Physiotherapy treatment of urinary stress incontinence in women. Part 2

Wstęp

Spośród kilku rodzajów nietrzymania moczu u kobiet najczęściej występuje wysiłkowe nietrzymanie moczu. Według International Continence Society (ICS) wyróżnia się następujące rodzaje nietrzymania moczu: wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM), naglące nietrzymanie moczu (NNM), mieszana postać nietrzymania moczu, nietrzymanie moczu z przepełnienia, nietrzymanie z przyczyn pozazwieraczowych. Leczenie zachowawcze wraz z metodami fizjoterapeutycznymi ma zastosowanie w przypadku WNM, NNM i postaci mieszanej. Metody zachowawcze obejmują farmakoterapię, psychoterapię, stożki dopochwowe, ćwiczenie mięśni, elektrostymulację i zmianę stylu życia.

Zmiany demograficzne społeczeństw rozwiniętych prowadzą do poszerzania się strefy wieku podeszłego i starości. W Polsce średnia życia kobiet uległa wydłużeniu, lecz nie jest to związane z lepszym stanem zdrowia. W okresie okołomenopauzalnym częstość występowania nietrzymania moczu dotyczy nawet 50% populacji kobiet [1]. Potwierdzono, że częstość występowania nietrzymania moczu w populacji rośnie wraz z wiekiem oraz nasileniem czynników ryzyka, do których należą: mnogie ciąże, otyłość, niekorzystne zmiany trybu życia (brak ruchu, palenie papierosów), dźwiganie ciężkich przedmiotów i inne

[2–6]. Umiarkowane wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje okresowo u młodych kobiet [7, 8]. Rodzaj nietrzymania moczu i występowanie w danym społeczeństwie może być różne ze względu na zastosowane kwestionariusze i kryteria oceny. W ostatnim czasie podnosi się temat obniżenia jakości życia czy związku partnerskiego kobiet cierpiących z powodu nietrzymania moczu [9, 10]. Młode kobiety z powodu nietrzymania moczu rezygnują z form aktywności, takich jak jogging, aerobic czy gimnastyka. Nowoczesną metodą aktywizowania mięśni dna miednicy może się stać trening wibracyjny.

Trening wibracyjny

W literaturze można znaleźć przesłanki dotyczące możliwości wykorzystania treningu wibracyjnego w leczeniu nietrzymania moczu [11]. Trening wibracyjny, określany też jako NEMES – nerwowo-mięśniowa stymulacja mechaniczna, jest stosunkowo młodym narzędziem treningowym wykorzystywanym w sporcie zawodowym, fizjoterapii i fitness [12].

Reakcja mięśni na wibrację ma charakter odruchowy, w literaturze określany jako toniczny odruch wibracyjny (tonic vibration reflex – TVR) [13]. W momencie mechanicznego rozciągnięcia kompleksu mięśniowo-ścięgnistego dochodzi do aktywizacji zakończeń pierścieniowato-spiralnych mielinowych włókien Ia, które następnie pobudzają motoneurony α i w konsekwencji mięsień się kurczy.

Dotychczas opublikowano prace opisujące zmiany w poszczególnych tkankach organizmu na skutek krótkotrwałej i długotrwałej aplikacji wibracji [14]. Aplikacja wibracji na mięsień powoduje zwiększenie jego czynności bioelektrycznej [15]. Wraz ze wzrostem częstotliwości drgań mechanicznych zwiększa się napięcie mięś-

nia. W wyniku miejscowej aplikacji wibracji o różnych kombinacjach częstotliwości (20 Hz, 40 Hz, 60 Hz) i amplitudy (2 mm, 4 mm) na mięsień obszerny przyśrodkowy i boczny największą aktywność bioelektryczną zaobserwowano przy aplikacji wibracji o częstotliwości 60 Hz i amplitudzie ruchu 4 mm [15]. Interferencyjny zapis elektromiogramu dowodzi większej rekrutacji jednostek motorycznych i poprawy koordynacji nerwowo-mięśniowej [16, 17].

