Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2

Utrzymująca się duża liczba amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej w Polsce, a także związana z tym śmiertelność skłoniły zespół ekspertów zajmujących się pacjentami z tym powikłaniem cukrzycy do opracowania kontynuacji wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran w tej dziedzinie. W części drugiej wytycznych znajdą Państwo zalecenia dotyczące leczenia miejscowego owrzodzeń, w tym pielęgnacji i oczyszczania rany, a także doboru opatrunków specjalistycznych. Szczegółowo omówiono zastosowanie różnych form odciążeń pozwalających na bezpieczne gojenie rany oraz zrost kostny. W dobie epidemii cukrzycy, która dotyka pacjentów z coraz młodszych grup wiekowych, nie sposób nie wspomnieć o częstszym zjawisku równoczesnego rozpoznawania cukrzycy i zespołu stopy cukrzycowej. Ponieważ owrzodzenia oraz wszystkie inne zmiany wspólnie ujmowane jako zespół stopy cukrzycowej najczęściej występują przez wiele tygodni, a nawet miesięcy, zanim pacjent znajdzie się we właściwej placówce medycznej zajmującej się profesjonalnie tym zagadnieniem, istnieje konieczność redefiniowania pojęcia „rana przewlekła”. Zgodnie z aktualnie przyjętymi standardami poprzednio używany termin powinno się zastąpić określeniem „rana trudno gojąca się”. Dotyczy to okresu, od którego należy używać właściwych terminów: pojęcie „rana trudno gojąca się” (dawniej „rana przewlekła”) odnosi się do sytuacji, gdy rana charakteryzująca się wysiękiem, zmianami martwiczymi, biofilmem ulega zwiększeniu od 3. dnia od jej powstania, a nie od 6 tygodni, jak arbitralnie przyjmowano wcześ­niej. Zmiana terminologii dotyczy wszystkich ran, u których podłoża leżą choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca oraz przewlekła niewydolność żylna, proces miażdżycowy i choroba naczyń obwodowych, a także ran towarzyszących procesowi rozrostu nowotworowego, chorobom autoimmunologicznym oraz stanów będących wynikiem urazów, w tym oparzenia, szczególnie u pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi wpływającymi istotnie na wydłużenie procesu gojenia rany.
Troską autorów jest propagowanie wiedzy na temat leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Oddając w Państwa ręce poniższy dokument, dziękujemy za zaangażowanie wszystkim ekspertom, którzy uczestniczyli w jego tworzeniu. Mamy nadzieję, że przyczyni się on do zmniejszenia liczby amputacji z powodu zespołu stopy cukrzycowej w Polsce.

W imieniu Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran
dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska

LECZENIE MIEJSCOWE W ZESPOLE STOPY CUKRZYCOWEJ

Zasady strategii higieny rany
Pacjent z zespołem stopy cukrzycowej (ZSC) wymaga kompleksowego, wielodyscyplinarnego leczenia przyczynowego prowadzącego do szybkiego wyrównania glikemii, zahamowania rozwoju powikłań oraz usunięcia przyczyn powstania bądź braku gojenia się rany. W przypadku stopy niedokrwiennej niezbędna może się okazać rewaskularyzacja kończyny. W stopie neuropatycznej dobranie odpowiedniego odciążenia będzie kluczowym elementem warunkującym gojenie. W każdym przypadku rany trudno gojącej się, a szczególnie w przypadku ZSC, niezbędne jest również odpowiednie postępowanie przeciwbiofilmowe. Tym samym, obok terapii przyczynowej, jednocześ­nie powinno zostać uruchomione odpowiednie postępowanie miejscowe. Biorąc pod uwagę, jak ogromne znaczenie w uniknięciu amputacji i zamknięciu owrzodzenia stopy u chorego z cukrzycą ma postępowanie miejscowe, podjęliśmy próbę rozwinięcia tego zagadnienia w aktualnych polskich wytycznych.
Od grudnia 2019 r. mamy możliwość stosowania w praktyce nowej strategii działania miejscowego nazwanej strategią higieną rany. Koncepcja ta jest wykorzystywana w przypadku ran trudno gojących się o różnych etiologiach, w tym ran w przebiegu ZSC. Podstawowym założeniem tego systemu postępowania jest obecność biofilmu jako przeszkody w gojeniu się rany, w każdej trudno gojącej się ranie. Działania podejmowane miejscowo mają na celu nie dopuścić do pojawienia się infekcji w ranie, a w przypadku jej wystąpienia możliwie w jak najszybszym czasie doprowadzić do jej opanowania i ponownego uruchomienia gojenia.
W trakcie opracowywania ran w przebiegu ZSC możemy się posługiwać dwiema zasadniczymi technikami: czystą i sterylną. W przeszłości, gdy opieka nad raną powierzana była pacjentowi i jego rodzinie, działania miejscowe opierano zwykle na technikach autolitycznych, dlatego technika czysta zmiany opatrunku wydawała się wystarczająca. Proces leczenia może trwać wiele miesięcy i rzadko dochodziło do całkowitego zamknięcia rany. Współcześnie mamy już świadomość, że brak stosowania technik usuwających biofilm prowadzi do jego dalszego rozwoju, a w końcu do infekcji rany i utraty większej ilości tkanek stopy. Podobnie tylko okresowe usuwanie biofilmu, jak to często ma miejsce przy jedynie okresowych kontrolach realizowanych w poradniach chirurgicznych czy poradniach stopy cukrzycowej, często nie zapewnia prawidłowego gojenia się rany.
Podejmowane działania są obecnie zdecydowanie agresywniejsze, a ich regularne powtarzanie doprowadza do szybkiego zakończenia fazy oczyszczania rany i uruchomienia fazy proliferacyjnej. W przypadku takiego postępowania odpowiedniejsza wydaje się technika sterylna opracowywania rany. Daje ona przeprowadzającej zabieg pielęgniarce czy lekarzowi większą swobodę działań i jest bezpieczniejsza pod kątem ryzyka wystąpienia infekcji.
Zgodnie z koncepcją higieny rany działania podejmowanie miejscowo powinny obejmować:
• krok 1 – mycie rany i otaczającej ją skóry,
• krok 2 – opracowanie rany,
• krok 3 – zadbanie o brzegi rany,
• krok 4 – dobranie odpowiedniego opatrunku.

