eISSN: 1897-4317
ISSN: 1895-5770
Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
NOWOŚĆ
Portal dla gastroenterologów!
www.egastroenterologia.pl
SCImago Journal & Country Rank
3/2008
vol. 3
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 

Kotynina w moczu jako wskaźnik ekspozycji na dym tytoniowy w ocenie przebiegu klinicznego choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci i młodzieży – obserwacje własne

Aleksandra Nowak
,
Ewa Pufal
,
Grażyna Mierzwa
,
Renata Kuczyńska
,
Piotr Landowski
,
Barbara Kamińska
,
Karol Śliwka
,
Maria Korzon
,
Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3 (3): 154–160
Data publikacji online: 2008/06/09
Plik artykułu:
- Kotynina.pdf  [0.09 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest jedną z postaci nieswoistych chorób zapalnych jelit i charakteryzuje się przewlekłym procesem zapalnym ściany przewodu pokarmowego. Poza objawami ze strony przewodu pokarmowego towarzyszy jej szeroki przekrój objawów pozajelitowych i ogólnych. Przebieg kliniczny u niektórych pacjentów może być powikłany współistnieniem innych schorzeń układowych. Choroba Leśniowskiego-Crohna ma przewlekły i nawrotowy charakter, ze skłonnością do okresowych zaostrzeń oraz samoistnych lub indukowanych leczeniem remisji. Przebieg kliniczny może być łagodny, jednak u części chorych staje się trudny do przewidzenia i wymaga modyfikacji długotrwałej farmakoterapii, a niekiedy leczenia chirurgicznego [1]. Mimo intensywnych prób określenia pierwotnej przyczyny wywołującej chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz inne postacie nieswoistego zapalenia jelit, etiologia tych schorzeń – jak dotąd – pozostaje nieznana. W piśmiennictwie wymienia się wiele prawdopodobnych czynników etiologicznych, w tym genetyczne, autoimmunologiczne oraz środowiskowe [2–4]. Jednym z istotnych czynników środowiskowych modyfikujących przebieg choroby jest ekspozycja na dym tytoniowy [4–7]. Palenie tytoniu jest szeroko rozpowszechnionym nałogiem, który wg najnowszych danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) dotyczy ok. 37% mężczyzn i 19% kobiet na świecie. Dym papierosowy wywiera negatywny wpływ na zdrowie zarówno w grupie czynnych palaczy, jak i osób przebywających w ich otoczeniu. Powszechnie znany jest fakt biernego palenia tytoniu (ang. environmental smoking) u dzieci i młodzieży. Ekspozycja na dym tytoniowy w okresie prenatalnym i perinatalnym nie jest obojętna dla zdrowia i życia dziecka. Bardzo silna tytoniozależność zaznacza się w chorobach układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego oraz nowotworach złośliwych płuc, krtani, jamy ustnej i gardła, trzustki, wątroby, nerek, pęcherza moczowego, jelita grubego oraz szyjki macicy. W populacji osób dorosłych palenie tytoniu wywiera skrajnie przeciwne efekty na dynamikę nieswoistych chorób zapalnych jelit. U dorosłych obserwuje się pozytywny wpływ palenia tytoniu na przebieg wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, które zdaje się być chorobą osób niepalących oraz byłych palaczy. Odwrotną zależność wykazano w chorobie Leśniowskiego-Crohna. W tej postaci ryzyko wystąpienia choroby jest wyższe u palaczy w porównaniu z osobami niepalącymi, a ponadto wiąże się z cięższym przebiegiem klinicznym choroby Leśniowskiego-Crohna [5, 6]. Pierwsze obserwacje związku palenia tytoniu z nieswoistymi zapaleniami jelit miały miejsce 25 lat temu i zostały opublikowane przez Harries i wsp. w 1982 r. [8]. Autorzy odnotowali, że grupę pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w większości stanowiły osoby niepalące. Wśród 230 chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego odsetek osób palących wynosił tylko 8%, przy czym grupa ta była jedynie grupą kontrolną w badaniach dotyczących leczenia żywieniowego w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Doniesienia te zapoczątkowały badania dotyczące odmiennego mechanizmu patogenetycznego obu postaci choroby oraz dyskusję nad wykorzystaniem nikotyny jako alternatywnej metody terapeutycznej. Istnieje niewiele prac w piśmiennictwie na temat wpływu ekspozycji na dym tytoniowy na przebieg kliniczny nieswoistych zapaleń jelit, w tym choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci i młodzieży [7].

