PET/CT in the complex estimation of the patient after breast cancer therapy – case report

Wstęp
Ostatnio ocenia się przydatność badań z użyciem (18F)-fluorodeoksyglukozy (FDG): PET oraz PET/CT w ustalaniu wstępnego rozpoznania raka piersi, ocenie stopnia klinicznego zaawansowania przed operacją, monitorowaniu przebiegu leczenia oraz w planowaniu radioterapii. W literaturze pojawiły się doniesienia sugerujące, że konwencjonalne metody obrazowania (mammografia, ultrasonografia, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy oraz radiografia i scyntygrafia kości) mogą okazać się mniej czułe i specyficzne niż PET w wykrywaniu wznowy miejscowej lub przerzutów odległych [1]. Średnio, czułość i specyficzność samodzielnego badania PET (w wykrywaniu wznowy miejscowej i rozsiewu raka piersi) wynosi odpowiednio 92,7 i 81,6%. Większość badań wskazuje na wyższą czułość niż kombinacji konwencjonalnych metod obrazowania [2, 3]. Ograniczeniem badania w monitorowaniu pacjentów po leczeniu raka piersi jest względnie niskie wykrycie przerzutów do kości, szczególnie typu sklerotycznego oraz względnie wysoki odsetek fałszywie dodatnich rezultatów [2]. Niedogodność ta może być poprawiona przez kombinację obrazowania anatomiczno-molekularnego, jak to ma miejsce w tomografie PET/CT [2].
Opisywane są już także pierwsze rezultaty zastosowania fuzji obrazów PET/CT, które wskazują na wyższość tego badania nad samym PET w wykrywaniu przerzutów do kości w raku piersi [4–7]. W badaniu PET/CT bowiem czułość i specyficzność dla litycznych i sklerotycznych zmian przerzutowych w kościach jest równa [2]. Są to jednak nieliczne doniesienia, oparte na małych liczebnie grupach badanych pacjentów. Obydwie techniki obrazowania molekularnego (PET, PET/CT) pozwalają wykryć nawrót lub przerzuty raka piersi we wczesnym stadium, co wskazuje na ich skuteczność w ocenie efektów terapii przeciwnowotworowej i sprzyja podejmowaniu trafnych decyzji terapeutycznych. Dla większości zmian dane anatomiczne uzyskane dzięki mniejszej dawce promieniowania w badaniu PET/CT wykluczają konieczność podania w tym samym celu wyższej dawki promieniowania w diagnostycznej tomografii komputerowej [8].
W chorobie nowotworowej wczesne wykrycie przerzutów pozwala często na szybkie rozpoczęcie leczenia. Względnie lepsze rokowanie stwierdza się, gdy pierwotną lokalizacją przerzutów są kości w porównaniu z rozsiewem do narządów miąższowych.

Opis przypadku
W Centrum Onkologii w Bydgoszczy wykonano w listopadzie 2004 r. badanie PET/CT u 50-letniej pacjentki z rakiem piersi (na aparacie Biograph firmy Siemens, po podaniu 560 MBq FDG przy poziomie glukozy we krwi 93 mg%) celem zdiagnozowania podejrzenia rozsiewu rozpoznanego na podstawie obrazu klinicznego. Pacjentka ta przebyła wcześniej leczenie operacyjne (w kwietniu 2003 r., przy stopniu klinicznego zaawansowania raka piersi T2N1M0) oraz uzupełniającą chemioterapię i radioterapię. Od października 2004 r. pojawiły się guzki na skórze w okolicy blizny pooperacyjnej, nasuwające podejrzenie wznowy. Badanie materiału cytologicznego pobranego ze zmian skórnych za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) nie potwierdziło obecności komórek nowotworowych. Wspomniane wyżej badanie PET/CT – wykonane 24.11.2004 r. – wykazało natomiast podejrzenie wznowy w bliźnie pooperacyjnej oraz cechy rozsiewu do wątroby i kości. Wykonane w grudniu 2004 r., ukierunkowane już badania tomografii komputerowej i scyntygrafii kości, nie potwierdziły rozpoznania przerzutów do wątroby ani wznowy w bliźnie pooperacyjnej, wykazały jedynie obecność zmian przerzutowych w kręgu S1 oraz VI żebrze po stronie lewej. 3.12.2004 r. stwierdzono po raz pierwszy u tej pacjentki wzrost powyżej normy (74,8 U/ml) markera CA 15-3. Wykonywane wcześniej, co 6 mies., jego oznaczenia wykazywały wartości prawidłowe. Ze względu na ustalone rozpoznanie rozsiewu choroby do kości zastosowano paliatywną radioterapię 20Gy na okolicę L3-S kręgosłupa oraz w drugim etapie podano 20 Gy na bolesny obszar żeber. Zalecono również bifosfoniany oraz rozpoczęto paliatywną chemioterapię wg schematu FAC, ze względu na utrzymujące się podwyższone wartości markera.
W kwietniu 2005 r. (po IV seriach FAC) wykonano ponownie badanie PET/CT, które wykazało częściową odpowiedź na zastosowane leczenie, uwidaczniając jedynie w trzonie kręgu S1 ognisko sklerotyczne, nieaktywne metabolicznie w ocenie za pomocą FDG. Pomimo przebytego leczenia chemicznego następował dalszy wzrost markera CA 15-3, w związku z czym pacjentce podano jeszcze dwa kolejne rzuty leczenia. Wykonana we wrześniu 2005 r. scyntygrafia kości wykazała progresję zmian przerzutowych w kościach, pacjentka została skierowana na leczenie radioizotopowe i dalszą chemioterapię.