Krok 1 – mycie rany i otaczającej ją skóry
W pierwszym kroku realizujemy intensywne działania miejscowe polegające na myciu rany i otaczajęcej skóry do 20 cm wokół oraz płukaniu kieszeni i przetok. Etap ten często nazywany jest lawaseptyką. Do oczyszczenia skóry wokół rekomendujemy użycie technik mechanicznych pozwalających zmniejszyć ryzyko wyprysku i obniżyć obciążenie bakteryjne wokół rany. W tym celu stosuje się rękawice, chusteczki, piany w sprayu (np. Octenisan rękawice, Prontoderm Wipes, Seni Care pianka do mycia skóry). Te czynności wykonuje się w rękawicach diagnostycznych (ryc. 1).
Do mycia samej rany zaleca się używanie płynów zawierających substancję przeciwbakteryjną i surfaktant, np. Octenilin lub Prontosan. Należy jednak pamiętać, że oba te płyny wpływają na chrząstkę szklistą, uszkadzając ją, przy czym Octenilin nie powinien być podawany pod ciśnieniem w głąb tkanek.
Bezpieczniejsze w przypadku ran z kieszeniami i przetokami wydają się podchloryny (Granudacyn, Microdacyn, Aspirox), ale pozbawione są z kolei surfaktantu, który znacznie poprawia techniki oczyszczania mechanicznego. W praktyce często rany powierzchowne czyści się lawaseptykiem z dodatkiem surfaktantu, a rany głębokie płucze preparatami z grupy podchlorynów. Niewątpliwie każdy z tych płynów ma swoje miejsce w leczeniu ZSC, a znajomość specyfiki danego produktu oraz jego odpowiednie dobranie będą wpływały na jakość i tempo leczenia. Tabela 1 przedstawia charakterystykę preparatów służących do mycia i płukania ran.
Podczas mycia rany zalecamy używanie czyścików do ran (np. Schulke Wound Pad, Debrisoft, Prontosan® Debridement Pad) nasączonych odpowiednim lawaseptykiem (ryc. 2). Jeżeli nie mamy dostępu do tych produktów, możemy wykonać tę procedurę z użyciem gazy, również nasączonej lawaseptykiem. Czynności czyszczące wykonuje się, powtarzając pocieranie powierzchni rany czyścikiem, każdorazowo mocząc go w lawaseptyku (ryc. 3). W celu odpowiedniego dobrania wielkości narzędzia do rozmiaru przetoki czy rany sugerujemy docinanie np. gąbki, a po jej umieszczeniu w kleszczykach Peana wyszorowanie kanału przetoki lub kieszeni w ranie (ryc. 4).
Kieszenie ran należy wypłukać odpowiednio dobranym lawaseptykiem przy użyciu kaniuli lub cewnika. Praktycznym i tanim rozwiązaniem jest zastosowanie strzykawki i wenflonu bądź cewnika Nelatona (ryc. 5).

Krok 2 – debridement
W kroku drugim oczyszczamy łożysko rany, używając przede wszystkim technik mechanicznych i chirurgicznych. W arsenale narzędzi wykorzystywanych do tego etapu znajdują się łyżki Volkmanna i Brunsa, odgryzacz kostny typu Luer, stosowany również do usuwania tkanek miękkich, nożyczki preparacyjne i kleszczyki Kochera oraz skalpel.
Podczas oczyszczania należy usunąć wszystkie martwe i zakażone tkanki, stosując odpowiedni nacisk i siły ścinające oraz doprowadzając łożysko rany do delikatnego krwawienia. Od dokładności zabiegu zależy ilość straconych tkanek, czas do zamknięcia rany oraz powodzenie całego leczenia. Przykładowy sposób działań niezbędnych w przypadku chorego z ZSC i ropowicą przodostopia przedstawia rycina 6.
Na dotychczasowe metody postępowania przyczynowego i miejscowego w leczeniu ZSC istotny wpływ miały zalecenia Międzynarodowej Grupy Roboczej do spraw Zespołu Stopy Cukrzycowej (International Working Group on the Diabetic Foot – IWGDF) z 2019 r. W zaleceniach tych wyraźnie promowane są metody chirurgiczne oczyszczania rany jako lepsze niż inne techniki. Autorzy zwracają uwagę na następujące aspekty:
• zdewitalizowane tkanki, szczególnie objęte martwicą mokrą, oraz hiperkeratotyczny wał otaczający owrzodzenie w pierwszej kolejności należy usuwać za pomocą technik chirurgicznych, z uwzględnieniem przeciwwskazań, takich jak ból lub cechy niedokrwienia obszaru rany,
• większość pacjentów z ZSC wymaga postępowania chirurgicznego, od usunięcia tkanek martwiczych, nacinania czy drenażu aż do dużych procedur chirurgicznych, obejmujących resekcje głęboko zlokalizowanych zakażonych tkanek, drenaż ropni lub obszarów ropowiczych, resekcje kości objętych zakażeniem lub martwaków kostnych. Niektóre z tych zabiegów wymagają postępowania w trybie natychmiastowym. Obecność i nasilenie infekcji położonych głęboko w tkankach są często trudne do oceny, dlatego jedynie głęboka inspekcja tkanek podczas zabiegu chirurgicznego jest w stanie zidentyfikować miejsce zakażenia i doprowadzić do jego usunięcia, a w konsekwencji zagojenia.
Każdorazowo po oczyszczeniu rany należy pamiętać o ponownym umyciu i wypłukaniu łożyska rany i jej kieszeni lawaseptykiem. Niestety w odniesieniu do lawaseptyki i antyseptyki rany zalecenia IWGDF z 2019 r. sprowadzają się kilku podstawowych informacji:
• w przypadku powierzchownego owrzodzenia z cechami łagodnej infekcji tkanek miękkich umyj skórę i ranę, zdezynfekuj, usuń cały obszar martwiczej tkanki wraz z otaczającym hiperkeratotycznym wałem,
• w przypadku zakażenia w ZSC:
– nie stosuj wspomagającej terapii czynnikiem stymulującym tworzenie kolonii granulocytów,
– nie stosuj rutynowo miejscowych środków antyseptycznych, preparatów srebra, miodu, terapii bakteriofagowej lub terapii podciśnieniowej.

Krok 3 – zabezpieczenie brzegów rany
Ogólne zasady pielęgnacji skóry wokół owrzodzenia
Na stan skóry w stopie cukrzycowej mają wpływ zaburzenia metabolizmu węglowodanów, lipidów i białek, które prowadzą do uszkodzenia naczyń krwionośnych skóry i neuropatii włókien autonomicznych co prowadzi do:
• uszkodzenia bariery immunologicznej skóry,
• wysuszenia skóry poprzez upośledzenie funkcji wydzielniczej gruczołów potowych i łojowych,
• zaburzenia w mikrokrążeniu wywołującego zmiany troficzne skóry.
Suchość skóry i jej zaburzenia strukturalne powodujące pogrubienie i zmniejszenie elastyczności tkanki wynikają z nieenzymatycznej glikacji białek, zaburzenia krążenia obwodowego, zwyrodnienia włókien kolagenowych i elastycznych skóry, uszkodzenia obwodowego układu nerwowego i upośledzenia komórkowych i humoralnych mechanizmów odpornościowych. Zaburzenia te są przyczyną zwiększonej podatności na urazy mechaniczne oraz zakażenia bakteryjne i grzybicze.
Skóra wokół owrzodzenia poddana jest działaniu:
• wydzieliny z rany (m.in. metaloproteinaz zawartych w wysięku),
• drobnoustrojów kolonizujących owrzodzenie, występujących na skórze otaczającej ranę i przydatkach (paznokcie stóp, mieszki włosowe),
• składników zawartych w opatrunkach, preparatach do dezynfekcji, kremach, maściach, mydłach do pielęgnacji skóry itp.
Nadmierny wysięk z owrzodzenia prowadzi do maceracji, toksycznego zapalenia skóry (wynik działania metaloproteinaz), co pogarsza warunki gojenia się owrzodzenia i sprzyja tworzeniu się nowych ran. Z tego powodu dobór i odpowiednia częstość zmian opatrunków o właściwej chłonności mają kluczowe znaczenie dla dobrostanu skóry wokół owrzodzenia. Otaczającą skórę należy zabezpieczyć preparatami obojętnymi, hydrofobowymi i hipoalergicznymi. Za takie należy uważać np. wazelinę białą, maść cholesterolową lub inne zaróbki maściowe.
Składniki opatrunków i preparatów do pielęgnacji skóry mogą być przyczyną wyprysku kontaktowego z podrażnienia lub wyprysku kontaktowego alergicznego. W przypadku nawracających stanów zapalnych skóry, zwłaszcza z towarzyszącym świądem, warto wykonać testy płatkowe z rozszerzonym panelem alergenów kontaktowych. Do pielęgnacji skóry należy używać emolientów dostępnych w aptece, pozbawionych substancji konserwujących, zapachowych i drażniących. W przypadku wystąpienia zmian wypryskowych z podrażnienia lub alergicznych należy niezwłocznie odstawić czynnik prowokujący i wprowadzić na krótki okres (maksymalnie 2 tygodni) miejscowe glikokortykosteroidy w celu zahamowania reakcji zapalnej.
W trakcie pielęgnowania skóry wokół owrzodzenia należy również zwracać uwagę na inne objawy skórne towarzyszące cukrzycy, takie jak:
• tłuszczowe obumieranie skóry,
• dermopatia cukrzycowa (plamki Binkleya),
• ziarniniak obrączkowaty (zwłaszcza postać roz­siana),
• choroba pęcherzowa cukrzyków,
• zespół żółtych paznokci,
• paznokcie szponowate,
• zakażenia bakteryjne i grzybicze aparatu paznokciowego.
Wczesne zdiagnozowanie chorób skóry oraz szybkie i skuteczne leczenie przyczynowe istotnie poprawiają efektywność opieki nad pacjentem ze stopą cukrzycową.

