Ten artykuł wstępny odnosi się do pracy oryginalnej pt. Identyfikacja swoistych przyczyn niewyjaśnionej niewydalności serca na podstawie biopsji endomiokardialnej, autorstwa Zofii T. Bilińskiej i wsp., zamieszczonej w tym numerze na str. 99.
Podejmując próbę oceny przydatności biopsji endomiokardialnej w diagnostyce przewlekłej niewydolności serca (heart failure, HF), należy wziąć pod uwagę wieloetiologiczny charakter schorzenia, a także różnice w stopniu zaawansowania procesu chorobowego. Jest to tym istotniejsze, iż oba te fakty nie mają niejednokrotnie odzwierciedlenia zarówno w stanie klinicznym, jak i w wynikach badań dodatkowych chorego. Wśród najczęstszych przyczyn HF wymienia się chorobę wieńcową, nadciśnienie tętnicze oraz kardiomiopatię rozstrzeniową. Dwie pierwsze przyczyny mogą być odpowiedzialne nawet za 90% przypadków choroby w populacji europejskiej. Wobec faktu, iż u większości chorych z HF o etiologii kardiomiopatycznej obserwuje się w badaniach izotopowych cechy niedokrwienia mięśnia sercowego, jest wysoce prawdopodobne, iż przewlekłe niedokrwienie wynikające z dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego jest istotnym elementem procesów przebudowy mięśnia sercowego [1]. Stopień niedokrwienia mięśnia sercowego może być także niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia nagłej śmierci sercowej [2]. Biorąc pod uwagę powyższe dane, ocena histochemiczna wycinków endomiokardialnych dostarcza klinicyście istotnej informacji dotyczącej stopnia przebudowy mięśnia sercowego, w tym także jego układu naczyniowego (ryc. 1., 2.). Wzrasta liczba doniesień wskazujących na przewlekłe pobudzenie immunologiczne oraz reakcję zapalną jako istotne elementy patofizjologii HF, niezależnie od potencjalnych czynników etiologicznych [3, 4]. Jednakże histochemiczne potwierdzenie obecności reakcji zapalnej u chorych z niejasną etiologicznie HF zawierało się w szerokim przedziale od 1 do 68% przypadków [5]. Zarówno ten fakt, jak i stwierdzana w badaniu histopatologicznym obecność przede wszystkim zmian niespecyficznych, takich jak przerost, włóknienie czy zmiany atroficzne, spowodowała w wielu ośrodkach zaprzestanie wykonywania biopsji endomiokardialnej, a także nieuwzględnienie oceny biopsyjnej w standardach ACC/AHA oraz ESC dla chorych z HF. Wprowadzenie w latach 80. metod immunohistochemicznych do analizy wycinków endomiokardialnych spowodowało powstanie nowej jakości diagnostycznej w ocenie materiału biopsyjnego [6, 7]. Niestety, duża ilość doniesień nie znalazła odzwierciedlenia w opracowaniu ujednoliconych kryteriów oceny immunohistochemicznej bioptatów dla chorych z niejasną etiologicznie HF. Zatem diagnostyka w tym zakresie opiera się nadal na doświadczeniach własnych ośrodków wykonujących rutynowo procedurę biopsji endomiokardialnej. Przykładem tego są prezentowane rezultaty badań Bilińskiej i wsp., pochodzące z ośrodka, który był pionierem w wykonywaniu biopsji endomiokardialnej w naszym kraju. Pokrótce, badania immunohistochemiczne wycinków pozwalają przede wszystkim na ocenę stopnia immunizacji tkankowej, w tym także o charakterystyce autoreaktywnego procesu zapalnego (ryc. 3., 4.). Informacje te, w połączeniu z wynikami pozostałych badań klinicznych, mogą pozwolić na indywidualizację terapii HF. Jest to tym istotniejsze, iż większość dużych badań klinicznych dotyczy przede wszystkim problematyki optymalizacji terapii chorych z HF. Za przykład indywidualizacji terapii w oparciu o wynik oceny immunohistochemicznej wycinków endomiokardialnych może posłużyć leczenie immunosupresyjne w tej grupie chorych [8]. Analiza wycinków endomiokardialnych w pracy Bilińskiej i wsp., pomimo zastosowania metod immunohistochemicznych wykazała niski odsetek rozpoznań procesu zapalnego, obserwowany także przez innych autorów [9]. Nasuwa się wobec tego pytanie o celowość wykonywania diagnostyki biopsyjnej u chorych z niejasną etiologicznie HF. W świetle ostatnich doniesień, wśród których na szczególną uwagę zasługują rezultaty badań uzyskane przez Ardehali i wsp. [10], biopsja endomiokardialna w ośrodkach, w których jest wykonywana, stanowi nadal istotny element diagnostyki niejasnej etiologicznie HF. Pod dyskusję należałoby natomiast poddać przydatność kryteriów rozpoznania patologii mięśnia sercowego, a także kryteriów kwalifikacji chorych do tej formy postępowania inwazyjnego. Różnicują one zarówno zespoły wykonujące biopsję endomiokardialną, jak i oceniające wycinki endomiokardialne. Przykładowo w ośrodkach ukierunkowanych na diagnostykę wirusologiczną biopsja jest zwykle wykonywana we wczesnym okresie choroby, cechującym się niskim stopniem przebudowy mięśnia sercowego i zwykle zachowaną globalną funkcją skurczową serca [11]. Biorąc jednak pod uwagę fakt spontanicznej poprawy klinicznej u prawie połowy chorych poddanych terapii objawowej, wykonanie biopsji byłoby celowe raczej w odleglejszym okresie obserwacji klinicznej. Wieloletnie doświadczenia własne w tym zakresie wskazują, iż 12-miesięczna optymalizacja terapii HF pozwala na wnioskowanie co do przewidywanego kierunku rozwoju choroby. Innymi słowy, diagnostyka biopsyjna wydaje się najbardziej celowa u chorych, u których optymalizacja postępowania farmakologicznego nie spowodowała zdecydowanej poprawy klinicznej lub nastąpiła progresja choroby [8]. Biorąc pod uwagę perspektywy najbliższych lat, biopsja endomiokardialna może stać się ponadto istotnym elementem kwalifikacji chorych z HF do alternatywnych sposobów terapii, m.in. takich, jak immunomodulacja czy autotransplantacja komórkowa.
Piśmiennictwo
1. van den Heuvel AF, van Veldhuisen DJ, van der Wall EE i wsp. Regional myocardial blood flow reserve impairment and metabolic changes suggesting myocardial ischemia in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 19-28. 2. Neglia D, Michelassi C, Trivieri MG i wsp. Prognostic role of myocardial blood flow impairment in idiopathic left ventricular dysfunction. Circulation 2002; 105: 186-193. 3. Aukrust P, Ueland T, Lien E i wsp. Cytokine network in congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1999; 83: 376-382. 4. Devaux B, Scholz D, Hirche A i wsp. Upregulation of cell adhesion molecules and the presence of low grade inflammation in human chronic heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 470-479. 5. O’Connell JB. The role of myocarditis in end-stage dilated cardiomyopathy. Tex Heart Inst J 1987; 14: 268-275. 6. Chow LH, Ye Y, Linder J i wsp. Phenotypic analysis of infiltrating cells in human myocarditis. An immunohistochemical study in paraffin-embedded tissue. Arch Pathol Lab Med 1989; 113: 1357-1362. 7. Kolbeck PC, Steenbergen C, Wolfe JA i wsp. The correlation of mononuclear cell phenotype in endomyocardial biopsies with clinical history and cardiac dysfunction. Am J Clin Pathol 1989; 91: 37-44. 8. Wojnicz R. Immunosuppressive Therapy for Hart Failure. W: Heart Failure Clinics: Myocarditis. Dec GW (red.). MB Saunders, Philadelphia 2005: 449-456. 9. Mason JW, O’Connell JB, Herskowitz A i wsp. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 1995; 333: 269-275. 10. Ardehali H, Qasim A, Cappola T i wsp. Endomyocardial biopsy plays a role in diagnosing patients with unexplained cardiomyopathy. Am Heart J 2004; 147: 919-23. 11. Kuhl U, Pauschinger M, Seeberg B i wsp. Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction. Circulation 2005; 112: 1965-70.
