestionariuszowa odległa ocena stanu zdrowia chorych kardiochirurgicznych po incydencie majaczenia pooperacyjnego” stanowi jedno z nielicznych krajowych doniesień dotyczących tego ważnego problemu. Delirium jest często niezdiagnozowanym powikłaniem zabiegów kardiochirurgicznych z użyciem krążenia pozaustrojowego i związane jest ze zwiększeniem chorobowości, śmiertelności oraz kosztów leczenia tych chorych, wywierając również negatywny wpływ na ich jakość życia i stan zdrowia [1]. Według wielu autorów, istotne znaczenie ma poznanie czynników predysponujących bądź odpowiedzialnych za wystąpienie majaczenia pooperacyjnego. Ocena występowania majaczenia sprawia jednak duże trudności. Jeżeli rozpoznanie delirium oparte jest na ocenie klinicznej, bez stosowania specjalistycznych kwestionariuszy, częstość jego występowania opisywana jest na 2,1–32%, podczas gdy zastosowanie oceny neuropsychologicznej zwiększa jego rozpoznanie do 30–50%.
Według Vreeswijka, w populacji chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii (OIT) różnych holenderskich szpitali, incydenty majaczenia rozpoznawane w oparciu o CAM-ICU (ang. confusion assessment method for the intensive care unit) wynosiły 42–87%. Obserwacje tych autorów wykazały, że Dutch CAM-ICU oparty na DSM IV stanowi szybki i prosty test skriningowy w rozpoznaniu majaczenia [2]. W badaniu przeprowadzonym przez Rubino majaczenie wystąpiło u 36,4% chorych leczonych na ogólnym OIT dłużej niż 72 godz. Niezależnym czynnikiem jego wystąpienia była sepsa oraz stosowanie leków wazoaktywnych, ale nie wiek, płeć, SAPSII, stosowanie opioidów czy benzodiazepin. U chorych z delirium stwierdzono większe stężenie białka S-100 (0,19 ±0,06 g/l vs 0,05 ±0,03 g/l w grupie kontrolnej), co może stanowić wczesny marker mózgowej dysfunkcji [3].
Stamou [1] u chorych kardiochirurgicznych majaczenie pooperacyjne zdiagnozował jako delirium score (ICDSC – intensive care delirium screening checklist) 4 i wystąpiło u 26% badanych chorych (26/101 chorych), u 21/26 konieczne było leczenie farmakologiczne. Istotne różnice między chorymi z delirium i bez związane było z pilnym trybem zabiegu (28% vs 7%), przedoperacyjnymi zaburzeniami psychiatrycznymi (7/26 vs 5/75 chorych), czasem trwania CPB (154/śr. 83 vs 117/ śr. 39 min) oraz czasem zamknięcia aorty (121/śr. 77 vs 92/śr. 35 min). Najczęściej opisywanymi przez wielu autorów czynnikami predykcyjnymi majaczenia pooperacyjnego u chorych kardiochirurgicznych są: wiek, płeć męska, w przeciwieństwie do płci żeńskiej obserwowanej przez autorów komentowanej pracy, dysfunkcja mózgowa, przewlekła niewydolność krążenia oraz pooperacyjne powikłania, takie jak zapalenie płuc i niski rzut minutowy serca. Konieczne są jednak dalsze prospektywne badania z randomizacją, które pozwolą odpowiedzieć na pytanie, czy redukcja stosowanej śródoperacyjnie dawki fentanylu, stosowanie różnych opioidów, zastosowanie protokołu budzenia z możliwością wczesnej intubacji może zapobiegać wystąpieniu delirium w okresie pooperacyjnym.
W oparciu o wyniki prospektywnego badania z randomizacją, opisanego przez Hudentz [4], dożylne zastosowanie pojedynczej dawki ketaminy 0,5 mg/kg m.c. podczas indukcji znieczulenia chorych do zabiegów kardiochirurgicznych z użyciem krążenia pozaustrojowego pozwoliło na istotne zmniejszenie incydentów pooperacyjnego majaczenia (3% vs 31% w grupie placebo), co wydaje się interesującą opcją terapeutyczną.
Zgodnie z aktualnymi danymi z piśmiennictwa mężczyźni w starszym wieku, z dysfunkcją mózgową, przewlekłą niewydolnością krążenia, z pooperacyjnym zapaleniem płuc i niskim rzutem minutowym serca są szczególnie narażeni na wystąpienie majaczenia pooperacyjnego po CABG. Dlatego identyfikacja wczesnych czynników ryzyka majaczenia pooperacyjnego i wdrożenie metod zapobiegających wystąpieniu delirium, objęcie efektywną opieką i leczeniem tych chorych może przyczynić się do poprawy odległej jakości życia i stanu zdrowia chorych kardiochirurgicznych, u których wystąpiło pooperacyjne majaczenie.
Niewystarczające doniesienia dotyczące odległych skutków pooperacyjnego majaczenia, a także ustalenie szybkiego i prostego algorytmu dla oceny ryzyka jego występowania zachęca do prowadzenie wieloośrodkowych badań.
Piśmiennictwo
1. Stamou D, et al. Delirium in the postoperative cardiac patent. EJA 2010; 27 (Suppl. 47, 12A): 7-5.
2. Vreeswijk R, et al. Translation, retranslation and validation of the Dutch Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Crit Care 2008; 12 (Suppl. 2): P515.
3. Rubino A, et al. Risk factors associated with delirium in a general ICU; role of S-100 protein. Crit Care 2008; 12 (Suppl. 2): P513.
4. Hudetz JA, Patterson KM, Iqbal Z, Gandhi SD, Byrne AJ, Hudetz AG, Warltier DC, Pagel PS. Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Surg 2009; 23: 651-657.