Zasady wdrażania strategii higieny rany w odniesieniu do skóry otaczającej ranę
Z powodu zaburzenia odporności i zwiększonej podatności na zakażenia bakteryjne i grzybicze skóra wokół owrzodzenia w przebiegu stopy cukrzycowej często jest kolonizowana przez patogeny bakteryjne pochodzące z owrzodzenia, drożdżaki lub dermatofity z przestrzeni międzypalcowych stóp czy płytek paznokciowych.
W trzecim kroku strategii higieny rany zwróćmy uwagę na dokładne usunięcie hiperkeratozy oraz martwego i zmacerowanego naskórka. W tym celu najlepiej posłużyć się ostrzem skalpela, uważając, aby zminimalizować ryzyko skaleczenia pacjenta. Brzeżna martwica również powinna zostać usunięta na ostro. Kieszenie pod brzegiem rany należy dokładnie oczyścić łyżkami, odpowiednio dobierając ich rozmiar. Pamiętajmy, że właśnie z tego miejsca uruchomione zostanie naskórkowanie z rany i od jakości naszych działań będzie zależeć tempo tego procesu. Po zakończeniu oczyszczania rana powinna zostać umyta i wypłukana, a następnie osuszona gazą przed aplikacją produktu. W przypadku ran zakażonych na tym etapie warto zaaplikować w łożysko przymoczkę z antyseptykiem w celu dalszej dekontaminacji rany. Do tego celu można użyć PVP-I, dichlorowodorku oktenidyny bądź podchlorynów, dobierając odpowiednio czas fazy moczenia w ranie, czyli utrzymania gazy nasączonej anty­septykiem, do rodzaju antyseptyku (PVP-I – 15 min, Octenisept – 5 min, podchloryny – 5 min). Pamiętajmy, aby dicholorowodorek oktenidyny (np. preparat Octenisept) stosować jedynie do niewielkich ran powierzchownych. Poza opisywaną procedurą nie jest zalecane stosowanie przymoczków nasączonych antyseptykami czy roztworami antybiotyków do utrzymywania w ranie (poza fabrycznie przygotowaną gąbką garamycynową – opisaną w tekście), gdyż takie postępowanie zwiększa ryzyko powstawania patogenów wielolekoopornych i zmniejsza szansę na wygojenie rany.

Krok 4 – dobór opatrunku
Jednym z elementów leczenia miejscowego jest stosowanie opatrunków i preparatów specjalistycznych, których zadaniem jest m.in. stworzenie idealnych warunków w łożysku rany stymulujących proces gojenia. Opatrunki specjalistyczne stanowią integralną część terapii miejscowej.
Według cech określonych przez Turnera (1979 r.) opatrunek powinien:
• posiadać właściwości pozwalające na utrzymanie optymalnej równowagi i wilgotności środowiska w łożysku rany,
• posiadać właściwości pochłaniania nadmiaru wysięku oraz niekorzystnych cząsteczek dla rany,
• posiadać właściwości uniemożliwiające przedostanie się bakterii do wnętrza rany,
• zapobiegać wtórnym zakażeniom,
• utrzymywać odpowiednią temperaturę rany, zbliżoną do temperatury ciała,
• umożliwiać prawidłową wymianę gazową, przepuszczać gazy i parę wodną,
• być nietoksyczny i niealergizujący,
• nie przywierać do rany, dać się łatwo usunąć z rany, nie powodując uszkodzenia nowo powstałych tkanek.
Dodatkowe cechy opatrunku to łatwość w użyciu bez konieczności częstych zmian, różne postaci i rozmiary, korzystna cena.

