eISSN: 1897-4309
ISSN: 1428-2526
Contemporary Oncology
Current issue Manuscripts accepted About the journal Supplements Addendum Special Issues Abstracting and indexing Archive Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
3/2002
 
Share:
Share:
more
 
 

Multidisciplinary approach to the problem of bone metastases of breast cancer. Evaluation of treatment results

Anna Pawlaczyk, Wielisława Kocobolska-Znamiec

Współcz Onkol (2002), vol. 6, 3, 162-169
documents in PDF format:
- Wielody.pdf  [1.03 MB]
 
WSTĘP

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet na świecie, stanowiąc u nich ok. 19 proc. ogółu zachorowań na nowotwory. W Polsce stanowi ok. 17 proc. zachorowań na nowotwory u kobiet [1]. Ryzyko zachorowania na raka piersi stale wzrasta i szacowano, że w 2000 r. rak piersi będzie stanowił 25 proc. ogółu zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet na świecie [2]. U 30-50 proc. wszystkich pacjentek z pierwotnym inwazyjnym rakiem piersi dojdzie ostatecznie do rozsiewu choroby [3]. Ocenia się, że do rozsiewu dochodzi u ok. 25 proc. chorych z pierwotnie nie zajętymi pachowymi węzłami chłonnymi, u 50-60 proc. chorych z zajętymi pachowymi węzłami chłonnymi i u ok. 70-80 proc. chorych z rakiem miejscowo zaawansowanym [4].



Kości są najczęstszą lokalizacją przerzutów odległych raka piersi, stanowiąc 30-40 proc. wszystkich pierwszych miejsc przerzutów [5]. Zajęcie kośćca stwierdza się w badaniu autopsyjnym u 70-85 proc. chorych leczonych z powodu tego nowotworu [6]. Średnie przeżycie chorych z przerzutami do kości wynosi 22,6 mies. wg Harringtona [7]. Kobiety z przerzutami tylko do kości mają powolny przebieg choroby i mogą przeżyć średnio 4 lata z terapią [5]. W polskich publikacjach średni czas przeżycia chorych z przerzutami do kości w przebiegu raka piersi wynosi 7-10 mies., a 5-letnie przeżycie objawowe obserwuje się u 2-12 proc. chorych [8]. Z przytoczonych badań wynika, że rozpoznanie przerzutów do kości nie wyklucza u części pacjentów wieloletniego przeżycia.



SPOSÓB POSTĘPOWANIA I LECZENIE PRZY PRZERZUTACH DO KOŚCI

Obecnie istnieje potrzeba ponownej oceny strategii postępowania w grupie pacjentek z przerzutami do kości z powodu następujących przyczyn:

- ból kości wtórnie do przerzutów jest najczęstszym zespołem bólowym wymagającym leczenia u pacjentów z nowotworem,

- pacjenci z dominującymi przerzutami do kości mają dłuższy okres przeżycia niż pacjenci z dominującymi przerzutami miąższowymi,

- u pacjentów z przerzutami do kości objawy wcześniej manifestują się klinicznie i są cięższe niż u pacjentów z przerzutami do wątroby lub płuc,

- powikłania przerzutów kostnych są częste (występują u ponad 1/3 pacjentów, u których rozwinęły się jako pierwsze przerzuty w kościach) i powodują znaczne ograniczenie ruchomości chorego,

- wzrasta częstość przerzutów do kości z powodu dłuższego przeżycia pacjentów, jako rezultat bardziej efektywnego leczenia pierwotnej zmiany i innych przerzutów,

- opieka nad tą grupą pacjentów jest niedostatecznie zintegrowana [9].