Cel pracy
Celem pracy była ocena wybranych czynników przebiegu klinicznego choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci i młodzieży w aspekcie ekspozycji na dym tytoniowy.
Materiał i metody
Do badania zakwalifikowano 48 pacjentów z rozpoznaną chorobą Leśniowskiego-Crohna w wieku 4–18 lat, hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy – 35 (72,9%) osób, oraz w Katedrze i Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Onkologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku – 13 (27,1%) chorych. Ostateczne rozpoznanie choroby Leśniowskiego-Crohna zostało ustalone na podstawie wyników badań endoskopowych górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz wyników badań histopatologicznych. Aktywność choroby oceniano wg indeksu aktywności choroby PCDAI (ang. pediatric Crohn disease activity index) wg Hyamsa w modyfikacji Ryżki i Woynarowskiego. Aktywność schorzenia oceniano wg przyjętej punktacji dla poszczególnych objawów i klasyfikowano wg przyjętych przedziałów punktowych. Po obliczeniu wskaźnika aktywności choroby wszystkich badanych zakwalifikowano do podgrup – a, β lub c. Na podstawie wyniku uzyskanego w skali PCDAI pacjentów z niską aktywnością lub łagodną postacią (odpowiednio 0–10 pkt i 11–25 pkt) kwalifikowano do podgrupy a, z umiarkowaną (26–50 pkt) do podgrupy b, a z ciężką postacią do podgrupy c (>51 pkt). W celu określenia zależności między ekspozycją na dym tytoniowy a przebiegiem klinicznym choroby Leśniowskiego-Crohna w badanej grupie dzieci i młodzieży dokonano oznaczenia obecności i pomiaru stężenia kotyniny w moczu jako obiektywnego markera ekspozycji. Jednym z warunków włączenia pacjentów do badania i pobrania moczu w celu oznaczenia obecności i stężenia kotyniny była deklaracja, że w ciągu co najmniej 7 ostatnich dni nie nastąpiła zmiana stylu życia, szczególnie w zakresie narażenia na dym tytoniowy. Ze względu na obecność kotyniny w moczu wszystkie osoby zakwalifikowane do badania podzielono na następujące grupy: • I – chorzy na chorobę Leśniowskiego-Crohna z dodatnim wynikiem kotyniny w moczu (n=16), • II – osoby leczone z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna z ujemnym wynikiem kotyniny w moczu (n=32). W celu oznaczenia obecności i stężenia kotyniny w moczu od wszystkich badanych pobierano próbki moczu w ilości min. 20 ml w dniu przyjęcia do kliniki (najpóźniej w dniu następnym) do standardowego pojemnika z pokrywką o pojemności 100 ml. Materiał biologiczny był zakwaszony 100 µl 25-milimolowego roztworu HCl w metanolu i przechowywany w temperaturze –18°C do czasu dokonania badania. Analiza kotyniny polegała na jej ilościowej ekstrakcji typu ciecz-ciecz z moczu, a następnie oznaczeniu odparowanego eluatu techniką wysokosprawnej chromatografii cieczowej z detektorem wielodiodowym (HPLC/DAD – high performance liquid chromatography).
