Wstęp
Edukacja zdrowotna i przygotowanie pacjentów do sprawowania samokontroli i samoopieki należą do kluczowych świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, co znajduje odzwierciedlenie zarówno w międzynarodowych wytycznych [1], jak i w rodzimych dokumentach [2].
W piśmiennictwie dostępne są liczne doniesienia podkreślające konieczność włączania pacjentów oddziałów chirurgicznych w proces planowania wypisu ze szpitala. Otrzymywanie informacji od personelu medycznego stanowi niezbędny czynnik warunkujący odzyskanie przez pacjentów kontroli nad własnym życiem po zabiegu i możliwości zarządzania codziennymi czynnościami w domu. Ponadto wykazano, że deficyt wiedzy i niezbędnych umiejętności zwiększa cierpienie i niepokój pacjentów w obliczu nieznanej przyszłości [3, 4].
Samoopieka oznacza samodzielne podejmowanie przez człowieka codziennych aktywności oraz decyzji dotyczących jego zdrowia i życia. Zakres przygotowania do niej chorych jest zwykle zróżnicowany i ściśle związany z czynnikami socjodemograficznymi oraz stanem klinicznym. Na zasoby samoopiekuńcze chorych i ich zdolność do podejmowania aktywnej, efektywnej i odpowiedzialnej współpracy w szeroko rozumianym procesie terapeutycznym niebagatelny wpływ ma przygotowanie merytoryczne i metodologiczne oraz zaangażowanie personelu medycznego w edukację pacjentów i ich bliskich [4–6].
Realizowana w czasie hospitalizacji pacjentów edukacja zdrowotna powinna być zaplanowana, monitorowana i prowadzona przez wszystkich członków zespołu terapeutycznego zgodnie z ich umiejętnościami [5]. Warto zatem podkreślić znaczenie i konieczność dokonywania w praktyce pielęgniarskiej oceny posiadanych przez chorych kompetencji, w tym ich gotowości do wypisu ze szpitala oraz możliwości implementacji otrzymanych porad i zaleceń [7, 8]. W tym celu stosuje się różne narzędzia, przy czym stosunkowo często (zwłaszcza w polskim pielęgniarstwie) wykorzystuje się narzędzia autorskie, które nie zostały poddane walidacji [9–14].
W Kanadzie powstał interesujący projekt C-HOBIC (Health Outcomes for Better Information and Care), którego założeniem jest poprawa jakości opieki pielęgniarskiej. System C-HOBIC zawiera liczne wskaźniki projakościowe i narzędzia oceny statusu funkcjonalnego (skale ADL i IADL), samoopieki terapeutycznej/gotowości do wypisu, oceny symptomów (bólu, nudności, zmęczenia, duszności, kontynencji moczu) oraz bezpieczeństwa (ryzyka upadku, ryzyka rozwoju odleżyn). Kwestionariusz oceny gotowości do wypisu został zaprojektowany przez Sidani i Doran w celu umożliwienia pacjentowi i/lub pielęgniarce określenia poziomu samowystarczalności chorego w zakresie dbania o siebie i zarządzania zdrowiem [15, 16].
Celem badań była ocena gotowości pacjentów Kliniki Chirurgii Plastycznej w Gdańsku do wypisu, za pomocą skali C-HOBIC.
Materiał i metody
Badaniem objęto 65 pacjentów, w tym 32 (49,2%) kobiety i 33 (50,8%) mężczyzn. Wiek chorych mieścił się w przedziale od 19 do 84 lat (M = 55,14 lat; SD = 17,82). Ponad połowę pacjentów (n = 42; 64,6%) stanowili mieszkańcy miast. Blisko co trzeci badany miał przeprowadzony zabieg w znieczuleniu miejscowym (n = 44; 67,7%), pozostali (n = 21; 32,3%) – w znieczuleniu ogólnym.
