eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
1/2020
vol. 6
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł przeglądowy

Niedobory witaminy D3 u dzieci i dorosłych – jak diagnozować i leczyć?

Dominika Maciejewska
1

  1. Zakład Żywienia Człowieka i Metabolomiki, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Data publikacji online: 2020/04/21
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 

Wstęp

Witamina D jest jedną z witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Jeszcze do niedawna kojarzyła się głównie z utrzymaniem równowagi wapniowo-fosforanowej i prawidłowym metabolizmem kostnym [1]. Coraz więcej badań pokazuje jednak, że witamina D, a szczególnie jej najbardziej aktywna biologicznie forma – cholekalcyferol (witamina D3) – ma działanie plejotropowe [2]. Wiadomo, że metabolity witaminy D wpływają na układ hormonalny, namnażanie oraz różnicowanie komórek układu immunologicznego czy cykl komórkowy. Po odkryciu receptora dla witaminy D zaczęto się interesować jej dodatkowymi właściwościami. Receptory witaminy D są obecne w wielu narządach, takich jak trzustka, jelita, mięśnie, układ nerwowy [3]. Stwierdzono, że witamina D reguluje cykl komórkowy, dzięki czemu wpływa na funkcje układu odpornościowego, nerwowego i sercowo-naczyniowego. W nerkach witamina D działa ochronnie, hamując zwłóknienie, stany zapalne i progresję białkomoczu [4].
Niedobór witaminy D jest silnie związany z większym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych oraz metabolicznych, takich jak: nadciśnienie, cukrzyca typu 1 i 2, zawał mięśnia sercowego czy udar. Ponadto niskie poziomy witaminy D są związane z obecnością i zaostrzeniem niektórych chorób autoimmunologicznych: reumatoidalnego zapalenia stawów, stwardnienia rozsianego, tocznia. Badania wykazały również ujemną korelację między stężeniem witaminy D w surowicy a występowaniem raka jelita grubego i raka piersi. Zjawiska te sugerują, że witamina D odgrywa rolę ochronną w wielu chorobach [2].

Epidemiologia

Niedobór witaminy D jest poważnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie [5]. Szacuje się, że ok. 50% populacji ludzkiej ma niewystarczający poziom witaminy D [6]. Niedobór jest częściej diagnozowany u osób starszych, osób z nadmierną masą ciała czy u pacjentów hospitalizowanych. Badania pokazują, że częstość występowania niedoboru jest o 35% większa u osób z nadmierną masą ciała niezależnie od szerokości geograficznej i wieku [7]. Dane epidemiologiczne pokazują, że na niższe poziomy witaminy D mogą być szczególnie narażone populacje z większą zawartością melaniny w skórze oraz nieeksponujące ciała na promienie słoneczne. W Stanach Zjednoczonych 47% niemowląt rasy białej ma niedobór witaminy D, podczas gdy w Iranie, Turcji i Indiach wskaźnik ten wynosi ponad 90%. Podobnie jest w przypadku populacji osób dorosłych, gdzie kryteria niedoboru spełnia 35% Amerykanów oraz 80% Pakistańczyków, Hindusów i obywateli Bangladeszu [8].
Badania przekrojowe obejmujące 5775 Polaków przeprowadzone przez Płudowskiego i wsp. wykazały, że 89,9% badanych miało zbyt niski poziom witaminy D. Średnie stężenie w tej grupie wynosiło 18,0 ± 9,6 ng/ml 25-hydroksykalcyferolu. U osób otyłych (ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) powyżej 30 kg/m2) stwierdzono istotnie niższe stężenia w porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała [9]. Badania populacyjne przeprowadzone w Europie pokazują, że średnio w ciągu roku 13% Europejczyków ma zbyt niskie stężenia witaminy D, a w okresach od października do marca wskaźnik ten wzrasta średnio do 17,7% [10].

Metabolizm

Cholekalcyferol jest syntetyzowany w skórze z 7-dehydrocholesterolu pod wpływem promieniowania UV [11]. Ilość powstałej witaminy zależy od intensywności promieniowania UV, które zmienia się w zależności od pory roku, szerokości geograficznej, stosowania filtrów przeciwsłonecznych i odzieży ochronnej [12]. Sama witamina D nie ma dużej aktywności biologicznej i musi przejść szereg przemian w wątrobie oraz w nerkach, aby wywierać efekty ogólnoustrojowe. Witamina D z syntezy podskórnej oraz z żywności jest transportowana do organów przez białko wiążące witaminę D (DBP, specyficzne białko wiążące witaminę D i jej metabolity w surowicy). W wątrobie dzięki enzymom cytochromu P450 (w tym CYP2R1, CYP2D11 i CYP2D25) zachodzi pierwszy etap hydroksylacji, co powoduje powstanie 25-hydroksywitaminy D, głównej postaci witaminy obecnej w ustroju [13]. Następnie kalcydiol jest transportowany do nerek, gdzie zostaje poddany kolejnej hydroksylacji prowadzącej do syntezy formy aktywnej biologicznie – 1,25-dihydroksywitaminy D, zwanej inaczej kalcytriolem [12].

Markery diagnostyczne niedoboru witaminy D

Najbardziej aktywną biologicznie formą witaminy D jest 1,25-dihydroksycholekalcyferol, jednak pomiar jego stężenia we krwi nie odzwierciedla często zapasów witaminy D w organizmie. Wynika to z faktu, że stężenie aktywnej formy witaminy D podlega szeregom mechanizmów buforowych, w tym sprzężeniu ujemnemu z parathormonem, co w okresach nadmiaru i niedoboru pomaga utrzymać prawidłowe stężenie formy aktywnej [14]. Z tego względu diagnoza niedoboru witaminy D opiera się na metabolicie pośrednim – 25-hydroksywitaminie D (25-hydroksycholekalcyferolu), którego skuteczność w określaniu faktycznego poziomu witaminy D w organizmie została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych [15]. Do tej formy dostosowane są również europejskie i ogólnoświatowe normy określające prawidłowe stężenie witaminy D u dzieci i osób dorosłych. Oznaczenie 1,25-dihydroksycholekalcyferolu nie jest rutynowo wykonywane, choć może być użyteczne w niektórych przypadkach klinicznych, np. w chorobach nerek [16]. Normy stężenia 25-hydroksycholesterolu w surowicy u dzieci i dorosłych przedstawiono w tabeli 1.

Grupy wysokiego ryzyka niedoboru witaminy D

W 2018 r. na łamach czasopisma „Frontiers in Endocrinology” opublikowano przewodnik suplementacji witaminy D stworzony przez Polskie Towarzystwo Endokrynologii Dziecięcej i Cukrzycy oraz panel ekspertów z udziałem konsultantów krajowych i przedstawicieli towarzystw naukowych [17]. Przewodnik ten określa grupy podwyższonego ryzyka niedoboru witaminy D, u których należy kontrolować stężenie 25-hydroksycholekalcyferolu oraz stosować zwiększoną suplementację. W tabeli 2 przedstawiono przykłady schorzeń będących przyczyną kwalifikacji do grupy wysokiego ryzyka niedoboru witaminy D. Normy suplementacji cholekalcyferolu dla populacji ogólnej oraz dla grup wysokiego ryzyka [17] Szacuje się, że maksymalna suplementacja u osób zdrowych, niebędących w grupie wysokiego ryzyka, powinna wynosić: 1000 IU/dobę dla noworodków i niemowląt, 2000 IU/dobę dla dzieci do 10. roku życia, 4000 IU/dobę dla młodzieży od 11. do 18. roku życia, 4000 UI/dobę dla osób starszych oraz seniorów. Nie należy mylić maksymalnej dawki suplementacyjnej z zalecaną codzienną suplementacją [17]. Aby zapobiec niedoborom, należy codziennie eksponować na promieniowanie słoneczne przez 15 min ok. 18% ciała (odsłonięte przedramiona oraz część nóg, bez zastosowania filtrów ochronnych), co odpowiada syntezie ok. 2000–4000 IU/dobę [19, 20]. Niestety wystarczająca ekspozycja w okresie jesienno-zimowym nie jest możliwa, dlatego suplementacja jest szczególnie zalecana od października do marca. Warto jednak podkreślić, że specjaliści zalecają całoroczną suplementację witaminą D w dawkach rekomendowanych dla populacji zdrowej [17].
Suplementacja witaminy D jest często rozpatrywana w trzech kategoriach: w zależności od grupy wiekowej, przynależności do grupy wyższego ryzyka niedoboru lub grupy z wyższym zapotrzebowaniem, stężenia 25-hydroksycholekalcyferolu w surowicy. Nadrzędną strategią suplementacji jest oczywiście pomiar 25-hydroksycholekalcyferolu w surowicy i wdrożenie leczenia w przypadku zdiagnozowania niedoboru. Badanie to nie należy jednak do badań rutynowych, dlatego określono codzienną dawkę suplementacyjną dla populacji ogólnej i grup wyższego ryzyka (tab. 3). Eksperci wyodrębnili również grupę osób z nadmierną masą ciała, ponieważ wiele badań populacyjnych potwierdza, że mają one niższe stężenie witaminy D. Wytyczne dla populacji określają zakres dawkowania w konkretnej grupie wiekowej. Osoby z grupy wyższego ryzyka i z większą masą ciała powinny stosować suplementację z górnego zakresu [21]. Schemat leczenia niedoborów witaminy D [17]
Pomiar 25-hydroksycholekalcyferolu w surowicy dostarcza bardziej precyzyjnych informacji związanych z aktualnym zapotrzebowaniem na witaminę D. Zdiagnozowanie niedoboru witaminy D wskazuje na konieczność wdrożenia leczenia witaminą w dawkach terapeutycznych dopasowanych do poziomu niedoboru. Badania pokazują, że duża część naszej populacji jest narażona na niedobór i często dawka rekomendowana dla populacji ogólnej może być niewystarczająca [9]. Eksperci określili również zalecenia związane z leczeniem niedoborów witaminy D. Poniżej przedstawiono schemat postępowania w zależności od stężenia 25-hydrocholekalcyferolu:
1) stężenie 25-hydrocholekalcyferolu 0–10 ng/ml:
• 0–12 miesięcy – 2000 IU/dobę,
• 1–10 lat – 3000–6000 IU/dobę,
• > 10 lat – 6000 IU/dobę,
• > 18 lat – 6000 IU/dobę (lub w dawce tygodniowej 40 000 IU),
• kontrola stężenia witaminy D co 1–3 miesiące do uzyskania stężenia 30–50 ng/ml;
2) stężenie 25-hydrocholekalcyferolu > 10–20 ng/ml:
• jeśli suplementacja witaminy D była dopasowana do rekomendacji ogólnych, należy zwiększyć jej dawkę o 100% i powtórzyć badanie za 3 miesiące,
• jeśli witamina D nie była wcześniej suplementowana, należy zacząć od maksymalnej dawki rekomendowanej dla populacji ogólnej i zmierzyć poziom po 3 miesiącach lub wdrożyć leczenie w odpowiednich dawkach dobowych lub tygodniowych;
3) stężenie 25-hydrocholekalcyferolu > 20–30 ng/ml:
• jeśli suplementacja witaminy D była dopasowana do rekomendacji ogólnych, należy zwiększyć jej dawkę o 50% i powtórzyć badanie za 6 miesięcy,
• jeśli witamina D nie była wcześniej suplementowana, należy zacząć od dawki rekomendowanej dla ogólnej populacji;
4) stężenie 25-hydrocholekalcyferolu > 30–50 ng/ml:
• należy kontynuować dawkę zalecaną dla populacji ogólnej;
5) stężenie 25-hydrocholekalcyferolu > 50–75 ng/ml:
• jeśli suplementacja witaminy D była dopasowana do rekomendacji ogólnych, należy zmniejszyć jej dawkę o 50% i powtórzyć badanie za 3 miesiące,
• jeśli witamina D była suplementowana w większych dawkach, należy zaprzestać suplementacji na 1 miesiąc, a następnie rozpocząć suplementację dawką rekomendowaną dla populacji ogólnej;
6) stężenie 25-hydrocholekalcyferolu > 75–100 ng/ml:
• należy zaprzestać suplementacji na 1–2 miesiące, a następnie zmierzyć poziom witaminy D – jeśli będzie wynosił < 50 ng/ml, można rozważyć wprowadzenie suplementacji ograniczonej (minimalne dawki dla populacji ogólnej);
7) stężenie 25-hydrocholekalcyferolu > 100 ng/ml:
• należy zaprzestać suplementacji i mierzyć poziom witaminy D co miesiąc,
• jeśli wystąpiły objawy kliniczne, należy natychmiast wdrożyć leczenie,
• jeśli uda się osiągnąć stężenie < 50 ng/ml, można rozważyć wprowadzenie suplementacji ograniczonej (minimalne dawki dla populacji ogólnej).

Piśmiennictwo

1. Lips P, van Schoor NM. The effect of vitamin D on bone and osteoporosis. Best Pract. Res Clin Endocrinol Metab 2011; 25: 585-591.
2. Lai YH, Fang TC. The Pleiotropic effect of vitamin D. ISRN Nephrology 2013. https://www.hindawi.com/journals/isrn/2013/898125/ (dostęp: 14 marca 2020).
3. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266-281.
4. Muszkat P, Camargo MBR, Griz LHM, Lazaretti-Castro M. Evidence-based non-skeletal actions of vitamin D. Arq Bras Endocrinol Amp Metabol 2010; 54: 110-117.
5. Edwards MH, Cole ZA, Harvey NC, Cooper C. The global epidemiology of vitamin D status. JARLIFE. http://www.jarlife.net/703-the-global-epidemiology-of-vitamin-d-status.html (dostęp: 15 marca 2020).
6. Nair R, Maseeh A. Vitamin D: the «sunshine» vitamin. J Pharmacol Pharmacother 2012; 3: 118-126.
7. Pereira-Santos M, Costa PRF, Assis AMO i wsp. Obesity and vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2015; 16: 341-349.
8. Palacios C, Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem? J Steroid Biochem Mol Biol 2014; 144 Pt: 138-145.
9. Płudowski P, Ducki C, Konstantynowicz J, Jaworski M. Vitamin D status in Poland. Pol Arch Med Wewn 2016; 126: 530-539.
10. Cashman KD, Dowling KG, Škrabáková i wsp. Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? Am J Clin Nutr 2016; 103: 1033-1044.
11. Satué M, Ramis JM, Monjo M. Cholecalciferol synthesized after UV-activation of 7-dehydrocholesterol onto titanium implants inhibits osteoclastogenesis in vitro. J Biomed Mater Res 2015; 103: 2280-2288.
12. Christakos S, Ajibade DV, Dhawan P i wsp. Vitamin D: metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am 2010; 39: 243-253.
13. Prosser DE, Jones G. Enzymes involved in the activation and inactivation of vitamin D. Trends Biochem Sci 2004; 29: 664-673.
14. Khundmiri SJ, Murray RD, Lederer E. PTH and Vitamin D. Compr Physiol 2016; 6: 561-601.
15. Pilz S, Zittermann A, Trummer C i wsp. Vitamin D testing and treatment: a narrative review of current evidence. Endocr Connect 2019; 8: R27-R43.
16. Chung S, Kim M, Koh ES i wsp. Serum 1,25-dihydroxyvitamin D better reflects renal parameters than 25-hydo-xyvitamin D in patients with glomerular diseases. Int J Med Sci 2017; 14: 1080-1087.
17. Rusińska A, Płudowski P, Walczak M i wsp. Vitamin D supplementation guidelines for general population and groups at risk of vitamin D deficiency in Poland –recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel With Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies – 2018 update. Front Endocrinol 2018; 9. doi: 10.3389/fendo.2018.00246.
18. Płudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M i wsp. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe – recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol 2013; 64: 319-327.
19. Krzyścin JW, Guzikowski J, Rajewska-Więch B. Optimal vitamin D3 daily intake of 2000IU inferred from modeled solar exposure of ancestral humans in Northern Tanzania. J Photochem Photobiol 2016; 159: 101-105.
20. Krzyścin JW, Jarosławski J, Sobolewski PS. A mathematical model for seasonal variability of vitamin D due to solar radiation. J Photochem Photobiol 2011; 105: 106-112.
21. Pourshahidi LK. Vitamin D and obesity: current perspectives and future directions. Proc Nutr Soc 2015; 74: 115-124.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.