Podczas ekstrakcji kotyniny z moczu do pobranego materiału biologicznego dodawano dichlorometan i 1-molowy roztwór NaOH w celu zapewnienia odczynu za- sadowego (pH=11). Ekstrakcję prowadzono w łaźni ultradźwiękowej przez 30 min. Rozpuszczalnik organiczny oddzielano, odparowywano do sucha, a pozostałość rozpuszczano w metanolu. Otrzymane ekstrakty poddawano analizie metodą HPLC/DAD. Analizę jakościową i ilościową kotyniny przeprowadzono metodą HPLC/DAD w następujących warunkach: chromatograf cieczowy firmy Agilent Technologies (Waldbronn, Niemcy) składający się z pompy binarnej i autosamplera (objętość nastrzyku 20 µl). Rozdział chromatograficzny przeprowadzono na kolumnie Zorbax Eclipse XDB C8 (150 × 4,6 mm; 5 µm) w temperaturze 25°C. Jako fazę ruchomą zastosowano mieszaninę metanol/bufor amonowy pH=3,5 (15:85 v/v) z przepływem 0,8 ml/min. Detekcję przeprowadzono przy długości fali l=260 nm. Wzorcowy wzór kotyniny (Promochem, Polska) o stężeniu 1 mg/ml służył do kalibracji urządzenia. Pozostałe odczynniki użyto w procesie ekstrakcji i analizie chromatograficznej (Sigma Aldrich). Jednorazowa próbka moczu od każdego badanego była poddawana 3-krotnemu oznaczeniu kotyniny, a ostateczny wynik stanowił średnią arytmetyczną tych oznaczeń. Stężenia kotyniny podawano w wartościach bezwzględnych w ng/ml. Oznaczenia jej stężenia dokonywano w Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej. Dane o charakterze jakościowym, w tym dane ankietowe, analizowano testem c2 oraz c2 z poprawką Yatesa w przypadku, gdy liczba w podgrupie w rozkładzie oczekiwanym w grupach była niższa niż 5. Istotność różnic między przeciętnymi stężeniami kotyniny w moczu pacjentów w zależności od wybranych czynników analizowano testami nieparametrycznymi ze względu na niespełnione założenia analizy wariancji. Zgodność rozkładu kotyniny w badanej próbie z rozkładem normalnym analizowano testem Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lillieforsa oraz testem Shapiro-Wilka. Homogeniczność wariancji w grupach analizowano testem Levene’a. W celu oszacowania istotności różnic między przeciętnymi w analizowanych podgrupach wykorzystano test U Manna-Whitneya (porównanie 2 grup) oraz test Kruskala-Wallisa (ponad 2 grupy). Oszacowania istotności różnic przeprowadzono na podstawie testów post hoc na poziomie istotności p Ł0,05 i p Ł0,01. Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy.

Wyniki
Analizie poddano częstość występowania i stężenie kotyniny w moczu badanych pacjentów. Kotyninę w moczu (grupa I) stwierdzono u 16 osób, co stanowi 33,33% badanych. Grupę II (brak kotyniny w moczu) stanowiło 32 (66,67%) chorych. Średnie stężenie kotyniny u pacjentów w grupie I wynosiło 127,8 ng/ml. Analizie poddano aktualny stopień aktywności choroby w zależności od obecności kotyniny w moczu. Nie wykazano statystycznie istotnych różnic w stopniu aktywności choroby u osób z kotyniną w moczu i bez jej obecności. Dokładne dane tej analizy przedstawiono w tab. I. Analizie poddano wiek chorych w momencie wystąpienia pierwszych objawów choroby w zależności od obecności kotyniny w moczu. Badane grupy nie różniły się istotnie statystycznie pod względem wieku wystąpienia pierwszych symptomów nieswoistych zapaleń jelit (p=0,1206). Dane tego badania przedstawiono w tab. II. Badano ponadto czas, jaki upływa od momentu wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania. Na podstawie przeprowadzonej analizy wykazano, że w grupie chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna czas od momentu wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania był istotnie statystycznie dłuższy w grupie pacjentów, u których stwierdzono kotyninę w moczu niż w grupie osób, u których nie wykryto tego związku. Dane tej analizy przedstawiono w tab. III. Wskazuje to na istotny wpływ dymu tytoniowego na czas, jaki upływa od momentu pierwszych objawów do rozpoznania choroby Leśniowskiego-Crohna. Badaniu poddano wiek chorych w momencie rozpoznania w badanych grupach. Na podstawie analizy stwierdzono, że średnia wieku w momencie rozpoznania w grupie chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna i z kotyniną w moczu (grupa I) była statystycznie istotnie wyższa niż u leczonych na chorobę Leśniowskiego-Crohna, u których nie wykryto kotyniny w moczu (grupa II). Dane tej analizy przedstawiono w tab. II. Analizie poddano średnią liczbę zaostrzeń, hospitalizacji z powodu zaostrzenia w ciągu roku oraz częstość stosowania steroidoterapii w poszczególnych grupach badanych w zależności od obecności kotyniny w moczu. W przeprowadzonym badaniu nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w częstości zaostrzeń choroby i liczbie hospitalizacji z powodu zaostrzenia w ciągu roku w obu grupach. Nie wykazano statystycznie istotnej różnicy w częstości stosowania steroidoterapii w ciągu roku w badanych grupach. Dane z tego badania przedstawiono w tab. IV. Nie odnotowano również statystycznie istotnej zależności konieczności stosowania immunosupresji w dotychczasowym przebiegu choroby u pacjentów narażonych i nienarażonych na dym tytoniowy w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Dokładne dane tej analizy przedstawiono w tab. V.

