Palenie tytoniu wśród pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego

Wstęp

Do czynników ryzyka pierwszego rzędu chorób układu sercowo-naczyniowego zalicza się: palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki cholesterolowej, hiperfibrynogenemię, cukrzycę i hiperurykemię [1, 2]. Polska należy do krajów o wysokim ryzyku chorób sercowo-naczyniowych [1, 3]. Ogólnoświatowe badania epidemiologiczne INTERHEART udowodniły, że za epidemię choroby wieńcowej odpowiedzialne są w 90% klasyczne czynniki ryzyka podlegające modyfikacji. Badanie to obejmowało grupę prawie 30 tys. pacjentów po niedawno przebytym zawale mięśnia sercowego w 52 krajach i wykazało, że czynniki ryzyka we wszystkich krajach są takie same, niezależnie od rasy, wieku, płci, religii i rejonu świata [1]. Badanie INTERHEART, które miało na celu określenie zależności pomiędzy różnymi czynnikami ryzyka a wystąpieniem zawału serca, dowiodło, że najsilniejszy związek występuje pomiędzy paleniem tytoniu a ryzykiem wystąpienia zawału serca. W 1975 r. Wilhelmson i wsp. [4] stwierdzili, że u pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą wieńcową, którzy zaprzestali palenia tytoniu, ryzyko zgonu i niepożądanych zdarzeń sercowych zmniejsza się o 50%. W związku z tym zaprzestanie palenia tytoniu stanowi istotny element niefarmakologicznych metod redukcji ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych.
„Często pierwszym wskazaniem w zakresie prewencji chorób sercowo-naczyniowych jest zaprzestanie palenia papierosów. Oszacowano, że ryzyko choroby wieńcowej zmniejsza się o 1/3 w ciągu dwóch lat od zaprzestania palenia. Zwiększenie oczekiwanej długości życia jest tym większe, im wcześniej nastąpi zerwanie z nałogiem” [5, s. 31]. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) palenie tytoniu jest uznawane za trzecią najczęstszą przyczynę schorzeń układu sercowo-naczyniowego [6]. Polska znajduje się w pierwszej dziesiątce krajów Unii Europejskiej, w których występuje największe natężenie palenia tytoniu [7, 8].
Stres stanowi naturalną i nieuniknioną część życia. Jest reakcją na codzienne wydarzenia i życiowe zmiany – zarówno negatywne, jak i pozytywne [9]. Nadmiernie podwyższony poziom stresu i przewlekłe jego odczuwanie prowadzi do zwiększonego napięcia, przygnębienia, zaburzenia snu, lęku, zmęczenia i trudności z koncentracją. Pomimo tego nie sam stres jest niebezpieczny dla człowieka, ale to, jak człowiek na niego reaguje, i to, w jaki sposób sobie z nim radzi [9]. Sytuacje stresowe powodują także nasilenie niekorzystnego działania innych czynników ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych. Z powodu zwiększonego napięcia nerwowego wzrasta skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze, a więc wiele osób sięga po dodatkowego papierosa [10]. Długoletnie palenie papierosów prowadzi do zespołu uzależnienia od tytoniu (ZUT) [11]. Podstawową zasadą w skutecznym zaprzestaniu palenia jest zmiana nieprawidłowych zachowań związanych z paleniem tytoniu i budowanie silnej motywacji do zaprzestania palenia wspieranej dodatkowo w razie potrzeby farmakoterapią [11, 12]. Niezwykle skuteczna w leczeniu ZUT jest motywacja, która powinna być wzmacniana w prawidłowy sposób. Wyniki badań statystycznych przeprowadzonych w ostatnich latach podają, że intensywne poradnictwo indywidualne praktykowane przez lekarza zwiększa prawdopodobieństwo trwałego zaprzestania palenia o 84%, przez pielęgniarkę o 28%, a przez innego pracownika ochrony zdrowia o 39% [11]. Budowa motywacji jest uznawana za proces, który pozwala palaczowi, zgodnie z etapami gotowości do rzucenia palenia wg Prochaski, przejść od fazy prekontemplacji do pozostałych etapów: kontemplacji, etapu decyzyjnego i działania [13].
