Original article
Valenti method in inguinal hernia repair. New technique or innovative technique? The analysis of early treatment results

Wprowadzenie
Operacje przepuklin pachwinowych należą do najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych [1]. Krokiem milowym w sposobie napraw przepuklin było wprowadzenie do leczenia operacyjnego sztucznego materiału, jakim są siatki polipropylenowe. Do najczęściej stosowanych obecnie metod zalicza się – uznawaną za złoty standard – naprawę sposobem Lichtensteina z użyciem implantu syntetycznego w celu wzmocnienia tylnej ściany kanału pachwinowego [2]. Technika ta polega na braku napięcia w linii szwów. Na podstawie obserwacji, które prowadzono w przypadkach zabiegów naprawczych wykonywanych z powodu nawrotów po tych operacjach, zwraca się uwagę na pooperacyjną deformację wszczepianych siatek [3]. Dochodzi do niej m.in. na skutek zmiany pozycji pacjenta bezpośrednio po operacji, w wyniku której wszczepiony materiał syntetyczny ulega fałdowaniu bądź marszczeniu, a następnie w tym kształcie utrwaleniu przez procesy włóknienia. Propozycję rozwiązania, w którym uwzględniono zmianę topografii okolicy pachwiny w wyniku pionizacji chorego po operacji, przedstawił w 1999 roku Gabrielle Valenti [4]. Zastosował płaską siatkę polipropylenową o ściśle określonym kształcie i wymiarach, składającą się z dwóch uzupełniających się elementów. Każdą z siatek w czasie operacji mocuje się do okolicznych tkanek jedynie na jednym brzegu. Dzięki temu podczas pionizacji chorego siatka automatycznie dopasowuje się do indywidualnych warunków anatomicznych okolicy pachwiny. Brak napięcia w linii szwów oraz utrzymanie po zabiegu naprawczym prawidłowego płaskiego kształtu protezy wpływa – według autora metody – na zmniejszenie dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym i ograniczenie liczby nawrotów [5].
Cel pracy
Celem pracy jest prospektywna ocena metody leczenia przepuklin pachwinowych sposobem Valentiego i wczesnych wyników stosowanego leczenia wśród chorych operowanych na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego w Siedlcach.
Materiał i metody
Od września 2006 roku na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego w Siedlcach wykonano 78 operacji naprawczych przepuklin pachwinowych metodą Valentiego. Grupę badaną stanowiło 73 mężczyzn (93,6%) i 5 kobiet (6,4%) w wieku 27–82 lat (średnia wieku 56 lat). Wartość BMI mieściła się w przedziale 20,3–35,7 (średnio 25,7). W 28 przypadkach (35,9%) przepuklinę operowano po stronie lewej, w 50 (64,1%) po stronie prawej. Czas, jaki upłynął od rozpoznania przepukliny do przeprowadzenia leczenia operacyjnego, wyniósł średnio 10 miesięcy. Epizody więźnięcia przepukliny w przeszłości występowały u 29 chorych (37,2%). U jednego pacjenta zastosowano leczenie z powodu nawrotu po operacji klasycznej. Ocenę typu przepukliny przeprowadzono na podstawie klasyfikacji Nyhusa. Typ I stwierdzono w 5 przypadkach (6,4%), typ II – w 43 (55,1%), typ IIIa – w 19 (24,4%) i typ IIIb – w 11 (14,1%). Operacje wykonywano zazwyczaj w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Jedynie u 7 osób (9,0%), u których stwierdzono przeciwwskazania do tego typu znieczulenia, zastosowano znieczulenie ogólne i w jednym przypadku miejscowe (1,3%). Operacje przeprowadzano zgodnie z techniką stosowaną przez autora metody. Cięcie skóry wykonuje się w miejscu typowym, około 2 cm powyżej i równolegle do więzadła pachwinowego na odcinku około 6 cm. Przecina się tkankę podskórną, zwracając uwagę na obecność żył podskórnych w tej okolicy, które należy podwiązać. Po przecięciu powięzi Scarpy uwidacznia się rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i odsłania pierścień pachwinowy powierzchowny. W jego szczycie, równolegle do przebiegu włókien nacina się blaszki rozcięgna, otwierając kanał pachwinowy. Wypreparowuje się powrózek nasienny razem z workiem przepuklinowym od rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Następnie wytwarza się palcem na tępo przestrzeń pod rozcięgnem, w której umieszczona będzie w dalszym etapie siatka. Wyizolowany powrózek nasienny odciąga się przy użyciu gumowego drenu i zazwyczaj wgłębia się worek przepuklinowy bez otwierania, po uprzednim wypreparowaniu go do okolicy szyi. Jeśli istnieją wątpliwości dotyczące zawartości worka, należy go otworzyć, a następnie po kontroli zawartości podkłuć, a nadmiar odciąć. W przypadku dużego ubytku w powięzi poprzecznej odtwarza się tylną ścianę kanału pachwinowego przy użyciu szwu wchłanialnego. Następnie przystępuje się do właściwej hernioplastyki sposobem Valentiego. W celu otrzymania dwóch ściśle określonych elementów siatki wykorzystuje się specjalne matryce (Medical Innovations Technology) (ryc. 1.). Płaską siatkę polipropylenową o wymiarach 15×15 cm umieszcza się między dwiema identycznymi metalowymi płytkami, stanowiącymi obrys pierwszego elementu implantu syntetycznego. Płytki mocuje się do siebie za pomocą specjalnego łącznika, zapobiegającego wzajemnemu przesuwaniu się płytek. Pożądany kształt siatki uzyskuje się, wycinając go nożyczkami wzdłuż krawędzi matrycy. Podobnie otrzymuje się drugi element, wykorzystując w tym celu drugą parę płytek matrycy i pozostały fragment siatki. Następnie pierwszy fragment siatki (w kształcie trapezu) umieszcza się na tylnej ścianie kanału pachwinowego w taki sposób, aby otwór w tej siatce obejmował powrózek nasienny na poziomie pierścienia pachwinowego głębokiego. Dwie odnogi tego elementu powinny przebiegać prostopadle do linii pośrodkowej ciała i koniec każdej z nich mocowany jest do pochewki mięśnia prostego brzucha pojedynczym szwem niewchłanialnym. Drugi element siatki (prostokątny) umieszcza się ponad pierwszym tak, aby brzeg z półkolistym wycięciem na powrózek nasienny przebiegał równolegle do więzadła pachwinowego. Pojedyncze, niewchłanialne szwy umieszcza się jedynie na tym brzegu implantu. Pierwszym szwem mocuje się róg siatki do guzka kości łonowej. Kolejne dwa szwy między siatką a więzadłem pachwinowym umiejscawia się na brzegach półkolistego wycięcia, przez które przeprowadza się powrózek nasienny. Ostatni szew zakłada się w połowie odległości między dwoma szwami położonymi przyśrodkowo od półkolistego wcięcia. Następnie zszywa się rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha ponad rozprostowanymi elementami siatki, odtwarzając tym samym przednią ścianę kanału pachwinowego i pierścień pachwinowy powierzchowny. Szycie tkanki podskórnej i skóry kończy zabieg. Wszyscy chorzy otrzymywali profilaktykę antybiotykową – cefazolinę, podawaną w postaci pojedynczej iniekcji dożylnej godzinę przed operacją. Przeprowadzono analizę przebiegu operacji i okresu pooperacyjnego. Pacjentów oceniano codziennie w pierwszych 3 dobach po zabiegu naprawczym i ambulatoryjnie po tygodniu. Odnotowywali oni bieżące nasilenie bólu miejsca operowanego, posługując się 10-punktową skalą VAS (0 – brak bólu, 10 – ból nie do zniesienia). Po upływie pół roku od zastosowanego leczenia do chorych wysłano ankiety badawcze. Dotychczas uzyskano odpowiedzi od 35 pacjentów.
Wyniki
Średni czas zabiegu wykonywanego techniką Valentiego, liczony od rozpoczęcia znieczulenia do założenia opatrunku, wyniósł 58,3 minuty (35–110 minut, mediana 50). Podczas zabiegu konieczność otwarcia worka przepuklinowego i kontroli jego zawartości wystąpiła u większości chorych i wykonano je u 45 pacjentów (57,7%). Drenaż Redona zastosowano u 3 osób (3,8%). Dolegliwości bólowe, oceniane w skali VAS w 1. dobie mieściły się w przedziale 2–7 punktów (średnio 3,6), w 2. dobie 0–6 (średnio 2,4), w 3. dobie 0–4 (średnio 1,2). Jednocześnie stwierdzono następujące niegroźne powikłania miejscowe: u jednego chorego wystąpił obrzęk jądra, natomiast w jednym przypadku pojawił się niewielki krwiak podskórny. Pacjentów wypisywano do domu zazwyczaj w 3. dobie po operacji (2–6 dni). Średni czas powrotu do podstawowej codziennej aktywności wyniósł 2,7 dnia i wahał się 1–5 dni. Podczas badania kontrolnego przeprowadzanego w 7. dobie po operacji chorzy określali dolegliwości bólowe w przedziale między 0–3 punktami (średnio 0,5). W tym czasie pacjenci ocenili skutki zabiegu jako bardzo dobre w 62 przypadkach (79,5%), natomiast pozostałych 16 chorych (20,5%) określiło je jako dobre. Żaden z pacjentów nie podał oceny miernej lub złej. Na podstawie wypełnionych po upływie pół roku od zabiegu ankiet (dotychczas otrzymanych od 37 chorych) stwierdzono brak dolegliwości bólowych lub nieznaczne ich utrzymywanie się. Czterech pacjentów oceniło poziom odczuwanego bólu na 2 punkty w skali VAS, 6 na 1 punkt, natomiast pozostali chorzy nie odczuwali dolegliwości bólowych (łącznie średnio 0,38). Trzech pacjentów (8,1%) określiło skutki zabiegu jako dobre, natomiast pozostali ocenili bardzo dobrze przeprowadzone leczenie. Do pełnej sprawności powróciło 34 chorych (91,9%), w 3 przypadkach odczuwane dolegliwości bólowe wpływały w niewielkim stopniu na ograniczenie podejmowanej aktywności. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono nawrotu przepukliny.