Omówienie
Od ponad 25 lat zauważa się skrajnie przeciwne efekty palenia tytoniu na przebieg nieswoistych zapaleń jelit u osób dorosłych. Ekspozycja na dym tytoniowy przynosi pewne korzyści u dorosłych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, natomiast w chorobie Leśniowskiego-Crohna jest czynnikiem wpływającym na pogorszenie przebiegu choroby. W 1982 r. pierwsze takie obserwacje opublikowali Harries i wsp. [8], twierdząc, że wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest chorobą osób niepalących. Następnie Somerville i wsp. [9] zaobserwowali, że chorzy na chorobę Leśniowskiego-Crohna częściej są aktywnymi palaczami. Bridger i wsp. [10] badając grupę jednojajowych bliźniąt, stwierdzili, że choroba Leśniowskiego-Crohna częściej rozwija się u osób palących, natomiast na wrzodziejące zapalenie jelita grubego częściej zapadały osoby niepalące. W prospektywnych badaniach przeprowadzonych przez Duffy i wsp. [11] w grupie dorosłych z rozpoznaną chorobą Leśniowskiego-Crohna obserwowano większą aktywność choroby u czynnych palaczy w porównaniu z dorosłymi osobami niepalącymi. Większość publikacji oceniających wpływ ekspozycji na dym tytoniowy na przebieg nieswoistych zapaleń jelit dotyczy populacji osób czynnie palących. W piśmiennictwie niewiele jest doniesień dotyczących wpływu biernego palenia na przebieg tych schorzeń. Eliakim i wsp. [12] prowadząc badania dorosłych osób pochodzenia żydowskiego, narażonych na bierne palenie, nie wykazali jego wpływu na dynamikę nieswoistych zapaleń jelit. Z kolei na podstawie badań przeprowadzonych przez Persson i wsp. [13] stwierdzono zwiększenie ryzyka rozwoju choroby Leśniowskiego-Crohna u dorosłych pacjentów, eksponowanych na dym tytoniowy w okresie dzieciństwa.
W dostępnym piśmiennictwie znaleziono jedno doniesienie polskich autorów na temat wpływu ekspozycji na dym tytoniowy na przebieg nieswoistego zapalenia jelit u pacjentów pediatrycznych. Grzybowska i wsp. [7] badając obecność kotyniny w moczu, ocenili wpływ narażenia na dym tytoniowy na częstość nawrotów obu postaci nieswoistego zapalenia jelit u 21 pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego oraz u 5 chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna. W badaniach własnych nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w stopniu aktywności choroby w zależności od ekspozycji na dym tytoniowy w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Podobne obserwacje dotyczące biernego palenia poczynili Eliakim i wsp. [12], jednak dotyczyły one osób dorosłych. W badaniach własnych nie wykazano wpływu ekspozycji na dym tytoniowy na moment ujawnienia się choroby Leśniowskiego-Crohna, czyli na wiek wystąpienia pierwszych objawów. Stwierdzono natomiast istotny statystycznie dłuższy czas upływający od momentu wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania w grupie pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna narażonych na działanie dymu tytoniowego w porównaniu z osobami nienarażonymi. Odnotowano również istotny statystycznie starszy wiek w momencie rozpoznania w grupie narażonych chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna niż pacjentów nieeksponowanych na działanie dymu tytoniowego. U chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna ekspozycja na dym tytoniowy miała statystycznie istotny wpływ na opóźnienie momentu rozpoznania. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono podobnych spostrzeżeń. W badaniach własnych nie wykazano wpływu narażenia na dym tytoniowy na częstość występowania zaostrzeń choroby oraz hospitalizacji z powodu zaostrzenia w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Inne obserwacje poczynili Grzybowska i wsp. [7], stwierdzając, że u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego narażonych na działanie dymu tytoniowego dochodzi do częstszych nawrotów choroby o średnio ciężkim przebiegu niż u osób nieeksponowanych bądź chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Wyniki te są odmienne od obserwacji różnych autorów, dotyczących palących osób dorosłych. Russel i wsp. [14] prowadząc badania prospektywne, wykazali, że u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna aktywnie palących częściej występują zaostrzenia choroby oraz że są oni narażeni na częstsze interwencje chirurgiczne. Z kolei Beaugerie i wsp. [15] obserwowali zwiększenie aktywności choroby oraz częstsze hospitalizacje u osób chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, które zaprzestały palenia. W badaniach własnych nie stwierdzono również wpływu ekspozycji na dym tytoniowy na częstość stosowania steroidoterapii oraz immunosupresji u badanych osób. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono doniesień oceniających te parametry w grupie pacjentów pediatrycznych. Wyniki badań własnych sugerują, że ekspozycja na dym tytoniowy może utrudniać i opóźniać moment rozpoznania, a tym samym wdrożenia odpowiedniego leczenia u chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów, iż palenie tytoniu może pogarszać przebieg niektórych chorób autoimmunologicznych [16]. Z uwagi na niejednoznaczne wyniki badań wpływu biernej ekspozycji na nieswoiste choroby zapalne jelit u pacjentów pediatrycznych, wskazane są dalsze badania w tej grupie chorych.