Kryteria doboru opatrunku
Infectious Diseases Society of America (IDSA) w zaleceniach z 2012 r. podkreśla, że opatrunki pomagają uzyskać optymalne środowisko gojenia rany, a ich dobór musi być zindywidualizowany. Wyboru właściwego opatrunku należy dokonać na podstawie:
• etiologii owrzodzenia (niedokrwienie, neuropatia),
• fazy gojenia rany – opatrunek dobiera się zgodnie z tkanką dominującą w dnie owrzodzenia (martwica sucha, martwica rozpływna, ziarnina, naskórkowanie),
• intensywności wysięku – ocena wysięku zgodnie z systemem punktacji Falangi i dobór opatrunku o odpowiedniej chłonności (tab. 2),
• stanu mikrobiologicznego rany – ocena kliniczna objawów infekcji (obrzęk, rumień, zapach, ucieplenie skóry wokół rany) porównana z oceną mikrobiologiczną (posiew bakteryjny),
• głębokości uszkodzenia – ocena głębokości rany i kieszeni,
• uszkodzenia skóry wokół rany (maceracja lub erozja, hydratacja, hiperkeratoza, nadżerki, wyprzenia) – dobór opatrunku albo preparatu gojącego i chroniącego otaczającą skórę przed dalszym uszkodzeniem.
W przypadku klinicznych objawów infekcji i/lub w ocenie mikrobiologicznej należy zastosować opatrunek z substancją przeciwdrobnoustrojową. Pomimo że zalecenia IDSA wskazują na brak korzyści ze stosowania opatrunków srebrowych w ranach klinicznie zakażonych, ich wykorzystanie ma znaczenie w leczeniu miejscowym owrzodzeń, jednak nie należy zapominać o konieczności równoległego leczenia ogólnoustrojowego.
Mając świadomość pozostałości form planktonicznych bakterii oraz fragmentów biofilmu w ranie i tempa jego odradzania się, sugerujemy w takich sytuacjach użycie opatrunków z dodatkiem substancji przeciwbakteryjnej i ewentualnie przeciwbiofilmowej.
Ważne jest także, aby opatrunek był w stanie odebrać nadmiar wysięku, który w fazie zapalnej leczenia rany zwykle jest obfity. Z punktu widzenia ryzyka rekolonizacji istotne jest użycie opatrunku wtórnego odbierającego nadmiar wysięku i stanowiącego barierę oddzielającą środowisko rany od środowiska zewnętrznego.
Na podstawie wyników randomizowanych badań klinicznych nad zastosowaniem opatrunków zawierających macierz TLC-NOSF w swoich rekomendacjach z 2019 r. IWGDF poddaje pod rozwagę zastosowanie opatrunków przygotowanych w tej technologii w niezakażonym, niedokrwienno-neuropatycznym ZSC w razie nieskuteczności standardowej terapii. Analizy ekonomiczne wykazały dodatkowo, że im wcześniej do leczenia ZSC zostanie włączony opatrunek TLC-NOSF, tym korzyści z jego zastosowania będą większe.
Należy podkreślić, że po usunięciu opatrunku powinno się przeprowadzić procedury opisane w punktach 1, 2 i 3 strategii higieny rany. Dopiero takie postępowanie może przynieść spodziewany efekt miejscowy. W tabeli 3 przedstawiono rodzaje opatrunków stosowanych obecnie w gojeniu owrzodzeń o podłożu cukrzycowym z uwzględnieniem fazy gojenia, a ich charakterystykę w tabeli 4.
Istotne jest, aby w podmiotach świadczących usługi z zakresu leczenia ran obowiązywały zasady umożliwiające każdemu pracownikowi medycznemu przeprowadzanie procedury higieny rany. Ważne jest również, aby procedury te były powtarzane każdorazowo podczas zmiany opatrunku. Niewątpliwie wprowadzenie tych zaleceń w życie będzie wymagało odpowiednich zmian systemowych. Zdaniem ekspertów tworzących wytyczne upowszechnienie higieny rany może spowodować skrócenie czasu gojenia się ran, zmniejszenie liczby przepisywanych antybiotyków, poprawę jakości życia i samopoczucia pacjentów oraz znaczne oszczędności systemowe.

Odciążenie (offloading) w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej
Rekomendacje i zalecenia dotyczące stosowania metod odciążających w leczeniu ZSC przedstawione w prezentowanym opracowaniu zostały oparte na zaleceniach IWGDF z 2019 r. oraz dostosowane do warunków polskich. Ocenę siły zaleceń oraz ich jakość (podane w nawiasach kwadratowych) zaczerpnięto z zaleceń IWGDF i dostarczonej w tym dokumencie bibliografii – odpowiednio – siła zaleceń:
silna/umiarkowana/słaba, jakość dowodów z badań: wysoka/średnia/niska. Stosowane w opracowaniu określenia „zdejmowalne” i „niezdejmowalne” stanowią tłumaczenie z literatury anglojęzycznej (removable, unremovable). Dokładniejsze omówienie i cechy charakterystyczne znajdują się w komentarzu poniżej. Skrót zaleceń przedstawiono w formie wykresu (ryc. 7).
1. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu i śródstopiu w celu poprawy gojenia w pierwszej kolejności należy rozważyć zastosowanie: a) niezdejmowalnych ortez obejmujących stopę i goleń (tzw. opatrunki pełnokontaktowe; total contact cast – TCC) [silna, wysoka],
b) w przypadku braku możliwości zastosowania TCC (brak materiałów, niewystarczające umiejętności specjalisty, brak możliwości nadzoru i oceny zastosowanego zaopatrzenia itp.) można rozważyć zastosowanie niezdejmowalnych urządzeń (ortez) stopowo-goleniowych (sięgających pod kolano) [silna, średnia].
2. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu i śródstopiu, u których zastosowanie niezdejmowalnego zaopatrzenia typu TCC lub urządzeń produkowanych seryjnie jest przeciwwskazane lub niemożliwe z innych powodów, należy zastosować, w drugiej kolejności, wysokie (pod kolano) ortezy zdejmowalne. Dodatkowo należy aktywnie motywować pacjentów do noszenia ich przez cały czas [słaba, niska].
3. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu i śródstopiu, u których zastosowanie wysokiego zaopatrzenia (pod kolano) jest przeciwwskazane lub niemożliwe, należy zastosować zdejmowalne, w trzeciej kolejności, urządzenie obejmujące kostki. Dodatkowo należy aktywnie motywować pacjentów do noszenia ich przez cały czas [silna, niska].
4. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu i śródstopiu, u których w danym momencie nie jest możliwe zastosowanie żadnego z wyżej wymienionych urządzeń odciążających:
a) nie należy stosować i powinno się zalecić pacjentom niestosowanie konwencjonalnych, ogólnodostępnych butów – „butów dla chorych na cukrzycę” [silna, średnia],
b) podczas wizyty lekarskiej można rozważyć modyfikację stosowanego przez pacjenta obuwia z wykorzystaniem indywidualnie przygotowanych wkładek odciążających z filcu wełnianego lub innego rodzaju dostępnego materiału [słaba, niska].
5. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu w rzucie głów dalszych kości śródstopia należy rozważyć leczenie zabiegowe polegające na chirurgicznym wydłużeniu ścięgna Achillesa, resekcji głowy (głów) kości śródstopia lub plastyce stawów w celu poprawy gojenia rany, w przypadku gdy leczenie niezabiegowe nie przyniosło poprawy [słaba, niska].
6. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym na szczycie palca młotkowatego lub owrzodzeniem na przodostopiu związanym z palcami młotkowatymi można rozważyć przecięcie ścięgna zginacza palca (młotkowatego), jeśli dotychczasowe metody odciążenia nie przyniosły poprawy gojenia rany [słaba, niska].
7. U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na przodostopiu i śródstopiu oraz dodatkowo z obecnością:
a) łagodnego zakażenia LUB łagodnego niedokrwienia należy rozważyć zastosowanie niezdejmowalnego odciążenia w postaci TCC lub ortezy produkowanej seryjnie pod kolano [słaba, niska],
b) łagodnego zakażenia ORAZ łagodnego niedokrwienia LUB z obecnością dodatkowo umiarkowanego zakażenia lub umiarkowanego niedokrwienia należy rozważyć zastosowanie zdejmowalnego odciążenia pod kolano [słaba, niska],
c) umiarkowanego zakażenia ORAZ umiarkowanego niedokrwienia LUB z obecnością dodatkowo ciężkiego zakażenia lub ciężkiego niedokrwienia należy w pierwszej kolejności ukierunkować leczenie przyczynowe (leczenie zakażenia i niedokrwienia), rozważając jednocześnie zastosowanie odciążenia adekwatnego do stanu pacjenta, jego aktywności i możliwości zastosowania [słaba, niska].
U pacjentów z owrzodzeniem neuropatycznym zlokalizowanym na podeszwowej stronie stopy na pięcie należy w pierwszej kolejności rozważyć zastosowanie ortezy stopowo-goleniowej (pod kolano) lub innego obuwia zmniejszającego nacisk na piętę, tolerowanego przez pacjenta [słaba, niska].
U pacjentów z owrzodzeniem zlokalizowanym na innej powierzchni niż podeszwowa należy rozważyć zastosowanie odciążenia zdejmowalnego pod kolano lub modyfikację obuwia odciążającego używanego przez pacjenta lub innej formy odciążenia zależnej od lokalizacji owrzodzenia [silna, niska].

Komentarz i kontrowersje
TCC oraz inne niezdejmowalne formy odciążeń
Skuteczne leczenie ZSC wymaga efektywnego systemu odciążenia owrzodzenia. Stosowane w niniejszym opracowaniu określenie „niezdejmowalne” i „zdejmowalne” ma na celu podkreślenie wagi stałego stosowania odciążenia, które dzięki temu stało się najskuteczniejsze w leczeniu owrzodzeń ZSC. Złotym standardem odciążeń do 2015 r. pozostawał TCC, określany jako niezdejmowalne odciążenie obejmujące stopę i goleń (do wysokości stawu kolanowego) (ryc. 8).
Wykonywany jest w większości ośrodków z lekkich, syntetycznych materiałów, ale możliwe jest także zastosowanie gipsu, materiału znacznie cięższego i mniej trwałego, wymagającego częstszej wymiany. Dzięki licznym badaniom skuteczność TCC pozostaje niekwestionowana i stanowi on nadal najskuteczniejszy sposób leczenia owrzodzeń w ZSC. Mimo to założenie TCC wymaga doświadczenia i w Polsce nadal nie jest powszechnie stosowane. Kolejne zalecenia (IWGDF 2019) zmieniły jednak postrzeganie odciążeń za sprawą większej ilości wartościowych badań nad urządzeniami (ortezami) zdejmowalnymi i niezdejmowalnymi (produkowanymi seryjnie), które wykazały podobną skuteczność w leczeniu owrzodzeń neuropatycznych w porównaniu z TCC. Kontrowersje wokół różnych wyników cytowanych badań polegają na metodologii stosowania tych urządzeń, a w szczególności noszenia ich przez pacjentów przez cały czas (niezdejmowania). W związku z tym w zaleceniach pojawia się konieczność motywowania pacjentów do takiego odciążenia oraz ewentualne zastosowanie dodatkowego zabezpieczenia (w postaci dodatkowej warstwy materiału, z krórego wykonany jest TCC lub innej opaski uniemożliwiającej pacjentowi zdjęcie odciążenia ze stopy) (ryc. 9).
Ryc. 9. Przykładowe ortezy stopowo-goleniowe zdejmowalne (wysokie – pod kolano). A – orteza z wkładką podciśnieniową utrwalającą kształt stopy i usztywniającą, B – orteza pneumatyczna z komorami powietrznymi usztywniającymi i wypełniającymi przestrzenie wokół kończyny, C – orteza stabilizująca z wkładką perforowaną.
Istnieje duża różnorodność ortez, które w Polsce wykorzystywane są coraz powszechniej w rehabilitacji ortopedycznej. Problem stanowią owrzodzenia z istotnym komponentem niedokrwiennym lub zakażone w stopniu umiarkowanym i ciężkim, które utrudniają lub uniemożliwiają stałe stosowanie odciążeń. Z tego powodu autorzy zalecają stosowanie odciążeń zdejmowalnych w takich przypadkach, jeśli tylko stan pacjenta na to pozwala.
W wielu badaniach pojawiają się także inne rodzaje odciążeń niż niezdejmowalne TCC do wysokości kolana, takie jak: łuski usztywniające, buty pełnokontaktowe do kostki wykonywane z tych samych materiałów co TCC i wykorzystujące pełnokontaktowe dopasowanie do kształtu stopy, ale pozbawione usztywnienia stawu skokowego (ryc. 10). Ich stosowanie wydaje się przyspieszać gojenie niektórych owrzodzeń. I choć siła zaleceń wynikająca z badań jest duża (zalecenie silne), to jakość tych dowodów nadal pozostaje na niskim poziomie.
Należy ostrożnie podchodzić do tego zalecenia, dokładnie rozpatrując indywidualnie możliwości odciążenia u każdego pacjenta za pomocą tego typu ortez. Jednocześnie należy aktywnie poszukiwać specjalistów i ośrodków w najbliższej okolicy zamieszkania pacjenta dysponujących odpowiednim doświadczeniem, umiejętnościami i zasobami do docelowego zastosowania skutecznego odciążenia.

Brak możliwości zastosowania TCC lub innego zaawansowanego systemu odciążenia produkowanego seryjnie
Kontrowersje budzi także zalecenie powstrzymania się od zastosowania nieskutecznego odciążenia do czasu uzyskania możliwości wykorzystania odciążenia niezdejmowalnego (TCC lub ortezy produkowanej seryjnie). Autorzy niniejszego opracowania zalecają, opierając się na doświadczeniach polskich specjalistów, zastosowanie tymczasowego odciążenia w postaci dodatkowej wkładki filcowej (z filcu wełnianego wysokiej jakości lub innego materiału sprężystego przeznaczonego do zastosowań profesjonalnych) do obuwia stosowanego przez pacjenta (ryc. 11) oraz dodatkowego odciążenia za pomocą kul łokciowych lub pachowych albo wózka inwalidzkiego w zależności od mobilności pacjenta. Uzyskanie odciążenia pełnokontaktowego, niezdejmowalnego może być zbyt odległe (lub niemożliwe) i narażać pacjenta na pogorszenie kliniczne. W takiej sytuacji należy jednak bardzo dokładnie wykonać powyższe odciążenie, edukując przy tym pacjenta w zakresie jego zakładania i wymiany.
Brakuje kontrolowanych badań nad wpływem stosowania kul łokciowych lub pachowych, wózka inwalidzkiego, opatrunków miejscowo odciążających owrzodzenia, usuwania modzeli, ćwiczeń wzmacniania i rozciągania stopy czy usprawniania chodu. Obserwacje ośrodków polskich wydają się potwierdzać większe bezpieczeństwo stosowania tych odciążeń w porównaniu z normalnym obciążaniem stóp w obuwiu.

