facebook
eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
2/2010
vol. 97
 
Share:
Share:
Review paper

Parapsoriasis – the early stage of primary cutaneous lymphoma?

Jadwiga Roszkiewicz
,
Magdalena Lange
,
Agnieszka Cegielska

Przegl Dermatol 2010, 97, 79–83
Online publish date: 2010/04/30
Article file
- Przyluszczyca.pdf  [0.18 MB]
Get citation
 
 

W 1902 roku Brocq opisał grupę niezwiązanych ze sobą, zapalnych chorób skóry, które określił wspólnym mianem „przyłuszczyca”, z powodu pewnego ich podobieństwa do łuszczycy. Wspólnymi cechami tych chorób były: przewlekły przebieg, brak objawów towarzyszących, oporność na różne formy leczenia, natomiast w obrazie histopatologicznym nacieki z komórek jednojądrowych w warstwie brodawkowatej skóry właściwej, a w na­skórku stan gąbczasty i parakeratoza. Na podstawie obrazu klinicznego Brocq wyróżnił następujące postacie przyłuszczycy: kropelkowatą (parapsoriasis guttata), plackowatą (parapsoriasis en pla­ques) i liszajowatą (parapsoriasis lichenoides) [za 1].
Pierwszą podgrupę w klasyfikacji Brocqa określa się obecnie jako pityriasis lichenoides. Nazwa ta odnosi się do dwóch postaci choroby – ostrej (pityriasis lichenoides et varioliformis acuta), która w zasadzie jest schorzeniem naczyń (vasculitis lymphocytica) i obecnie zalicza się ją do hiperergicznych zmian naczyniowych, oraz przewlekłej (pityriasis lichenoides chronica), odpowiadającej parapsoriasis guttata, w której zmiany naczyniowe są mniej wyraźne. Obie postacie uważa się dziś za część tego samego spektrum chorobowego ze względu na podobieństwa kliniczne i histopatologiczne oraz ich częste wzajemne nakładanie się [2, 3].
Obecnie termin przyłuszczyca odnosi się jedynie do przyłuszczycy plackowatej drobnoogniskowej (ang. small plaque parapsoriasis – SPP) i wielkoogniskowej (ang. large plaque parapsoriasis – LPP). Patogeneza choroby nie jest znana, ale wydaje się, że reprezentuje ona różne stadia zaburzeń limfoproliferacyjnych – od występujących w przewlekłych zapalnych dermatozach do zmian cechujących złośliwe rozrosty układu limfatycznego, jakimi są pierwotne chłoniaki skóry.
Zarówno w obu postaciach przyłuszczycy (SPP, LPP), jak i w pityriasis lichenoides można wykryć monoklonalny rozrost limfocytów T (limfocyty, które stanowią jeden klon i mają receptor skierowany przeciwko jednemu swoistemu antygenowi), będących składnikiem układu chłonnego skóry (ang. skin associated lymphoid tissue – SALT). Monoklonalność tę wykrywa się poprzez analizę rearanżacji genów receptora TCR limfocytów T bardzo czułą metodą, opartą na łańcuchowej reakcji polimerazy (ang. polymerase chain reaction – PCR). Chociaż wykrycie monoklonalnej rearanżacji genów receptora TCR nie pozwala na ostateczne rozróżnienie łagodnego i złośliwego charakteru rozrostu limfocytów T, zdecydowanie jednak przemawia za złośliwością procesu chorobowego [2, 4, 5].
Przyłuszczyca plackowata drobnoogniskowa manifestuje się obecnością wydłużonych, rumieniowo-złuszczających plam z nieco żółtawym odcieniem, o średnicy 2–6 cm, układających się na tułowiu wzdłuż linii skórnych. Obraz ten przypomina odciski palców, jakie pozostają po przyciśnięciu do skóry dłoni, stąd dawna nazwa – palczaste zapalenie skóry (parapsoriasis digitiformis) (ryc. 1.). Wykwity te nie powodują dolegliwości oraz nie wykazują cech atrofii i poikilodermii. Przebieg choroby jest przewlekły, z okresami zaostrzeń i poprawy, zwłaszcza w porze letniej, ze względu na korzystny wpływ światła słonecznego. Obraz histopatologiczny SPP ma charakter nieswoistego stanu zapalnego skóry z ogniskowym stanem gąbczastym w naskórku i egzo­cytozą małych limfocytów [2, 3, 6]. Do niedawna niektórzy badacze [7, 8] uważali SPP za „poronną postać” chłoniaka T-komórkowego skóry bądź za okres rumieniowy najczęstszego z nich – ziarniniaka grzybiastego (mycosis fungoides – MF). Podstawę do tych przekonań stanowiły m.in. nieliczne badania, które ujawniały dominujący klon limfocytów T w zmianach skórnych bądź we krwi obwodowej chorych z SPP. W przypadkach tych nie dochodziło jednak do dalszej mutacji klonu, niezbędnej do rozwoju MF, i przebieg choroby był odmienny od obserwowanego w chłoniakach skóry [9, 10].
Najnowsza klasyfikacja chłoniaków wywodzących się pierwotnie ze skóry nie uwzględnia SPP jako szczególnej postaci klinicznej chłoniaka skóry typu MF [11]. Wprawdzie ostatnio opisano pierwszy w piśmiennictwie przypadek, w którym po 3 latach utrzymywania się wykwitów drobnoplamistych pojawiły się oprócz nich nowe zmiany naciekowo-tarczkowate o obrazie klinicznym i histopatologicznym odpowiadającym MF [12]. Wynikałoby z tego, że w wyjątkowych przypadkach na podłożu SPP może dojść do rozwoju chłoniaka skóry, jak dotychczas utrzymują niektórzy badacze [6], bądź że w opisanym przypadku MF przebiegał początkowo pod maską kliniczną parapsoriasis digitiformis [12].
W LPP ogniska są większe, mają charakter dobrze odgraniczonych plam o średnicy powyżej 6 cm, kolo­ru ciemnoróżowego lub jasnobrunatnego, z ce­cha­mi atrofii lub poikilodermii (przyłuszczyca wielkoogniskowa typu poikilodermicznego). Zajmują skórę pośladków, dolnych części tułowia, pachwin, pach oraz piersi (ryc. 2., 3.). Zmiany nie wywołują objawów podmiotowych. W części przypadków LPP wyprzedza o rozmaicie długi czas złośliwe rozrosty układu limfocytarnego skóry [1–3, 6, 13–15]. Tworzenie się nacieku podstawy oraz występowanie świądu przemawia za możliwością początku zmian złośliwych (status prae­mycoticus).
Wyniki badania histopatologicznego są niekiedy trudne do interpretacji [2, 4, 6, 15]. Obraz histopatologiczny w LPP jest typu nieswoistego podostrego stanu zapalnego skóry z obecnością nielicznych limfocytów o ciemnobarwiących się mózgokształtnych jądrach (tzw. komórki Lütznera), podobnych do występujących w MF i w zespole Sezary’ego (ryc. 4.). Dominujący klon limfocytów T w tej postaci przyłuszczycy stanowi 1–10% nacieku limfocytarnego skóry, podczas gdy w MF – 50% [13]. Opisuje się, że od 7,5 do 14% przypadków LPP przechodzi w pierwotnego chłoniaka skóry, najczęściej w MF [6, 13, 14], jednak w większości przypadków choroba ma łagodny przebieg i pozostaje w stanie utajenia przez wiele lat. W niektórych przypadkach dochodzi nawet do jej pełnego wyleczenia [6, 12, 13, 16]. Przebiegu choroby nie można więc zaplanować, a rokowanie, który przypadek LPP przekształci się w MF, jest na ogół nie do przewidzenia.
Uważane do niedawna za „złoty standard” diagnostyki chłoniaków skóry badanie rearanżacji genów receptora TCR okazało się niewystarczające do pewnej identyfikacji atypowych limfocytów T [4, 5, 13]. Potwierdzają to m.in. obserwacje Simona i wsp. [17], z których wynika, że spośród 6 pacjentów z LPP, u których wykryto klonalną rearanżację receptora TCR, tylko u 1 doszło do postępu choroby i rozwinął się MF, a u pozostałych choroba pozostawała w niezmienionym stadium przez wiele lat. Autorzy uważają, że badanie rearanżacji genów receptora TCR w LPP nie ma znaczenia prognostycznego, ponieważ nie wskazuje na różnice między LPP a wczesnym okresem MF [17]. Obie postacie choroby cechuje monoklonalność nacieku komórkowego, a ich obraz kliniczny i histopatologiczny jest bardzo podobny. Co więcej, długoletnie obserwacje wskazują, że zarówno u chorych na LPP, jak i u chorych z wczesną postacią MF (Ia) ryzyko wystąpienia późniejszych, bardziej zaawansowanych stadiów choroby jest podobne [13, 17]. Nie jest więc dla chorego ważne, czy LPP jest wczesnym stadium chłoniaka skóry typu MF – jak to utrzymują niektórzy badacze [18, 19] – czy nie. Ważne jest natomiast ustalenie, który pacjent z LPP bądź wczesnym (rumieniowym) stadium MF znajduje się w grupie ryzyka wystąpienia transformacji do bardziej zaawansowanych stadiów choroby (stadium naciekowe i guzowate).
Ponieważ nieznane były dotychczas kryteria kliniczne i laboratoryjne, pozwalające przewidzieć, które przypadki LPP ewoluują w kierunku MF, Międzynarodowe Stowarzyszenie do Badań nad Chłoniakami Skóry (ang. International Society for Cutaneous Lymphoma – ISCL), uwzględniając potrzebę ustalenia standaryzowanych kryteriów diagnostycznych wczesnego stadium MF, zaproponowało w 2007 roku algorytm postępowania diagnostycz­nego uwzględniający następujące kryteria: obraz kliniczny, histopatologiczny, immunohistochemiczny oraz analizę molekularną [20]. Diagnostyka wczesnego okresu MF wymaga oceny wszystkich 4 wymienionych kryteriów. Gdy obraz kliniczny i histopatologiczny jest jednak jednoznaczny dla MF, nie jest konieczne potwierdzenie rozpoznania dodatkowo badaniem immunohistochemicznym i molekularnym [21].
Kryteria kliniczne powinny uwzględniać następujące cechy choroby: przewlekły przebieg, wygląd zmian skórnych, ich liczbę i lokalizację, a także odpowiedź na miejscowo stosowane kortykosteroi­dy, zwłaszcza istotne znaczenie ma nawrót zmian po odstawieniu leczenia. Ważny jest również wywiad pozwalający wykluczyć polekowy charakter zmian skórnych. Ogniska poikilodermiczne, zwłaszcza zlokalizowane w miejscach nienarażonych na światło słoneczne, uznaje się obecnie za wczesny okres MF, co zwykle potwierdza obraz histopatologiczny [22, 23].
Badanie histopatologiczne, które we wczesnym okresie rozwoju chłoniaka skóry nie zawsze pozwala na pewne rozpoznanie, powinno być wykonywane u każdego chorego wielokrotnie, zarówno z nowo powstałych, jak i z przewlekle utrzymujących się zmian. Biopsję skóry wraz z fragmentem tkanki podskórnej należy wykonać z najbardziej nacieczonego ogniska, które przynajmniej przez poprzedzające 2–4 tygodnie nie powinno być traktowane preparatami kortykosteroidowymi. Na proces złośliwy typu MF wskazują następujące cechy obrazu histopatologicznego: obecność gęstych, układających się podnaskórkowo nacieków komórkowych z przewagą limfocytów, częściowo wnikających do naskórka (epidermotropizm) oraz atypia ich jąder [2, 4, 6, 13–15, 19, 24, 25].
U chorych na MF badanie immunohistochemiczne ujawnia następujący fenotyp komórek nowotworowych: CD3+, CD4+, CD5+, CD8–, rzadziej spotyka się fenotyp CD3+, CD4+, CD5+, CD8+ [2, 4, 12, 14].
Gdy rozpoznanie MF jest wątpliwe (tzw. przypadki z pogranicza), pacjent powinien być kontrolowany co 6 miesięcy (ocena stanu skóry, biopsja skóry).
Ostatnio przeważa opinia, że LPP, która zazwyczaj przez wiele lat pozostaje w formie indolentnej i nie zawsze ulega transformacji nowotworowej, powinna być traktowana jako odrębna od MF jednostka chorobowa o łagodnym charakterze. Pozwala to bowiem na wybór odpowiedniej metody leczenia (miejscowe glikokortykosteroidy, PUVA-terapia) oraz nie naraża pacjenta na stres po usłyszeniu diagnozy [13]. Uważa się, że zarówno u chorych na LPP, jak i u chorych z wczesnym stadium MF (I–IIa) stosowanie miejscowych preparatów glikokortykosteroidów bądź fototerapii (UVB, selektywne UV, PUVA) jest wystarczająco skuteczną metodą leczenia pierwszego wyboru [3, 13, 26–30]. Należy jednak zaznaczyć, że długotrwała, wieloletnia fototerapia stosowana jako leczenie „podtrzymujące” nie jest wskazana, ze względu na fotostarzenie skóry i możliwość rozwoju raków [30]. Bardziej intensywne formy terapii należy wdrożyć dopiero w zaawansowanych stadiach MF [13].


Piśmiennictwo
1. Samman P.D.: The natural history of parapsoriasis en plaques (chronic superficial scaly dermatitis) and prereticulotic poikiloderma. Br J Dermatol 1972, 87, 405-411.  
2. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2004, 583-590.  
3. Sehgal V.N., Srivastava G., Aggarwal A.K.: Parapsoriasis a complex issue. Skinmed 2007, 6, 280-286.  
4. Sokołowska-Wojdyło M., Roszkiewicz J.: Pierwotne chłoniaki skóry. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2008, 19-55.  
5. Fraser-Andrews E.A., Woolford A.J., Russel-Jones R., See P.T., Whittaker S.J.: Detection of a peripheral blood T-cell clone is an independent prognostic parameter in mycosis fungoides. J Invest Dermatol 2000, 114, 117-121.  
6. Väkevä L., Sarna S., Vaalasti A., Pakkala E., Kariniemi A.L., Ranki A.: A retrospective study of probability of the evolution of parapsoriasis en plaques into mycosis fungoides. Acta Derm Venereol 2005, 85, 318-323.  
7. Burg G., Dummer R.: Small plaque (digitate) parapsoriasis is an “abortive” cutaneous T-cell lymphoma. Arch Dermatol 1995, 131, 336-338.  
8. Ackerman A.B., Schiff T.A.: If small plaque (digitate) parapsoriasis is a cutaneous T-cell lymphoma, even an abortive one, it must be mycosis fungoides. Arch Dermatol 1996, 132, 562-566.  
9. Haeffner A.C., Smoller B.R., Zepter K., Wood G.S.: Differentiation and clonality of lesional lymphocytes in small plaque parapsoriasis. Arch Dermatol 1995, 131, 321-324.
10. Muche M., Lukowsky A., Heim J., Friedrich M., Audring H., Sterry W.: Demonstration of frequent occurrence of clonal T-cell in the peripheral blood but not in the skin of patients with small plaque parapsoriasis. Blood 1999, 94, 1409-1417.
11. Willemze R., Jaffe E.S., Burg G., Cerroni L., Berui E., Swerdlow S.H. i inni: WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005, 105, 3768-3785.
12. Belousova I.E., Vanecek T., Samtsov A.V., Michal M., Kazakov D.: A patient with clinicopathologic features of small plaque parapsoriasis presenting later with plaque-stage mycosis fungoides: report of a case and comparative retrospective study of 27 cases of “nonprogressive” small plaque parapsoriasis. J Am Acad Dermatol 2008, 59, 474-482.
13. Sarveswari K.N., Yesudian P.: The conundrum of parapsoriasis versus patch stage of mycosis fungoides. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009, 75, 229-235.
14. Siegel R.S., Pandolfino T., Guitart J., Rosen S., Kuzel T.M.: Primary cutaneous T-cell lymphoma: review and current concepts. J Clin Oncol 2002, 18, 2908-2925.
15. Jabłońska S.: Choroby skóry. PZWL, Warszawa, 1980, 393-399.
16. Stachowitz S., Mempel M., Schmöckel C., von Spanyi R., Abeck D.: Variable course of patients with plaque parapsoriasis: lack of transformation into tumorous mycosis fungoides. Blood 2000, 95, 3635-3636.
17. Simon M., Faig M.J., Kind P., Sander C.A., Kaudewitz P.: Large plaque parapsoriasis: clinical and genotypic correlations. J Cutan Pathol 2000, 27, 57-60.
18. Sanchez J.L., Ackerman A.B.: The patch stage of myco­sis fungoides: criteria for histologic diagnosis. Am J Dermatopathol 1979, 1, 5-26.
19. Burg G., Kempf W., Haeffner A.C., Nestle F.O., Hess- -Schmidt M., Doebbeling U. i inni: Cutaneous lymphomas. Curr Probl Dermatol 1997, 9, 137-204.
20. Olsen D., Vonderheid E., Pimpinelli N., Willemze P., Kim Y., Knobler R. i inni: Revision to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Task Force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007, 110, 1713-1722.
21. Naraghi Z.S., Seirafi H., Valikhani M., Famaghi F., Kavusi S., Dowlati Y.: Assessment of histologic criteria in the diagnosis of mycosis fungoides. Int J Dermatol 2003, 42, 45-52.
22. Bukhari I.A.: Poikilodermatous variant of mycosis fungoides. J Drug Dermatol 2006, 5, 190-195.
23. Roszkiewicz J., Roszkiewicz A., Placek W., Jasiel- -Walikowska E., Wilkowska A., Kobierska G. i inni: Poikilodermiczna postać ziarniniaka grzybiastego u 14 let­- niego chłopca. Przegl Dermatol 1999, 86, 575-581.
24. Santucci M., Biggeri A., Feller A.C., Burg G.: Accuracy, concordance and reproducibility of histologic diagnosis in cutaneous T-cell lymphoma: an EORTC cutaneous lymphoma project group study. Arch Dermatol 2000, 136, 497-502.
25. Vonderheid E.C., Tan E., Sobel E.L., Schwab E., Micaily B., Jegasothy B.V.: Clinical implications of immunologic phenotyping in cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 1987, 17, 40-52.
26. Duvic M., Cather J.C.: Emerging new therapies for cutaneous T-cell lymphoma. Dermatol Clin 2000, 18, 147-156.
27. Muche J.M., Gellrich S., Sterry W.: Treatment of cutaneous T-cell lymphomas. Sem Cutan Med Surg 2002, 19, 142-148.
28. Hofer A., Cerroni L., Kerl H., Wolf P.: Narrowband (311-nm) UV-B therapy for small plaque parapsoriasis and early-stage mycosis fungoides. Arch Dermatol 1999, 135, 1377-1380.
29. Roupe G., Sandstrom M.H., Jellstrom C.: PUVA in early mycosis fungoides may give long-term remission and delay extracutaneous spread. Acta Derm Venereol 1996, 76, 475-478.
30. Querfeld C., Rosen S.T., Kuzel T.M., Kirby K.A., Roenigk H.H., Prinz B.M. i inni: Long term follow up of patient with early stage cutaneous T-cell lymphoma who achived complete remission with psoralen plus UVA-monotherapy. Arch Dermatol 2005, 141, 305-311.


Otrzymano: 21 I 2010 r.
Zaakceptowano: 23 II 2010 r.
Copyright: © 2010 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.