eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
2/2017
vol. 11
 
Share:
Share:

Nutrition state assessment of elder patients hospitalised in a surgical ward

Katarzyna Cierzniakowska
,
Maria T. Szewczyk
,
Elżbieta Kozłowska
,
Zbigniew Banaszkiewicz
,
Aleksandra Popow
,
Paulina Mościcka
,
Justyna Cwajda-Białasik
,
Renata Jabłońska
,
Anna Burak
,
Krzysztof Tojek

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2017; 11 (2): 61-67
Online publish date: 2017/07/27
Article file
- Ocena stanu.pdf  [0.09 MB]
Get citation
 
 

Wstęp

Stan odżywienia chorych w istotny sposób wpływa na wyniki leczenia chirurgicznego. Właściwa ocena stanu odżywienia oraz wdrażanie odpowiedniego sposobu żywienia, zwiększa skuteczność leczenia i rekonwalescencji, zmniejsza ryzyko powikłań i oddziałuje pozytywnie na proces gojenia się ran pooperacyjnych. W efekcie czego, znacząco skraca się czas hospitalizacji, a całkowite koszty leczenia obniżają się nawet o 30–50% [1].
Na szczególnie wysokie ryzyko niedożywienia narażeni są ludzie starsi. Jak wynika z badań, w zależności od stanu zdrowia, ryzyko niedożywienia osób w podeszłym wieku sięga średnio: 45% w opiece domowej i 46% w opiece instytucjonalnej. Częstość występowania niedożywienia w szpitalach wynosi średnio 23% (zakres 1–74%) [2]. Problem niedożywienia może narastać z uwagi na prognozy starzenia się społeczeństwa.
Za metrykalny próg starości przyjmuje się najczęściej 60 (Światowa Organizacja Zdrowia; WHO) lub 65 lat (Organizacja Narodów Zjednoczonych, Eurostat). Z informacji Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że w Polsce, do 2050 r. odsetek ludności w wieku 65 lat i więcej wzrośnie ok. dwukrotnie tj. z 15,8% w 2013 r. do 31,3–35,7%. Wzrost liczby osób sędziwych (w wieku 85 lat i więcej) będzie, w tym samym okresie, blisko pięciokrotny [3].
Niedożywienie u osób starszych najczęściej jest związane ze zmianami funkcjonalnymi, zaburzeniami poznawczymi oraz trudnościami w przygotowywaniu i spożywaniu posiłków. Do bezpośrednich czynników ryzyka niedożywienia należy zaliczyć m.in. zmiany patofizjologiczne, które zachodzą w procesie starzenia, niedostateczną podaż pożywienia niepokrywającą zapotrzebowania w wystarczającym wymiarze, oraz nadmierne straty. Zaburzenia odżywienia są powiązane z problemami żucia, gryzienia i połykania pokarmu, obniżeniem zdolności odczuwania smaków czy upośledzeniem łaknienia. Znaczące jest również obciążenie licznymi chorobami przewlekłymi, w tym podwyższona zachorowalność na nowotwory złośliwe oraz pojawiające się stany ostre prowadzące do zaburzeń wodno-elektrolitowych. Kolejną przyczynę zaburzeń odżywienia stanowią uboczne skutki leczenia farmakologicznego. Ponadto ryzyko niedożywienia ma swój wymiar społeczno-ekonomiczny. Samotność powoduje zanik naturalnej potrzeby jedzenia wynikającej ze względów towarzyskich, a niskie dochody, nierzadko uniemożliwiają zakup wartościowej żywności w wystarczających ilościach [4–6].
Niedożywienie, które rozwija się lub pogłębia w trakcie hospitalizacji u chorych leczonych chirurgicznie, stanowi niekorzystny czynnik predykcyjny powikłań pooperacyjnych. Dlatego w czasie pobytu pacjenta w szpitalu ocena stanu odżywienia, ze względu na jej znaczenie dla procesu terapeutycznego, powinna stanowić rutynowe postępowanie w praktyce szpitalnej [1, 7].
Jednym z opracowanych i zatwierdzonych narzędzi służących do szybkiej oceny stanu odżywienia u pacjentów w podeszłym wieku jest MNA. Skala ta charakteryzuje się wysoką czułością (96%) i swoistością (98%) w identyfikacji chorych niedożywionych i zagrożonych niedożywieniem [2, 8]. Test składa się z prostych pomiarów i odpowiedzi na krótkie pytania. Jego realizacja zazwyczaj zajmuje ok. 10 minut. MNA uwzględnia ocenę czterech podstawowych parametrów:
pomiary antropometryczne (waga, wzrost, obwód łydki, obwód ramienia),
przyjmowanie posiłków i płynów (ocena apetytu, spożycie produktów białkowych, owoców i warzyw, ilość i sposób spożywania posiłków, ilość przyjmowanych płynów),
ocena ogólna (miejsce zamieszkania, aktywność ruchowa, sytuacje stresowe lub choroba, przyjmowane leki, stan skóry, zaburzenia neuropsychiczne), ocena subiektywna (samoocena stanu zdrowia i stanu odżywienia).
Suma punktów skali MNA wyróżnia grupy osób w starszym wieku:
w dobrym stanie odżywienia (24–30 pkt),
zagrożonych niedożywieniem białkowo-kalorycznym (17–23,5 pkt), osób niedożywionych (< 17 pkt) [8–10].
W warunkach szpitalnych niski wynik MNA wiąże się z przedłużeniem czasu pobytu i wzrostem śmiertelności [2].
Celem badań była ocena stanu odżywienia chorych po 65. roku życia hospitalizowanych na oddziałach o profilu zabiegowym.

Materiał i metody

W badaniu łącznie wzięło udział 788 chorych leczonych na oddziałach chirurgicznych regionu kujawsko-pomorskiego. Kryterium włączenia stanowił wiek ≥ 65 lat.
Do badań wykorzystano arkusz MNA oraz krótki kwestionariusz zawierający dane demograficzne respondentów. Poza pomiarami niezbędnymi do uzupełnienia skali MNA (wzrost, waga, obwód łydki, ramienia), wykonywano również pomiary obwodu talii i bioder, w celu wyliczenia wskaźnika talia/biodra.
Sala MNA służy do oceny stanu odżywienia osób starszych. Zawiera 18 pytań, do których przypisane są odpowiednie wartości punktowe. Formularz został skonstruowany w sposób umożliwiający dwustopniową ocenę chorych. W pierwszej, krótkiej ocenie (Mini Nutritional Assessment Short Form – MNA-SF) badany może uzyskać maksymalnie 14 pkt. Wynik ≥ 12 pkt oznacza prawidłowy stan odżywienia; ≤ 11 pkt wskazuje na możliwe niedożywienie i konieczność kontynuacji oceny. Punktacja dla pełnej wersji skali (MNA) oznacza:
24–30 pkt – badany nie jest zagrożony niedożywieniem,
17–23,5 pkt – ryzyko niedożywienia,
< 17 pkt – bardzo duże ryzyko niedożywienia lub niedożywienie.
Za wartości normy dla BMI przyjęto 18,5–24,99 kg/m², natomiast dla WHR – odpowiednio < 0,80 (kobiety) i < 0,95 (mężczyźni). Dane opracowano za pomocą metod statystycznych przy użyciu programu Excel i pakietu Statistica 12. Jako poziom istotności statystycznej przyjęto p ≤ 0,05. Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy nr KB 128/2012.

Charakterystyka grupy badanej

W badaniu wzięło udział 367 kobiet i 421 mężczyzn, co stanowiło odpowiednio 47 i 53% grupy. Wszyscy badani osiągnęli 65. rok życia (tab. 1.). Chorzy z rozpoznaniem choroby nowotworowej stanowili 22,19% całej grupy badanej (N = 174).

Wyniki

Wartości parametrów względem zmiennych

Analiza statystyczna (współczynnik korelacji Pearsona) wartości uzyskanych w obydwu formach skali MNA (krótkiej oceny przesiewowej MNA-SF i pełnej oceny MNA) w odniesieniu do wieku badanych wskazuje na znamienne zależności. Wraz z wiekiem istotnie maleją wartości MNA-SF, MNA, BMI i WHR (tab. 2.).
Na podstawie wartości średniej wieku, badanych podzielono na dwie kategorie wiekowe. Wartości średnie uzyskanych parametrów, zarówno w krótkiej formie skali MNA-SF, jak i w pełnej wersji MNA oraz w zakresie BMI i WHR, wskazują na to, że osoby w wieku 70 lat i powyżej osiągały zawsze znamiennie niższe wartości (tab. 3.).
Wartości średnie skali MNA w obydwu ocenach nie różnią się statystycznie. U kobiet zaobserwowano znamiennie wyższe wskaźniki BMI, natomiast u mężczyzn – znamiennie wyższe wskaźniki WHR (tab. 4.). Badani z rozpoznaną chorobą nowotworową mają znamiennie niższe wartości MNA-SF, MNA i BMI (tab. 5.).