Leczenie przerzutów do kości ma charakter paliatywny i ma na celu: zmniejszenie bólu, zapobieganie rozwojowi złamań patologicznych i innych powikłań, w tym hiperkalcemii, poprawę zdolności poruszania się i funkcjonowania oraz wydłużenie przeżycia, jeżeli jest to możliwe [10]. Głównym celem leczenia jest redukcja bólu i wymaga to koordynacji wielu metod leczenia:

1) systemowej terapii:

a) terapia hormonalna osiąga obiektywną odpowiedź tkanek guza u 25-45 proc. pacjentek,

b) chemioterapia osiąga redukcję bólu u ok. 30 proc. pacjentek, a 18 proc. wykazuje radiologiczną odpowiedź,

2) radioterapii paliatywnej, która jest standardem leczenia w przypadku przerzutów do kości, gdy ból utrzymuje się po zastosowanym leczeniu systemowym, lub w przypadkach zagrażających złamań okolic podporowych oraz w przerzutach do kręgosłupa, które mogą prowadzić do kompresji rdzenia kręgowego,

3) chirurgii polegającej na zabezpieczeniu i leczeniu złamań kości podporowych oraz zastosowaniu protez stawowych,

4) stosowania dwufosfonianów jako skutecznych inhibitorów osteoklastycznej resorpcji kości, przyczyniających się do redukcji: bólu, ilości złamań, hiperkalcemii [11],

5) właściwego leczenia przeciwbólowego i opieki paliatywnej,

6) stosowania rehabilitacji fizycznej i psychicznej.



RADIOTERAPIA

Redukcja bólu wywołana napromienianiem występuje u ok. 90 proc. pacjentów, a całkowite ustąpienie bólu występuje u ok. 30-50 proc. [11]. Tradycyjnie stosowana jest miejscowa radioterapia polowa przy objawach z jednej lub kilku zmian. Stosuje się najczęściej napromienianie dawką 20 Gy podaną w 4-5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach. Ostatnio stosuje się jednorazową dawkę 8 Gy, bowiem wieloośrodkowe, międzynarodowe badania wykazały jednakową skuteczność przeciwbólową dawki jednorazowej w porównaniu z dawką frakcjonowaną.

W radioterapii systemowej wyróżnia się 2 formy: użycie izotopów radioaktywnych oraz napromienianie dużych obszarów ciała (zwykle połowy ciała). Przeważnie używane są one przy mnogim charakterze przerzutów.
U 100 kolejnych pacjentów z bólem z powodu zmian metastatycznych w kośćcu, 80 proc. ma więcej niż jedno miejsce bólu, a 34 proc. ma 4 lub więcej miejsc bólu [12].



MATERIAŁ I METODY

Biorąc pod uwagę skuteczność i celowość koordynacji wielu metod leczenia przerzutów do kości w przebiegu raka piersi podanych powyżej poddano analizie grupę 92 chorych z rozpoznaniem inwazyjnego raka piersi, leczonych z powodu rozsiewu do kości.

Wyodrębniono 2 grupy chorych o różnym rokowaniu. Zaawansowanie pierwotne procesu nowotworowego w obu grupach było podobne, większość stanowiły chore w IIo zaawansowania wg TNM. W obu grupach chorych stosowano leczenie systemowe, hormonoterapię lub chemioterapię, radioterapię, farmakologiczne leczenie przeciwbólowe oraz u wszystkich chorych w obu grupach doustne dwufosfoniany. Przerzuty w kośćcu potwierdzono w obu grupach zdjęciami RTG i/lub scyntygrafią kości.



Celem pracy była ocena leczenia obu grup chorych pod kątem:

- ustąpienia dolegliwości bólowych ocenianych wg skali natężenia bólu VAS,

- zmniejszenia ilości stosowanych leków przeciwbólowych,

- wystąpienia uruchomienia chorych dotychczas leżących,

- niepowodzeń leczenia.



Grupa I - chore, u których w przebiegu choroby nowotworowej wystąpiły przerzuty jedynie do kości. W tej grupie, 44 chorych, średnia wieku wyniosła 56 lat (w przedziale wieku 38-76 lat), z tego 71 proc. chorych w okresie pomenopauzalnym. Najczęstsze rozpoznanie histopatologiczne stanowił carcinoma ductale infiltrans występujący u 68 proc. chorych.

Czas od rozpoznania do wystąpienia przerzutów do kości wynosił w tej grupie średnio 3 lata.

U ok. 60 proc. pacjentek wystąpiły liczne zmiany przerzutowe w dwóch, trzech lub czterech lokalizacjach: kręgosłup i/lub miednica, kości długie, kości płaskie (ryc. 1.), z czego 68 proc. stanowiły w tej grupie przerzuty mnogie.
U znacznej większości obraz RTG przedstawiał zmiany osteolityczne (ryc. 2.). Średnia długość obserwacji w tej grupie wyniosła 20 mies. (rozpiętość od 4 do 72 mies.).

W badanej grupie oceniano stopień ustąpienia dolegliwości bólowych, posługując się 10-punktową skalą natężenia bólu VAS: 0 pkt - brak bólu, 10 pkt - maksymalnie nasilony ból wymagający środków narkotycznych. Stopień natężenia bólu oceniano na początku obserwacji, tj. w czasie rozpoznania przerzutów do kości, w połowie i na końcu obserwacji. W badanej grupie liczba punktów wyniosła odpowiednio 6,6 pkt; 3,9 pkt; 3,2 pkt. Uzyskano znaczne zmniejszenie natężenia bólu (ryc. 3.).

W trakcie obserwacji stwierdzono zmniejszenie ilości stosowania leków przeciwbólowych przez chore: 80 proc. pacjentek pobierało niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) na początku leczenia, 32 proc. na końcu obserwacji. Niepowodzeniem leczenia okazał się wzrost liczby chorych wymagających leków narkotycznych z 16 do 23 proc., spowodowany kolejnym rozsiewem w kośćcu (ryc. 4., 5.).

Całkowite oraz częściowe ustąpienie bólu po zastosowanym leczeniu stwierdzono u 75 proc. pacjentek, z tego u 3 chorych (7 proc.) uzyskano ich uruchomienie. U połowy chorych wystąpił kolejny rozsiew do kośćca po ok. 1,5 roku.

Wśród 80 proc. chorych ocenianej grupy zastosowano hormonoterapię I lub II rzutu, radioterapię na okolicę największego natężenia bólu, stosując jednorazową dawkę 6-8 Gy lub 20 Gy w 4-5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach oraz doustne dwufosfoniany.



Natomiast 20 proc. chorych tej grupy było leczonych przy użyciu hormonoterapii, doustnych dwufosfonianów, nie były one napromieniane. Wszystkie chore tej podgrupy to kobiety o statusie pomenopauzalnym, ze średnią wieku 60 lat. U większości z nich zmiany przerzutowe powstały w kręgosłupie oraz w kościach płaskich, miały charakter zmian osteolitycznych, u połowy chorych jako zmiany pojedyncze. Oceniane natężenie bólu w tej podgrupie chorych na początku leczenia wynosiło 5,7 pkt, w połowie czasu obserwacji 3,6 pkt, na końcu obserwacji wynosiło 1,4 pkt (ryc. 6.). Uzyskano znaczące ustąpienie dolegliwości bólowych oraz zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe (ryc. 7.).

Grupa II - chore z przerzutami do kośćca i innych narządów miąższowych. Stanowią one grupę 48 chorych, z połową kobiet w okresie pomenopauzalnym, u których carcinoma ductale infiltrans stanowił 75 proc. rozpoznań.

Przerzuty do kośćca wystąpiły w tej grupie jako pierwsze ognisko rozsiewu oraz jako kolejne, po średnim czasie od rozpoznania raka piersi ok. 4,5 roku. Najczęstszą lokalizacją przerzutów miąższowych była wątroba.
U większości pacjentek wystąpiły mnogie osteolityczne przerzuty w dwóch lub więcej lokalizacjach - kręgosłup i/lub miednica, kości długie, kości płaskie (ryc. 8., 9.).

Początkowe natężenie bólu spowodowanego przerzutami do kośćca wyniosło w II grupie średnio 6,5 pkt (wg skali VAS), w połowie leczenia uzyskano poprawę do 3,8 pkt, na końcu leczenia wystąpił wzrost natężenia bólu do 5,6 pkt (ryc. 10.). Nasilenie bólu spowodowane było rozwinięciem się zmian przerzutowych w narządach miąższowych i/lub kolejnym rozsiewem do kości. Wszystkie chore tej grupy poddano chemioterapii i/lub hormonoterapii, stosowano dwufosfoniany i u większości chorych radioterapię. Średnia długość obserwacji w tej grupie wyniosła 14 mies. (6-29 mies.).

W tej grupie chorych nie zaobserwowano znaczącej poprawy w zmniejszeniu ilości stosowanych leków przeciwbólowych (ryc. 11., 12.).



WNIOSKI

Na podstawie przeprowadzonej obserwacji leczenia chorych z rakiem piersi, u których wystąpiły przerzuty do kości, można wyciągnąć następujące wnioski:
- spośród chorych z przerzutami do kości, u których stosowano jako składowe leczenia onkologicznego: chemioterapię, hormonoterapię, radioterapię, doustne dwufosfoniany oraz przeciwbólowe NLPZ, największą korzyść odniosły chore z rozsiewem wyłącznie do układu kostnego. Uzyskano u nich znaczne zmniejszenie natężenia bólu (o ok. połowę), a u kilku leżących chorych uzyskano ich uruchomienie;

- w podgrupie chorych z pojedynczymi przerzutami, zwłaszcza do kości płaskich, gdy chorzy nie byli napromieniani, ale stosowano chemioterapię lub hormonoterapię oraz doustne dwufosfoniany, uzyskano 4-krotny spadek natężenia bólu (z 5,7 pkt do 1,4 pkt) i 4-krotne zmniejszenie stosowania ilości leków przeciwbólowych (NLPZ);

- niepowodzenia leczenia spowodowane były kolejnym rozsiewem choroby, ale zintegrowane podejście do leczenia przerzutów w kośćcu u tych chorych powoduje poprawę jakości ich życia, zmniejszenie objawów bólowych oraz powikłań związanych z przerzutami do kości.



PIŚMIENNICTWO

1. Parkin DM. Global patterns and trends in cancer incidence and mortality by 2000 AD. XVI International Congres 1994. Special lecture. New Delhi Indie. 30 October-5 November 1994.
2. Brinton LA. Ways that women may possibly reduce their risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 1994; 86: 1371.
3. Silva OE, Zurrida S. Metastatic breast cancer. In: Breast cancer. A Guide for Fellows, Silva OE, Zurrida S. ELSEVIER, Amsterdam 1999; 159.
4 Jassem J. Uogólniony rak sutka. W: Rak sutka, red. J. Jassem, Springer PWN, Warszawa 1998; 321.
5. Hortobagyi GN. Diseases of the Breast Updates. 1997; 1 (3): 1-11.
6. Aaron AD, Jennings LC, Springfield DS. Local treatment of bone metastases. In: Diseases of the breast. Harris JR, Lippman ME, Morrow M. Lippincott-Raven, Philadelphia 1996; 789.
7. Harrington KD. The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg A 1981; 53: 653.
8. Pawlicki M. Ogólne zasady postępowania u chorych z przerzutami do kości w trakcie choroby nowotworowej. W: Leczenie przerzutów nowotworowych do kości. Red. M. Pawlicki, a-medica-press 1997; 16.
9. Powers WE, Ratanatharathorn V. Palliation of bone metastases. In: Principles and Practise of Radiation Oncology. Red. C. A. Perez. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997; 2199.
10. Nielsen OS. Present Status of palliative radiotherapy. XI European Cancer Conference Lisbon 21-25 October 2001.
11. Silva OE, Zurrida S. Metastatic breast cancer- bone only. In: Breast cancer. Silva OE, Zurrida S. ELSEVIER Amsterdam, 1999; 163.
12. Nielsen OS, Munro AJ. Bone metastases. Pathophysiology and management policy. J Clin Oncol 1991; 9: 509-24.



ADRES DO KORESPONDENCJI

lek. med. Anna Pawlaczyk

Dolnośląskie Centrum Onkologii

Oddział Radioterapii I

pl. Hirszfelda 12

53-413 Wrocław

tel. (071) 361 90 41

e-mail: dco@post.pl

Copyright: © 2015 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2015 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe