The level of comfort in nursing care on the example of patients treated for burns

Wstęp

Opieka pielęgniarska nad pacjentami z chorobą oparzeniową wymaga charakterystycznego specjalistycznego podejścia. Choroba oparzeniowa to poważne zaburzenia ogólnoustrojowe wywołane oparzeniem ponad 15% powierzchni ciała u dorosłego i ok. 10% u dzieci. Udział pielęgniarki w leczeniu i pielęgnowaniu pacjenta z oparzeniem jest zależny od głębokości i rozległości zmian oparzeniowych na skórze. Na ciężkość urazu oparzeniowego i samopoczucie pacjenta będą miały wpływ także wiek i lokalizacja oparzenia. Wśród licznych trudności związanych z terapią oparzeń i opieką nad pacjentem w tym okresie należy wymienić te, które najczęściej wskazywane są jako diagnozy pielęgniarskie tj.: ból wywołany raną oparzeniową, ryzyko zakażenia związanego z utratą skóry, zaburzenia snu z powodu konieczności przyjęcia przymusowej pozycji ciała wynikającej z lokalizacji oparzenia, zaburzenia termoregulacji z powodu znacznej utraty płynów, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu utraty płynów w wyniku uszkodzenia skóry, naczyń włosowatych oraz parowania, ograniczenie ruchomości części ciała [1, 2].
Zapewnienie komfortu w opiece pielęgniarskiej nad pacjentem z chorobą oparzeniową jest trudnym zadaniem, gdyż u pacjenta w jednym czasie kumuluje się wiele czynników, które zaburzają ten stan. Opiekę pielęgniarską, w której komfort pacjenta stanowi podstawowe zagadnienie, wprowadziła K. Kolcaba [3], chociaż już F. Nightingale, pisząc o celu obserwowania pacjenta, wskazywała na jego zdrowie i komfort. Komfort w ujęciu Kolcaby jest stanem, który wyraża się przez doświadczenie:
• ulgi adaptowanej z założeń I. Orlando (1961), określanej jako stan, w którym pacjent ma zaspokojone wszystkie odczuwane potrzeby,
• wygody i zadowolenia związanego z zaspokojeniem potrzeb wg V. Henderson (1966),
• transcendencji, której rozumienie pochodzi od założeń Paterson i Zderad (1975), zgodnie z którymi pacjenci dzięki opiece pielęgniarskiej mogą rozwijać swoje możliwości, mimo istniejących dolegliwości, np. bólu, dysfunkcji, przykurczy czy zmian wyglądu własnego ciała [4].
W naturze komfortu tkwi jego pozytywny charakter często osiągany poprzez zmianę lub utrzymanie stanu pacjenta określanego w kategorii potrzeb (fizycznych, psychoduchowych, społeczno-kulturowych i środowiskowych), które nie mogą być zaspokojone przez tradycyjne systemy wsparcia pacjenta. Na podstawie analizy literatury wyodrębniono wymiary całościowego ludzkiego doświadczenia komfortu, na które składają się: fizyczny (odnoszący się do doznań cielesnych), psychoduchowy (obejmujący wewnętrzną jaźń, szacunek do siebie, seksualność i jej znaczenie w życiu), społeczno-kulturowy (dotyczy relacji interpersonalnych z rodziną i innych relacji społecznych) i środowiskowy (wpływ otoczenia zewnętrznego, warunków) [3–7]. Rodzaje i wymiary komfortu tworzą macierz terminologiczną stanowiącą podstawę do określenia diagnozy stanu pacjenta oraz konstrukcji narzędzi do badania tego zjawiska. Na postrzeganie całkowitego komfortu pacjentów i tym samym jakość świadczonej opieki mają wpływ doświadczenie życiowe, postawy, emocje, system wsparcia, rokowanie w chorobie, sytuacja finansowa, wykształcenie i pochodzenie kulturowe. Komfort postrzegany i dostarczany przez pielęgniarkę w opiece zwiększa zadowolenie z niej pacjentów oraz wzmacnia zaangażowanie się w dążenie do uzyskania zdrowia [4, 8].

