Haemostasis and oral hormone replacement therapy

Hormonoterapia zastępcza (HRT – hormone replacement therapy), stosowana coraz powszechniej w leczeniu schorzeń wieku menopauzalnego, dotyczy kobiet ze zwiększonym ryzykiem schorzeń układu krążenia, w tym także żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Znany powszechnie fakt, że doustne, dwuskładnikowe środki antykoncepcyjne powodują prozakrzepowe zmiany w układzie krzepnięcia i fibrynolizy przyczynił się do podjęcia szerokich badań nad wpływem HRT na hemostazę ustrojową. Z ostatnich badań nad wpływem HRT na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych wynika, że zwiększa ona to ryzyko 2–4-krotnie [5, 9, 10]. Tak zwany efekt pierwszego przejścia występujący przy doustnej suplementacji hormonalnej sprawia z jednej strony, że znaczna część podanego estradiolu (lub jego estrów) jest metabolizowana do mniej aktywnych pochodnych (estron), z drugiej zaś pobudza komórki wątrobowe do syntezy wielu aktywnych biologicznie substancji – np. angiotensynogenu, SHBG [19]. HRT wpływa także na metabolizm białek biorących udział w procesach krzepnięcia i fibrynolizy [4, 12, 21]. Brak jest obecnie spójnych, usystematyzowanych danych na temat wpływu różnych typów HRT na hemostazę ustrojową, a w tym krzepnięcie i fibrynolizę.


Materiał i metodyka


Badaniem objęto 33 kobiety w wieku około- i pomenopauzalnym, średni wiek 52,09 lat (±5,02), które zostały zakwalifikowane do HRT. Wskazaniami do rozpoczęcia leczenia były objawy wypadowe oraz typ I osteoporozy inwolucyjnej (pomenopauzalnej). Przed terapią u wszystkich kobiet wykonano: badanie ginekologiczne połączone z cytologiczną oceną tarczy części pochwowej szyjki macicy, przezpochwowe ultrasonograficzne badanie narządów rodnych, palpacyjne badanie piersi oraz mammografię, densytometrię lędźwiowego odcinka kręgosłupa; we krwi oznaczono pełną morfologię, stężenie glukozy na czczo, stężenie cholesterolu i trójglicerydów oraz poziom enzymów wątrobowych. Przed leczeniem, oraz w 3 i 6 mies. HRT u każdej kobiety pobrano 9 ml krwi w celu określenia następujących elementów układu krzepnięcia i fibrynolizy: płytki krwi, wskaźnik protrombinowy, czas protrombinowy, INR, czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), czas trombinowy, stężenie fibrynogenu, stężenie d-dimerów, stężenie kompleksów trombina – antytrombina III (TAT), aktywność czynnika VII krzepnięcia, aktywność antytrombiny III, aktywność białka C, aktywność białka S, stężenie PAI-1 oraz stężenie t-PA. Krew pobierana była do dwóch probówek zawierających po 0,5 ml 3,8-procentowego cytrynianu sodowego – do każdej probówki pobierano 4,5 ml krwi (proporcja pomiędzy cytrynianem sodu a krwią wynosiła 1:9). Badania krwi wykonano przy użyciu następujących metod i odczynników: czas protrombinowy wraz ze wskaźnikiem protrombinowym oznaczano metodą wykrzepiania przy użyciu Thromborel S firmy Behring; APTT oznaczano metodą wykrzepiania przy użyciu Pathromtin SL firmy Behring; czas trombinowy oznaczano metodą wykrzepiania przy użyciu trombiny własnej o stężeniu 6–8 j./ml i czasie kontrolnym 10–14 s; stężenie fibrynogenu oznaczano metodą wykrzepiania przy użyciu Multifibren U firmy Behring; stężenie d-dimerów oznaczano metodą ilościową przy użyciu Turbiquant D-dimer firmy Behring; stężenie TAT oznaczano metodą ELISA przy użyciu Enzygnost TAT micro firmy Behring; aktywność czynnika VII oznaczano metodą wykrzepiania przy użyciu Coagulation Factor VII Deficient Plasma (human) firmy Behring; aktywność antytrombiny III oznaczano metodą chromogenną przy użyciu Berichrom Antithrombin III firmy Behring; aktywność białka C oznaczano metodą chromogenną przy użyciu Berichrom Protein C firmy Behring; aktywność białka S oznaczano metodą wykrzepiania przy użyciu Protein S Reagent firmy Bering; stężenie PAI-1 oznaczano metodą ELISA przy użyciu Coaliza PAI-1 firmy Chromogenix; stężenie t-PA oznaczano metodą ELISA przy użyciu Coaliza t-PA firmy Chromogenix. Każda kobieta przed rozpoczęciem terapii, oraz w 3 i 6 mies. HRT miała wykonane ultrasonograficzne badanie żył kończyn dolnych i miednicy mniejszej. Badania wykonywano aparatem ACUSON 128 XP–10 przy użyciu liniowej głowicy 5,0–7,0 MHz z możliwością obrazowania przepływu krwi w kolorze (Color Doppler). U wszystkich kobiet zastosowano 6-miesięczną doustną hormonalną terapię zastępczą złożoną z walerianianu estradiolu (estradiol valerate – EV; 2 mg/dobę) oraz lewonorgestrelu (levonorgestrel – LNG; 150 μg/dobę przez 12 dni 21-dniowego cyklu) – Klimonorm (Schering). Uzyskany wyniki poddano opracowaniu statystycznemu: w przypadku, gdy rozkład cechy był zbliżony do normalnego, do porównań wartości średnich w grupach wykorzystano analizę wariancji oraz test Studenta, natomiast dla cech o rozkładzie odbiegającym od normalnego zastosowano test Manna-Whitney’a. Praca powstała w Klinice Ginekologii i Chorób Menopauzy ICZMP w Łodzi w oparciu o grant KBN nr 4 PO5E 123 14.