Ocena grupy badanej według skali MNA

Szczegółowa analiza danych uzyskanych w pierwszej ocenie przesiewowej stanu odżywienia (krótka forma skali MNA-SF) dowodzi, że w starszej grupie wiekowej oraz w grupie chorych z rozpoznaniem onkologicznym było znamiennie więcej chorych niedożywionych (p < 0,001) (tab. 6.).
Wartości zmiennych uzyskanych w pełnej ocenie MNA są zbieżne z pierwszą oceną krótkiej wersji skali. Znamiennie większą grupę osób niedożywionych stanowili badani w wieku 75 lat i powyżej. Również chorzy onkologiczni znacznie częściej byli niedożywieni lub zagrożeni niedożywieniem. Różnice były istotne statystycznie (p < 0,001). Nie obserwowano zależności w ocenie stanu odżywienia względem płci badanych (tab. 7.).

Ocena grupy badanej według BMI

W grupie chorych poniżej 70. roku życia było istotnie statystycznie więcej osób z nadwagą i otyłością (p = 0,019). Chorzy z rozpoznaniem onkologicznym znamiennie częściej mieli niedowagę (p < 0,001) (tab. 8.).

Ocena grupy badanej według WHR

W grupie chorych poniżej 70. roku życia było nieznacznie więcej osób z otyłością brzuszną (p = 0,053). Istotnie częściej otyłość brzuszna była stwierdzona u kobiet (p < 0,001), natomiast znamiennie rzadziej u chorych onkologicznych (p = 0,001) (tab. 9.).

Współczynniki korelacji pomiędzy badanymi parametrami

Znamienne silne korelacje pomiędzy wartościami MNA a BMI i WHR oznaczają wysoką zgodność ocenianych parametrów (tab. 10.).