Cel pracy

Celem pracy była ocena poziomu komfortu pacjentów leczonych z powodu oparzeń z uwzględnieniem wybranych uwarunkowań tego stanu.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono od marca do czerwca w 2015 r. w grupie 100 pacjentów leczonych we Wschodnim Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej.
Do badań zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, z wykorzystaniem narzędzia badawczego General Comfort Questionnaire (GCQ), opracowanego przez K. Kolcabę [3]. Jest to standaryzowane narzędzie badawcze służące do oceny komfortu pacjentów hospitalizowanych. Kwestionariusz składa się z 48 twierdzeń, których prawdziwość była oceniana przez chorych przy użyciu 4-stopniowej skali Likerta. Składa się ona ze stwierdzeń ułożonych od stopnia całkowitej akceptacji do całkowitej negacji. W kwestionariuszu występują 24 stwierdzenia pozytywne i 24 negatywne. Wyższa liczba punktów świadczy o wzroście odczuwanego przez chorego komfortu.
Kwestionariusz GCQ ze względu na teoretyczną strukturę komfortu opisaną przez Kolcabę bada cztery aspekty: fizyczny (dotyczy doznań cielesnych), psychoruchowy (dotyczy wewnętrznej świadomości oraz samoakceptacji), środowiskowy (dotyczy otoczenia), a także społeczny (dotyczy związków interpersonalnych). Narzędzie badawcze zostało również poddane ocenie na podstawie współczynników  Cronbacha mierzących rzetelność poszczególnych podskal rozumianych jako ich spójność wewnętrzną. Dla poszczególnych podskal (aspekt fizyczny, psychoduchowy, środowiskowy, społeczny) wchodzących w skład narzędzia GCQ mierzącego ogólny poziom komfortu wynik  Cronbacha okazał się wysoki lub średni ( = 0,71 vs  = 0,68 vs  = 0,64 vs  = 0,66). Można zatem uznać, że rzetelność wszystkich badanych aspektów komfortu jest zadowalająca.
Dane o czynnikach społeczno-demograficznych, klinicznych oraz pielęgnacyjnych pozyskano z dokumentacji pacjenta. Kategoryzacji chorych z chorobą oparzeniową dokonano wg wyznaczników: kategoria I (pacjent samodzielny, we wszystkich zakresach), kategoria II (pacjent wymagający niewielkiej pomocy w poszczególnych zakresach), kategoria III (pacjent wymagający całościowej pomocy we wszystkich zakresach) [9].

Analiza statystyczna

Analizy statystycznej dokonano przy użyciu pakietu IBM SPSS Statistics. Przeprowadzono analizę podstawowych statystyk opisowych, szeregu testów t Studenta dla prób niezależnych, analiz korelacji ze współczynnikiem r Pearsona, jak również analizę korelacji ze współczynnikiem rho Spearmana i jednoczynnikową analizę wariancji dla prób niezależnych. Za poziom istotności przyjęto p < 0,05. Wyniki istotne na poziomie 0,05 < p < 0,09 uznawano za istotne na poziomie tendencji statystycznej.
Wyliczone zostały podstawowe statystyki opisowe wraz z testem Kołmogorowa-Smirnowa badającym normalność rozkładu wszystkich zmiennych ilościowych. W jego wyniku okazało się, że rozkład niemal wszystkich zmiennych jest zgodny z rozkładem normalnym.

Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (Nr KE-0254/90/2015). Ponadto pozyskano zgodę dyrekcji szpitala na prowadzenie badań, a także dobrowolną zgodę pacjentów na uczestnictwo w badaniach.

Wyniki badań

Charakterystyka grupy badanej

Badaniem objęto łącznie 100 pacjentów z dwóch oddziałów szpitalnych – Oddziału Leczenia Oparzeń (n = 50) oraz Oddziału Chirurgii Rekonstrukcyjnej (n = 50). Kobiety stanowiły łącznie 35% ogółu ankietowanych, a mężczyźni 65%. Największy odsetek pacjentów (46%) stanowiły osoby młode w wieku 18–39 lat. Pacjenci w wieku 40–59 lat stanowili 29% ogółu, natomiast osoby w wieku 60–79 lat – 19%. Najstarsi pacjenci, którzy ukończyli 80. rok życia, stanowili 6% wszystkich badanych. Wśród badanych w mieście zamieszkuje 60%, natomiast na wsi 40%. Respondenci legitymowali się wykształceniem: podstawowym – 14%, zasadniczym – 29%, średnim – 19% oraz wyższym – 38%.
Wyniki kategoryzacji pacjentów z chorobą oparzeniową poddanych badaniu wskazują, że 48% respondentów zakwalifikowano do I kategorii opieki, 38% do II kategorii opieki, a 14%, do III kategorii opieki.

Rozległość i stopień oparzenia w badanej grupie

W ocenie rozległości oparzenia wyrażonej w procentowej jej powierzchni u 16% chorych powierzchnia ich oparzonego ciała wynosiła 5–10%, u 28% ogółu badanych mieściła się w granicach 11–20%. Od 21% do 30% oparzonego ciała miało aż 46% badanych, natomiast powyżej 30% powierzchni – 10% pacjentów.
U wszystkich badanych określono stopień oparzenia ciała. W dokonanej ocenie stwierdzono, że oparzeniu I stopnia uległo 2% badanych, oparzeniu II stopnia – 58%, III stopnia – 34%, a IV stopnia – 6% respondentów.

Deficyt komfortu pacjentów z chorobą oparzeniową

Analiza komfortu pacjentów z oparzeniami na podstawie GCQ wykazała, że chorzy najwyżej ocenili aspekt środowiskowy – 3,14 pkt (78,5%), a najniżej fizyczny – 2,58 pkt (64,4%), aspekt psychoduchowy otrzymał – 2,78 pkt (67,5%), a aspekt społeczny – 2,99 pkt (73,4%). Ogólna ocena poziomu komfortu chorych wyniosła – 2,86 pkt (73,1%) (tab. 1.).

Wpływ kategorii opieki pacjenta na odczuwany poziom komfortu

W wyniku przeprowadzonego testu okazało się, że zmienna kategoria opieki pacjenta ma istotny wpływ na wszystkie aspekty wchodzące w skład narzędzia GCQ badającego odczuwany poziom komfortu. W celu zbadania charakteru zróżnicowania między trzema porównywanymi grupami wykonano test post hoc NIR (bez poprawki). W przypadku aspektu psychoduchowego najwyższy wynik w jego skali uzyskali pacjenci z I kategorią opieki, istotnie niższy z II, a najniższy pacjenci z III kategorią opieki. Analogiczny wynik można zaobserwować w zakresie zmiennych aspekt fizyczny i aspekt społeczny. Pacjenci z I kategorią opieki uzyskali istotnie najwyższy średni wynik komfortu na skali aspektu zarówno fizycznego, jak i społecznego, drugi z kolei wynik cechuje osoby z grupy II kategorii, a najniższy pacjentów z III kategorii opieki na obu tych podskalach. W przypadku aspektu środowiskowego istotnie statystycznie najniższy jego poziom cechuje badanych z III kategorią opieki pacjenta. Średni wynik z tej grupy jest istotnie niższy od wyników z grupy z I i II kategorią, które z kolei nie różnią się istotnie statystycznie między sobą (tab. 2.).

Związek pomiędzy powierzchnią oparzenia a odczuwanym poziomem komfortu

W wyniku przeprowadzonej analizy okazało się, że procent oparzonej powierzchni ciała koreluje istotnie statystycznie tylko z trzema wymiarami wchodzącymi w skład narzędzia GCQ mierzącego odczuwany poziom komfortu. Związek pomiędzy procentem oparzonej powierzchni a aspektem psychoduchowym i społecznym ma charakter ujemny oraz jest o umiarkowanej sile, co oznacza, że im wyższy procent poparzonej powierzchni, tym mniejszy komfort odczuwali badani w tych dwóch aspektach. Z kolei związek z aspektem fizycznym jest również ujemny, ale bardzo silny. Wiąże się to z tym, że wraz ze wzrostem procentu oparzonej powierzchni ciała badani deklarowali niższy odczuwany poziom komfortu w aspekcie fizycznym. Brak jest istotnych statystycznie związków pomiędzy pozostałymi zmiennymi. Oznacza to, że nie współwystępują one ze sobą w badanej próbie (tab. 3.).

Stopień oparzenia a odczuwany poziom komfortu badanych

W wyniku przeprowadzonej analizy uzyskano wynik istotny statystycznie jedynie w zakresie różnic badanych grup pod względem aspektu fizycznego. Pacjentów z oparzeniem II stopnia cechuje wyższy wynik na skali aspektu fizycznego niż pacjentów z oparzeniem III stopnia. Brak jest istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami pod kątem pozostałych zmiennych. Oznacza to, że pacjenci z II i III stopniem oparzeń nie różnią się między sobą w odczuwanym poziomie komfortu w aspekcie psychoduchowym, środowiskowym oraz społecznym (tab. 4.).

Dyskusja

Potrzeba komfortu w codziennej egzystencji człowieka jest fundamentalną wartością życiową. Adaptacja potrzeby komfortu do walorów opieki pielęgniarskiej została dokonana przez Kolcabę [5]. Stworzona i opisana przez nią teoria komfortu znajduje wielu zwolenników we współczesnym pielęgniarstwie. Teoria komfortu opiera się na dowodach empirycznych badań prowadzonych w grupie pacjentów w stanie terminalnym w zakresie ich odczuć w wyodrębnionych obszarach komfortu. Badania te zostały przeprowadzone w dwóch ośrodkach hospicyjnych w dwóch etapach: w grupach 103 pacjentów oraz 90 opiekunów. W badaniach wykorzystano Generalny kwestionariusz komfortu, który został przekształcony na potrzeby badań [10].
Przedstawione w pracy wyniki dotyczą oceny komfortu pacjentów z chorobą oparzeniową leczonych w centrum oparzeń. Proces terapii i odczucia chorych z poparzeniami nie należą do łatwych ani dla zespołu terapeutyczno-opiekuńczego, ani dla samych pacjentów, stąd badania w tym obszarze stają się ważne. Wyniki badań komfortu przy użyciu skali GCQ w grupie 100 pacjentów z oparzeniami pokazują, że najniżej został oceniony aspekt fizyczny – 2,58 pkt (64,4%). Poczucie komfortu determinowane było takimi czynnikami klinicznymi, jak rozległość oparzonej powierzchni oraz stopień oparzenia. Miało to także ścisły związek z kategorią opieki pielęgniarskiej – im wyższa kategoria opieki pielęgniarskiej, tym niższy komfort pacjenta.
W dokonanym przeglądzie piśmiennictwa polskiego brakuje wyników badań w podobnym obszarze. Inną grupą badaną kwestionariuszem GCQ byli pacjenci dializowani – 95 chorych dializowanych w szczecińskich ośrodkach dializ. Zadowalający poziom komfortu w badaniach uzyskano w aspekcie środowiskowym (68,2%), najniższy komfort chorzy uzyskali w aspekcie fizycznym (54%), natomiast w aspekcie psychoduchowym odnotowano 66,08%, a w aspekcie społecznym – 54,96% [11].
Przegląd literatury anglojęzycznej potwierdza słuszność zastosowania tej teorii w różnych obszarach opieki pielęgniarskiej. Wyniki wzmocnienia rezultatów opieki pediatrycznej satysfakcjonującej dla dzieci i rodzin pacjentów oraz samych pielęgniarek i korzyści dla instytucji, w których praktyka zapewniania komfortu była realizowana, prezentują wyniki analizy Kolcaby i DiMarco [12]. Sprawdzenie skuteczności masażu ręcznego jako interwencji, która wpływa na komfort i zadowolenie mieszkańców domu opieki w grupach seniorów, potwierdzają wygodę i satysfakcję w określonych przedziałach czasu u tych pacjentów [13].
Pielęgniarstwo jest zarówno sztuką, jak i nauką; obejmuje ono zawodowe i osobiste wartości, wiedzę i kompetencje. Odnosi się do aktualnej praktyki opartej na dowodach naukowych i poprawy wyników leczenia pacjentów. Jest to istotne dla pielęgniarek w celu zapewnienia całościowej opieki i komfortu dla pacjenta, który odzyskuje swoje zdrowie poprzez proces regeneracji i adaptacji za sprawą interwencji pielęgniarskich uwzględniających potrzebę komfortu człowieka [14].

