eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
Editorial System
Submit your Manuscript
4/2022
vol. 8
 
Share:
Share:

Postępowanie u pacjentki w okresie okołomenopauzalnym cierpiącej na nawracające zakażenia układu moczowego – opis przypadku

Violetta Skrzypulec-Plinta
1

  1. Zakład Zdrowia Reprodukcyjnego i Seksuologii, Katedra Zdrowia Kobiety, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Lekarz POZ 4/2022
Online publish date: 2022/10/08
Article file
Get citation
 
 
Zakażenia dróg moczowych należą do najczęściej występujących chorób infekcyjnych, zwłaszcza u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Standardowe objawy ostrego niepowikłanego zapalenia układu moczowego (ZUM) obejmują: dysurię, częstomocz, ból i pieczenie związane z oddawaniem moczu oraz tkliwość nadłonową bez gorączki.
  Szczepy Escherichia coli są najczęstszymi patogenami, występującymi w 80% próbek moczu pobranych od pacjentów z ostrym niepowikłanym ZUM. Staphylococcus saprophyticus stanowi 5–15%, a tlenowe bakterie Gram-ujemne – takie jak Klebsiella pneumoniae i Proteus mirabilis – 5–10% [1]. Chociaż identyfikacja patogenu jest niezbędna do zmierzenia jego wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe i wyboru odpowiedniej terapii, nie jest ona rutynowo wykonywana. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) identyfikacja patogenu jest zalecana tylko w przypadku ciąży, nawrotu ZUM lub gorączki i bólu w okolicy lędźwiowej (w celu wykluczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek) [2].
Czynnikami sprzyjającymi zakażeniom dróg moczowych w okresie okołomenopauzalnym są: nietrzymanie moczu (utrudnia właściwą higienę), zmiany zanikowe w błonie śluzowej pochwy (większe ryzyko zakażeń w pochwie i przenoszenia ich do układu moczowego), obniżenie przedniej ściany pochwy (brak pełnego opróżniania pęcherza moczowego).
Nawrotowe zakażenie układu moczowego u kobiet jest definiowane jako przebycie przynajmniej 2 zakażeń układu moczowego w ciągu 6 miesięcy lub przynajmniej 3 zakażeń układu moczowego w ciągu 12 miesięcy [3]. Należy zwrócić uwagę na to, że oprócz objawów dyzurycznych w nawracających zakażeniach układu moczowego występują również objawy psychosomatyczne. Nagły, powtarzający się, nieprzewidywalny i niepokojący charakter bolesnych epizodów ZUM często powoduje niepokój pacjentów. To obciążenie psychiczne negatywnie wpływa na jakość ich życia. Wiadomo, że wynikające z choroby ograniczenie w funkcjonowaniu w życiu społecznym, rodzinnym i zawodowym wywołuje zaniżoną samoocenę oraz poczucie winy, co może prowadzić do klinicznych objawów depresji [4]. Taki problem szczególnie dotyka kobiety pracujące, będące w okresie okołomenopauzalnym, które stanowią znaczną część populacji cierpiącej na ZUM. Należy również pamiętać o tym, że oprócz objawów ZUM ta grupa kobiet boryka się dodatkowo z problemami charakterystycznymi dla tego okresu: uderzenia gorąca, obniżenie nastroju, trudności z zasypianiem, nocne poty, zmęczenie, kołatanie serca, bóle mięśni i głowy. Ten stan dodatkowo obniża komfort życia, co jedynie potęguje problemy psychiczne pacjentek. W celu zapobiegania nawrotom zakażeń układu moczowego rekomenduje się stosowanie leków immunostymulujących, natomiast w walce z objawami okołomenopauzalnymi zaleca się stosowanie środków zawierających bioaktywne izoflawony. Wybierając takie preparaty, należy kierować się ich skutecznością potwierdzoną badaniami klinicznymi.
Doustna immunostymulacja lekiem Uro-Vaxom® (OM-89) posiada udokumentowaną skuteczność i dobry profil tolerancji. Działanie immunostymulujące preparatu polega na wzmacnianiu zarówno odporności wrodzonej, jak i obu rodzajów odporności nabytej, tj. humoralnej i komórkowej. Wskazaniem do tego rodzaju leczenia jest nie tylko zapobieganie nawrotom, lecz także skojarzone leczenie ostrych i przewlekłych zakażeń dolnych dróg moczowych. Wówczas podaje się antybiotyk wraz z Uro-Vaxom® (OM-89), a po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego kontynuuje się jego stosowanie do pełnych 3 miesięcy [5]. Suplementacja preparatem z czerwonej koniczyny w dawce 80 mg bioaktywnych izoflawonów to skuteczna forma walki nie tylko z naczynioruchowymi objawami menopauzy, lecz również z symptomami psychicznymi. Badania wykazały skuteczność Promensilu Forte (zawierającego 80 mg bioaktywnych izoflawonów) już po 6 tygodniach stosowania [6].

Opis przypadku

Do lekarza POZ zgłosiła się 52-letnia kobieta, która od tygodnia zmagała się z pieczeniem i bólem podczas oddawania moczu, częstomoczem oraz dolegliwościami bólowymi zlokalizowanymi w okolicy nadłonowej. W wywiadzie stwierdzono nawrotowe zakażenia układu moczowego od 3 lat (w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpiły 3 zakażenia układu moczowego). W dostarczonej przez pacjentkę dokumentacji medycznej z poprzedniej przychodni odnaleziono informację, że ostatnio była leczona fosfomycyną (dawka 2 gramy). Pomimo początkowej poprawy dolegliwości powróciły po tygodniu od zakończenia leczenia. W związku z nawrotowością choroby pacjentka odczuwa nieustanny lęk, co mocno obniża jej komfort życia. Kobieta zaznaczyła, że choroba w znacznym stopniu przyczyniła się do zaniżenia samooceny i dodatkowo upośledziła jej funkcjonowanie w życiu zawodowym, społecznym, a także negatywnie wpłynęła na życie seksualne. Pacjentka ponadto skarżyła się na uderzenia gorąca (około 7 dziennie), nocne poty, zmęczenie, niepokój, zaburzenia snu oraz obniżony nastrój. Zgłaszała też nieregularne miesiączki od dwóch lat.
Wyniki badań laboratoryjnych (tab. 1 i 2) wykazały: FSH na poziomie 39 IU/l, estradiol w surowicy na poziomie 43 pg/ml, testosteron w surowicy na poziomie 36 ng/dl. W wywiadzie rak piersi u matki. W badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości stwierdzono nadwagę (BMI 29,9 kg/m2). Niewielkie nietrzymanie moczu przy próbie kaszlowej. USG ginekologiczne nie wykazało nieprawidłowości w budowie jajników i macicy (grubość endometrium 6 mm). USG układu moczowego: pęcherz moczowy wypełniony, gładkościenny. Nerki prawidłowej wielkości, bez poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego. Nie stwierdza się wolnego płynu w jamie otrzewnej.
Posiew moczu wykazał obecność Escherichia coli. Wyhodowano powyżej 100 tys. CFU/ml w moczu.
Biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego oraz wyniki badań laboratoryjnych, zdecydowano o włączeniu leczenia antybiotykiem celowanym Ciprofloksacyna (tab. 3) 2x1 przez 10 dni, leczenia immunomodulującego Uro-Vaxom® (OM-89) w dawce 1x1 kapsułka, zażywana 30 minut przed posiłkiem przez 90 dni. W celu złagodzenia objawów okołomenopauzalnych zalecono Promensil Forte w dawce 80 mg bioaktywnych izoflawonów raz na dobę przez 90 dni. Zalecono też kontrolne badanie moczu i posiew moczu 7 dni po leczeniu antybiotykiem. Podtrzymano zalecenia dotyczące zwiększenia podaży płynów, opróżniania pęcherza po stosunku, właściwej higieny krocza, stosowania przewiewnej bielizny oraz nieprzetrzymywania moczu w pęcherzu przez opóźnianie mikcji.
Kontrolne badanie posiewu moczu nie wykazało wzrostu drobnoustrojów (tab. 4). Kolejne wizyty kontrolne odbyły się po 6 tygodniach oraz 3 miesiącach. Podczas tych wizyt pacjentka nie zgłaszała żadnych objawów ze strony układu moczowego. Już po 6 tygodniach zaobserwowano zmniejszenie liczby uderzeń gorąca (2–3 uderzenia w ciągu dnia) oraz znaczne polepszenie samopoczucia. Po 3 miesiącach pacjentka dodatkowo poinformowała, że odczuwa dużo więcej energii niż przed leczeniem, nie ma również problemów ze snem i nocnymi potami. Jej życie zawodowe znacząco się polepszyło, ponieważ podczas leczenia nie występowały nagłe, nieprzewidywalne i bolesne dolegliwości zmuszające do nieobecności w pracy.

Komentarz

Szybki rozwój mechanizmu oporności na antybiotyki wśród drobnoustrojów sprawia, że możliwości terapeutyczne antybiotykoterapii są ograniczone, ważna jest zatem profilaktyka i leczenie wspomagające. Obecnie w terapii zakażeń układu moczowego niezwykle ważne jest nie tylko podawanie antybiotyku o jak najwęższym spektrum działania, przez jak najkrótszy czas, ale także wprowadzanie do powszechnego użytku preparatów o działaniu immunostymulującym. Zarówno Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU), jak i Polskie Towarzystwo Urologiczne zalecają doustną immunizację lekiem Uro-Vaxom® (OM-89) w profilaktyce nawracających ZUM w celu zmniejszenia częstości nawrotów, zmniejszenia dolegliwości, ilości przepisywanych antybiotyków oraz ryzyka narastania wielooporności drobnoustrojów na lek [7, 8].
Uro-Vaxom® (OM-89) zawiera liofilizowaną mieszankę białek błonowych z 18 różnych szczepów Escherichia coli. Zwiększa humoralną, jak również komórkową odpowiedź immunologiczną na ZUM poprzez stymulację makrofagów, limfocytów i zwiększenie poziomu krążących endogennych przeciwciał IgA/IgG [9].
W przypadku opisywanej pacjentki zastosowano prawidłowo Uro-Vaxom® (OM-89) zarówno w leczeniu ostrej infekcji, jak i zapobieganiu jej nawrotom. Należy zaznaczyć, że pacjentka należała do grupy kobiet, u których ryzyko infekcji nawrotowej jest wysokie. W okresie okołomenopauzalnym niedobory estrogenów sprzyjają nietrzymaniu moczu i zakażeniom układu moczowego.
Opisywana pacjentka w związku z nawrotowym charakterem infekcji borykała się z dużym stresem i niepokojem. Przyznała, że choroba wpływa negatywnie na jej funkcjonowanie na wielu płaszczyznach. Po 90-dniowej terapii lekiem Uro-Vaxom® (OM-89), podczas której nie pojawiły się żadne objawy infekcji układu moczowego, pacjentka zgłosiła znaczącą poprawę samopoczucia. Kobiety w okresie menopauzy cierpiące na nawrotowe zakażenia układu moczowego to często osoby aktywne zawodowo, społecznie. Choroba, która na jakiś czas wyklucza je z określonych ról, bardzo często przyczynia się do zaniżonej samooceny oraz poczucia winy, co może prowadzić do depresji [10]. W badaniu Renarda i wsp. wykazano, że stosowanie jednej kapsułki Uro-Vaxom® (OM-89) przez 90 dni przyczyniło się do znacznego zmniejszenia ryzyka nawrotów u chorych na ZUM, a co najważniejsze – zaobserwowano także zmniejszenie poziomu lęku oraz poprawę funkcjonowania społecznego pacjentów [11]. Przyjmowanie przez 90 dni leku Uro-Vaxom® (OM-89) w przypadku przedstawionej pacjentki skutkowało brakiem występowania dolegliwości ze strony układu moczowego w trakcie czasu trwania terapii. W tym momencie powstaje pytanie, czy Uro-Vaxom® (OM-89) może być stosowany w długotrwałym leczeniu nawracających zakażeń układu moczowego? Brodie i wsp. przeprowadzili długoterminową obserwację skuteczności tego preparatu. Pacjenci otrzymywali kapsułkę Uro-Vaxom® (OM-89) raz dziennie przez 90 dni, a następnie odstawiano lek na 3 miesiące, a w 7., 8. i 9. miesiącu podawano jedną kapsułkę przez pierwsze 10 dni, jako schemat przypominający. Badanie wykazało istotne zmniejszenie średniej liczby ZUM w ciągu 12 miesięcy po podaniu Uro-Vaxom® (OM-89) w porównaniu z 12 miesiącami przed leczeniem (3,14 vs 1,53, p ≤ 0,05) [12].
Okres menopauzalny to nie tylko zwiększone ryzyko pojawienia się ZUM, kobiety w tym czasie zmagają się również z objawami związanymi z niedoborami hormonalnymi. Wśród tych dolegliwości najbardziej uciążliwe wydają się uderzenia gorąca i nocne poty. Pacjentka, która zgłosiła się do lekarza POZ, skarżyła się nie tylko na objawy dyzuryczne, lecz także na symptomy związane z okresem okołomenopauzalnym: uderzenia gorąca, nocne poty, obniżenie nastroju i zmęczenie. Skumulowanie się w jednym czasie wszystkich tych dolegliwości w znacznym stopniu obniżyło komfort jej życia. W celu zniwelowania objawów zespołu klimakterycznego zalecono Promensil Forte w dawce 80 mg bioaktywnych izoflawonów.
Izoflawony ekstrahowane z czerwonej koniczyny są szeroko stosowane zamiast hormonalnej terapii zastępczej w leczeniu objawów naczynioruchowych menopauzy [13]. Udowodniono, że ich przyjmowanie jest bezpieczne u kobiet z rodzinną historią raka piersi [14]. W związku z tym, że w wywiadzie pacjentka zgłosiła występowanie raka piersi w rodzinie (matka), zażywanie Promensilu Forte jest jak najbardziej słuszne. Należy jednak pamiętać o tym, że stosując produkt z ekstraktem z koniczyny, warto wybierać preparaty o skuteczności potwierdzonej badaniami klinicznymi.
W badaniu przeprowadzonym przez Lipovaca i wsp. uderzenia gorąca oraz wartości wskaźnika Kuppermana zmniejszyły się o 75,4% po 90-dniowym stosowaniu suplementacji zawierającej 80 mg bioaktywnych izoflawonów [15]. Wyniki te sugerują, że Promensil Forte może mieć klinicznie istotny wpływ na ogólne objawy menopauzy, a nie tylko na uderzenia gorąca. Również w przypadku opisywanej pacjentki zaobserwowano, że po 90 dniach stosowania Promensilu Forte kobieta zgłosiła nie tylko znaczne zmniejszenie uderzeń gorąca, lecz także brak problemów z nocnymi potami oraz ze snem. Zmianie uległo jej samopoczucie, była mniej nerwowa, bardziej energiczna. W jednym z przeprowadzonych badań wykazano, że 73% badanych kobiet już po 6 tygodniach przyjmowania Promensilu Forte odczuwa znaczną redukcję uderzeń gorąca [6]. Podobny wynik uzyskano u pacjentki, która pojawiła się u lekarza POZ. Przed zastosowaniem suplementacji chora zgłaszała około 7 uderzeń gorąca w ciągu dnia, natomiast na pierwszej wizycie kontrolnej, po 6 tygodniach stosowania Promensilu Forte, ta częstotliwość zmniejszyła się do 2–3 uderzeń.

Piśmiennictwo

1. Guay DR. Contemporary management of uncomplicated urinary tract infections. Drugs 2008; 68:1169-205.
2. https://uroweb.org/guidelines/urological-infections.
3. Gupta K, Trautner BW. Diagnosis and management of recurrent urinary tract infections in nonpregnant women. BMJ 2013; 346: f3140.
4. Reid G, Bruce AW. Urogenital infections in women: can probiotics help? Postgrad Med J 2003; 79: 428-32.
5. Wolski Z. Ryzyko pojawienia się zakażeń dolnych dróg moczowych i ich nawrotów u pacjentów w starszym wieku – zasady kompleksowego postępowania. Lekarz POZ 2022; 2: 1-4.
6. Van de Weijer PHM, Barentsen R. Isoflavones from Red Clover (Promensil) significantly reduce menopausal hot flush symptoms compared to placebo. Maturitas 2002; 42: 187-193.
7. EAU Guidelines on Urological Infections 2020.
8. Gołąbek T, Lipiński M, Drewa T i wsp. Zalecenia zespołu ekspertów dotyczące leczenia i profilaktyki zakażeń układu moczowego immunostymulatorem Uro-Vaxom (OM-89). Przegl Urol 2017; 2: 24-29.
9. Meredith M, Chiavaroli C, Bauer HW. Immunotherapy for recurrent urinary tract infections: effects of an Escherichia coli extract. Curr Urol 2009; 3: 1-8.
10. Ellis AK, Verma S. Quality of life in women with urinary tract infections: is benign disease a misnomer? J Am Board Fam Pract 2000; 13: 392-7.
11. Renard J, Ballarini  S, Mascarenhas  T i wsp. Recurrent Lower Urinary Tract Infections Have a Detrimental Effect on Patient Quality of Life: a Prospective, Observational Study. Infect Dis Ther 2015; 4: 125-135.
12. Brodie A,  El-Taji O, Jour I i wsp. A Retrospective Study of Immunotherapy Treatment with Uro-Vaxom (OM-89®) for Prophylaxis of Recurrent Urinary Tract Infections. Curr Urol 2020; 14(3): 130-134.
13. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I i wsp. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68(6): 394-424.
14. Powles TJ, Howell A, Evans DG i wsp. Red clover isoflavones are safe and well tolerated in women with a family history of breast cancer. Menopause Int 2008; 14(1): 6-12.
15. Lipovac M, Chedrauiz P, Gruenhut C i wsp. The effect of red clover isoflavone supplementation over vasomotor and menopausal symptoms in postmenopausal women. Gynecological Endocrinology 2011; 1(5).
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.