eISSN: 1897-4295
ISSN: 1734-9338
Advances in Interventional Cardiology/Postępy w Kardiologii Interwencyjnej
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
2/2005
vol. 1
 
Share:
Share:

REVIEW PAPER
An in vivo assessment of ruptured atherosclerotic plaques in coronary arteries. The role of intravascular ultrasounds

Jerzy Pręgowski
,
Zbigniew Chmielak
,
Adam Witkowski

Post Kardiol Interw 2005; 1,2: 122-128
Online publish date: 2005/11/30
Article file
- Przyżyciowa.pdf  [2.18 MB]
Get citation
 
 
Wstęp
Główną przyczyną ostrych zespołów wieńcowych (OZW) jest pęknięcie niestabilnej blaszki miażdżycowej [1–6]. Ponadto, pęknięcie zmiany może być również przyczyną skokowej progresji zwężenia miażdżycowego [5, 6]. Znaczenie patofizjologiczne pęknięcia blaszki zostało wykazane w badaniach post-mortem; pęknięta blaszka była rozpoznawana u 60–70% pacjentów zmarłych z powodu OZW [1, 2, 4]. W pewnej części przypadków za OZW odpowiedzialne były: powierzchowna erozja, obecność powierzchownych złogów wapna lub kurcz tętnicy wieńcowej [2] (tab. 1.).

Jedną z najważniejszych metod pozwalających na detekcję i ocenę przyżyciową morfologii pękniętej blaszki jest ultrasonografia wewnątrzwieńcowa (IVUS). Pierwszy raz pęknięcie blaszki miażdżycowej in vivo zostało opisana z użyciem IVUS przez Zamorano i wsp. w 1994r. [7]. Celem niniejszego opracowania jest przegląd publikacji, dotyczących obrazowania pękniętej blaszki miażdżycowej z zastosowaniem IVUS.
Cechy IVUS pękniętej blaszki miażdżycowej
Cechami IVUS, pozwalającymi na rozpoznanie blaszki miażdżycowej zgodnie z porozumieniem ekspertów American College of Cardiology oraz dostępnym piśmiennictwem są: obecność jamy blaszki (empted cavity) oraz obecność fragmentów czapeczki włóknistej (fibrous cap remnant) [7–23] (ryc. 1.) W obrębie jamy blaszki widoczny jest typowy obraz przepływu – obecność ech będących odbiciem elementów morfotycznych krwi. Szczelina w blaszce miażdżycowej bez cech komunikacji ze światłem tętnicy nie jest uznawana za pękniętą blaszkę. W większości prac w analizie ilościowej parametrów blaszki miażdżycowej przyjmuje się, że pole powierzchni jamy jest częścią pola powierzchni blaszki. Średnie pole powierzchni jamy wynosi od 2 do 3 mm2. Długość fragmentu naczynia, na której widoczne jest pęknięcie wynosi od 3 do 4 mm. Większe pole powierzchni miały jamy w blaszkach z dodatnią przebudową i w blaszkach znajdujących się w naczyniach o większym kalibrze [11]. Wielkość jamy blaszki nie była związana ze stopniem zwężenia światła naczynia [11]. Miejsce, w którym powierzchnia jamy jest największa, przeważnie nie jest miejscem minimalnego światła w obrębie badanej blaszki miażdżycowej. Ponadto, miejsce pęknięcia często nie jest miejscem ciasnego zwężenia, co potwierdza obserwację o nieistotnych zmianach miażdżycowych jako przyczynie OZW.

Zdecydowana większość blaszek pękniętych obrazowanych z zastosowaniem IVUS była ekscentryczna, a pęknięcie lokalizowało się na granicy fragmentu zdrowego obwodu ściany tętnicy i zmiany miażdżycowej (plaque shoulder) (ryc. 2.). Obserwacja jest zgodna z dostępnymi danymi patomorfologicznymi. W miejscu granicy blaszka miażdżycowa/prawidłowa ściana tętnicy występują największe naprężenia mechaniczne, gromadzą się nacieki komórek zapalnych (głównie makrofagów) oraz występuje największa aktywność enzymów proteolitycznych, co sprzyja destabilizacji i pękaniu zmiany [2, 25–28]. Pod względem kompozycji blaszki pęknięte najczęściej są hipoechogeniczne w badaniu IVUS; czyli echogeniczność >70% powierzchni przekroju jest niższa od echogeniczności przydanki [9]. Należy jednak pamiętać, że w chwili pęknięcia może dochodzić do wypłukania części blaszki miażdżycowej, co może prowadzić do zmiany jej morfologii.

