facebook
eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
5/2010
vol. 97
 
Share:
Share:
Original paper

Chronic urticaria as a potential marker of systemic disease

Anna Kacalak-Rzepka
,
Magdalena Kiedrowicz
,
Stanisława Bielecka-Grzela
,
Romuald Maleszka
,
Barbara Orzechowska
,
Magdalena Popko

Przegl Dermatol 2010, 97, 319–328
Online publish date: 2010/12/03
Article file
- pokrzywka przewlekla.pdf  [0.54 MB]
Get citation
 
 

Wprowadzenie

Pokrzywka przewlekła stanowi jeden z najtrudniejszych problemów klinicznych współczesnej alergologii, zarówno w aspekcie diagnostycznym, jak i leczniczym [1].
Schorzenie występuje z częstością 0,5–4%, przede wszystkim w populacji osób dorosłych, stanowiąc bardzo niejednolity pod względem etiologicznym zespół, którego przyczyny, pomimo ciągłego doskonalenia algorytmów diagnostycznych, w znacznej części przypadków pozostają niewyjaśnione [2]. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa w około 45–55% schorzenie ma charakter idiopatyczny [3]. Za kryterium rozpoznania pokrzywki przewlekłej przyjmuje się występowanie objawów w czasie powyżej 6 tygodni, jednak u większości pacjentów objawy utrzymują się przez wiele lat [4]. Najczęściej występują dość regularne (codzienne lub kilkukrotnie w ciągu tygodnia) wysiewy bąbli pokrzywkowych, a u części chorych (30–40%) współistnieją również cechy obrzęku naczynioruchowego [3, 5]. Długotrwały przebieg, subiektywne dolegliwości w postaci nawracającego świądu, niejednokrotnie brak skutecznej terapii i znajomości przyczyn choroby nie pozostają bez wpływu na jakość życia i stan psychiczny chorych [6].
W przeciwieństwie do pokrzywek ostrych, pokrzywki przewlekłe rzadziej powstają w wyniku reakcji alergicznych, zwłaszcza IgE-zależnych. Wśród przypadków uwarunkowanych immunologicznie dominują reakcje zależne od przeciwciał i aktywacji układu dopełniacza. Należy jednak podkreślić, iż często pokrzywki przewlekłe powstają w przebiegu reakcji niealergicznych [7]. Niezależnie jednak od patomechanizmu, końcowym etapem jest degranulacja mastocytów, uwolnienie z nich histaminy i szeregu innych mediatorów zapalnych, prowadzących do powstania typowych objawów [8].
Jako przyczyny pokrzywki przewlekłej, poza licznymi czynnikami fizykalnymi, wymienia się między innymi współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe, zwłaszcza przewlekłe zakażenia, choroby o podłożu autoimmunologicznym oraz metabolicznym, często o subklinicznym lub bezobjawowym przebiegu [5]. Według najnowszych zaleceń szczególne znaczenie w etiopatogenezie pokrzywki przewlekłej przypisuje się czynnikom infekcyjnym (bakteryjnym, wirusowym, parazytologicznym oraz grzybiczym), podkreślając znaczenie wnikliwych badań diagnostycznych ukierunkowanych na ich wykrycie [8, 9].
Istotną grupę pokrzywek przewlekłych stanowią również pokrzywki powiązane z procesami autoimmunizacji, między innymi z syntezą autoprzeciwciał klasy IgG oraz IgM przeciw IgE lub receptorowi FceRI, obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych w przebiegu chorób gruczołu tarczowego czy też zaburzeń immunologicznych w przebiegu chorób tkanki łącznej [7, 10]. Do rzadziej wymienianych chorób mogących wyzwalać objawy przewlekłej pokrzywki należą stany zapalne pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, cukrzyca typu 1 oraz inne zaburzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego [11]. W świetle aktualnej wiedzy nie znajduje natomiast potwierdzenia obowiązujący przez wiele lat pogląd dotyczący współwystępowania pokrzywki przewlekłej i chorób nowotworowych [9].
Wśród pozostałych przyczyn pokrzywki przewlekłej wymienia się nadwrażliwość niealergiczną na kwas acetylosalicylowy (ang. acetylosalicylic acid – ASA) oraz inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Pokrzywkę przewlekłą związaną z tym typem nadwrażliwości obserwuje się przede wszystkim u osób przyjmujących często lub przewlekle NLPZ lub wykazujących trudną do zdiagnozowania współistniejącą nadwrażliwość na dodatki żywnoś­ciowe, tj. konserwanty, substancje wzmacniające smak i zapach oraz syntetyczne barwniki [12].
Poszukując związku pokrzywki z wieloma potencjalnymi schorzeniami somatycznymi, nie należy zapominać, iż jedyną przyczyną pokrzywki przewlekłej może być czynnik emocjonalny, jednak w tych przypadkach szczególnie trudno o definitywne rozstrzygnięcie [13].