Dyskusja
Koncepcja wprowadzonej przez włoskiego chirurga Gabrielle Valentiego w 1992 roku metody PAD (wł. protesi autoregolantesi dinamica) oparta jest na próbie połączenia zalet techniki Lichtensteina (niski odsetek nawrotów) z komfortem uzyskiwanym po zabiegach naprawczych wykonywanych technikami bez użycia szwów [6]. W 1999 roku Valenti przedstawił wyniki leczenia grupy 500 chorych nową metodą [4]. Zwracał wówczas uwagę przede wszystkim na nieznaczne dolegliwości bólowe w przebiegu pooperacyjnym, dzięki czemu konieczność stosowania leków przeciwbólowych występowała u większości chorych jedynie w 1. dobie po zabiegu naprawczym. Zbliżone wyniki uzyskali autorzy pracy w materiale własnym – począwszy od 2. doby chorzy oceniali nasilenie dolegliwości bólowych poniżej 3 punktów w skali VAS, co świadczy o prawidłowo prowadzonym leczeniu i braku konieczności stosowania leków przeciwbólowych [7]. Pół roku od przeprowadzonego leczenia nie stwierdzono utrzymywania się nasilonych dolegliwości bólowych. Valenti na podstawie analizy 585 hernioplastyk stwierdził utrzymywanie się dolegliwości bólowych powyżej 4 tygodni u zaledwie 5,1% chorych, natomiast przetrwałą neuralgię u zaledwie 0,3% [8]. Niewielki odsetek pacjentów z utrzymującymi się dolegliwościami bólowymi jest wynikiem stosowania w tej metodzie jedynie dwóch pojedynczych szwów mocujących siatkę do pochewki mięśnia prostego brzucha. Dzięki temu unika się uszkodzenia włókien nerwów biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego, do których może dojść w metodzie Lichtensteina [9]. Komfort, wynikający z zastosowania metod sutureless (m.in. PHS, UHS) wynika również głównie z braku ucisku na włókna nerwowe. Jednak w przypadku tych metod element siatki wprowadza się w przestrzeń przedotrzewnową. W razie zakażenia siatki, leczenie w tej przestrzeni jest niezwykle utrudnione [10]. Dodatkowo w niektórych przypadkach może dojść do migracji siatki i wytworzenia przetoki [11, 12]. W metodzie Valentiego nie ingeruje się w przestrzeń przedotrzewnową, dzięki czemu unika się tych powikłań. W swoim materiale Valenti nie stwierdził dotychczas żadnego nawrotu przepukliny [5]. Wynika to głównie z braku napięcia tkanek w obrębie zaopatrywanej okolicy, co jest zgodne z aktualnymi wytycznymi leczenia przepuklin. Podczas zmiany pozycji ciała dochodzi do istotnej zmiany we wzajemnej lokalizacji więzadła pachwinowego i mięśni szerokich brzucha. Odległość między więzadłem pachwinowym a mięś-niem prostym brzucha ulega zwiększeniu, natomiast ściana jamy brzusznej się uwypukla. Z tego też powodu mocowanie elementów siatki jedynie za jeden brzeg powoduje, że siatka swobodnie spoczywa na tylnej ścianie kanału pachwinowego i po zmianie pozycji przez chorego przyjmuje naturalne swobodne ułożenie. Dzięki temu unika się fałdowania siatki, do którego może dojść w operacji Lichtensteina. Utrzymanie płaskiego kształtu elementów siatki wpływa na zabezpieczenie całej powierzchni trójkąta Hasselbacha, zapobiegając tym samym nawrotom. Przeprowadzenie operacji naprawczej przepukliny pachwinowej sposobem Valentiego stanowi nieskomplikowany zabieg. Valenti wykorzystuje podczas operacji gotowe fabrycznie wykonane elementy siatki polipropylenowej o ściśle określonym kształcie (PAD Ethicon®). W ośrodku autorów niniejszej pracy kształt siatki zgodny z opracowanym wzorcem uzyskuje się dzięki zastosowaniu specjalnych matryc. Zastosowanie jednego wzorca eliminuje dowolność, która towarzyszy nadawaniu kształtu siatkom podczas operacji Lichtensteina. Wielkość i kształt siatek w metodzie Valentiego zostały opracowane na podstawie badań antropometrycznych i stanowią uniwersalne rozwiązanie dla dorosłych chorych [4]. Zastosowanie jedynie 6 pojedynczych szwów mocujących elementy siatki do struktur anatomicznych w ściśle określonych miejscach eliminuje dowolność związaną ze stosowanymi technikami mocowania siatki w innych metodach (szwy ciągłe lub pojedyncze, miejsca wkłucia gęsto lub rzadziej itp). Określone w technice Valentiego zasady wpływają na ujednolicenie sposobu przeprowadzenia tej operacji, nawet w przypadku przeprowadzania jej w różnych ośrodkach. Proste założenia metody i brak zawiłości technicznych czynią tę operację przejrzystą, logiczną i łatwą do przeprowadzenia, nawet przez mniej doświadczonych chirurgów. Brak nawrotów i nieznaczne dolegliwości bólowe wpływają na pozytywne opinie chorych dotyczące przeprowadzonego leczenia. Ze względu na zachęcające dotychczas uzyskane wyniki leczenia, metoda ta zdobywa coraz szersze grono zwolenników wśród chirurgów pracujących na oddziale i obecnie należy do najczęstszych sposobów naprawy przepuklin pachwinowych. Wszyscy pacjenci operowani tą metodą pozostają pod obserwacją. Odległe wyniki leczenia większej grupy chorych będą przedmiotem dalszej analizy. Wnioski 1. Wykonywanie operacji naprawczych przepuklin pachwinowych sposobem Valentiego zapewnia niewielkie dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym i jest dobrze oceniane przez chorych. Zupełny brak napięcia w linii szwów umożliwia szybki ich powrót do codziennej aktywności. 2. Operacja sposobem Valentiego stanowi nieskomplikowaną technicznie, powtarzalną procedurę, o niskiej krzywej uczenia się. 3. Zastosowanie jednego rozmiaru siatki o ściśle określonym kształcie zapewnia standaryzację techniki operacyjnej.
Piśmiennictwo
1. Mackiewicz Z. Przepukliny brzuszne. W: Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego. Noszczyk W (red.). Warszawa 1996. 2. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93. 3. Kapischke M, Prinz K, Tepel J i wsp. Comparative investigation of alloplastic materials for hernia repair with improved methodology. Surg Endosc 2005; 19: 1260-5. 4. Valenti G, Capuano G, Testa A, Barletta N. Dynamic self-regulating prosthesis (Protesi Autoregolantesi Dinamica – PAD): a new technique in the treatment of the inguinal hernias. Hernia 1999; 3: 5-9. 5. Valenti G, Baldassarre E, Testa A i wsp. Dynamic self-regulating prosthesis (protesi autoregolantesi dinamica): the long-term results in the treatment of primary inguinal hernias. Am Surg 2006; 72: 244-8. 6. Valenti G, Baldassarre E. The use of dynamic self-regulating prosthesis (protesi autoregolantesi dinamica, pad) in the treatment of primary ingulanl hernias. Doniesienie Zjazdowe. VII Spotkanie Polskiego Klubu Przepuklinowego. I Konferencja Naukowo-Szkoleniowa. Ostrowiec Świętokrzyski 2006. 7. Thomas T, Robinson C, Champion D i wsp. Prediction and assessment of the severity of post-operative pain and of satisfaction with management. Pain 1998; 75: 177-85. 8. Valenti G, Testa A, Barletta N. Dynamic self-regulating prosthesis (Protesi Autoregolantesi Dinamica) (PAD). W: Abdominal Wall Hernias. Principles and Management. Bendavid R (red.). Springer-Verlag, New York 2001; 412-5. 9. Dittrick GW, Ridl K, Kuhn JA, McCarty TM. Routine ilioinguinal nerve excision in inguinal hernia repairs. Am J Surg 2004; 188: 736-40. 10. Fawole A, Chaparala RP, Ambrose NS. Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh. Hernia 2006; 10: 58-61. 11. Cristaldi M. Femoro-popiteal by-pass occlusion following mesh plug for prevascular femoral hernia repair. Hernia 1997; 1: 197-9. 12. Bendavid R. Complications of groin hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 1089-103.