W badaniach zastosowano metodę sondażu diagnostycznego – technikę ankietową. Posłużono się kwestionariuszem ankiety składającym się z dwóch części: skali C-HOBIC „Ocena gotowości do wypisu” zawierającej 12 pytań („Czy wie Pani/Pan, jakie leki, o jakich porach, ile razy dziennie będzie musiała/musiał Pani/Pan przyjmować?”, „Czy wie Pani/Pan, dlaczego należy przyjmować te leki?”, „Czy uważa Pani/Pan, że jest w stanie przyjmować zlecone leki?”, „Czy potrafi Pani/Pan zauważyć niepokojące objawy związane ze zdrowiem/przeprowadzonym zabiegiem chirurgicznym?”, „Czy posiada Pani/Pan wiedzę, jakie czynności należy wykonać w celu kontrolowania swojego stanu zdrowia po zabiegu?”, „Czy uważa Pani/Pan, że jest w stanie przestrzegać zaleceń lekarza prowadzącego/pielęgniarki wręczającej wskazówki pielęgniarskie – w tym dotyczących postępowania z raną i zmianą opatrunków?”, „Czy potrafi Pani/Pani wykonywać samodzielnie zalecenie lekarza prowadzącego/pielęgniarki wręczającej wskazówki pielęgniarskie?”, „Czy wie Pani/Pan, jakie objawy są normą po zabiegu, który Panią/Pana dotyczy, i czy wie Pani/Pan, dlaczego tak się dzieje?”, „Czy wie Pani/Pan, do kogo może się zgłosić, gdy będzie potrzebna pomoc, np. podczas kąpania, robienia zakupów, przygotowania posiłków?”, „Czy wie Pani/Pan, do kogo trzeba się zgłosić/pod jaki numer zadzwonić w razie nagłej potrzeby?”, „Czy jest Pani/Pan w stanie dostosować swoją pracę lub inne aktywności do obecnego stanu zdrowia?”, „Czy jest Pani/Pan w stanie sama/sam się wykąpać, zrobić zakupy, przygotować posiłek, odwiedzić przyjaciół?”) z określoną kafeterią odpowiedzi, do których respondenci ustosunkowywali się, wybierając jedną z sześciu możliwych opcji (0 – brak zdolności, 1 – ograniczona zdolność, 2 – słaba zdolność, 3 – umiarkowana zdolność, 4 – duża zdolność, 5 – bardzo duża zdolność), oraz pytań uzupełniających obejmujących dane socjodemograficzne i informacje dotyczące sytuacji zdrowotnej respondentów i ich doświadczeń związanych z edukacją zdrowotną.
W analizie statystycznej zastosowano pakiet IBM SPSS 23 oraz arkusz kalkulacyjny Excel 2013. Zmienne typu jakościowego zostały przedstawione za pomocą liczności oraz wartości procentowych, a zmienne ilościowe zostały scharakteryzowane za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego. Istotność różnic pomiędzy więcej niż dwiema grupami sprawdzono, stosując nieparametryczny test istotności Kruskala-Wallisa, a istotność różnic pomiędzy dwiema grupami testem U Manna-Whitneya i t-Studenta. W celu sprawdzenia powiązania, siły i kierunku pomiędzy zmiennymi zastosowano test korelacji Spearmana. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności przyjęto p ≤ 0,05.
Badania zostały przeprowadzone w drugim półroczu 2018 r. w Klinice Chirurgii Plastycznej w Centrum Medycyny Inwazyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Na ich przeprowadzenie uzyskano zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych GUMed nr NKBBN/427/2018. Wszyscy respondenci zostali poinformowani o celu badań oraz uzyskali zapewnienie o ich anonimowym i dobrowolnym charakterze.
Wyniki
Większość uczestników badania potwierdziła otrzymanie świadczeń związanych z edukacją zdrowotną (n = 59; 90,8%), przy czym wiedzę najczęściej przekazywali zarówno pielęgniarka, jak i lekarz (n = 25). Udział w edukacji prowadzonej wyłącznie przez lekarza zadeklarowało 14 osób, tylko przez pielęgniarkę – 12 osób, a 8 pacjentów otrzymało wyłącznie broszurę.