Cel pracy

Celem pracy była retrospektywna analiza wybranych prawdopodobnych czynników prowokujących wystąpienie pokrzywki przewlekłej u pacjentów hospitalizowanych z tego powodu w Klinice Chorób Skórnych i Wenerycznych Pomorskiej Akademii Medycznej w latach 2005–2009, ze szczególnym uwzględnieniem współistniejących schorzeń.

Materiał i metodyka

Badaniem objęto 104 pacjentów chorujących na pokrzywkę przewlekłą w wieku od 15 do 82 lat, w tym 73 kobiety i 31 mężczyzn.
U wszystkich chorych po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego wykonano ukierunkowane badania diagnostyczne z uwzględnieniem oceny parametrów stanu zapalnego, wskaźników infekcji przewodu pokarmowego, chorób tarczycy oraz chorób tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Przy występowaniu wskazań, u chorych rozszerzono postępowanie diagnostyczne o dodatkowe badania laboratoryjne i obrazowe (tab. I).
W celu potwierdzenia lub wykluczenia autoimmunologicznego charakteru pokrzywki wykonywano test z surowicą autologiczną. U części pacjentów wykonano również testy fizykalne (na zimno, ciepło, ucisk, wysiłek fizyczny, UVA/UVB oraz dermografizm natychmiastowy). Przy podejrzeniu alergii IgE--zależnej oznaczano wartość całkowitej IgE oraz swoistych IgE lub wykonywano punktowe testy skórne (Allergopharma).
W przypadku występowania wskazań chorzy byli konsultowani przez endokrynologa, laryngologa, gastroenterologa, stomatologa, pulmonologa, ginekologa oraz urologa.
W badaniu nie uwzględniono pacjentów, u których na podstawie danych z wywiadu ustalono jako najbardziej prawdopodobną przyczynę nadwrażliwość na ASA lub inne NLPZ i u których potwierdzono etiologię polekową na podstawie przeprowadzonej próby aspirynowej.
Analizę statystyczną wykonano z użyciem programu STATISTICA 7.0, do analizy danych zastosowano test U Manna-Whitneya.

Wyniki

Średnia wieku chorych objętych badaniem wynosiła 42,5 roku, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy dla wieku między kobietami i mężczyznami (p = 0,2). Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci w przedziale wiekowym od 21 do 40 lat (ryc. 1.). W każdej z grup wiekowych przeważały kobiety, które stanowiły łącznie 70,2% ogółu badanych.
Na podstawie danych z wywiadu ustalono średni czas trwania objawów, który wynosił około 30 miesięcy, przy czym przeważali pacjenci z objawami utrzymującymi się poniżej 6 miesięcy (ryc. 2.). Drugą, dość liczną grupę stanowili chorzy z kilkuletnim wywiadem chorobowym (powyżej 36 miesięcy), najdłuższy czas utrzymywania się objawów odnotowany u 56-letniej kobiety wynosił 14 lat. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w średnim czasie trwania objawów w grupie kobiet i mężczyzn (p = 0,3).
Na podstawie danych z wywiadu ustalono, że u 17,3% chorych poza objawami pokrzywki okresowo występowały również cechy obrzęku naczynioruchowego.
W wyniku przeprowadzonych badań prawdopodobną przyczynę pokrzywki wskazano u 63 (60,6%) chorych, przy czym u 24 osób stwierdzono istnienie więcej niż jednego potencjalnego czynnika powodującego występowanie objawów (tab. II). Z przeprowadzonej analizy wynika, iż najliczniejszą grupę (37 osób) stanowili chorzy, u których obecne były cechy stanu zapalnego o podłożu infekcyjnym (najczęściej o przewlekłym, utajonym przebiegu), stanowiące najbardziej prawdopodobną przyczynę pokrzywki. W grupie tej dominowały zakażenia błony śluzowej żołądka Helicobacter pylori (19,2% ogółu badanych). Zapalenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy obserwowano w badaniu gastroduodenoskopowym u 6 osób spośród chorych ze stwierdzoną w badaniach serologicznych infekcją H. pylori. Zakażenie wirusami hepatotropowymi HBV i HCV potwierdzono u blisko 5% analizowanych pacjentów, przy czym antygen HBs wykryto u 3 (2,9%), a przeciwciała anty-HCV u 2 (1,9%) chorych, natomiast infestacje pasożytnicze przewodu pokarmowego stwierdzono jedynie u 4 pacjentów (ryc. 3.). Stany zapalne o innym niż przewód pokarmowy umiejscowieniu obserwowano w pojedynczych przypadkach (tab. III).
Analizowano również wartości podstawowych wykładników stanu zapalnego, stwierdzając występowanie leukocytozy u 7,7%, a eozynofilii u 3,8% wszystkich badanych. Podwyższone wartości OB i białka C-reaktywnego występowały odpowiednio u 8% i 9,6% chorych (ryc. 4.).
Kolejną liczną grupę stanowili pacjenci z zaburzeniami gruczołu tarczowego (21,1% ogółu badanych). Przeważali wśród nich pacjenci z podejrzeniem autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (z obecnością w surowicy co najmniej jednego rodzaju przeciwciał: przeciw peroksydazie tarczycowej, tyreoglobulinie lub przeciw receptorowi TSH), którzy stanowili 16,3% chorych z pokrzywką. W pozostałych przypadkach potwierdzono nadczynność tarczycy bez cech autoimmunizacji lub byli to pacjenci w trakcie suplementacji preparatami tyroksyny po leczeniu operacyjnym lub zastosowaniu jodu radioaktywnego (ryc. 5.).
U 10,5% pacjentów obserwowano inne zaburzenia immunologiczne, przede wszystkim obecność przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy (tab. IV), natomiast w żadnym przypadku nie stwierdzono krioglobulin i przeciwciał antyneutrofilowych. U pacjentów z pokrzywką przewlekłą i nawracającymi obrzękami naczynioruchowymi oznaczano poziom inhibitora esterazy składowej C1 dopełniacza w surowicy, jednak nie odnotowano jego niedoboru.
Tło autoimmunologiczne potwierdzone dodatnim wynikiem śródskórnej próby z surowicą autologiczną stwierdzono u 19 (24,3%) spośród 78 pacjentów, u których wykonano badanie. W ponad połowie przypadków (58%) były to osoby, u których obserwowano jednocześnie inne odchylenia immunologiczne (w tym przeciwciała przeciwtarczycowe, przeciwciała przeciwjądrowe lub czynnik reumatoidalny).
Współistniejącą nadwrażliwość IgE-zależną (cIgE > 120 KIU/l oraz wartości sIgE powyżej 2 klasy lub dodatnie wyniki testów punktowych) obserwowano u 15,4% wszystkich chorych z pokrzywką.
Na podstawie przeprowadzonych testów, pokrzywki fizykalne rozpoznano łącznie u 17,3% spośród wszystkich analizowanych chorych, przy czym najliczniejszą grupę stanowili pacjenci z pokrzywką wywołaną (tab. V).

Omówienie

Ustalenie rozpoznania pokrzywki przewlekłej powinno być jednoznaczne z podjęciem próby znalezienia czynnika sprawczego. Jak wiadomo, jest to zadanie trudne, wymagające wnikliwego spojrzenia na chorego oraz wykonania wielu badań diagnostycznych. Takie postępowanie prowadzi jednak do ustalenia etiologii tylko w około połowie przypadków, stąd wynika potrzeba ciągłego udoskonalania standardów diagnostycznych [3]. W 2009 roku pod kierownictwem Zuberbiera został opublikowany kolejny konsensus dotyczący diagnostyki i klasyfikacji pokrzywki przewlekłej sygnowany między innymi przez EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunollogy), EDF (European Dermatology Forum) oraz WAO (World Allergy Organization) [9]. Powyższy dokument wyróżnia kilka typów pokrzywki przewlekłej, tj.: pokrzywkę spontaniczną, fizykalną oraz inne, rzadziej występujące postacie – pokrzywkę wodną, cholinergiczną oraz kontaktową. W diagnostyce najczęściej występującej pokrzyki przewlekłej spontanicznej zaleca się rutynowe wykonywanie badania morfologii krwi i podstawowych parametrów stanu zapalnego (OB, CRP), a w przypadku klinicznego podejrzenia nadwrażliwości na NLPZ – wyłączenie ich z terapii. Autorzy konsensusu sugerują ponadto rozszerzony program postępowania obejmujący diagnostykę nadwrażliwości typu I, schorzeń autoimmunologicznych, chorób tarczycy, wykonanie testów fizykalnych i próby z surowicą autologiczną oraz, w szczególnych przypadkach, biopsji zmian chorobowych. W artykule podkreślono jednocześnie konieczność wnikliwej diagnostyki przewlekłych schorzeń o podłożu zapalnym i infekcyjnym z uwzględnieniem zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych i parazytologicznych [9].
W prezentowanych powyżej wynikach zwraca uwagę fakt, iż pokrzywka przewlekła to schorzenie osób w średnim wieku. Podobne spostrzeżenia – średnia wieku chorych 42,5 roku – przedstawili fińscy autorzy w swojej pracy omawiającej wyniki badania ponadstuosobowej grupy [14]. Toubi i wsp. w analizie obejmującej 139 pacjentów podają jako średni wiek chorych 41 lat oraz, podobnie jak w naszym materiale, przewagę kobiet [4]. Częstsze występowanie pokrzywki przewlekłej u kobiet może mieć związek z większą labilnością emocjonalną, stanowiącą dodatkowy czynnik prowokujący rozwój objawów. Nie można także wykluczyć, iż fakt ten może być również związany z częstszym zgłaszaniem się kobiet z tego powodu do lekarza.
W analizowanej grupie średni czas utrzymywania się zmian chorobowych wynosił około 2,5 roku, choć obserwowano także przypadki z wywiadem kilkunastoletnim. Greaves podaje, iż średni czas trwania pokrzywki przewlekłej u dorosłych wynosi 3–5 lat [15]. Według obserwacji Toubiego i wsp. u około 43% osób objawy pokrzywki utrzymują się powyżej 3 lat [4]. Uwzględniając fakt, iż niejednokrotnie pokrzywka towarzyszy przewlekłym stanom chorobowym , tak długotrwały przebieg choroby nie jest zaskakujący.
Współwystępowanie obrzęku naczynioruchowego w badanej grupie nie było zbyt częste. Wystąpienie co najmniej jednego epizodu obrzęku w trakcie trwania pokrzywki zgłosiło około 17% chorych. Według innych autorów współwystępowanie obrzęku naczynioruchowego z pokrzywką przewlekłą może dotyczyć około 40% chorych [4, 14].
Przeprowadzone wśród badanych chorych postępowanie diagnostyczne nie pozwoliło na ustalenie przyczyny pokrzywki u około 40% pacjentów, co wiązało się z rozpoznaniem pokrzywki idiopatycznej. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa częstość występowania tego typu pokrzywki, w zależności od zastosowanych metod diagnostycznych, mieści się w granicach 55–80% [3, 5]. Liutu i wsp. w swoich badaniach wykazali jednoczesne występowanie dwóch lub więcej prawdopodobnych przyczyn pokrzywki przewlekłej w około 50% analizowanych przypadków [14]. Z kolei w przedstawionym przez nas materiale występowanie co najmniej dwóch potencjalnych czynników etiologicznych stwierdzono u 23% osób.
Przewlekłe infekcje przewodu pokarmowego, a w szczególności zakażenia błony śluzowej żołądka wywołane przez H. pylori, mogą u niektórych chorych wyzwalać objawy pokrzywki. Stan zapalny inicjowany przez tę bakterię może ułatwiać absorpcję różnorodnych antygenów ze światła przewodu pokarmowego oraz indukować produkcję immunoglobulin E [14]. Ponadto infekcje H. pylori mogą odgrywać ważną rolę w wyzwalaniu procesów autoimmunologicznych w mechanizmie molekularnej mimikry antygenowej. Zjawisko to może mieć wpływ na wytwarzanie autoprzeciwciał, w tym przeciwciał przeciwko receptorowi FceRI na komórkach tucznych. O znaczeniu H. pylori w patogenezie pokrzywki mogą również świadczyć wyniki niektórych badań, potwierdzających skuteczność eradykacji zakażenia w uzyskiwaniu remisji choroby [16, 17].
W prezentowanej pracy obecność w surowicy przeciwciał klasy IgG przeciwko H. pylori stwierdzono u 19,2% badanych, a u 30% spośród nich na podstawie gastroduodenoskopii i testu ureazowego rozpoznano zakażenie błony śluzowej wywołane przez tę bakterię. Dla porównania, Liutu i wsp. [14] zanotowali wysoki odsetek – niemal 40% dodatnich wyników badań serologicznych potwierdzających obecność przeciwciał IgG przeciwko H. pylori w grupie pacjentów z pokrzywką przewlekłą, natomiast cechy gastritis lub duodenititis w badaniu endoskopowym obserwowali u 28% chorych. Wielu autorów sugeruje również związek patogenetyczny pokrzywki, zarówno przewlekłej, jak i ostrej, z zakażeniem wirusami hepatotropowymi (HBV, HCV) [18–20]. W tych przypadkach obecność w surowicy krążących kompleksów antygen–przeciwciało warunkuje prawdopodobnie zdolność do indukowania objawów pokrzywki, a u niektórych chorych leukocytoklastycznego zapalenia naczyń czy guzkowego zapalenia tętnic [21]. W prezentowanej przez nas grupie chorych zakażenia wirusami hepatotropowymi typu B i C po­twierdzono u 5% pacjentów. Inni autorzy uzyskali jeszcze wyższy odsetek dodatnich wyników potwierdzających to zakażenie. W badaniu Kanazawy i wsp. [22] infekcja wirusem HCV została uznana za przyczynę pokrzywki u 24% badanych chorych. Badacze ci potwierdzili obecność przeciwciał anty-HCV w surowicy 19 spośród 79 chorych; natomiast Vaida i wsp. obecność serologicznych wykładników infekcji HBV u chorych z pokrzywką obserwowali u 17,6% badanych [21]. Przedstawione przez nas wyniki, jak i cytowane dane z piśmiennictwa wskazują na istotne znaczenie badań diagnostycznych dotyczących współistnienia zakażeń wirusami hepatotropowymi w przebiegu przewlekłej pokrzywki.
Spektrum pokrzywek o podłożu autoimmunologicznym obejmuje między innymi pokrzywkę przewlekłą związaną z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy. Przeciwciała przeciwtarczycowe obecne w surowicy są wykrywane u około 12–15% pacjentów z pokrzywką przewlekłą [3]. Wysiewy bąbli pokrzywkowych mogą występować zarówno u chorych z objawową chorobą tarczycy, tj. zapaleniem typu Hashimoto czy chorobą Gravesa-Basedowa, jak i u osób bez objawów klinicznych, u których jedynym wykładnikiem autoimmunizacji jest występowanie przeciwciał przeciwperoksydazowych, przeciwtyreoglobulinowych lub skierowanych przeciwko receptorowi tyreotropiny (ang. thyroid stimulating hormone – TSH). Warto podkreślić, iż większość chorych z pokrzywką przewlekłą i przeciwciałami przeciwtarczycowymi znajduje się w klinicznym stadium eutyreozy [3]. Ponadto w patogenezie pokrzywki przewlekłej podkreśla się prawdopodobną rolę TSH, który wpływa modulująco na układ immunologiczny. Tyreotropina indukuje uwalnianie wielu cytokin prozapalnych, między innymi IL-2. Dlatego też u