eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
3/2008
vol. 2
 
Share:
Share:

Possibilities of prevention of catheter infections

Danuta Cieśla
,
Jolanta Czerniak

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2008; 3: 110–112
Online publish date: 2008/09/18
Article file
- mozliwosci.pdf  [0.06 MB]
Get citation
 
 

Wstęp
Zakażenia odcewnikowe stanowią poważny problem, mimo wprowadzania do praktyki klinicznej coraz lepszego jakościowo sprzętu do kaniulacji naczyń oraz środków do dezynfekcji i pielęgnacji miejsca wkłucia, zakażenia związane ze stosowaniem cewników naczyniowych nadal stanowią poważny problem medyczny i ekonomiczny. Najpoważniejszym powikłaniem jest posocznica odcewnikowa, która odpowiada za 10–20% zgonów hospitalizowanych pacjentów. Patogeneza zakażeń odcewnikowych jest związana z kilkoma czynnikami ryzyka. Warto dodać, iż zakażenia odcewnikowe są wynikiem interakcji czynników, takich jak organizm człowieka, drobnoustroje i materiał obcy – kaniula donaczyniowa. Kolejnym czynnikiem mającym wpływ na wystąpienie zakażenia odcewnikowego jest czas trwania potrójnej relacji, ponieważ ma ona zmienną dynamikę, typową dla wszystkich zjawisk z udziałem elementów biologicznych. Istotna jest także właściwa aktywność osób trzecich, tzn. personelu odpowiedzialnego za funkcjonowanie opisywanego tu układu [1]. Głównym źródłem drobnoustrojów kolonizujących cewniki naczyniowe są flora endogenna pacjenta oraz środowisko szpitalne [1–5]. W pierwszym przypadku chodzi o drobnoustroje, które zasiedlają skórę w miejscu wkłucia, znacznie rzadziej przechodzą do krwi z wewnątrzustrojowych ognisk infekcji (droga hematogenna). Drobnoustroje kolonizują cewnik i wzdłuż jego powierzchni wędrują do krwi. Źródłem drobnoustrojów mogą być również skażone płyny infuzyjne. Nieprzestrzeganie zasad higieny podczas zakładania linii infuzyjnej może spowodować jej zanieczyszczenie i skażenie płynów. Linia infuzyjna powinna być wymieniana nie rzadziej niż co 72 godz., gdy podawane są zwykłe płyny, i co 24 godz., jeżeli podawana jest krew lub stosuje się żywienie pozajelitowe [4]. Ze środowiska szpitalnego (np. od innego pacjenta) drobnoustroje mogą zostać przeniesione na cewnik przez ręce osób zajmujących się leczeniem i pielęgnacją pacjenta.
Biofilm
Kolonizowanie przez drobnoustroje powierzchni tworzyw sztucznych jest procesem złożonym i wieloetapowym [6]. Bierze w nim udział wielocukrowy śluz (slime) lub otoczki, które są obecne na powierzchni wielu bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Ponadto gronkowce, większość pałeczek Gram-ujemnych oraz grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida mają receptory dla białek macierzy zewnątrzkomórkowej (ang. extracellular matrix protein – ECM).
Czynniki ryzyka zakażeń odcewnikowych
Do najczęstszych czynników, które mają wpływ na wystąpienie zapalenia żył z cewnikiem obwodowym, zaliczyć można: • materiał, z którego wykonany jest cewnik, • wielkość (przekrój światła) cewnika, • miejsce założenia cewnika, • doświadczenie osoby zakładającej cewnik w kaniulacji naczyń, • czas utrzymywania cewnika w żyle, • pielęgnacja miejsca wkłucia (rodzaj opatrunku i częstość jego zmiany, środek dezynfekcyjny), • założenie kaniuli w sytuacji nagłej, • czynniki bezpośrednio związane z pacjentem (stan kliniczny, choroba podstawowa, np. neutropenia, immunosupresja, choroba nowotworowa czy cukrzyca znacznie zwiększają szanse na powikłania infekcyjne, stan skóry, uczulenia). Częstość i nasilenie powikłań zależą od rodzaju naczynia, czasu utrzymywania cewnika, miejsca wprowadzenia cewnika, odległości skóry od naczynia, długości cewnika, parametrów fizyczno-chemicznych kaniuli naczyniowej. Szczególnej czujności i ostrożności wymaga podawanie mieszanin alimentacyjnych przez cewniki naczyniowe. Najbardziej niebezpieczne pod względem ryzyka zakażenia uznano wkłucia centralne do żyły podobojczykowej (bezpieczny czas utrzymywania nawet do tygodnia; tylko 4,5% przypadków kolonizacji bakteryjnych po tym czasie; udokumentowanych 1,9% zakażeń odcewnikowych). Jednak największe ryzyko niesie za sobą kaniulacja żyły udowej (bezpieczny i optymalny czas utrzymywania do 3 dni; 19,8% przypadków potwierdzonej kolonizacji bakteryjnej; aż 21,5% zakażeń odcewnikowych) [7]. Jak można zapobiec wystąpieniu zakażenia lub zmniejszyć jego ryzyko? Według wytycznych Intravenous Nursing Standards of Practice (INSP) zalecane jest zdefiniowanie i używanie skali klasyfikującej zapalenia żył na podstawie obserwowanych objawów. Skala taka powinna znaleźć się w zbiorze zasad i procedur danej placówki opieki zdrowotnej i stosowana do określenia stadium zaawansowania zapalenia w każdym przypadku [8]. Najistotniejsze zalecenia dotyczące profilaktyki zapaleń żył: 1. Przygotowanie płynów infuzyjnych oraz zakładanie kaniul musi odbywać się z zachowaniem technik aseptycznych. 2. Hipertoniczne roztwory infuzyjne należy podawać do większych żył lub przez cewniki centralne. 3. Należy zmieniać miejsca zakładania kaniul zgodnie z wytycznymi INSP. 4. Należy dobierać najmniejsze kaniule wystarczające do zrealizowania zaleconej terapii. 5. Należy stosować odpowiednie techniki mocowania kaniul w celu uzyskania możliwie dobrej stabilizacji cewnika. 6. Podawane roztwory należy filtrować za pomocą filtrów 0,2 µ w celu usunięcia cząstek stałych. Odcewnikowe zakażenia krwi mogą prowadzić do rozwoju ciężkiej sepsy, wstrząsu septycznego oraz niewydolności wielonarządowej. śmiertelność w Polsce sięga 54%. Dlatego tak istotna jest profilaktyka chroniąca pacjenta przed powikłaniami [9–13]. Działania prewencyjne powinny dotyczyć: • stosowania procedur związanych z zakładaniem i utrzymywaniem cewników naczyniowych, • stosowania kaniul z materiałów mających zmniejszyć adhezję drobnoustrojów, • stosowania cewników impregnowanych substancjami o działaniu przeciwbakteryjnym oraz chroniącym przed zakażeniem ze skóry w miejscu wyjścia cewnika, • wymiany cewników naczyniowych w przypadku infekcji, • stosowania procedur związanych z systemami infuzyjnymi zależnie od ich przeznaczenia (np. podaż leków czy odżywianie pozajelitowe). Podstawą zapobiegania jest zrozumienie mechaniz-mów powstawania powikłań odcewnikowych i ich następstw [9]. Niezbędna jest znajomość czynników zwielokrotniających ryzyko wystąpienia zakażeń: • aktywne zakażenie w momencie zakładania (8,7–9,2-krotnie większe ryzyko), • kłopoty techniczne przy zakładaniu (5,4-krotnie większe ryzyko), • kolonizacja miejsca wkłucia (6,3–56,3-krotnie większe ryzyko), • zła pielęgnacja po założeniu wkłucia/cewnika (5,5-krotnie większe ryzyko), • niedobór personelu pielęgniarskiego (1–61,5-krotnie większe ryzyko), • kolonizacja gniazda cewnika (17,9–44,1-krotnie większe ryzyko).
Aseptyka
Ryzyko wystąpienia infekcji odcewnikowej można zmniejszyć, ściśle przestrzegając zasad aseptyki. Przede wszystkim należy właściwie stosować preparaty dezynfekcyjne, zwłaszcza podczas higienicznej procedury mycia rąk, przygotowania i utrzymywania miejsca założenia cewnika, dezynfekcji sprzętu. Właściwe mycie rąk jest powszechnie uznawane za szczególnie istotne. Mimo świadomości personelu szpitalnego dotyczącej wagi tego zagadnienia, obowiązujące zasady i zalecenia dotyczące higieny rąk są często ignorowane.
Polskie rekomendacje
Rekomendowane dobre praktyki w zakresie płynoterapii przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Epidemiologicznych i Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych obejmują: • promowanie dobrej praktyki wśród pielęgniarek zajmujących się płynoterapią poprzez tworzenie standardów: – przygotowywania sprzętu oraz leków do terapii dożylnej, – zakładania linii naczyniowych, – pielęgnowania miejsca wkłucia; • edukację, podnoszenie świadomości oraz prace badawcze w zakresie stosowania zasad aseptyki i antyseptyki; • stosowanie dobrej jakości sprzętu do terapii dożylnej (cewniki, aparaty do przetoczeń, kraniki, łączniki, płyny do przetoczeń w bezpiecznych opakowaniach itp.); • stosowanie płynów infuzyjnych w opakowaniach gwarantujących: – szczelność połączenia z aparatem do przetoczeń, – stabilność aparatu w opakowaniu, – jałowość przetaczanego płynu przez cały okres terapii (nie ma potrzeby dodatkowego napowietrzania, np. przez nakłucie butelki); • dokumentowanie i monitorowanie terapii dożylnej [11, 12, 14]. Wnioski Zakażenia związane z terapią dożylną mogą wystąpić na każdym z oddziałów i w każdym czasie. Skuteczne programy kontroli wymagają dobrej jakości sprzętu oraz wprowadzenia i przestrzegania przyjętych procedur, takich jak np. zakładanie cewników naczyniowych i pielęgnacja miejsca wprowadzenia cewnika, przygotowywanie płynów infuzyjnych, podłączanie zestawów infuzyjnych itp. Oprócz cyklicznie powtarzanych szkoleń personelu zalecana jest stała kontrola przestrzegania zasad aseptyki i sprawdzanie praktycznych umiejętności personelu. Błędnie prowadzona terapia dożylna może być przyczyną wielu powikłań i komplikacji, takich jak zakrzepica, posocznica, martwica, niedrożność, nacieczenia, zator powietrzny czy fragmentem kaniuli. Powikłania te z kolei prowadzą do wydłużonego pobytu pacjenta w szpitalu, narażając go na dodatkowe ryzyko, cierpienia czy wreszcie powodują wzrost kosztów leczenia, a nawet roszczenia sądowe czy afery medialne.
Piśmiennictwo
1. Juszczyk J. Patogeneza zakażeń odcewnikowych. Materiały konferencyjne III Ogólnopolskiego Sympozjum Naukowo-Szkoleniowego Zakażenia odcewnikowe. Olsztyn, 4–6 maja 2005. 2. Kalso E. A short history of central venous catheterization. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1985; 81: 7-10. 3. Elliott TS, Tebbs SE. Preventive of central venous catheter-related infection. J Hosp Infect 1998; 40: 193-201. 4. O’Grady NP i wsp. Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. Pediatrics 2000; 10: 1-24. 5. Dzierżanowska D, Jeliaszewicz J. Zakażenia szpitalne. a-medica Press, Bielsko-Biała 1999. 6. von Eiff C, Peters G, Heilmann C. Pathogenesis of infecions due to coagulase-negative staphylococci. Lancet 2002; 2: 677-85. 7. Rybicki Z. Czynniki ryzyka związane z rozwojem zakażenia podczas kaniulacji dużych naczyń żylnych. Materiały konferencyjne III Ogólnopolskiego Sympozjum Naukowo-Szkoleniowego Zakażenia odcewnikowe. Olsztyn, 4–6 maja 2005. 8. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention, MMWR Recomm Rep 2002; 51: 1-29. 9. Pertkiewicz M. Praktyczne aspekty profilaktyki zakażeń odcewnikowych. Materiały konferencyjne III Ogólnopolskiego Sympozjum Naukowo- -Szkoleniowego Zakażenia odcewnikowe. Olsztyn, 4–6 maja 2005. 10. Miłkowski J. Kaniulacja naczyń. a-medica Press, Bielsko-Biała 1999; 105. 11. Pawińska A, Piegdoń G. Zakażenia związane ze stosowaniem cewników naczyniowych, definicje, diagnostyka, profilaktyka. PTZSZ, Kraków 2004. 12. Małafiej E. Zakażenia odcewnikowe. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. Zakażenia Szpitalne 2004; (4) 90, 92-94. 13. Staszkiewicz W, Hryniewicz W, Grzesiowski P, Ozorowski T. Praktyczne metody kontroli zakażeń szpitalnych – zbiór rekomendacji i procedur dla polskich szpitali. MZ, GIS, Warszawa 2000. 14. Bober-Gheek B. Rekomendacje działań i strategii w stosowaniu terapii dożylnej, Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek. IP – CZD, Warszawa 2006.
Copyright: © 2008 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.