Celem pracy była ocena poziomu uzależnienia od nikotyny, stopnia motywacji do zaprzestania palenia i poziomu stresu wśród pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Materiał i metody

Do badania włączono 100 pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Klinicznym Chorób Serca i Naczyń. Grupa badana została dobrana w sposób celowy, a kryterium włączenia obejmowało zdiagnozowaną chorobę sercowo-naczyniową i palenie tytoniu.
W pracy posłużono się metodą sondażu diagnostycznego, wykorzystując technikę ankiety. Narzędziem badawczym był kwestionariusz ankiety własnego autorstwa, składający się z 22 pytań, uwzględniający dane socjodemograficzne, a także pytania dotyczące rodzaju przebytego zabiegu inwazyjnego i historii palenia papierosów. W celu zbadania stopnia uzależnienia ankietowanych od nikotyny zastosowano Test uzależnienia od nikotyny Fagerströma (Fagerström Test for Nicotine Dependence – FTND). Wynik od 0 do 3 pkt oznacza niski stopień uzależnienia, wynik od 4 do 6 umiarkowany stopień uzależnienia, z kolei 7 pkt i powyżej oznacza wysoki poziom uzależnienia od nikotyny [5, 14]. Test oceny motywacji do zaprzestania palenia tytoniu Niny Schneider zawiera 12 równoważnych pytań, na które można odpowiedzieć przecząco lub twierdząco. Według tego testu poziom motywacji dzieli się na wysoki i niski. Wysoki poziom motywacji oznacza uzyskanie 6 i więcej odpowiedzi twierdzących [14–17].
Skala stresu Cohena służy do badania osób dorosłych – zdrowych i chorych. Jest skalą odczuwanego napięcia, pozwalającą na pomiar stopnia, w jakim doświadczane sytuacje były odczuwane jako stresujące. Zawiera 10 pytań. Wyniki w kwestionariuszu wynoszą od 0 do 40 punktów – im wyższy wynik, tym wyższy poziom odczuwanego stresu na przestrzeni ostatniego miesiąca [9].
W pracy dokonano analizy statystycznej. Wykorzystano korelację liniową Spearmana i test U Manna-Whitneya. Zależności badanych zmiennych weryfikowano na poziomie istotności p ≤ 0,05.

Wyniki

W grupie 100 osób 71% stanowili mężczyźni, 29% kobiety. Średnia wieku badanych wynosiła 57,07 ± 11,10 roku; najmłodsza osoba miała 21 lat, a najstarsza 79 lat. Wśród ankietowanych przeważały osoby z wykształceniem zawodowym (45%), następnie z wykształceniem średnim (35%) i wyższym (18%), najmniejszą grupę stanowiły osoby z wykształceniem podstawowym – 2%. Połowa badanych (55%) była aktywna zawodowo, 34% osób jako źródło utrzymania podawało emeryturę. Kolejno 9% wskazywało rentę, natomiast 2% respondentów deklarowało brak zatrudnienia. Najczęściej występującym schorzeniem układu sercowo-naczyniowego było nadciśnienie tętnicze (72 osoby), następnie hiperlipidemia (38 osób) i cukrzyca (17 osób). Przebycie zawału mięśnia sercowego wskazało 24% badanych, a 60% przebycie kardiologicznego zabiegu inwazyjnego. Wszystkie osoby objęte badaniem paliły papierosy, wśród nich 88% paliło regularnie, a 12% okazjonalnie. Średnia wieku inicjacji nikotynowej w badanej grupie to 20,80 ± 7,18 roku. Czas trwania uzależnienia od nikotyny wśród prawie połowy badanych (43%) wynosił powyżej 40 lat, u 12% osób poniżej 20 lat. Najczęściej wskazywanym powodem palenia papierosów było przyzwyczajenie (69 osób), przyjemność (47 osób), zmniejszenie stresu (43 osoby). Ponad połowa ankietowanych (63%) uważała, że palenie papierosów wpływa niekorzystnie na stan ich zdrowia, pozostali (37%) nie dostrzegali związku pomiędzy ich obecnym stanem zdrowia a paleniem papierosów. Próbę zaprzestania palenia tytoniu podejmowało 69% osób, przy czym 25 osób tylko raz, a 44 osoby kolejną. Badani pytani o motyw zaprzestania palenia, który kierował bądź kieruje nimi obecnie, najczęściej wskazywali osobiste postanowienia – 45 osób. Drugim motywem było nasilenie choroby – 43 osoby, następnym finanse – 27 osób, natomiast wykonany zabieg inwazyjny motywował jedynie 15 badanych. Najczęściej wskazywaną przez badanych przyczyną powrotu do nałogu palenia było wystąpienie zespołu abstynencyjnego – 49 osób, 22 osoby wskazywały na stres, 21 na spotkania towarzyskie, a 8 osób podało sytuację kryzysową.
Zgodnie z wynikami testu Fagerströma w stopniu słabym uzależnionych od nikotyny było 20%, a w stopniu umiarkowanym i silnym po 40% osób. W teście oceny motywacji Schneider 82% badanych deklarowało chęć rzucenia palenia tytoniu, 18% nie czuło takiej potrzeby. Spośród 100 badanych 85% posiadało wysoki poziom motywacji do zaprzestania palenia. Według skali odczuwanego stresu Cohena 85% osób prezentowało wysoki poziom stresu. W celu weryfikacji stopnia uzależnienia od nikotyny, motywacji do zaprzestania palenia i poziomu stresu wyliczono statystyki opisowe. Średni poziom uzależnienia od nikotyny wynosił M = 5,8 ± 2,45, wartość mediany – 6, najniższy wynik – 0, najwyższy – 10. Średni poziom motywacji do zaprzestania palenia wynosił M = 7,84 ± 2,08), wartość mediany – 8, najniższy wynik – 3, najwyższy – 12. Natomiast średni poziom odczuwanego stresu wynosił M = 20,35 ± 6,04, wartość mediany – 21, najniższy wynik – 8, a najwyższy – 35 (tab. 1).
Analiza korelacji Spearmana wykazała, że: 1) wraz ze wzrostem poziomu wykształcenia malał poziom uzależnienia od nikotyny, rHO = –0,41, p < 0,001, i wzrastały wyniki motywacji do zaprzestania palenia, rHO = 0,31, p = 0,001; 2) wraz ze wzrostem uzależnienia od nikotyny malał poziom motywacji do rzucenia palenia, rHO = –0,26, p = 0,01; 3) wraz ze wzrostem uzależnienia od nikotyny wzrastał poziom napięcia stresowego, rHO = 0,29, p = 0,003, i wraz ze wzrostem napięcia stresowego malał poziom motywacji do rzucenia palenia, rHO = –0,19, p = 0,055. W celu weryfikacji związku między przebytym zabiegiem inwazyjnym a poziomem motywacji do zaprzestania palenia przeprowadzono analizę testem U Manna-Whitneya. Zabieg nie różnicował wyników w teście motywacji do rzucenia palenia, p = 0,69. Badani po przebytym zabiegu i bez przebytego zabiegu mieli podobny poziom motywacji. Podobnie kształtowała się sytuacja chorych z przebytym zawałem mięśnia sercowego i bez zawału p = 0,21.

Omówienie wyników

Ważnym elementem leczenia zespołu uzależnienia od nikotyny jest ocena stopnia uzależnienia i motywacji do zaprzestania palenia.
Odpowiednia motywacja to najistotniejszy czynnik wpływający na osiągnięcie sukcesu w zerwaniu z nałogiem palenia tytoniu. Osoby mające wysoką motywację są w stanie zaprzestać palenia tytoniu i wytrwać w abstynencji nikotynowej [18]. Dane wykorzystane w badaniu własnym uzyskano od pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, którzy palili tytoń i w 82% chcieli zerwać z nałogiem. Średni wynik uzyskany w teście wg Schneider wynosił 7,84. Większość badanych, czyli 85%, miało wysoki stopień motywacji. Ze względu na umiarkowany (40%) i silny (40%) stopień uzależnienia ankietowanych od nikotyny zerwanie z nałogiem palenia tytoniu może się okazać bardzo trudne. Średni wynik uzyskany w teście Fagerströma to 5,80. W badaniu prowadzonym przez Stokłosę i wsp. [15] poziom motywacji wśród 111 osób zgłaszających się do poradni antynikotynowej wynosił średnio 6,92 ± 2,7. Średni stopień uzależnienia od tytoniu wg testu Fagerströma wyniósł 5,49 ± 2,6. Według Szwed [18] spośród 62 badanych 55 osób odznaczało się wysoką motywacją do zaprzestania palenia, średnia wartość motywacji wynosiła 7,76 ± 1,56, stopień uzależnienia wśród badanych – 5,92 ± 1,84.
Na podstawie analizy wyników badań własnych wykazano, że wraz ze wzrostem poziomu wykształcenia istotnie wzrasta poziom motywacji do zaprzestania palenia. Według badań Ponczek i Zamiar [17] osoby z wyższym wykształceniem mają większą motywację do porzucenia nałogu. Targowski i wsp. [19] podają, że niski poziom edukacji i ubóstwo należą do czynników zmniejszających szansę na zaprzestanie palenia tytoniu. W porównaniu z osobami z niskim wykształceniem, osoby z wyższym wykazują większe zainteresowanie problemami zdrowotnymi i są w większym stopniu skłonne do wyboru zachowań prozdrowotnych. W badaniu Ponczek i wsp. [20] brak motywacji był najczęstszą przyczyną niepowodzenia rzucenia palenia papierosów.
W badaniach własnych zaobserwowano, że najczęstszym motywem skłaniającym badanych do zaprzestania palenia było osobiste postanowienie, drugim co do częstości – nasilenie choroby, trzecim – finanse, a na czwartym miejscu – przebyty zabieg inwazyjny. Niewielu badanych wskazywało jako motyw zaprzestania palenia niechęć do bycia uzależnionym, troskę o rodzinę, względy estetyczne, a także poczucie wstydu przed innymi. Według Stokłosy i wsp. [15] najważniejszym czynnikiem skłaniającym osoby palące do zaprzestania palenia były względy zdrowotne, na drugim miejscu koszty związane z zakupem papierosów, na trzecim miejscu niechęć do bycia uzależnionym, a na czwartym miejscu względy estetyczne. Podobne spostrzeżenia w swej pracy zamieściła Szwed [18] – według tych badań najczęściej wymienianym przez ankietowanych motywem podjęcia próby zaprzestania palenia jest zdrowie, na kolejnym miejscu są względy finansowe i estetyczne. W badaniu przeprowadzonym przez Gromadecką-Sutkiewicz i wsp. [21] wśród pacjentów lekarzy rodzinnych jako główną przyczynę zerwania z nałogiem respondenci wymieniali najczęściej własne zdrowie (90,1%), chęć zaoszczędzenia pieniędzy (51,7%), naciski ze strony innych osób (37,5%), zdrowie dzieci (26,1%) i planowaną ciążę (18,7%), natomiast wskazania dotyczące mody, ograniczeń prawnych i przykrego zapachu nikotyny z ust pojawiały się bardzo rzadko. Badania innych autorów również wskazują na to, że istotnym czynnikiem skłaniającym do zaprzestania palenia jest dbałość o własne zdrowie, powiązane ze świadomością szkodliwego działania nikotyny, czy wręcz samo wystąpienie choroby [22, 23].
Na podstawie badań własnych zaobserwowano związek pomiędzy wynikami testu Schneider a wynikami testu Fagerströma, p = 0,010. Im uzależnienie od nikotyny było większe, tym motywacja do zaprzestania palenia była mniejsza. Podobnych spostrzeżeń dokonali w badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów z miażdżycą Ponczek i Zamiar [17]. Wyniki analizy wykazały istotną statystycznie korelację pomiędzy wynikami testu Schneider a wynikami testu Fagerströma, p = 0,02. Badani charakteryzujący się wysokim poziomem uzależnienia od nikotyny odznaczali się niską motywacją do zaprzestania palenia tytoniu.
Badania własne wykazały, że wysoki poziom stresu występuje wśród 85% badanych. Stres jest również przyczyną palenia 43 pacjentów, natomiast wśród osób, które w przeszłości podejmowały próbę zaprzestania palenia, 22 wróciły do nałogu z powodu stresu i 8 z powodu sytuacji kryzysowej. Według Malinowskiej-Lipień i wsp. [9] 78% badanych miało wysoki poziom stresu. Ponadto badani podejmujący próbę zaprzestania palenia nie potrafili sobie radzić ze stresem i dla 13 osób palenie było formą radzenia sobie ze stresem i sytuacją kryzysową, ich odczuwanie było powodem powrotu do nałogu. Rząca i wsp. [24] wykazali, że aż 47,1% osób, u których występuje ryzyko sercowo-naczyniowe, oraz 46,7% respondentów z niskim poziomem świadomości zdrowotnej zapala papierosa, aby się odstresować. W badaniach własnych wykazano związek pomiędzy uzależnieniem od nikotyny a napięciem stresowym, p = 0,003, oraz pomiędzy motywacją do zaprzestania palenia a napięciem stresowym, p = 0,055. Ankietowani uzależnieni od nikotyny w większym stopniu wykazywali wyższy poziom stresu. Osoby z wyższym poziomem stresu charakteryzowały się niższą motywacją do zaprzestania palenia.
Długotrwałe obserwacje epidemiologiczne podają, że wśród pacjentów z chorobą wieńcową palących tytoń znacznie częściej dochodzi do zawału mięśnia sercowego, który jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu. Mężczyźni w średnim wieku palący powyżej 20 papierosów na dobę są trzykrotnie bardziej narażeni na ryzyko wystąpienia zawału niż osoby niepalące. W badaniach własnych 24 osoby przebyły zawał mięśnia sercowego, jednak nie wykazano związku pomiędzy przebytym zawałem a motywacją do zaprzestania palenia. Badani po przebytym zawale mięśnia sercowego nie odznaczali się większą motywacją do porzucenia nałogu. Badania przeprowadzone przez Klimberg i wsp. [22] wśród pacjentów po zawale mięśnia sercowego wykazały, że pomimo tego, że zawał mięśnia sercowego jest ciężką chorobą somatyczną, nie stanowi wystarczającego czynnika, który skłania do zaprzestania palenia. Jedynie ciężki stan kliniczny obserwowany w pierwszych dniach hospitalizacji motywuje do zmiany zachowania. W kolejnych dniach, gdy stan pacjentów poprawia się i są oni uruchamiani, wracają do nałogu. Osoby uzależnione od nikotyny po świeżym zawale z wszczepionym stentem, u których w pozostałych naczyniach nie wykazano zmian, cechowały się niskim poziomem motywacji. Ponadto wyniki wyżej wymienionych autorów wykazały, że 66,7% kobiet i 60% mężczyzn pomimo dość małej motywacji do zaprzestania palenia utrzymywało abstynencję nikotynową w 1. dobie hospitalizacji. Niestety w 7. dobie hospitalizacji wartości te uległy znacznemu zmniejszeniu, wśród kobiet jedynie 14,7%, natomiast wśród mężczyzn jedynie 20% w dalszym ciągu deklarowało abstynencję nikotynową.
Na podstawie wyników własnych i wniosków innych autorów można stwierdzić, że pomimo powszechnej wiedzy na temat szkodliwego działania tytoniu, problem palenia jest nadal aktualny. Własne wyniki badań wykazały, że większość pacjentów odznacza się wysokim poziomem motywacji do zaprzestania palenia, jednak ze względu na to, że przeważająca część pacjentów jest uzależniona od nikotyny w stopniu umiarkowanym i silnym, mogą mieć trudności z wytrwaniem w abstynencji. Dlatego też personel medyczny, zarówno lekarze, jak i pielęgniarki, powinien wzmacniać motywację pacjentów, edukować na temat szkodliwego wpływu palenia na zdrowie i oferować pomoc w wyborze metod, które mogą pomóc w utrzymaniu abstynencji.

Wnioski

1. Mimo dużej motywacji do zaprzestania palenia tytoniu, przeważająca część pacjentów może mieć problem z wytrwaniem w abstynencji, gdyż jest uzależniona od nikotyny w stopniu umiarkowanym i silnym.
2. Wzrost uzależnienia od nikotyny powoduje wzrost poziomu napięcia stresowego, co wiąże się z sięgnięciem po papierosa i ze zmniejszeniem poziomu motywacji do rzucenia palenia.
3. Mimo że palenie papierosów należy do czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, zarówno pacjenci z przebytym zawałem mięśnia sercowego oraz po zabiegu inwazyjnym, jak i pacjenci bez przebytego zawału i niepoddani zabiegom mieli podobny poziom motywacji do zaprzestania palenia tytoniu.
4. Personel medyczny powinien wzmacniać motywację pacjentów i nieustannie edukować na temat szkodliwego wpływu palenia na zdrowie.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Modrzejewski W, Musiał WJ. Stare i nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego – jak zahamować epidemię miażdżycy? Część I. Klasyczne czynniki ryzyka. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010; 1, 2: 106-114.
2. Grabowska H, Grabowski W, Flis A i wsp. Wpływ palenia tytoniu na ciśnienie krwi a działania pielęgniarskie. Probl Pielęg 2012; 20: 519-523.
3. Kobus G, Małkińska E, Bachórzewska-Gajewska H. Czynniki ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych wśród pacjentów zgłaszających się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Prz Kardiodiabetol 2010; 5: 87-92.
4. Korzeniowska K, Jankowski J, Jabłecka A. Postawy pacjentów kardiologicznych wobec palenia tytoniu. Prz Lek 2011; 68: 901-903.
5. Talarska D. Prewencja chorób sercowo-naczyniowych. W: Pielęgniarstwo kardiologiczne. Podręcznik dla studiów medycznych. Kaszuba D, Nowicka A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 27-43.
6. Jaciubek M, Krupienicz A. Palenie tytoniu a wynik planowanej koronarografii. Pielęg Chir Angiol 2011; 3: 165-170.
7. Maciejewski J, Bednarek M, Korzybski D i wsp. Palenie tytoniu wśród podopiecznych lekarza rodzinnego. Pneumonol Alergol Pol 2009; 77: 248-255.
8. Szczęch B, Dyzmann-Sroka A, Kubiak A i wsp. Analiza świadomości zdrowotnych skutków palenia tytoniu wśród wybranych grup społecznych. Probl Hig Epidemiol 2014; 95: 871-879.
9. Malinowska-Lipień I, Brzostek T. Czynniki psychospołeczne a problem palenia tytoniu wśród pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Wyniki wstępne. Probl Hig Epidemiol 2007; 88: 92-97.
10. Guzik P. Wpływ stresu na układ krążenia. Pomorski Magazyn Lekarski 2003; 126: 2.
11. Zatoński W, Jankowski P, Banasiak W. Wspólne stanowisko dotyczące rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Uzupełnienie „Konsensusu dotyczącego rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu”. Kard Pol 2011; 69: 96-100.
12. Bierut LJ, Madden PW, Breslau N. Novel genes identified in a high density genome wide association study for nicotine dependence. Hum Mol Genet 2007; 16: 24-35.
13. Broszkiewicz M, Drygas W. Skuteczność zaprzestania palenia w grupowej interwencji behawioralnej w zależności od stanu zdrowia i motywacji uczestników wyniki badań własnych. Prz Lek 2009; 66: 830-835.
14. Górecka D, Puścińska E. Profilaktyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Pneumonol Alergol Pol 2011; 79: 239-245.
15. Stokłosa A, Skoczylas A, Rudnicka A i wsp. Ocena motywacji do rzucenia palenia u pacjentów poradni antynikotynowej. Pneumonol Alergol Pol 2010; 78: 211-215.
16. Sztuczka E, Szewczyk MT. Ocena motywacji chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych do zaprzestania palenia tytoniu na podstawie testu Niny Schneider. Piel Chir Angiol 2008; 1: 5-11.
17. Ponczek D., Zamiar K. Ocena motywacji chorych z miażdżycą kończyn dolnych do zaprzestania palenia tytoniu. Pielęg Chir Angiol 2012; 3: 123-128.
18. Szwed A. Ocena stopnia motywacji i uzależnienia od nikotyny u palaczy podejmujących próbę zerwania z nałogiem. Pneumonol Alergol Pol 2012; 80: 516-522.
19. Targowski T, From S, Rożyńska R i wsp. Wpływ niektórych czynników demograficznych i socjalnych na stopień uzależnienia od nikotyny oraz motywację do rzucenia palenia tytoniu u zdrowych. Pneumonol Alergol Pol 2004; 72: 198-200.
20. Ponczek D, Szajkowska L. Ocena przystosowania się do życia chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 124-129.
21. Gromadecka-Sutkiewicz M, Kłos J, Adamek R i wsp. Próby zerwania z nałogiem tytoniu. Przegl Lek 2011; 68: 933-938.
22. Klimberg A, Żarnowska I, Marcinkowski JT. Możliwości wyjścia z uzależnienia od nikotyny na przykładzie chorych z zawałami mięśnia sercowego. Probl Hig Epidemiol 2007; 88: 188-191.
23. Kwapisz U, Głowacka M. Postawy prozdrowotne osób w starszym wieku wobec nałogu palenia w obecnej transformacji społecznej. Przegl Lek 2009; 66: 786.
24. Rząca M, Charzyńska-Gula M, Stanisławek A. Wiadomość zagrożenia chorobą niedokrwienną serca u osób z grup ryzyka a zachowania zdrowotne. Probl Pielęg 2011; 19: 348-352.