pacjentów z pokrzywką przewlekłą i współistniejącą chorobą autoimmunologiczną tarczycy rozważa się podawanie preparatów L-tyroksy­ny, która zmniejsza stężenie TSH w surowicy, co może się przyczynić do ustąpienia pokrzywki [23]. Jednak obserwacje kliniczne wskazują, iż syntetyczne hormony tarczycy mogą również indukować objawy pokrzywki [24]. Jako pierwsi współwystę­powanie zaburzeń serologicznych typowych dla autoimmunologicznych chorób tarczycy i pokrzywki przewlekłej opisali Leznoff i wsp. [25]. Autorzy ci przeciwciała antyperoksydazowe w surowicy zaobserwowali u 12,1% chorych z pokrzywką, przy czym prawie połowa pacjentów wykazywała kliniczne objawy dysfunkcji tarczycy. W przedstawionym przez nas materiale różnorodne zaburzenia gruczołu tarczowego stwierdzono u 21,1% ogółu badanych, przy czym na podstawie badań serologicznych ich autoimmunologiczne podłoże potwierdzono u 16,3% wszystkich chorych.
Reakcje autoimmunologiczne są jedną z najczęś­ciej wymienianych przyczyn pokrzywki przewle­kłej, co w praktyce klinicznej można potwierdzić dodatnim wynikiem testu z surowicą autologiczną (ang. autologous serum skin test – ASST). Za czynnik wywołujący powyższą reakcję uznaje się autoprzeciwciała klasy IgG oraz IgM skierowane przeciw IgE lub przeciw receptorowi FceRI mastocytów, co wyzwala nieswoistą reakcję degranulacji i prowadzi do powstania bąbla pokrzywkowego w miejscu iniekcji śródskórnej [26]. Dane z piśmiennictwa wskazują, iż przeciwciała skierowane przeciwko FceRI lub IgE stwierdzane są u około 20–50% pa­cjentów z pokrzywką przewlekłą [3], a Fusari i wsp. potwierdzili autoimmunologiczne podłoże po­krzywki przewlekłej u 46,6% badanych chorych [27]. W badaniu Rosińskiej i wsp. [11] dodatni ASST uzyskano u 26,5% chorych, co było wynikiem zbliżonym do obserwowanego w prezentowanym materiale własnym (24,3%). Podobną częstość występowania pokrzyki autoimmunologicznej (28%) stwierdzili Toubi i wsp. [4].
Uważa się, iż stała obecność omawianych autoprzeciwciał w surowicy warunkuje wybitnie przewlekły charakter pokrzywki, a czas trwania objawów klinicznych u pacjentów z dodatnim wynikiem próby z surowicą autologiczną może być istotnie dłuższy niż u chorych z pokrzywką z ujemnym wynikiem testu [4]. Wart podkreślenia wydaje się fakt częstego współwystępowania przeciwciał przeciwtarczycowych u pacjentów z potwierdzoną w surowicy obecnością przeciwciał przeciw receptorowi FceRI, co wskazuje na złożoność procesów autoimmunologicznych w patomechanizmie pokrzywki przewlekłej [27].
Istnieje również związek pokrzywki przewlekłej z innymi schorzeniami autoimmunologicznymi, między innymi z chorobami tkanki łącznej. W analizie Bussa i wsp. [5] obejmującej 313 chorych z przewlekłą pokrzywką obecność przeciwciał przeciwjądrowych wykryto u 3,5% badanych. Z kolei Rosińska i wsp. [11] obserwowali współwystępowanie chorób autoimmunologicznych, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów, układowego tocznia rumieniowatego oraz choroby Addisona-Biermera u 2,7% chorych z pokrzywką. W przedstawionych przez nas wynikach przeciwciała przeciwjądrowe w surowicy w mianie  1 : 320 stwierdzono u 10 (9,6%) pacjentów. Żaden z tych chorych nie spełniał kryteriów umożliwiających rozpoznanie układowej choroby tkanki łącznej, jednak występowanie u 4 z nich przeciwciał wysoko specyficznych dla tej grupy schorzeń wskazuje na konieczność ich dalszej obserwacji klinicznej.
Za rzadszą przyczynę pokrzywki przewlekłej uznaje się nadwrażliwość IgE-zależną na alergeny pokarmowe i powietrznopochodne. Wstępnym badaniem sugerującym współistnienie nadwrażliwości alergicznej typu I u pacjentów z pokrzywką może być oznaczenie w surowicy wartości cIgE. W prezentowanym materiale własnym cIgE przekraczało zakres normy u 11% pacjentów. Wyższy odsetek wyników dodatnich uzyskali Buss i wsp., obserwując wzrost tego parametru u 61,2% chorych z pokrzywką przewlekłą [5]. W innej analizie podwyższony poziom omawianych immunoglobulin stwierdzono u 49% badanych. Należy jednakże podkreślić, iż prawidłowe wartości cIgE nie wykluczają dodatniego wyniku punktowych testów skórnych (PTS), potwierdzających swoiście nadwrażliwość IgE-zależną [14].
Liutu i wsp. [14] obserwowali dodatnie wyniki PTS, głównie na alergeny pokarmowe oraz pyłki roślin, u 62% chorych z pokrzywką przewlekłą, co stanowiło wyższy odsetek niż obserwowany w materiale własnym (15,4% chorych), natomiast Rosińska i wsp. stwierdzili dodatnie wyniki PTS w odniesieniu do alergenów pyłków traw, drzew i zbóż oraz roztoczy kurzu domowego u 41,8% badanych [11]. Wyniki wskazujące na nadwrażliwość typu I jako potencjalny czynnik wywołujący objawy pokrzywki przewlekłej powinny być interpretowane z dużą ostrożnością, zawsze w powiązaniu z występowaniem objawów w wyniku ekspozycji na poszczególne alergeny.
Pokrzywki fizykalne, indukowane przez różne bodźce fizyczne prowadzące do degranulacji komórek tucznych, najczęściej w mechanizmie niealergicznym, stanowią około 10–20% pokrzywek przewlekłych. Wśród nich jako najczęściej występujące wymienia się dermografizm natychmiastowy, pokrzywkę z ucisku oraz pokrzywkę z zimna [28]. W analizowanym materiale pokrzywkę fizykalną rozpoznano u 17,3% spośród wszystkich analizowanych chorych, przy czym dominującą formą był dermografizm pokrzywkowy stwierdzony u 6,7% spośród 57 pacjentów, u których test wykonano. Podobną częstość tego typu pokrzywki obserwowali Buss i wsp. (6,2% badanych) oraz Humphreys i wsp. (9,5% badanych) [5, 29]. Z kolei pokrzywkę z ucisku oraz pokrzywkę z zimna stwierdzano u 3,8% badanych przez nas chorych, co również było wynikiem zbliżonym do przytaczanych danych z piśmiennictwa [5, 29].
W ustaleniu etiopatogenezy pokrzywki przewlekłej istotnym elementem wydaje się również analiza laboratoryjnych wskaźników stanu zapalnego. Oprócz komórek tucznych, w przebieg pokrzywki zaangażowanych jest wiele innych typów komórek zapalnych, w tym granulocyty obojętnochłonne oraz kwasochłonne. Nieprawidłowe wartości białka C-reaktywnego, OB czy też obecność leukocytozy stanowiły dodatkową informację przy planowaniu dalszej diagnostyki, zwłaszcza w zakresie poszukiwania wewnątrzustrojowych ognisk zapalnych jako potencjalnego czynnika wywołującego pokrzywkę. W badanej grupie leukocytozę oraz podwyższone wartości OB i białka C-reaktywnego stwierdzono u mniej niż 10% badanych w odniesieniu do każdego z tych parametrów, natomiast eozynofilię w rozmazie krwi obwodowej przekraczającą 5% obserwowano tylko u 3,8% wszystkich chorych. Dane te są zbliżone do wyników uzyskanych przez Marciniak i wsp. [30], którzy obserwowali eozynofilię u 5% pacjentów z przewlekłą pokrzywką. Autorzy ci sugerują, iż pokrzywka przewlekła jest schorzeniem przebiegającym z niską eozynofilią obwodową w wyniku wzmożonej migracji granulocytów kwasochłonnych do tkanek, skrócenia czasu przeżycia tych komórek oraz ich niszczenia w łożysku naczyniowym.
Przeprowadzone badania potwierdzają możliwy współudział wielu czynników etiologicznych w pato­genezie pokrzywki przewlekłej. W wielu przypadkach objawy pokrzywki mogą być jedynym, często najszybciej zauważalnym symptomem innych ciężkich schorzeń ogólnoustrojowych, między innymi o podłożu infekcyjnym, autoimmunologicznym, czy też związanych z zaburzeniami homeostazy hormonalnej ustroju. Stąd wynika konieczność indywidualnego postępowania w każdym przypadku pokrzywki przewlekłej, dostosowania procesu diagnostycznego do określonej sytuacji klinicznej, a także współpracy wielospecjalistycznej w celu ustalenia optymalnej terapii.

Wnioski

1. Problem występowania pokrzywki przewlekłej dotyczy przede wszystkim kobiet w średnim wieku.
2. Wśród chorób ogólnoustrojowych współistniejących z pokrzywką przewlekłą szczególne miejsce zajmują zakażenia o przewlekłym, często utajonym lub subklinicznym przebiegu.
3. Liczną grupę stanowią pacjenci, u których stwierdza się współwystępowanie kilku potencjalnych przyczyn pokrzywki, co wskazuje na konieczność przeprowadzenia kompletnego algorytmu diagnostycznego we wszystkich przypadkach.

Piśmiennictwo

 1. Rogala B.: Pokrzywka przewlekła – trudny problem kliniczny. Co jeszcze można zrobić? Post Dermatol Alergol 2009, 26, 331-333.  
2. Gaig P., Olona M., Munoz Lejarazu D., Caballero M.T., Dominguez F.J., Echechipia S. i inni: Epidemiology of urticaria in Spain. J Invest Allergol Clin Immunol 2004, 14, 214-220.  
3. Kaplan A.P., Greaves M.W.: Pathogenesis of chronic urticaria. Clin Exp Allergy 2009, 39, 777-787.  
4. Toubi E., Kessel A., Avshovich N., Bamberger E., Sabo E., Nusem D. i inni: Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticaria duration: a prospective study of 139 patients. Allergy 2004, 59, 869-873.  
5. Buss Y.A., Garrelfs U.C., Sticherling M.: Chronic urticaria – which clinical parameters are pathogenetically relevant? A retrospective investigation of 339 patients. JDDG 2007, 5, 22-29.  
6. O’Donnell B.F., Lawlor F., Simpson J., Morgan M., Greaves M.W.: The impact of chronic urticaria on the quality of life. Br J Dermatol 1997, 136, 197-201.  
7. Philpott H., Kette F., Hissaria P., Gillis D., Smith W.: Chronic urticaria: the autoimmune paradigm. Intern Med J 2008, 38, 852-857.  
8. Gliński W., Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jutel M., Płusa T. Placek W.: Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w pokrzywce – konsensus zespołu specjalistów w dziedzinie dermatologii i wenerologii oraz alergologii. Post Dermatol Alergol 2007, 24, 1-10.  
9. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C., Walter Canonica G., Church M.K., Giménez-Arnau A. i inni: EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009, 64, 1417-1426.
10. O’Donell B.F., Francis D.M., Swana G.T., Seed P.T., Kobza Black A.: Thyroid autoimmunity in chronic urticaria. Br J Dermatol 2005, 153, 331-335.
11. Rosińska A., Łopińska P., Karpisiewicz M., Piotrowska K., Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D.: Prawdopodobne przyczyny pokrzywki przewlekłej u chorych hospitalizowanych w Klinice Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 1997-2003. Post Dermatol Alergol 2004, 21, 128-135.
12. Di Lorenzo G., Pacor M.L., Mansueto P., Martinelli N., Esposito-Pellitteri M., Lo Bianco C. i inni.: Food-additive-induced urticaria: a survey of 838 patients with recurrent chronic idiopathic. Int Arch Allergy Immunol 2005, 138, 235-242.
13. Dyke S.M., Carey B.S., Kaminski E.R.: Effect of stress on basophil function in chronic idiopathic urticaria. Clin Exp Allergy 2007, 38, 86-92.
14. Liutu M, Kalimo K, Uksila J, Kalimo H: Etiologic aspects of chronic urticaria. Int J Dermatol 1998, 37, 515-519.
15. Greaves M.: Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000, 105, 664-672.
16. Tebbe B., Geilen C.C., Schulzke J.D. Bojarski C., Radenhausen M., Orfanos C.E.: Helicobacter pylori infections and chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 1996, 34, 685-686.
17. Fukuda S., Shimoyama T., Umegaki N., Mikami T., Nakano H., Munakata A.: Effect of Helicobacter pylori eradication in the treatment of Japanese patients with chronic idiopathic urticaria. Gastroenterol 2004, 39, 827-830.
18. Wedi B., Raap U., Wieczorek D., Kapp A.: Urticaria and infections. Allergy Asthma Clin Immunol 2009, 5, 10-22.
19. Reichel M., Mauro T.M.: Urticaria and hepatitis C. Lancet 1990, 29, 822-823.
20. Smith R., Caul E.O., Burton J.L.: Urticaria and hepatitis C. Br J Dermatol 1997, 136, 980.
21. Vaida G.A., Goldman M.A., Bloch K.J.: Testing for hepatitis B virus in patients with chronic urticaria and angioedema. J Allergy Clin Immunol 1983, 72, 193-198.
22. Kanazawa K., Yaoita H., Tsuda F., Okamoto H.: Hepatitis C virus infection in patients with urticaria. J Am Acad Dermatol 1996, 35, 195-198.
23. Aversano M., Caiazzo P., Iorio G. Ponticiello L., Laganá B., Leccese F.: Improvement of chronic idiopathic urticaria with L-thyroxine: a new TSH role in immune response? Allergy 2005, 60, 489-493.
24. Pandya A.G., Beaudoing D.L., Tharp M.D.: Chronic urticaria associated with exogenous thyroid use. Arch Dermatol 1990, 126, 1238-1239.
25. Leznoff A., Josse R.G., Denburg J., Dolovich J.: Association of chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity. Arch Dermatol 1983, 119, 636-640.
26. Sabroe R.A., Grattan C.E.H., Francis D.M., Barr R.M., Kobza Black A., Greaves M.W.: The autologous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999, 140, 446-452.
27. Fusari A., Colangelo C., Bonifazi F., Antonicelli L.: The autologous serum skin test in the follow-up of patients with chronic urticaria. Allergy 2005, 60, 256-258.
28. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D., Olek-Hrab K., Żmudzińska M., Teresiak-Mikołajczak E.: Leksykon alergicznych chorób skóry i reakcji polekowych. Termedia, Poznań, 2009.
29. Humphreys F., Hunter J.A.: The characteristics of urticaria in 390 patients. Br J Dermatol 1998, 138, 635-638.
30. Marciniak A., Wegner J., Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D.: Problem eozynofilii w pokrzywce przewlekłej. Post Dermatol Alergol 2006, 23, 5-11.




Otrzymano : 14 VII 2010 r.
Zaakceptowano : 27 IX 2010 r.
Copyright: © 2010 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.