Wyniki


Spośród badanych 15 elementów układu krzepnięcia i fibrynolizy do zmian znamiennych statystycznie doszło jedynie w przypadku aktywności czynnika VII krzepnięcia: uzyskano spadek aktywności z 130,07% (±41,31) przed leczeniem do 111,60%* (±38,62) w trzecim mies. HRT i 104,58%* (±25,77) po półrocznej terapii hormonalnej; *p<0,05. Pozostałe badane elementy układu krzepnięcia i fibrynolizy – płytki krwi, ogólne próby układu krzepnięcia (wskaźnik protrombinowy, czas protrombinowy, INR, APTT, czas trombinowy), fibrynogen, AT III, białko C, białko S, PAI-1, t-PA, D-dimery oraz TAT – nie uległy zmianom znamiennym statystycznie podczas 6-miesięcznej hormonoterapii zastępczej. W oparciu o ultrasonograficzne badanie żył kończyn dolnych i miednicy mniejszej, wykonane trzykrotnie u każdej z 33 kobiet uczestniczących w badaniu – przed leczeniem oraz w 3 i 6 mies. HRT, nie odnotowano żadnego przypadku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Obraz żył pozostawał stabilny – jedynie u jednej pacjentki w trzecim mies. leczenia hormonalnego wykryto śladowy refluks w żyle odstrzałkowej, nie stwierdzany w badaniu wstępnym. Średnie wartości badanych składników krzepnięcia i fibrynolizy (wraz z odchyleniami standardowymi podanymi w nawiasach) zostały przedstawione w tab.


Dyskusja


Powszechnie stosowane badania układu krzepnięcia, takie jak czas protrombinowy, wskaźnik protrombinowy, czas trombinowy czy APTT są ogólnymi próbami charakteryzującymi kaskadę krzepnięcia, a nieprawidłowe wartości tych testów pojawiają się dopiero w przypadku istnienia znacznych zaburzeń w hemostazie. Niewielkie dawki hormonów płciowych stosowane w ramach HRT nie powodują zmian ww. testów hematologicznych [2]. W badaniu autorów podczas 6-miesięcznej HRT nie stwierdzono zmian znamiennych statystycznie w badanych ogólnych próbach układu krzepnięcia – APTT, czas i wskaźnik protrombinowy, INR oraz czas trombinowy. Badania nad wpływem HRT na układ krzepnięcia nie są jednoznaczne. Wzrost stężenia fibrynogenu jest związany ze zwiększoną lepkością krwi, co utrudnia jej przepływ w naczyniu krwionośnym [13]. Podczas Leiden Thrombophilia Study (LETS) wykazano dodatnią korelację pomiędzy stężeniem fibrynogenu a ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [17]. Fibrynogen jest uważany także za istotny czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca [16]. W ramach PEPI Trial stwierdzono, że poziom fibrynogenu podczas HRT obniżył się nieznacznie tylko przy stosowaniu samych estrogenów (skoniugowane estrogeny końskie – CEE, 0,625 mg/dobę). Doustna terapia estrogenowo-progestagenowa (CEE + octan medroksyprogesteronu – MPA – 2,5 mg/dobę, mikronizowany progesteron – 200 mg/dobę, lub 12-dniowa wstawka MPA) powodowała nieznaczne podwyższenie stężenia fibrynogenu [22]. Spadek stężenia fibrynogenu, już w 3 mies. leczenia, odnotowano podczas rocznej, doustnej terapii złożonej z EV (2 mg/dobę) oraz octanu cyproteronu (cyproterone acetate – CA, 1 mg/dobę przez 10 dni w II fazie cyklu) [1]. Sześciomiesięczna doustna HRT złożona z EV oraz MPA w II fazie cyklu nie spowodowała znamiennych statystycznie zmian w stężeniu fibrynogenu (podobnie było w przypadku czynnika VII, białka C, białka S, t-PA i PAI-1; podczas terapii doszło do spadku aktywności AT III) [4]. W naszym badaniu podczas 6-miesięcznej HRT nie stwierdzono znamiennych statystycznie zmian w stężeniu fibrynogenu. Czynnik VII krzepnięcia jest ważnym czynnikiem ryzyka zarówno choroby niedokrwiennej serca, jak i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [15, 17]. Przezskórna terapia 17β-E₂ wraz z cyklicznie stosowanym, doustnym MPA spowodowała po 3 i po 12 mies. HRT znamienny statystycznie spadek w stężeniu VII czynnika krzepnięcia [12]. W ciągu 6 mies. doustnej HRT (EV + MPA) nie stwierdzono zmian w stężeniu prokonwertyny [4]. Natomiast podczas stosowania przez rok doustnej HRT złożonej z EV (2 mg/dobę) oraz CA (1 mg/dobę pomiędzy 12. a 21. dniem cyklu) stwierdzono wzrost aktywności czynnika VII [1]. W badaniu autorów podczas 6 mies. doustnej HRT (EV + LNG) doszło do znamiennego statystycznie obniżenia aktywności VII czynnika krzepnięcia. Osoczowe inhibitory krzepnięcia mają za zadanie zahamować i ograniczyć do fizjologicznych rozmiarów proces krzepnięcia, a ich niedobory mogą być przyczyną powikłań zakrzepowo-zatorowych [14]. Trzymiesięczna doustna hormonoterapia zastępcza pod postacią CEE (0,625 lub 1,25 mg/dobę) spowodowała znamienny statystycznie spadek aktywności AT III (odpowiednio o 9% i 12%) oraz białka S (odpowiednio o 15% i 18%) [3]. Kroon i wsp., podając kobietom w okresie około- i pomenopauzalnym HRT pod postacią przezskórnego 17β-E₂ z 12-dniową wstawką doustnego MPA, stwierdzili spadek stężenia AT III w 3 mies. terapii oraz brak zmian w stężeniu białka C oraz aktywności białka S [12]. Podawanie przez 6 mies. przezskórnej HRT złożonej z 17β-E₂ oraz octanu noretysteronu (NETA) metodą sekwencyjną nie wpłynęło na poziom AT III [2]. W badaniu autorów podczas 6 mies. HRT nie stwierdzono znamiennych statystycznie zmian w aktywności endogennych inhibitorów krzepnięcia. Rozbieżności dotyczące wpływu HRT na układ krzepnięcia mogą wynikać z rodzaju stosowanej terapii (rodzaj estrogenu, gestagenu, droga podania hormonów) oraz być zależne od dawki stosowanych leków. Winkler twierdzi, że przy wysokich dawkach estrogenów dominuje pobudzenie układu krzepnięcia nad fibrynolizą, zaś przy niskich przeważa pobudzenie fibrynolizy nad krzepnięciem [20]. Gilabert i wsp. stwierdzili znaczący wzrost t-PA z równoczesnym spadkiem PAI-1 podczas stosowania HRT u kobiet po menopauzie, nie stwierdzili natomiast zmian w stężeniu kompleksów tPA/PAI-1, plazminogenu i w aktywności u-PA. Większy wpływ na spadek PAI-1 miała terapia doustna niż transdermalna [8]. Koh i wsp. w trakcie 1 mies. HRT, stwierdzili spadek PAI-1 tylko w przypadku doustnej hormonoterapii (CEE – 0,625 mg/dobę z/bez MPA – 2,5 mg/dobę), podczas gdy przezskórna estrogenoterapia (17βE₂ – 50 μg/dobę) z identyczną wstawką progestagenową lub bez niej, nie miała wpływu na stężenie PAI-1 [11]. Gebara i wsp. twierdzą, że progestageny zmniejszają korzystny wpływ estrogenów na fibrynolizę [7]. Jest to sprzeczne z nowszymi doniesieniami Koha i wsp., z których wynika natomiast, że progestageny stosowane w HRT nie upośledzają działania estrogenów na układ fibrynolityczny [11]. Podczas 6 mies. doustnej HRT nie stwierdzono zmian w stężeniu PAI-1 i t-PA. Saleh i wsp. podawali menopauzalnym kobietom doustnie CEE lub przezskórnie 17β-E₂ z 10-dniową wstawką MPA i nie stwierdzili statystycznie znamiennego wzrostu zarówno fragmentu ₁₊₂ protrombiny, jak i TAT. Ten rodzaj HRT wydaje się nie wpływać na aktywację krzepnięcia in vivo [18]. Natomiast Caine i wsp. stosując przez 3 mies. u 29 kobiet doustnie CEE (0,625 mg lub 1,25 mg/dobę) stwierdzili znamienny statystycznie wzrost stężenia fragmentów ₁₊₂ protrombiny (odpowiednio o 40% i 98%) oraz fibrynopeptydu A (odpowiednio o 37% i 71%) [3]. W badaniu autorów zastosowana 6-miesięczna doustna HRT nie spowodowała znamiennych statystycznie zmian w stężeniach zarówno TAT, jak i D-dimerów. Dotychczas przeprowadzono niewiele badań dotyczących ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej i jej powikłań u kobiet w trakcie hormonoterapii zastępczej. Stwierdzany niewielki wzrost zachorowalności na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową u kobiet stosujących HRT nie jest odnotowywany przez wszystkich badaczy [6]. W trakcie półrocznej HRT, na podstawie przeprowadzonych badań układu krzepnięcia i fibrynolizy oraz ultrasonograficznego badania żył kończyn dolnych i miednicy mniejszej (3-krotnie u każdej pacjentki), nie stwierdzono żadnego przypadku VTE. Problemy zakrzepowo-zatorowe pojawiają się zazwyczaj przy współistnieniu u jednej osoby kilku czynników ryzyka, a szczegółowej ich oceny należy dokonywać nie tylko przed rozpoczęciem HRT, ale także w trakcie leczenia hormonalnego – ewentualne ryzyko zawsze należy porównywać z korzyściami płynącymi z terapii hormonalnej.


Wnioski


1. Sześciomiesięczna doustna HRT złożona z walerianianu estradiolu oraz lewonorgestrelu powoduje spadek osoczowej aktywności czynnika VII krzepnięcia, co może wpływać na zmniejszenie ryzyka choroby niedokrwiennej serca podczas tego typu terapii.
2. Przeprowadzone kompleksowe badania układu krzepnięcia i fibrynolizy wraz z ultrasonograficzną oceną żył kończyn dolnych i miednicy mniejszej nie wykazały wpływu zastosowanej HRT na wzrost ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.


Piśmiennictwo

1. Andersen LF, Gram J, Skouby SO, et al. Effects of hormone replacement therapy on hemoststic cardiovascular risk factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 180 (2): 283-9.
2. Bednarek-Tupikowska G i et al. Wpływ estradiolu i octanu noretisteronu podawanych przezskórnie na niektóre parametry układu krzepnięcia u kobiet po menopauzie. Endokrynol Pol 1996; 47: 2 (suppl), 145.
3. Caine YG, Bauer KA, Barzegar S, et al. Coagulation activation following oestradiol administration to postmenopausal women. Thromb Haemostas 1992; 68: 392-5.
4. Chen FP, Lee N, Wang CH, et al. Effects of hormone replacement therapy on cardiovascular risk factors in postmenopausal women. Fertil Steril 1998; 69 (2): 267-73.
5. Daly E, Vessey MP, Hawking MM, et al. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996; 348: 977-80.
6. Devor M, Barret-Connor E, Renvall M, et al. Estrogen Replacement Therapy and the Risk of Venous Thrombosis. Am J Med 1992; 92: 275-82.
7. Gebara OCE, Murray A, Sutherland P, et al. Association between increased estrogen status and increased fibrynolytic potential in the Framingham Offspring Study. Circulation 1995; 91: 1952-8.
8. Gilabert J, Estelles A, Cano A, et al. The effect of estrogen replacement therapy with or without progestogen on the fibrinolytic system and coagulation inhibitors in postmenopausal status. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1849-54.
9. Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ, et al. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 1996; 348: 983-7.
10. Jick H, Derby LE, Myers MW, et al. Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal oestrogens. Lancet 1996; 348: 981-3.
11. Koh KK, Mincemoyer R, Bui MN, et al. Effects of hormone replacement therapy on fibrinolysis in postmenopausal women. N Eng J Med 1997; 336 (10): 683-90.
12. Kroon UB, Tengborn L, Rita H, et al. The effects of transdermal oestradiol and oral progestogens on haemostasis variables. Br J Obstet Gynecol 1997; 104: 32-7.
13. Lowe GDO, Morrice JJ, Forbes CD. Subcutaneous ancrod therapy in peripheral arterial disease: improvement in blood viscosity and nutritional flow. Angiology 1979; 30: 594-9.
14. Łopaciuk S. Zakrzepy i zatory. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
15. Meade TW. Factor VII and ischaemic heart disease: Epidemiological evidence. Haemostasis 1983; 13: 178-85.
16. Meade TW, Ruddock V. Fibrynolytic activity, clotting factors, and long-term incidence of ischaemic heart disease in the Northwick Park Heart Study. Lancet 1993; 342: 1076-9.
17. Van Der Meer FJM, Koster T, Vandenbroucke JP, et al. The Leiden thrombophilia study (LETS). Thromb Haemostas 1997; 78: 631-5.
18. Saleh AA, Dorey LG, Dombrowski MP, et al. Thrombosis and hormone replacement therapy in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1554-7.
19. Van Erpecum KJ, Van Berge Henegouwen GP, Verschoor L, et al. Different hepatobiliary effects of oral and trasnsdermal estradiol in postmenopausal women. Gastroenterology 1991; 100 (2): 482-8.
20. Winkler UH. Menopause, hormone replacement therapy and cardiovascular disease: a review of haemostaseological findings. Fibrynolysis 1992; 6 (suppl 3): 5-10.
21. Winkler UH. Hormone replacement therapy and haemostatic factors. IV. Europeana Congress on Menopause. Editors: Birkhauser MH, Rosenbaum H. ESKA 1998; 589-95.
22. The Writing Group for the PEPI Trial: Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. JAMA 1995; 273: 199-208.


Adres do korespondencji:

Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289
93-338 Łódź
tel. +42 271 15 07
fax +42 271 12 90