Omówienie
Na podanym przykładzie można stwierdzić, że zaletą badania PET/CT w porównaniu z konwencjonalnymi badaniami diagnostycznymi jest zobrazowanie całego ciała pod kątem oceny wznowy miejscowej, przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i przerzutów odległych podczas jednego badania, z jedną tylko iniekcją znacznika. Również zastosowanie obrazowania czynnościowego – obrazu metabolizmu glukozy – jakim jest PET/CT za pomocą FDG, daje możliwość zobrazowania patologii jeszcze przed uwidocznieniem się zmian strukturalnych. U opisywanej chorej, dzięki wykonaniu badania PET/CT zdiagnozowano rozsiew raka piersi, zanim zaobserwowano wzrost poziomu markera CA 15-3, spowodowany uogólnieniem się choroby. W ten sposób przy klinicznym podejrzeniu wznowy – w badaniu PET/CT stwierdzono cechy aktywnego procesu nowotworowego, podczas gdy inne wyniki wykonanych równolegle badań konwencjonalnych były ujemne. Kompleksowa ocena pacjentki przy pomocy tego jednego badania umożliwiła niezwłoczne podjęcie terapii promieniami jonizującymi oraz leczenia systemowego.
Chcemy zwrócić uwagę, że u opisywanej pacjentki w badaniu PET/CT, po radioterapii doszło do zmian patologicznego metabolizmu FDG w lokalizacji przerzutów do kości, w porównaniu z ich obrazem przed leczeniem promieniami. Stwierdzana wcześniej wzmożona aktywność metaboliczna ogniska w kręgu S1, nie była już opisywana w kontrolnym badaniu po 4 mies. od zakończenia radioterapii tej okolicy.
W ostatnich doniesieniach obserwuje się różną aktywność metaboliczną w stosunku do FDG w sklerotycznych, litycznych lub mieszanych przerzutach do kości w przebiegu raka piersi. Prawdopodobnie przyczyną wyników fałszywie ujemnych jest ograniczona rozdzielczość badania PET, która nie pozwala na rozpoznanie zmian mniejszych niż ok. 4 mm, nakładanie się promieniowania pozytonowego z guza i okolicznych węzłów chłonnych lub mniejszy metabolizm glukozy w ogniskach przerzutowych. Ponadto duże znaczenie ma przebyte leczenie. Chociaż większość zmian przerzutowych nieleczonych uwidacznia się w badaniu PET i ma obraz zmiany litycznej w CT, to po leczeniu zwiększa się rozbieżność w obrazie tych zmian w badaniu PET/CT (są nieaktywne w PET oraz mają częściej charakter blastyczny w obrazie CT), co przypuszczalnie jest właśnie efektem leczenia [9].
Podsumowując autorzy uważają, że badanie PET/CT jest nową, nieinwazyjną metodą, mającą zastosowanie w szybkiej diagnostyce przerzutów i monitorowaniu chorych na raka piersi. Wykorzystanie badania PET/CT zwiększa możliwości diagnostyczne, poprawia skuteczność kompleksowej oceny zaawansowania choroby i wpływa znacząco na kwalifikacje terapeutyczne.
Na zakończenie warto zacytować słowa autorów jednej z wspomnianych prac: niezależnie od tego czy zmiana w kościach widoczna jest na radiogramie, w tomografii komputerowej, czy w scyntygrafii oraz bez względu na to, czy jest lityczna, czy blastyczna najważniejszym pytaniem pozostaje, jakie jest jej kliniczne znaczenie, jeśli w badaniu PET jest nieaktywna? [9].

Piśmiennictwo
1. Ghanem N, Uhl M, Brink I, Schafer O, Kelly T, Moser E, Langer M. Diagnostic value of MRI in comparison to scintigraphy, PET, MS-CT and PET/CT for the detection of metastases of bone. Eur J Radiol 2005; 55: 41-55.
2. Nakai T, Okuyama C, Kubota T, Yamada K, Ushijima Y, Taniike K, Suzuki T, Nishimura T. Pitfalls of FDG-PET for the diagnosis of osteoblastic bone metastases in patients with breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 32: 1253-8.
3. Isasi CR, Moadel RM, Blaufox MD A meta-analysis of FDG-PET for the evaluation of breast cancer recurrence and metastases. Breast Cancer Res Treat 2005; 90: 105-12.
4. Lind P, Igerc I, Beyer T, Reinprecht P, Hauseqqer K. Advantages and limitations of FDG PET in the follow-up of breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31 (suppl. 1): S125-34.
5. Zangheri B, Messa C, Picchio M, Gianolli L, PET/CT and breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31 (suppl.1): S135-42.
6. Gallowitsch HJ, Kresnik E, Gasser J, Kumnig G, Iqerc I, Mikosch P, Lind P. F-18 fluorodeoxyglucose positron-emission tomography in the diagnosis of tumor recurrence and metastases in the follow-up of patients with breast carcinoma: a comparison to conventional imaging. Invest Radiol 2003; 38: 250-6.
7. Uematsu T, Yuen S, Yukisawa S. Comparison of FDG PET and SPECT for detection of bone metastases in breast cancer. AJR Am J Roentgenol 2005; 184 (4): 1266-73.
8. Even-Sapir E, Metser U, Flusser G. Assessment of malignant skeletal disease: initial experience with 18F-fluoride PET/CT and comparison between 18F-fluoride PET and 18F-fluorode PET/CT. J Nucl Med 2004; 45 (2): 272-8.
9. Fogelman I, Cook G, Izrael O. Positron emission tomography and bone metastases. Semin Nucl Med 2005; 35 (2): 135-42.

Adres do korespondencji
dr med. Ewa Ziółkowska Oddział Radioterapii Centrum Onkologii ul. I. Romanowskiej 2 85-796 Bydgoszcz tel. +48 52 374 33 74 e-mail: ziolkowskae@co.bydgoszcz.pl