Zdaniem połowy respondentów (n = 32; 49,2%) przekazana im wiedza była wyczerpująca, natomiast według 27 osób (41,5%) – umiarkowana. Tylko 3 osoby (4,6%) uznały jej poziom za niedostateczny i tyle samo wstrzymało się od odpowiedzi.
Poddając analizie odpowiedzi w kategoriach zawartych w „Kwestionariuszu oceny gotowości do wypisu C-HOBIC”, stwierdzono, że uczestnicy badań wykazali najwyższy poziom przygotowania do podjęcia samoopieki (tj. dużą i bardzo dużą zdolność) w zakresie zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem (n = 52; 80,0%), wiedzy o aktualnie przyjmowanych lekach (n = 50; 76,9%) oraz celu przyjmowania leków (n = 49; 75,4%). Na dalszych pozycjach znalazły się kompetencje związane z podejmowaniem codziennych aktywności (n = 46; 70,8%), przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych (n = 45; 69,2%), dostrzeganiem objawów związanych ze stanem zdrowia i wykonywaniem zaleceń terapeutycznych lub aktywności (w obu przypadkach n = 44; 67,7%), a także wiedza o tym, co zrobić w celu kontrolowania zmian (n = 43; 66,1%).
Ograniczona i częściowa zdolność dotyczyła rozumienia istoty i powodów zmian zachodzących w ciele (odpowiednio 11 vs 3 osoby), a także wiedzy, do kogo chory powinien się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego (7 vs 6 osób) oraz w sytuacji, gdy wymaga pomocy w codziennych czynnościach (9 vs 3 osoby). W nieco mniejszym stopniu odnosiła się też do dostosowania regularnych aktywności do zmian zachodzących w organizmie (7 vs 1 osoba). Tylko nieliczni uczestnicy badań zadeklarowali brak wiedzy o tym, do kogo należy się zgłosić po pomoc w codziennych czynnościach (n = 2) oraz w razie nagłego zdarzenia medycznego (n = 3). Szczegółowe odpowiedzi respondentów przedstawiono w tabeli 1.
W wyniku przeprowadzonej analizy statystycznej nie stwierdzono korelacji między wiekiem respondentów a udzielonymi przez nich odpowiedziami, co obrazuje tabela 2.
Uzyskane wyniki potwierdziły, że w większości ocenianych kategorii, (tj. 8 z 12) z wyjątkiem wiedzy o sposobach kontrolowania zmian, o tym, do kogo należy się zgłosić w razie nagłego zdarzenia medycznego, oraz umiejętności dostrzegania objawów związanych ze stanem zdrowia i podejmowania codziennych aktywności (p > 0,05) (tab. 3), kobiety miały większą zdolność do samoopieki.
W dalszej kolejności przeanalizowano wpływ miejsca zamieszkania badanych na ocenę zdolności do samoopieki. Mieszkańcy miast w porównaniu z mieszkańcami wsi uzyskali istotnie wyższą ocenę w kategoriach: zdolność dostrzegania objawów związanych ze stanem zdrowia, zdolność podejmowania codziennych aktywności oraz wiedza, do kogo się zgłosić po pomoc w codziennych czynnościach. Wykonywanie zaleceń terapeutycznych lub aktywności przyjęło natomiast wartość graniczną istotności statystycznej. Wyniki analizy zawiera tabela 4.
Dyskusja
Zaangażowanie pielęgniarek w edukację zdrowotną powinno odpowiadać potrzebom pacjentów, którzy oczekują od personelu umiejętności przekazywania informacji medycznych [17]. Pielęgniarki najczęściej stanowią dla chorych i ich bliskich podstawowe źródło wiedzy, co znalazło częściowe potwierdzenie zarówno w badaniach własnych, jak i innych autorów [4, 13].
Konieczność zintensyfikowania działań mających na celu ocenę zapotrzebowania na ukierunkowaną edukację zdrowotną wskazali również Andruszkiewicz i wsp., którzy zastosowali „Kwestionariusz oceny gotowości do wypisu C-HOBIC” w grupie przewlekle chorych. Stwierdzili oni niewystarczające przygotowanie pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób przewlekłych do wypisu, w tym przede wszystkim w zakresie wiedzy na temat leków, jakie powinni przyjmować. Badani wiedzieli najwięcej na temat osób czy instytucji, do których należy dzwonić w razie nagłego wypadku [5]. Analiza wyników uzyskanych w toku badań własnych wykazała brak zdolności pacjentów do podjęcia działań związanych ze zgłaszaniem się po pomoc w razie nagłego wypadku oraz poszukiwaniem pomocy w codziennych czynnościach. Respondenci posiadali jednak dużą wiedzę na temat aktualnie przyjmowanych leków, celu ich przyjmowania oraz stosowania ich zgodnie z zaleceniem. Stwierdzone różnice prawdopodobnie są spowodowane odmiennym charakterem i specyfiką postępowania terapeutycznego w przebiegu chorób przewlekłych w porównaniu z leczeniem chirurgicznym.
W badaniach własnych stwierdzono, że kobiety w porównaniu z mężczyznami oraz mieszkańcy miast w porównaniu z pacjentami mieszkającymi na wsi dysponują istotnie wyższym potencjałem samoopiekuńczym. Stwierdzone zależności różnią się od wyników badań Cierzniakowskiej i wsp. przeprowadzonych w grupie pacjentów ze stomią. Autorki stwierdziły bowiem, że odsetek kobiet gorzej przygotowanych do samoopieki jest wprawdzie nieco wyższy niż mężczyzn, ale różnica nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej – podobnie jak w przypadku analizy wpływu miejsca zamieszkania na zakres samoopieki badanych. W odniesieniu do analizy wpływu wieku respondentów na ich zdolność do samoopieki zarówno w badaniach Cierzniakowskiej i wsp., jak i własnych nie stwierdzono natomiast takiej zależności [10].
Analiza odpowiedzi pacjentów oddziałów chirurgicznych pozwala na sformułowanie wniosku dotyczącego niepełnego przygotowania chorych do podejmowania aktywności samoopiekuńczych po zabiegu [10–14]. Wprawdzie w badaniach Cierzniakowskiej oraz Myszona-Tarnowskiej odsetek zadowolonych z edukacji pacjentów wahał się między 70% a 80% [10, 13], ale w badaniach własnych niespełna połowa uczestników zgodziła się z opinią, że otrzymane informacje były wyczerpujące. Postuluje się zatem, aby proces edukacji rozpoczynał się w okresie przedoperacyjnym, co zwiększy szansę chorych na efektywne funkcjonowanie po zabiegu i po wypisie ze szpitala oraz przyczyni się do obniżenia kosztów leczenia i ryzyka powikłań [10–12, 14, 18].
Wydaje się zasadne zachęcanie pielęgniarek do stosowania dostępnych narzędzi oceniających gotowość do wypisu wśród pacjentów oddziałów chirurgicznych. Pozwoliłoby to zidentyfikować obszary, w których pacjenci odczuwają największy deficyt, i w konsekwencji umożliwiłoby zaplanowanie ukierunkowanej i zindywidualizowanej edukacji zdrowotnej [7, 8, 19]. Uniwersalny charakter wykorzystanego w niniejszym opracowaniu kwestionariusza jest w tym kontekście ogromną zaletą.
Wnioski
Ogólne przygotowanie do wypisu pacjentów hospitalizowanych z powodu zabiegu okazało się niewystarczające.
Uczestnicy badań wykazali najwyższy poziom przygotowania do podjęcia samoopieki w zakresie zdolności przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem, wiedzy o aktualnie przyjmowanych lekach oraz celu przyjmowania leków.
Kobiety i mieszkańcy miast byli w większym stopniu gotowi do wypisu.
Kwestionariusz oceny gotowości do wypisu C-HOBIC okazał się przydatnym narzędziem umożliwiającym zdiagnozowanie deficytów wiedzy pacjentów oraz zaplanowanie działań z zakresu edukacji zdrowotnej.