Zmiana aktywności mięśni dna miednicy na skutek treningu wibracyjnego sugeruje możliwość wykorzystania takiej formy terapii u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu [11]. Efekt ten wykorzystano w badaniach, w których połączono trening wibracyjny (amplituda drgań 5 mm, częstotliwość drgań 5–30 Hz, dwie czterominutowe sesje, dwa razy w tygodniu) z terapią fizykalną w trzech kombinacjach: grupa A – jednoczesny trening wibracyjny połączony z terapią fizykalną; grupa B – początkowo terapia fizykalna, następnie trening wibracyjny; grupa C – początkowo trening wibracyjny, następnie terapia fizykalna [18]. We wszystkich grupach badawczych zaobserwowano istotne zwiększenie siły mięśni dna miednicy. Najlepsze wyniki zarówno w badaniu urodynamicznym, jak i w subiektywnej ocenie pacjentek uzyskano, gdy terapia fizykalna była połączona z treningiem wibracyjnym (poprawa u 80% pacjentek) [18].

Sønksen i wsp. w przeprowadzonych badaniach wykorzystali inne wartości parametrów drgań mechanicznych: amplitudę ruchu – 1.0/1.5/2.0/2.5/3.0 mm oraz częstotliwość wibracji 100 Hz. W pierwszej fazie badań autorzy wykazali, że maksymalne ciśnienie cewkowe wzrasta najbardziej dla amplitudy drgań 2 mm podczas przezskórnej mechanicznej stymulacji wibracjami okolicy kroczowej. U większości badanych kobiet zaobserwowano mniejszy przyrost ciśnienia cewkowego podczas stymulacji łechtaczkowej. W drugiej fazie badań 33 kobiety w wieku 19–44 lat brały udział w 6-tygodniowym treningu wibracyjnym (trening raz w tygodniu). Po 6 tygodniach stwierdzono istotne zmniejszenie liczby epizodów nietrzymania moczu oraz istotną poprawę w teście podpaskowym. Ciekawe jest, że efekt ten utrzymał się przez kolejne 3 miesiące u 27 z 29 kobiet, które wykonywały tylko standardowe ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy bez stymulacji mechanicznej [19].

Niewielka liczba badań nad możliwością wykorzystania treningu wibracyjnego u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu czyni ten temat zagadnieniem nie do końca poznanym. Dotychczas nie ustalono optymalnych parametrów drgań mechanicznych oraz właściwej i precyzyjnej metodyki przeprowadzania zabiegów. W związku z tym konieczne jest przeprowadzenie wielokierunkowych i wiarygodnych badań weryfikujących wiedzę i doniesienia na temat wpływu treningu wibracyjnego na aktywność mięśni dna miednicy u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.

Elektrostymulacja

U pacjentek z nietrzymaniem moczu w reedukacji nerwowo-mięśniowej wykorzystuje się elektrostymulację.

Rozwój metod elektrostymulacyjnych rozpoczął się wraz z klinicznymi badaniami w latach 60. XX w. Uzyskane wyniki pozwoliły na wykorzystanie tych metod do stymulacji mięśni dna miednicy. W elektrostymulacji stosuje się najczęściej elektrody dopochwowe będące obecnie w standardowym wyposażeniu wielu urządzeń elektroterapeutycznych. Celem elektroterapii jest zwiększenie siły i mocy mięśni, zwieracza zewnętrznego odbytu, zwieracza cewki moczowej lub zmniejszenie pobudliwości nadreaktywnego mięśnia wypieracza (urge incontinence). Elektroda dopochwowa połączona jest z zewnętrznym generatorem. W elektrostymulacji stosuje się najczęściej prąd zmienny, dwufazowy o przebiegu prostokątnym. Amplituda prądu waha się od kilku do kilkudziesięciu miliamperów i regulowana jest indywidualnie w zależności od odczuć pacjenta i zamierzonego celu. Można wywołać jedynie mrowienie, a pacjentka wspomaga skurcz w sposób czynny, bądź wywołać bierny skurcz mięśni dna miednicy. Poleca się, aby częstotliwość impulsów w zabiegu elektrostymulacji oscylowała między 10 Hz a 50 Hz. Częstotliwość bodźców u chorych z wysiłkowym nietrzymaniem moczu wynosi 20–50 Hz, a u chorych z nadpobudliwością mięśnia wypieracza – 10 Hz. Czas trwania impulsu nie powinien przekraczać 200–300 µs. Impulsy o częstotliwości powyżej 15–20 Hz przy odpowiednio wysokim natężeniu powodują skurcz tężcowy stymulowanych mięśni. Czas trwania i narastania siły skurczu mięśni dna miednicy są uzależnione od stanu stymulowanych mięśni. Im słabsze mięśnie zwieracza cewki, tym krótszy czas trwania skurczu tych mięśni oraz tym dłuższy czas jego narastania. Proponuje się, aby czas trwania skurczu wynosił 2–6 s, a czas narastania jego siły od 2 s – przy bardzo osłabionych mięśniach, do 0 s – w przypadku silnych, wyćwiczonych mięśni. Tak jak w ćwiczeniach izometrycznych pomiędzy kolejnymi skurczami musi być zapewniona przerwa, której czas powinien być równy lub dłuższy niż czas skurczu [20–22].

Najnowsze badania dowodzą wysokiej efektywności stymulacji elektrycznej zarówno prądami małej, jak i średniej częstotliwości u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. W wyniku 6 tygodni stymulacji elektrycznej (2 razy w tygodniu po 20 minut) prądem średniej częstotliwości (częstotliwość nośna – 2000 Hz, częstotliwość modulacji – 50 Hz) u 10 pacjentek (średnia wieku 55,70 ±7,17 roku) oraz prądem małej częstotliwości (częstotliwość – 50 Hz) u 10 pacjentek (średnia wieku 55,40 ±6,98 roku) istotnie poprawiły się wyniki testu podpaskowego oraz zwiększyło się ciśnienie cewkowe w badanych grupach [23].

Wyniki badań z wykorzystaniem elektrostymulacji świadczą o sukcesie w ocenie klinicznej i subiektywnej pacjentów, obserwowanym u 62–73% z nich [24, 25].

Niezwykle istotny aspekt stanowią dyskomfort oraz obniżenie jakości życia kobiet z nietrzymaniem moczu [10].

U 30 kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu poddanych elektrycznej stymulacji (częstotliwość 50 Hz, czas skurczu 5 s, czas przerwy 10 s) 3 razy w tygodniu przez 6 miesięcy zaobserwowano po 6 miesiącach terapii u 32,4% badanych istotną poprawę jakości życia. Ponad połowa kobiet (55%) była usatysfakcjonowana efektami terapii [26].

W innych badaniach przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, pomimo braku uchwytnych zmian w badaniach urodynamicznych, poprawa objawów wysiłkowego nietrzymania moczu po elektrostymulacji obserwowana była u 60% badanych [27].

Wyleczenie wysiłkowego nietrzymania moczu uzys-

kano u 50,5% pacjentek, a poprawę u kolejnych 23,4% (łącznie 73,9%) dzięki zastosowaniu elektrostymulacji funkcjonalnej przez miesiąc [28].

Metoda elektrostymulacji opiera się na obserwacji, że długotrwała stymulacja przepony moczowo-płciowej zmniejsza objawy wysiłkowego nietrzymania moczu. Mięśnie dna miednicy zbudowane są w ok. 70% z włókien typu S (slow twitch) – o małej średnicy, wolno kurczliwych, pracujących w warunkach tlenowych oraz w 30% z włókien F (fast twitch) o dużej średnicy, szybko kurczliwych, pracujących w warunkach beztlenowych. Dzięki terapii reedukuje się włókna mięśniowe szybko kurczliwe, które w dysfunkcjach mięśni dna miednicy ulegają znacznemu osłabieniu. Nie można pominąć treningu skupionego na długiej kontrakcji mięśni (stymulacja włókien S). Wykazano, że stymulacja mięśni dna miednicy zwiększa liczbę włókien mięśniowych typu S w okolicy okołocewkowej [29, 30]. Nie zaleca się stosowania elektrostymulacji u pacjentów zdolnych do wolicjonalnego skurczu mięśni dna miednicy [6]. Przeciwwskazania do elektroterapii metodą endowaginalną obejmują: nietrzymanie pozacewkowe, zaleganie moczu w górnych drogach moczowych, odnerwienie obwodowe miednicy i refluks pęcherzowo-moczowodowy.

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet (Poznań, 20.09.2005 r.) podstawą rozpoczęcia postępowania leczniczego jest wstępne zróżnicowanie ze względu na typ nietrzymania moczu (wysiłkowe, naglące, mieszane). Następnie należy rozpocząć terapię od metod zachowawczych ze względu na niższe koszty i mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań. Najlepsze wyniki postępowania fizjoterapeutycznego osiąga się w wysiłkowej i mieszanej postaci nietrzymania moczu.

Wytyczne postępowania terapeutycznego w wysiłkowym nietrzymaniu moczu powinny uwzględniać profilaktykę pierwotną i wtórną, terapię konwencjonalną (ćwiczenia mięśni dna miednicy) oraz diagnozę i terapię opartą na feedbacku czy biofeedbacku, np. z EMG. Aby terapia przyniosła rezultaty, należy precyzyjnie opracować strategię. Postępowanie może realizować założenia treningu sensomotorycznego, rozwijania siły maksymalnej, mocy mechanicznej czy wytrzymałości mięśni dna miednicy. Ma to na celu kształtowanie świadomości pacjenta, modyfikowanie zachowania, zmiany w obserwowanych objawach nietrzymania moczu, a dzięki temu zwiększenie aktywności pacjentek w codziennym życiu.

Aktualna jest potrzeba dalszych badań ukierunkowanych na wypracowanie schematu strategii terapeutycznej przynoszącej korzyści pacjentkom i społeczeństwu.

Piśmiennictwo

1. Rechberger T. Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet. Jak leczyć skutecznie? Kwartalnik NTM 2004; 1: 4-5

2. Jóźwik T, Adamkiewicz M, Jóźwik M. Profilaktyka nietrzymania moczu u kobiet. W: Uroginekologia praktyczna. Rechberger T (red.). BiFolium, Lublin 2007; 135-8.

3. Stothers L, Friedman B. Risk factors for the development of stress urinary incontinence in women. Curr Urol Rep 2011; 12: 363-9.

4. Bø K, Haakstad LA. Is pelvic floor muscle training effective when taught in a general fitness class in pregnancy? A randomised controlled trial. Physiother 2011; 97: 190-5.

5. Minassian VA, Stewart WF, Wood GC. Urinary incontinence in women: variation in prevalence estimates and risk factors. Obstet Gynecol 2008; 111 (2 Pt 1): 324-31.

6. Huebner M, Riegel K, Hinninghofen H, et al. Pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence: A randomized, controlled trial comparing different conservative therapies. Physiother Res Int 2011; 16: 133-40.

7. Peyrat L, Haillot O, Bruyere F, et al. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in young and middle-age woman. BJU Int 2002; 89: 61-6.

8. Peeker I, Peeker R. Early diagnosis and treatment of genuine stress urinary incontinence in women after pregnancy: midwives as detectives.

J Midwifery Womens Health 2003; 48: 60-6.

9. Bidzan M. Jakość życia pacjentek w różnym stopniu nasilenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Impuls, Kraków 2008.

10. Skrzypulec V, Piela B, Drosdzol A. Życie seksualne kobiet po operacjach uroginekologicznych. Seksuol Pol 2006; 1: 16-20.

11. Lauper M, Kuhn A, Gerber R, et al. Pelvic floor stimulation: what are the good vibrations? Neurourol Urodyn 2009; 28: 405-10.

12. Rauch F, Sievanen H, Boonen S, et al. Reporting whole-body vibration intervention studies: recommendations of the International Society of Musculoskeletal and Neuronal Interactions. J Musculoskelet Neuronal Interact 2010; 10: 193-8.

13. Eklund G, Hagbarth KE. Normal variability of tonic vibration reflexes in man. Exp Neurol 1966; 16: 80-92.

14. Lamont HS, Cramer JT, Bemben DA, et al. Effects of adding whole body vibration to squat training on isometric force/time characteristics.

J Strength Cond Res 2010; 24: 171-83.

15. Krol P, Piecha M, Slomka K, et al. The effect of whole-body vibration frequency and amplitude on the myoelectric activity of vastus medialis and vastus lateralis. J Sports Sci Med 2011; 10: 169-74.

16. Roelants M, Verschueren SM, Delecluse C, et al. Whole-body-vibration-

induced increase in leg muscle activity during different squat exercises. J Strength Cond Res 2006; 20: 124-9.

17. Tihanyi TK, Horváth M, Fazekas G, et al. One session of whole body vibration increases voluntary muscle strength transiently in patients with stroke. Clin Rehabil 2007; 21: 782-93.

18. Von der Heide S, Emons G, Hilgers R, Viereck V. Effects of muscles of mechanical vibration produced by the WBV combination with physical therapy in treating female stress urinary incontinence in combination with physical therapy in treating female stess urinary incontinence.

In: Abstractband, Kongerss der Deutschen Incontinzenzgesellschaft 2005; 285. Dostępne na: http://wholebodyvibrationsystem.com/effectonincontinence.pdf.

19. Sønksen J, Ohl D, Bonde B, et al. Transcutaneous mechanical nerve stimulation using perineal vibration: a novel method for the treatment of female stress urinary incontinence. J Urol 2007; 178: 2025-8.

20. Barroso JC, Ramos JG, Martins-Costa S, et al. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence. BJU Int 2004; 93: 319-23.

21. Halski T, Taradaj J, Pasternok M i wsp. Zastosowanie elektrostymulacji w przypadkach NTM u kobiet. Rehabil Prakt 2007; 4: 24-6.

22. Strupińska E. Fizjoterapia nietrzymania moczu – nowoczesne metody fizykoterapii. Przegl Urol 2007; 8: 2.

23. Alves P, Nunes F, Guirro E. Comparison between two different neuromuscular electrical stimulation protocols for the treatment of female stress urinary incontinence: a randomized controlled trial. Rev Bras Fisio-

ter 2011; 15: 393-8.

24. Fall M. Advantages and pitfalls of functional electrical stimulation. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1998; 168: 16-21.

25. Jonasson A, Larsson B, Pschera H, Nylund L. Short-term maximal electrical stimulation – a conservative treatment of urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest 1990; 30: 120-3.

26. Castro R, Arruda R, Zanetti M, et al. Single-blind, randomized, controlled trial of pelvic floor muscle training, electrical stimulation, vaginal cones, and no active treatment in the management of stress urinary incontinence. Clinics (Sao Paulo) 2008; 63: 465-72.

27. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of stress incontinence: an investigational study and a placebo controlled double-blind trial. J Urol 1997; 158: 2127-31.

28. Kralj B. Conservative treatment of female stress urinary incontinence with functional electrical stimulation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 85: 53-6.

29. Paczkowska A, Friebe Z, Koszla M. Skojarzone leczenie mieszanych postaci nietrzymania moczu elektrostymulacją i biofeedback. Prakt Urol 2002; 6: 57-9.

30. Gilling PJ, Wilson LC, Westenberg AM, et al. A double-blind randomized controlled trial of electromagnetic stimulation of the pelvic floor vs sham therapy in the treatment of women with stress urinary incontinence. BJU Int 2009; 103: 1386-90.