Wnioski

Pacjenci w wyższej kategorii opieki istotnie częściej mają niższe poczucie komfortu we wszystkich aspektach w skali GCQ (aspekty fizyczny, psychoduchowy, środowiskowy i społeczny).
Im wyższy procent oparzonej powierzchni ciała, tym mniejszy komfort odczuwali badani w trzech wymiarach wchodzących w skład narzędzia GCQ (w aspektach psychoduchowym, społecznym i fizycznym).
Pacjenci z II i III stopniem oparzeń istotnie różnią się w zakresie odczuwania komfortu w wymiarze fizycznym, natomiast nie różnią się między sobą w zakresie odczuwania poziomu komfortu w aspektach psychoduchowym, środowiskowym i społecznym.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Markowska A, Szewczyk M. Opieka pielęgniarska nad dzieckiem oparzonym. Pielęg Chir Angiol 2009; 1: 14-19.
2. Grennfield E. The pivotal role of nursing personnel in burn care. Indian J Plast Surg 2010; 43: 94-100.
3. Kolcaba K. Holistic Comfort: Operationalizing the construct as a nurse-sensitive outcome. Adv Nurs Since 2000; 15: 1-10.
4. Dowd T. Kathrine Kolcaba: Theory of Comfort. In: Alligood MR (eds.). Nursing Theorists and Their Work. Mosby-Elsevier 2014; 657-671.
5. Kolcaba K. Comfort theory and practice: A vision for holistic health care and research. Springer Publishing Company, New York 2003; 9-17, 34-35, 59-68.
6. Kolcaba K. Comfort (including definition, theory of comfort, relevance to nursing, review of comfort studies, and future directions.) In: Fitzpatrick J (ed.). The encyclopedia of nursing research. 2nd ed. Springer, New York 2006.
7. Kolcaba K. Katharine Kolcabas Comfort Theory. In: Parker M, Smith M (eds.). Nursing Theories and Nursing Practice. F.A. Davis, Philadelphia 2010; 389-401.
8. Kolcaba K. Zmniejszony komfort. W: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. Przewodnik planowania opieki opartej na dowodach naukowych. Ackley BJ, Ladwig GB (red.) Wyd. GC Media House, Warszawa 2011; 254-256.
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. (Dz.U. z 2012 r. poz. 1545). Załącznik nr 1. Klasyfikacja pacjentów do kategorii opieki dla oddz. o profilu zabiegowym i zachowawczym.
10. Novak B, Kolcaba K, Steiner R, Dowd T. Measuring comfort in caregivers and patients during late end-of-life care. Am J Hos Pall Care 2001; 18: 170-180.
11. Grochans E, Schneider D, Szkup-Jabłońska M i wsp. Ocena czynników wpływających na odczuwanie komfortu i dyskomfortu chorych dializowanych z wykorzystaniem teorii Katharine Kolcaby. Probl Pielęg 2012; 20: 1-7.
12. Kolcaba K, DiMarco MA. Comfort theory and its application to pediatric nursing. Pediatr Nurs 2005; 31: 187-194.
13. Kolcaba K, Schirm V, Steiner R. Effects of hand massage on comfort of nursing home residents. Geriatr Nurs 2006; 27: 85-91.
14. McEwen M, Wills EM. Theoretical basis for nursing. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011.