Autorki deklarują brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Wytyczne Europejskiej Federacji Stowarzyszeń Pielęgniarek dotyczące wdrożenia Artykułu 31 Dyrektywy w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych 2005/36/EC, z poprawkami wprowadzonymi przez Dyrektywę 2013/55/EU [http://www.efnweb.be/wp-content/uploads/EFN-Competency-Framework-19-05-2015.pdf?fbclid=IwAR07muZvTDKSpXf2ojkABhIaVJRazZgIgClu2OqZAAtKYUkz3KGtr5w_gBI (dostęp: 16.01.2019).
2. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2007 r. Nr 210 poz. 1540).
3. Lithner M, Klefsgard R, Johansson J, Andersson E. The significance of information after discharge for colorectal cancer surgery – a qualitative study. BMC Nursing 2015; 14: 36.
4. Grochans E, Czekała I, Kuczyńska M i wsp. Ocena przygotowania pacjentów z drenażem klatki piersiowej do samoopieki. Piel Chir Angiol 2011; 2: 76-81.
5. Andruszkiewicz A, Kubica A, Nowik M i wsp. Ocena gotowości do wypisu z chorobami przewlekłymi. Zdr Publ Zarz 2016; 14: 44-52.
6. Grabowska H, Nowakowska H, Grabowski W, Gaworska-Krzemińska A. Funkcja wychowawcza pielęgniarki w aspekcie ICNP. Pielęg Pol 2017; 65: 552-557.
7. Kaya S, Sain Guven G, Teleş M i wsp. Validity and reliability of the Turkish version of the readiness for hospital discharge scale/short form. J Nurs Manag 2018; 26: 295-301.
8. Nurhayati N, Songwathana P, Vachprasit R. Surgical patients’ experiences of readiness for hospital discharge and perceived quality of discharge teaching in acute care hospitals. J Clin Nurs 2018. doi: 10.1111/jocn.14764. [Epub ahead of print]
9. Galvin EC, Wills T, Coffey A. Readiness for hospital discharge: A concept analysis. J Adv Nurs 2017; 73: 2547-2557.
10. Cierzniakowska K, Kozłowska E, Szewczyk MT. Analiza deficytu samoopieki u chorych ze stomią w oparciu o teorię pielęgniarstwa Dorothy Orem. Piel Chir Angiol 2007; 1: 16-22.
11. Kózka M, Bazaliński D, Cipora E. Przygotowanie chorego z przetoką jelitową do samoopieki z uwzględnieniem powikłań dermatologicznych i chirurgicznych. Piel Chir Angiol 2010; 2: 57-62.
12. Ponczek D, Rozwora A. Ocena przystosowania się do życia chorych z kolostomią. Piel Chir Angiol 2011; 3: 140-148.
13. Myszona-Tarnowska M, Gotlib J. Ocena wiedzy pacjentów po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych na temat samoopieki po operacji. Piel Chir Angiol 2013; 4: 148-154.
14. Walewska E, Nowak A, Ścisło L i wsp. Przygotowanie chorego do samoopieki po radykalnym usunięciu pęcherza moczowego. Probl Pielęg 2013; 21: 72-78.
15. Hannah K, White PA, Kennedy MA. C-HOBIC – Standardized Information to Support Clinical Practice and Quality Patient Care across Canada. Nurs Inform 2012; 2012: 142.
16. Andruszkiewicz A. Studium przypadku HOBIC. W: E-zdrowie. Wprowadzenie do informatyki w pielęgniarstwie. Kilańska D, Grabowska H, Gaworska-Krzemińska A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018; 236-265.
17. Kapała W, Skrobisz J. Oczekiwania pacjentów hospitalizowanych w oddziale chirurgii trybem planowym względem zespołu lekarskiego, pielęgniarskiego i warunków lokalowych. Now Lek 2006; 75: 351-358.
18. Changsuphan S, Kongvattananon P, Somprasert C. Patient readiness for discharge after total hip replacement: an integrative review. J Health Research 2018; 32: 164-171.
19. Ubbink DT, Tump E, Koenders JA i wsp. Which Reasons Do Doctors, Nurses, and Patients Have for Hospital Discharge? A Mixed-Methods Study. PLoS ONE 2014: 9: 91333.