Wnioski
Ekspozycja na dym tytoniowy może utrudniać i opóźniać moment rozpoznania, a tym samym wdrożenie odpowiedniego leczenia u chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Nie wykazano statystycznie istotnej różnicy w częstości nawrotów i aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna u osób eksponowanych i nieeksponowanych na dym tytoniowy. Narażenie na dym tytoniowy nie wpływa na częstość stosowania steroidoterapii oraz konieczność immunosupresji u dzieci i młodzieży chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Praca finansowana w ramach grantu MNiI nr 2 P05E 113 29.

Piśmiennictwo
1. Ryżko J. Obraz kliniczny i farmakoterapia nieswoistych zapaleń jelit u dzieci. Pediatr Współcz 2004; 6: 449-53. 2. Fioschi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology 1998; 115: 182-205. 3. Grzybowska K. Udział układu immunologicznego w patogenezie nieswoistych zapaleń jelit u dzieci. Nowa Pediatr 2003; 32: 81-4. 4. Kamińska B. Nieswoiste zapalenia jelit u dzieci. Etiologia i patogeneza. W: Choroby jelita grubego u dzieci. Korzon M, Kamińska B, Skarszewski A (red.). Wyd. Adam Marszałek, Toruń 2004; 48-54. 5. Rosińska A, Więckowicz M, Cichy W. Wpływ nikotyny i innych składników dymu tytoniowego na przebieg nieswoistych zapaleń jelit u dzieci i dorosłych. Gastroenterol Pol 2006; 13: 131-5. 6. Thomas GA, Rhodes J, Green JT i wsp. Role of smoking in inflammatory bowel disease: implications for therapy. Postgrad Med 2000; 76: 273-9. 7. Grzybowska K, Grzybowski A, Dziuda-Gorzkowska M i wsp. Próba oceny wpływu narażenia na dym tytoniowy dzieci z nieswoistymi zapaleniami jelit. Pediatr Pol 2003; 78: 465-8. 8. Harries AD, Baird A, Rhodes J. Non-smoking: a feature of ulcerative colitis. Br Med J 1982; 284: 706-8. 9. Somerville KW, Logan RF, Edmond M, Langman MJ. Smoking and Crohn’s disease. Br Med J 1984; 289: 954-6. 10. Bridger S, Lee JC, Bjarnason I i wsp. In siblings with similar genetic susceptibility for inflammatory bowel disease, smokers tend to develop Crohn’s disease and non-smokers develop ulcerative colitis. Gut 2002; 51: 21-5. 11. Duffy LC, Zielezny MA, Marshall JR i wsp. Cigarette smoking and risk of clinical relapse in patients with Crohn’s disease. Am J Rev Prev Med 1990; 6: 161-6. 12. Eliakim R, Reif D, Lavy A i wsp. Passive smoking in patients with inflammatory bowel disease: an Izraeli multicentre casecontrol study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 975-9. 13. Persson PG, Ahlbom A, Hellers G. Inflammatory bowel disease and tobacco smoke – a case control study. Gut 1990; 31: 1377-81. 14. Russel M, Niemann F, Bergers J i wsp. Cigarette smoking and quality of life in patients with IBD. South Limburg Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1075-81. 15. Beaugerie L, Massot N, Carbonell F i wsp. Impact of cessation of smoking on the course of ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2113-6. 16. Czarnywojtek A, Zgorzalewicz-Stachowiak M, Florek E i wsp. Stężenie kotyniny – markera nikotynizmu – u pacjentów z nadczynnością tarczycy. Endokrynol Pol 2006; 6: 612-8.
Copyright: © 2008 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe