4/2011
vol. 7
Case report Is the “porcellain homograft” a contraindication for transcatheter pulmonary valve implantation? A case report
Post Kardiol Interw 2011; 7, 4 (26): 323–326
Online publish date: 2011/11/25
Get citation
Opis przypadku Siedemnastoletni pacjent z atrezją płucną, po zespoleniu Pottsa w 1. i Blalocka-Taussig w 2. roku życia, po całkowitej korekcji wady serca z implantacją homograftu płucnego rok później, a następnie po wymianie homograftu płucnego na homograft aortalny w 7. roku życia, został skierowany do Instytutu Kardiologii z powodu ciasnego zwężenia homograftu. Pacjent skarżył się na ograniczenie tolerancji wysiłku od kilku miesięcy (NYHA II). W badaniu dopplerowskim stwierdzono gradient płucny 90 mm Hg. W badaniach obrazowych (echokardiografia 2D i rezonans magnetyczny) uwidoczniono homograft wszczepiony ekstraanatomicznie do przodu i w bok od ujścia natywnej tętnicy płucnej, zwapniały, zagięty w początkowym odcinku. Prawa komora była nieznacznie powiększona (EDV/BSA 125 ml/m2) z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutu (46%). Wymiary pnia płucnego na poziomie zastawki 13 mm × 19 mm (średnio 16 mm), w połowie długości 17 mm × 19 mm (średnio 18 mm), w miejscu rozwidlenia 14 mm × 18 mm (średnio 16 mm) stwarzały warunki do przeznaczyniowego wszczepienia zastawki płucnej Melody™. Opis zabiegu Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym, z dojścia przez nakłucie prawej żyły udowej. W cewnikowaniu prawego serca stwierdzono ciśnienie w tętnicy płucnej 15/10 mm Hg, a w prawej komorze 66/3–7 mm Hg, przy ciśnieniu w aorcie 104/59 mm Hg. Z powodu bardzo nasilonych zwapnień zarys ścian homograftu był bardzo dobrze widoczny na skopii (ryc. 1.). Wykonano angiografię drogi odpływu prawej komory z jednoczesną koronarografią selektywną, stwierdzając istotne zwężenie oraz bardzo rozległe zwapnienia homograftu i bezpieczną odległość tętnic wieńcowych od miejsca, gdzie planowano wszczepić zastawkę. W celu przygotowania miejsca dla zastawki [1, 2], na balonie o średnicy 20 mm typu BIB (balon w balonie) zamontowano stent o długości 36 mm (intrastent LD max, ev3 Inc. Plymouth Minnesota) i wprowadzono go po sztywnym prowadniku w miejsce zwężenia. W trakcie rozprężania stentu doszło do pęknięcia ściany homograftu w górnym biegunie stentu, a angiografia wykazała wynaczynienie kontrastu do górnego śródpiersia (ryc. 2.). Stan hemodynamiczny pacjenta był stabilny. W celu uszczelnienia przecieku, na balonie o średnicy 22 mm typu BIB wszczepiono stent pokryty dakronem (covered CP stent 8Z39), na zakładkę z poprzednio wszczepionym stentem. Rozprężenie stentu spowodowało kolejne pęknięcie homograftu z wynaczynieniem do śródpiersia (ryc. 3.). Ponieważ stan hemodynamiczny pacjenta był stabilny, a wynaczynienie do śródpiersia nie zwiększało się w ciągu godziny, na systemie 20 mm wszczepiono zastawkę Melody (Medtronic Inc., Minneapolis Minnesota). Szczegóły zabiegu przedstawiono w poprzedniej publikacji [3]. Pozycja i funkcja zastawki były prawidłowe, a ciśnienia w tętnicy płucnej, prawej komorze i aorcie wynosiły odpowiednio: 27/7 mm Hg, 42/3–5 mm Hg i 105/69 mm Hg. W 4. dobie po zabiegu wykonano kontrolne cewnikowanie serca z angiografią. Stwierdzono, że nowa zastawka funkcjonuje prawidłowo. Wielkość obszaru wynaczynienia kontrastu do śródpiersia w górnym biegunie najwyższego stentu była jednak wyraźnie większa niż bezpośrednio po zabiegu (ryc. 4.). Zdecydowano skierować pacjenta na leczenie operacyjne. Dwa dni później usunięto uszkodzony homograft wraz z zastawką Melody i wszczepiono w jego miejsce homograft płucny 22 mm. Po 9 dniach pacjenta wypisano do domu w dobrym stanie. Stwierdzono, że ściany usuniętego homograftu były sztywne i całkowicie zwapniałe, tak że przypominały skorupę jajka. Dyskusja W niniejszej pracy przedstawiono pacjenta z atrezją płucną, u którego podczas czwartej operacji kardiochirurgicznej dokonano korekcji, łącząc prawą komorę z tętnicą płucną za pomocą pobranego ze zwłok homograftu aortalnego. W wyniku zmian degeneracyjnych doszło do dysfunkcji homograftu z powstaniem istotnego zwężenia i niedomykalności płucnej. Taka historia naturalna po tego rodzaju korekcjach jest typowa [4, 5], a pacjenci ci wymagają kolejnych (piątej w przypadku opisywanego pacjenta) reoperacji. Nieoperacyjne wszczepienie zastawki biologicznej może obecnie stanowić alternatywną opcję terapeutyczną [1–3, 6, 7]. Przy takim zabiegu doszło jednak do powikłania, z którego należy wyciągnąć wnioski.
Do korekcji odpływu prawej komory stosowane są homografty płucne i aortalne. Zmiany degeneracyjne zachodzą szybciej w homograftach aortalnych niż w płucnych, a procesy wapnienia są bardziej nasilone [8, 9]. Podjęto próbę przeznaczyniowego wszczepienia zastawki płucnej u pacjenta z bardzo zwapniałym homograftem, który – patrząc na obraz radiologiczny oraz retrospektywnie po usunięciu operacyjnym – można nazwać analogicznie do porcelanowej aorty „porcelanowym” homograftem aortalnym. W opisanym przypadku ściana konduitu miała postać zwapniałej skorupy, a stosunkowo sztywne stenty powodowały pękanie konduitu na zagiętym odcinku. Podobne powikłania opisywano w czasie zabiegów przeznaczyniowego wszczepiania zastawek płucnych [1], a zastosowanie stentów powlekanych (covered stent) jest zwykle właściwym postępowaniem. Wydaje się, że w przypadku tak nasilonego zwapnienia ścian jak u przedstawionego chorego wszczepianie kolejnego stentu powlekanego na zagiętym odcinku konduitu mogło prowadzić do dalszych uszkodzeń, niebezpiecznych dla życia pacjenta. Obecne po poprzednich operacjach zrosty w śródpiersiu zapobiegły jednak krwotokowi do klatki piersiowej – powstał tętniak rzekomy, który powiększył się w czasie kilku dni. Z tego też powodu zdecydowano o przeprowadzeniu operacji.
Wydaje się, że obecność „porcelanowego” homograftu aortalnego (ryc. 1.) powinna stanowić przeciwwskazanie do przeznaczyniowego wszczepienia zastawki płucnej. Piśmiennictwo 1. Lurz P, Coats L, Khambadkone S i wsp. Percutaneous pulmonary valve implantation: impact of evolving technology and learning curve on clinical outcome. Circulation 2008; 117: 1964-1972.
2. Demkow M, Biernacka EK, Spiewak M i wsp. Percutaneous pulmonary valve implantation preceded by routine pre-stenting with a bare metal stent. Catheter Cardiovasc Interv 2011; 77: 381-389
3. Demkow M, Ruzyllo W, Wlodarska EK i wsp. Non-surgical, transcatheter pulmonary valve implantation – first experience. Kardiol Pol 2009; 67: 110-114.
4. Boethig D, Goerler H, Westhoff-Bleck M i wsp. Evaluation of 188 consecutive homografts implanted in pulmonary position after 20 years. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 133-142.
5. Luk A, Butany J, Erlich SA i wsp. Long-term morphological changes in a cryopreserved pulmonary valve homograft. Can J Cardiol 2007; 23: 817-819.
6. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z i wsp. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a right-ventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet 2000; 356: 1403-1405.
7. Khambadkone S, Coats L, Taylor A i wsp. Percutaneous pulmonary valve implantation in humans: results in 59 consecutive patients. Circulation 2005; 112: 1189-1197.
8. Niwaya K, Knott-Craig CJ, Lane MM i wsp. Cryopreserved homograft valves in the pulmonary position: risk analysis for intermediate-term failure. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 141-147.
9. Bando K, Danielson GK, Schaff HV i wsp. Outcome of pulmonary and aortic homografts for right ventricular outflow tract reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 509-518.
Copyright: © 2011 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
|
|