Pęknięte blaszki charakteryzują się w ponad 70% obecnością dodatniej przebudowy tętnicy – pole przekroju naczynia w miejscu zmiany jest większe niż w przekrojach referencyjnych bez cech istotnej miażdżycy [11–14, 16–22]. Średni indeks przebudowy pękniętych blaszek, liczony jako stosunek pola powierzchni w miejscu blaszki i pola powierzchni naczynia w miejscu referencyjnym, jest wysoki i wynosi około 1,15 [13] (ryc. 3.).

Obecność skrzepliny na powierzchni pękniętej blaszki stwierdza się w IVUS w niecałej połowie przypadków [13] (ryc. 4.). Skrzepliny wykrywano częściej u chorych z ostrym zespołem wieńcowym oraz u chorych z mnogimi pękniętymi blaszkami w jednej tętnicy [13]. Pęknięte blaszki miażdżycowe cechują się większą liczbą drobnych złogów wapnia, zwłaszcza złogów głębokich [22]. Natomiast całkowita zawartość złogów wapniowych w zmianach pękniętych i stabilnych jest zbliżona.
Obraz kliniczny pacjentów z pękniętą
blaszką miażdżycową stwierdzoną w badaniu IVUS

W badaniach prospektywnych von Birgelena i wsp. oraz Rioufola i wsp. pękniętą blaszkę w odpowiedzialnej tętnicy stwierdzano przy pomocy IVUS u 30–40% chorych z ostrym zespołem wieńcowym [12, 14]. W retrospektywnym badaniu Maehary i wsp. obecność pękniętych blaszek miażdżycowych stwierdzono zarówno u pacjentów bezobjawowych, jak i u chorych ze niestabilną chorobą wieńcową i zawałem serca [13]. Również w badaniu Honga i wsp. oraz Pregowskiego i wsp. stwierdzano obecność pękniętych blaszek u chorych ze stabilną chorobą wieńcową [16, 19]. Dane te wskazują, że do wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego nie wystarcza samo pęknięcie blaszki miażdżycowej, ale potrzebne są jeszcze inne czynniki. W pracy Fujiego i wsp. wykazano, że pacjenci z pękniętą blaszką i ciasnym zwężeniem częściej mają OZW niż chorzy z pęknięciem blaszki miażdżycowej, niezwężającej istotnie światła naczynia [17]. Wynika z tego, że ciasne zwężenie zwiększa ryzyko wywołania ostrego zespołu wieńcowego przez pękającą blaszkę miażdżycową. Wykazano ponadto, że interwencja wieńcowa na blaszce mającej w badaniu IVUS cechy pęknięcia związana jest istotnie częściej ze znaczącym wzrostem poziomu CK-MB oraz większą częstością występowania incydentów sercowo-naczyniowych w rocznej obserwacji [29].
Gromadne występowanie pękniętych blaszek
Miażdżycowych

Pęknięte blaszki miażdżycowe mogą występować gromadnie u jednego pacjenta – w tej samej tętnicy lub w różnych naczyniach. W pracy Rioufola i wsp. wykonywano badanie IVUS trzech tętnic u chorych z ostrym zespołem wieńcowym [14]. Obecność pękniętej blaszki miażdżycowej w naczyniu nieodpowiedzialnym za ostry zespół wieńcowy stwierdzono u 70% pacjentów [14]. W retrospektywnych badaniach Maehary i wsp. oraz Mintza i wsp. wykazano gromadne występowanie pękniętych blaszek miażdżycowych w jednej tętnicy wieńcowej [13, 30]. Gromadne występowanie pękniętych zmian było związane z większym przekrojem naczynia, bardziej nasiloną dodatnią przebudową i częstszym występowaniem angiograficznie widocznej skrzepliny [13, 30]. W pracy Honga i wsp. stwierdzono natomiast, że gromadne występowanie pękniętych blaszek jest częstsze u chorych z zawałem serca [16]. Ponadto w pracy Honga i wsp. oraz Tanaki i wsp. stwierdzono, że poziom białka CRP jest związany z gromadnym występowaniem pękniętych blaszek miażdżycowych [16, 24].
Porównanie morfologii pękniętej blaszki w IVUS
i koronarografii

W badaniu Rioufola i wsp. angiograficzny obraz pękniętych blaszek wykrytych w badaniu IVUS był uznany za złożony w około 50% [14]. Natomiast wszystkie zmiany złożone angiograficznie miały cechy pęknięcia w badaniu IVUS [14]. W pracy Maehary i wsp., przeprowadzonej na grupie prawie 300 pękniętych blaszek, zmiany miały w zdecydowanej większości (ponad 90%) złożony obraz angiograficzny [13]. Angiograficznie cechowały się obecnością owrzodzenia (ulceration), zadry (intimal flap), nieregularnym zarysem światła (lumen irregularity) lub tętniakiem (aneurysm) – ryc. 5.
Lokalizacja przestrzenna pękniętych blaszek
Miażdżycowych

Na podstawie danych angiograficznych określona została wysokość powstania niedrożności naczynia wieńcowego odpowiedzialnego za zawał serca. Badanie IVUS, wykonane z użyciem automatycznej wyciągarki (automatic pullback) pozwala dokładnie określić odległość pękniętej blaszki od ujścia naczynia wieńcowego. W pracy Honga i wsp. wykazano, że w gałęzi przedniej zstępującej zdecydowana większość pękniętych zmian jest zlokalizowana w proksymalnych 40 mm tętnicy, w gałęzi okalającej pęknięcie może wystąpić z podobnym prawdopodobieństwem wzdłuż jej całego przebiegu, natomiast w prawej tętnicy wieńcowej zlokalizowane są w segmentach proksymalnych i dystalnych [16]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu Pręgowskiego i wsp., dotyczącym lokalizacji pękniętej zmiany w gałęzi przedniej zstępującej; wykazano, że 90% pękniętych blaszek zlokalizowanych jest w proksymalnych 30 mm tej tętnicy [19] (ryc. 6.). Natomiast w badaniu Tyczyńskiego i wsp. stwierdzono, że w pniu lewej tętnicy wieńcowej pęknięte blaszki lokalizują się głównie w jego dystalnej części, często obejmując rozwidlenie [20]. Znajomość miejsc najczęstszego występowania pękniętych blaszek może pomóc w identyfikacji i terapii zmian zagrożonych destabilizacją i pęknięciem.
Ewolucja pękniętej blaszki miażdżycowej
nieleczonej interwencyjnie

Pęknięte blaszki miażdżycowe często nie zawężają w istotnym stopniu światła tętnicy wieńcowej. Decyzja odnośnie optymalnego postępowania (leczenie interwencyjne vs leczenie zachowawcze) w przypadku wykrycia w IVUS pękniętej blaszki, niepowodującej ograniczenia przepływu jest istotnym problemem klinicznym. W opisie przypadku przedstawionym przez Ge i wsp. stwierdzono z użyciem IVUS nieme klinicznie wygojenie się nieistotnej angiograficznie pękniętej blaszki miażdżycowej po 10 dniach leczenia zachowawczego [10]. Dotychczas ukazały się dwie publikacje badające historię naturalną pękniętej blaszki miażdżycowej leczonej zachowawczo. W pracy Rioufola i wsp. stwierdzono, że
w 2-letniej obserwacji IVUS przy pełnym leczeniu przeciwpłytkowym i statyną, wygoiło się 50% pękniętych zmian [31]. Obserwowano ponadto tendencję do redukcji zwężenia. W pracy Ohlmanna i wsp. zbadano kliniczny follow-up chorych z nieleczoną pękniętą blaszką z polem przekroju światła w miejscu zmiany >4 mm2. Wykazano, w 5-letniej obserwacji grupy 17 chorych, klinicznie dobry efekt terapii zachowawczej. Według Ohlmanna i wsp. pęknięta blaszka miażdżycowa, która nie spowodowała w ostrej fazie zakrzepu oraz nie zwęża istotnie światła tętnicy pozostanie niema klinicznie i nie wymaga leczenia interwencyjnego [23]. Należy jednak zwrócić uwagę, że łączna liczba chorych, u których analizowano ewolucję pękniętej blaszki jest niewielka (31 chorych).
Pęknięte blaszki miażdżycowe
w pomostach aortalno-wieńcowych

Rozwój zmian w żylnych pomostach aortalno-wieńcowych jest przyspieszoną i złośliwą formą miażdżycy. Patomorfologicznie blaszki w pomostach żylnych cechującą się obecnością większej liczby komórek piankowatych oraz komórek zapalnych [32–34]. Mają cieńszą lub nieobecną czapeczkę włóknistą i przez to są bardziej niestabilne i łatwiej pękają [32]. Ostatnio ukazała się publikacja, opisująca in vivo, z zastosowaniem IVUS pęknięte blaszki w pomostach aortalno-wieńcowych [21]. Zmiany pęknięte wykryto w 9,7% badanych pomostów żylnych (głównie w starych pomostach; wszystkie
> roku; średni wiek pomostu >12 lat). Stwierdzono, że są związane z występowaniem ostrych zespołów wieńcowych. Do czynników ryzyka występujących częściej u chorych z pękniętymi blaszkami w pomostach żylnych należała hipercholesterolemia i nadciśnienie tętnicze. Z gromadnym występowaniem pękniętych blaszek w pomostach związana natomiast była cukrzyca. Angiograficznie pęknięte blaszki miały złożoną morfologię w 95% (ryc. 7.). W badaniu IVUS cechy pękniętych blaszek w pomostach aortalno-wieńcowych zbliżone były do cech pękniętych zmian w tętnicach natywnych: dodatnia przebudowa, ekscentryczność, obecność zwapnień i podobna wielkość jamy pęknięcia (2,9 mm2) [34] (ryc. 8.).
Ograniczenia badania IVUS
Badanie IVUS jest procedurą inwazyjną. Istnieje prawdopodobieństwo uszkodzenia ściany tętnicy podczas manewrowania liderem lub sondą IVUS w naczyniu wieńcowym, którego morfologia może przypominać pękniętą blaszkę miażdżycową. Czułość sondy IVUS może być zbyt mała, aby obrazować małe jamy w pękniętych blaszkach. Jama po pęknięciu blaszki miażdżycowej może być wypełniona skrzepliną i przez to niewidoczna w badaniu.
Podsumowanie
Badania IVUS obrazujące pękniętą blaszkę miażdżycową dostarczyły wiedzy o biologii niestabilnej zmiany miażdżycowej oraz potwierdziły in vivo wiedzę uzyskaną na podstawie badań autopsyjnych. Najważniejsze bezpośrednie implikacje praktyczne, wynikające z badań IVUS pękniętych blaszek miażdżycowych:
1) zmiany pęknięte, niepowodujące istotnego zawężania światła tętnicy mogą być leczone zachowawczo, ponieważ takie postępowanie nie jest związane ze zwiększoną częstością incydentów sercowo naczyniowych w obserwacji,
2) interwencja wieńcowa na pękniętej blaszce miażdżycowej jest częściej związana z istotnym uwolnieniem enzymów martwicy mięśnia sercowego (wzrost CK-MB >3x ULN [górna granica normy]) niż interwencja na zmianie bez cech pęknięcia w IVUS,
3) chorzy leczeni implantacją stentu z powodu zmiany z cechami pęknięcia w badaniu IVUS mają większą częstość incydentów sercowo naczyniowych w rocznej obserwacji w porównaniu z chorymi leczonymi implantacją stentu do zmiany niepękniętej.

Piśmiennictwo
1. Naghavi M, Libby P, Falk E i wsp. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation 2003; 108: 1664-1672.
2. Naghavi M, Libby P, Falk E i wsp. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part II. Circulation 2003; 108: 1772-1778.
3. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary Plaque Disruption. Circulation 1995; 92: 657-671.
4. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP i wsp. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1262-1275.
5. Davies MJ, Thomas AC. Plaque fissuring – the cause of acute myocardial infarction, sudden ischaemic death, and crescendo angina. Br Heart J 1985; 53: 363-373.
6. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2000; 83: 361-366.
7. Zamorano J, Erbel R, Ge J i wsp. Spontaneous plaque rupture visualized by intravascular ultrasound. Eur Heart J 1994; 15: 131-133.
8. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD i wsp. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1478-1492.
9. Ge J, Chirillo F, Schwedtmann J i wsp. Screening of ruptured plaques in patients with coronary artery disease by intravascular ultrasound. Heart 1999; 81: 621-627.
10. Ge J, Haude M, Gorge G i wsp. Silent healing of spontaneous plaque disruption demonstrated by intracoronary ultrasound. Eur Heart J 1995; 16: 1149-1155.
11. Von Birgelen C, Klinkhart W, Mintz GS i wsp. Size of emptied plaque cavity following spontaneous rupture is related to coronary dimensions, not to the degree of lumen narrowing. A study with intravascular ultrasound in vivo. Heart 2000; 84: 483-488.
12. Von Birgelen C, Klinkhart W, Mintz GS i wsp. Plaque distribution and vascular remodeling of ruptured and nonruptured coronary plaques in the same vessel: an intravascular ultrasound study in vivo. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1864-1870.
13. Maehara A, Patel NS, Harrison LB i wsp. Morphologic and angiographic features of coronary plaque rupture detected by Intravascular Ultrasound. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 904-906.
14. Rioufol G, Finet G, Ginon I i wsp. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndrome. A three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation 2002; 106: 804-808.
15. Moriuchi M, Saito S, Takaiwa Y i wsp. Assessment of plaque rupture by intravascular ultrasound. Heart Vessels 1997; Suppl 12: 178-181.
16. Hong MK, Mintz GS, Lee CW i wsp. Comparison of coronary plaque rupture between stable angina and acute myocardial infarction: a three-vessel intravascular ultrasound study in 235 patients. Circulation 2004; 24; 110: 928-933.
17. Fujii K, Kobayashi Y, Mintz GS i wsp. Intravascular ultrasound assessment of ulcerated ruptured plaques: a comparison of culprit and nonculprit lesions of patients with acute coronary syndromes and lesions in patients without acute coronary syndromes. Circulation 2003; 108: 2473-2478.
18. Hong MK, Mintz GS, Lee CW i wsp. The site of plaque rupture in native coronary arteries: a three-vessel intravascular ultrasound analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 261-265.
19. Pregowski J, Tyczynski P, Mintz GS i wsp. Intravascular ultrasound assessment of the spatial distribution of ruptured coronary plaques in the left anterior descending artery. Am Heart J (in press).
20. Tyczynski P, Pregowski J, Mintz GS i wsp. Intravascular ultrasound assessment of ruptured atherosclerotic plaques in left main coronary arteries. Am J Cardiol 2005; 96: 794-798.
21. Pregowski J, Tyczynski P, Mintz GS i wsp. Incidence and Clinical Correlates of Ruptured Plaques in Saphenous Vein Grafts: An Intravascular Ultrasound Study. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1974-1979.
22. Fujii K, Carlier SG, Mintz GS i wsp. Intravascular ultrasound study of patterns of calcium in ruptured coronary plaques. Am J Cardiol 2005; 96: 352-357.
23. Ohlmann P, Kim SW, Mintz GS i wsp. Cardiovascular Events in Patients With Coronary Plaque Rupture and Non-Significant Stenosis. Am J Cardiol (in press).
24. Tanaka A, Shimada K, Sano T i wsp. Multiple plaque rupture and C-reactive protein in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1594-1599.
25. Galis ZS, Sukhova GK, Lark MW i wsp. Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix degrading activity in vulnerable regions of human atherosclerotic plaques. J Clin Invest 1994; 94 (6): 2493-2503.
26. Brown DL, Hibbs MS, Kearney M i wsp. Identification of 92-kD gelatinase in human coronary atherosclerotic lesions. Association of active enzyme synthesis with unstable angina. Circulation 1995; 91: 2125-2131.
27. De Kleijn DP, Sluijter JP, Smit J i wsp. Furin and membrane type-1 metalloproteinase mRNA levels and activation of metalloproteinase-2 are associated with arterial remodeling. FEBS Lett. 2001; 501: 37-41.
28. Richardson PD, Davies MJ, Born GV. Influence of plaque configuration and stress distribution on fissuring of coronary atherosclerotic plaques. Lancet 1989; 2: 941-944.
29. Fujii K, Carlier SG, Mintz GS i wsp. Creatine kinase-MB enzyme elevation and long-term clinical events after successful coronary stenting in lesions with ruptured plaque. Am J Cardiol 2005; 95: 355-359.
30. Mintz GS, Maehara A, Bui AB i wsp. Multiple versus single coronary plaque ruptures detected by intravascular ultrasound in stable and unstable angina pectoris and in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003; 91: 1333-1335.
31. Rioufol G, Gilard M, Finet G i wsp. Evolution of spontaneous atherosclerotic plaque rupture with medical therapy: long-term follow-up with intravascular ultrasound. Circulation 2004; 110: 2875-2880.
32. Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease: pathogenesis, predisposition, and prevention. Circulation 1998; 97: 916-931.
33. Lie JT, Lawrie GM, Morris GC Jr. Aortocoronary bypass saphenous vein graft atherosclerosis. Anatomic study of 99 vein grafts from normal and hyperlipoproteinemic patients up to 75 months postoperatively. Am J Cardiol 1977; 40: 906-914.
34.Kalan JM, Roberts WC. Morphologic findings in saphenous veins used as coronary arterial bypass conduits for longer than 1 year: necropsy analyses of 53 patients, 123 saphenous veins, and 1865 five-millimeter segments of veins. Am Heart J 1990; 119: 1164-1184.
35. Pregowski J, Tyczynski P, Mintz GS i wsp. Comparison of Ruptured Plaques in Native Coronary Arteries and in Saphenous Vein Grafts: An Intravascular Ultrasound Study. Am J Cardiol (in press).
Copyright: © 2005 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.