Omówienie

Ryzyko niedożywienia i niedożywienie identyfikowane wśród chorych hospitalizowanych to znaczące czynniki prowadzące do wielu negatywnych stanów klinicznych, wśród których wyróżnia się: zaburzenia immunologiczne, niedokrwistość, osłabienie siły mięśniowej, łamliwość kości, utrudnione gojenie się ran, zaburzenia funkcji poznawczych, brak postępu leczenia choroby głównej i wzrost częstości występowania chorób współistniejących [11]. Według Sheean i wsp. niedożywienie u chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej opieki wiązało się w znamienny sposób z dłuższym pobytem w szpitalu, zwiększoną potrzebą opieki instytucjonalnej, w tym hospicyjnej lub śmiercią chorego [12]. Wobec tak wyjątkowo dużego zagrożenia życia związanego z niedożywieniem u osób w podeszłym wieku, naturalnym sposobem poprawy ich sytuacji zdrowotnej jest wczesne rozpoznanie niedożywienia i niezwłoczne wdrożenie interwencji żywieniowej [10, 13]. Wykonywanie badań przesiewowych stanu odżywienia osób po 65. roku życia nie jest zadaniem skomplikowanym. Może być przeprowadzone przez pielęgniarki, lekarzy, dietetyków, ratowników medycznych, opiekunów medycznych, a nawet pracowników socjalnych. Do tego celu służy opracowana specjalnie dla osób w podeszłym wieku minimalna ocena stanu odżywienia (Mini-Nutritional Assessment – MNA). Narzędzie to pozwala na szybką, wszechstronną ocenę odżywiania się chorego oraz identyfikację czynników wpływających na stan odżywienia [10]. Indeks MNA jest efektywnym narzędziem wykrywania ryzyka niedożywienia u niehospitalizowanych osób po 85. roku życia [14].
Skala MNA wykazuje wysoką korelację z innymi przesiewowymi metodami oceny stanu odżywienia osób dorosłych (Nutritional Risk Screening – NRS-2002 i Subiektywna Globalna Ocena – SGA) [15], a w odniesieniu do MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), zdecydowanie dokładniej oszacowuje ryzyko niedożywienia u chorych w podeszłym wieku [16]. Krótka wersja skali MNA-SF jest dobrym wskaźnikiem readmisji i śmiertelności chorych w złym stanie odżywienia w porównaniu z NRS-2002, gdzie stwierdzono mniejszy związek między statusem odżywienia i umieralnością oraz do MUST, który w ogóle nie wskazywał na taką zależność [17]. Również van Wissen i wsp. dowodzą, że niedożywienie ocenione w skali MNA, wiąże się ze wzmożoną śmiertelnością u pacjentów w starszym wieku leczonych z powodu złamań kości udowej [18]. Wyższy odsetek chorych niedożywionych zaobserwowano wśród hospitalizowanych chorych w podeszłym wieku z zaburzeniami funkcji poznawczych [19].
Cohendy i wsp. sugerują, aby przesiewowa ocena stanu odżywienia z wykorzystaniem skali MNA była przeprowadzana rutynowo u wszystkich chorych po 60. roku życia podczas kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, gdyż zarówno wiek, jak i zły stan odżywienia stanowią czynniki ryzyka groźnych powikłań pooperacyjnych [20].
W ocenie stanu odżywienia ponad 22 000 osób w podeszłym wieku, przeprowadzonej w Hiszpanii uzyskano znamienne różnice pomiędzy średnimi wartościami punktacji skali MNA w odniesieniu do płci badanych, odpowiednio: 25,4 ± 3,7 dla mężczyzn i 24,9 ± 3,9 dla kobiet (p = 0,001). Na stan odżywienia miał wpływ wiek badanych i wskaźnik BMI. Obserwowano również istotne różnice pomiędzy trzema wyróżnionymi według klasyfikacji MNA grupami osób w dobrym stanie odżywienia ze stwierdzonym ryzykiem niedożywienia i niedożywionych. Szczegółowa analiza komponentów MNA wskazywała, że na łączny wynik skali największy wpływ miała utrata apetytu i sposób odżywiania [21]. Ulatowska i Bączyk, w badaniu małej grupy chorych (48 chorych) stwierdziły występowanie niedożywienia lub ryzyko niedożywienia u ponad połowy badanych. W ich ocenie, na wynik stanu odżywienia nie miały wpływu płeć ani wiek badanych, przy czym wszyscy badani osiągnęli min. 70. rok życia [6]. W odniesieniu do prezentowanych w pracy wyników, znamiennie niższe wartości MNA osiągali badani w grupie wiekowej ≥ 70 lat. Nie obserwowano natomiast zależności w ocenie stanu odżywienia względem płci badanych.
MNA-SF i MNA jest również dobrze oceniana jako wskaźnik identyfikujący niedożywienie i ryzyko niedożywienia u pacjentów w podeszłym wieku z rozpoznaną chorobą nowotworową [22, 23]. Aczkolwiek, niektórzy autorzy w ocenie odżywienia chorych na raka, wskazują na lepsze parametry skali SGA [24, 25].
Przeprowadzone badanie wskazuje, że chorzy z rozpoznaną chorobą nowotworową byli w znacznym stopniu niedożywieni. Jako przyczynę takiego stanu można rozpatrywać zaniedbania w zakresie żywienia tej grupy chorych, jak również prawdopodobieństwo, że są oni hospitalizowani w stanie kacheksji. Z analizy literatury wynika, że szybkie i monitorowane wdrożenie wsparcia żywieniowego u chorych onkologicznych, utrzymuje lub poprawia stan odżywienia, wpływając jednocześnie na poprawę jakości ich życia [22]. Niedożywienie i zagrożenie niedożywieniem istotnie zwiększa ryzyko zgonu tych chorych w pierwszym roku [26].

Wnioski

Z przeprowadzonych badań wynika, że wraz z wiekiem istotnie malały wartości MNA, BMI i WHR. Chorzy z rozpoznaną chorobą nowotworową uzyskiwali wyniki wskazujące na znaczący stopień niedożywienia.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo


1. Jarosz M (red.). Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 2011.
2. Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature-What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10: 466-485.
3. Główny Urząd Statystyczny: Prognoza ludności na lata 2014–2015. Publikacja dostępna na http://www.stat.gov.pl/.
4. Biercewicz M, Szewczyk MT, Ślusarz R (red.). Pielęgniarstwo w geriatrii. Wybrane zagadnienia z zakresu pielęgniarstw specjalistycznych. Borgis, Warszawa 2006; 95-102.
5. Babiarczyk B. Monitorowanie stanu odżywienia osób starszych hospitalizowanych na oddziałach oraz w zakładach opieki krótko- i długoterminowej. Gerontol Pol 2008; 16: 18-24.
6. Ulatowska A, Bączyk G. Ocena stanu odżywienia pacjentów w podeszłym wieku, umieszczonych w oddziale geriatrycznym, dokonana za pomocą skali MNA. Pielęgniarstwo Polskie 2016; 1: 30-36.
7. Sokołowska B, Dyk D, Miechowicz I. Ocena stanu odżywienia u chorych w wieku podeszłym leczonych operacyjnie. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2013; 2: 60-64.
8. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and Its Use in Grading the Nutritional State of Elderly Patients Nutrition 1999; 15: 116-122.
9. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment Clin Geriatr Med 2002; 18: 737-757.
10. Szczygieł B (red.). Niedożywienie związane z chorobą. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 93-120.
11. Budzyński J, Tojek K, Czerniak B, Banaszkiewicz Z. Scores of nutritional risk and parameters of nutritional status assessment as predictors of in-hospital mortality and readmissions in the general hospital population. Clinical Nutrition 2016; 35: 1464-1471.
12. Sheean PM, Peterson SJ, Chen Y, et al. Utilizing multiple methods to classify malnutrition among elderly patients admitted to the medical and surgical intensive care units (ICU). Clin Nutr 2013; 32: 752-757.
13. Söderström L, Rosenblad A, Adolfsson ET, et al. Nutritional status predicts preterm death in older people: a prospective cohort study. Clin Nutr 2014; 33: 354-359.
14. Formiga F, Ferrer A, de Ulíbarri Pérez JI, et al. Detecting malnutrition and predicting mortality in the Spanish oldest old: Utility of the Controlling Nutritional Status (CONUT) score compared with the Mini Nutritional Assessment (MNA) score. European Geriatric Medicine 2016; 7: 566-570.
15. Goost H, Vidakovic E, Deborre C, et al. Malnutrition in geriatric trauma patients: Screening methods in comparison. Technol Health Care 2016; 24: 225-239.
16. Slee A, Birch D, Stokoe D. A comparison of the malnutrition screening tools, MUST, MNA and bioelectrical impedance assessment in frail older hospital patients. Clinical Nutrition 2015; 34: 296-301.
17. Koren-Hakim T, Weiss A, Hershkovitz A, et al. Comparing the adequacy of the MNA-SF, NRS-2002 and MUST nutritional tools in assessing malnutrition in hip fracture operated elderly patients. Clin Nutr 2016; 35: 1053-1058.
18. van Wissen J, van Stijn MF, Doodeman HJ, Houdijk AP. Mini Nutritional Assessment and Mortality after Hip Fracture Surgery in the Elderly. J Nutr Health Aging 2016; 20: 964-968.
19. Eschbach D, Kirchbichler T, Wiesmann T, et al. Nutritional intervention in cognitively impaired geriatric trauma patients: a feasibility study. Clin Interv Aging 2016; 11: 1239-1246.
20. Cohendy R, Gros T, Arnaud-Battandier F, et al. Preoperative nutritional evaluation of elderly patients: the Mini Nutritional Assessment as a practical tool. Clin Nutr 1999; 18: 345-348.
21. Cuervo M, Ansorena D, García A, et al. Food Consumption Analysis in Spanish Elderly Based upon the Mini Nutritional Assessment Test. Ann Nutr Metab 2008; 52: 299-307.
22. Isenring E, Elia M. Which screening method is appropriate for older cancer patients at risk for malnutrition? Nutrition 2015; 31: 594-597.
23. Paillaud E, Liuu E, Laurent M, et al. Geriatric syndromes increased the nutritional risk in elderly cancer patients independently from tumoursite and metastatic status. The ELCAPA-05 cohort study. Clinical Nutrition 2014; 33: 330-335.
24. Read JA, Crockett N, Volker DH, et al. Nutritional Assessment in Cancer: Comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) With the Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PGSGA) Nutrition & Cancer 2005; 53: 51-56.
25. Dubhashi SP, Kayal A. Preoperative Nutritional Assessment in Elderly Cancer Patients Undergoing Elective Surgery: MNA or PG-SGA? Indian J Surg 2015; 77 (Suppl 2): S232-S235.
26. Martucci RB, Barbosa MV, D’Almeida CA, et al. Undernutrition as independent predictor of early mortality in elderly cancer patients. Nutrition 2017; 34: 65-70.g
Copyright: © 2017 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.