Rodzaj odciążenia a lokalizacja owrzodzenia
Autorzy zaleceń zwracają uwagę na istotne różnice w możliwości i skuteczności stosowanego odciążenia zależne od lokalizacji owrzodzenia na stopie. Najwięcej obserwacji i dowodów uzyskano do tej pory w zakresie skuteczności odciążania owrzodzeń przodostopia i śródstopia, co ma odzwierciedlenie w aktualnych zaleceniach. Odciążanie owrzodzeń zlokalizowanych na innych niż podeszwowa powierzchniach stopy oraz na pięcie wymaga indywidualnego podejścia i rozważenia takiego postępowania w zależności od możliwości pacjenta.

Profilaktyka powstania pierwotnego lub wtórnego owrzodzenia (po zagojeniu)
Zalecając profilaktyczne obuwie odciążające stopy bez owrzodzenia, należy stosować zaopatrzenie spełniające następujące kryteria i posiadające poniższe cechy (ryc. 12):
• sztywna, niezginająca się (lub zginająca się nieznacznie) podeszwa obuwia – preferowane są podeszwy „kołyskowe”,
• obuwie kształtem dopasowane do stopy pacjenta z wystarczającą przestrzenią do swobodnego umieszczenia wkładki indywidualnej, wykonane z materiału syntetycznego lub naturalnego (skóra) z minimalną ilością szwów płaskich,
• idealnie dopasowana do kształtu stopy (podeszwy) wkładka wykonana w technologii umożliwiającej skuteczne podparcie powierzchni nieuszkodzonych z jednoczesnym odciążeniem obecnych na podeszwie stopy wygojonych owrzodzeń,
• w przypadku występujących deformacji okolicy stępu lub stawu skokowego należy rozważyć obuwie obejmujące i stabilizujące kostki,
• łatwe do założenia przez pacjenta (bez używania dodatkowych przyrządów, np. łyżki do butów), jednocześnie umożliwiające szybkie i stabilne umocowanie na stopie (rzepy, klamry lub systemy półautomatycznego mocowania podobne do obuwia snowboardowego itp.).
Należy zaznaczyć, że pomimo niewątpliwej istotności odciążenia w leczeniu owrzodzeń w ZSC stosowanie skutecznego odciążenia w Polsce pozostaje na zbyt niskim poziomie. Większa liczba kontrolowanych badań nad skutecznością produkowanych seryjnie ortez odciążających daje możliwość skutecznego leczenia ZSC bez stosowania TCC. Barierą nadal pozostaje cena tych urządzeń oraz brak powszechnego systemu refundacji, a także niedostateczna wiedza specjalistów o rodzajach i cechach poszczególnych rodzajów odciążeń. Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, za przykładem IWGDF, zachęca wszystkich biorących udział w leczeniu pacjentów z ZSC do czynnego udziału w pracach nad przyszłymi zaleceniami i zgłaszania procedur i pomysłów zwiększających skuteczność stosowanych odciążeń oraz metod leczenia.

Interwencje chirurgiczne w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej
Interwencje chirurgiczne stanowią obok postępowania zachowawczego istotny element podejścia wielodyscyplinarnego w leczeniu ZSC. Nie stoją one w opozycji do działań zachowawczych, dążą do tego samego celu co techniki zachowawcze, czyli do zagojenia się rany i powrotu chorego do sprawności. Osiąg­nięcie tego celu odbywa się jednak innym sposobem. Interwencja chirurgiczna jest z zasady działaniem o charakterze ingerencyjnym, agresywnym, pozwalającym opcjonalnie na osiągnięcie celu terapeutycznego w znacznie krótszym czasie pod warunkiem powodzenia zabiegu i braku powikłań specyficznych dla danej procedury.
Zabiegi chirurgiczne można ogólnie podzielić na dwie kategorie. Pierwsza obejmuje procedury operacyjne dążące do wytworzenia ciągłości tkanek pokrywowych na ubytkach powłok stopy. Druga to zabiegi ingerujące w anatomię stopy i podudzia celem zmiany właściwości biomechanicznych stopy. Można je okreś­lić jako chirurgiczne odciążenie (surgical offloading). Wytyczne IWGDF zalecają rozważenie wykonania tzw. chirurgicznego offloadingu w sytuacjach, w których odpowiednio stosowane postępowanie zachowawcze nie jest skuteczne w leczeniu lub zapobieganiu nawrotom owrzodzeń przodostopia. W wytycznych IWGDF wymienia się takie techniki, jak: wydłużenie ścięgna Achillesa, resekcje głów kości śródstopia, osteotomia podgłowowa kości sródstopia, zabiegi w obrębie stawów, tenotomia ścięgien długich palców.
Strategię chirurgiczną wytwarzania ciągłości tkanek pokrywowych w leczeniu ZSC dobrze opisuje następujący przykład: chory po rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej z widoczną w dnie rany kością paliczka podstawnego palucha, otwartym I stawem śródstopno--paliczkowym. W czasie zabiegu jednocześnie wykonano doszczętną nekrektomię, wyrównanie brzegów rany, implantację preparatu siarczanu wapnia z gentamycyną i wankomycyną, a następnie zeszycie rany (ryc. 13). Postępowanie takie jednocześnie rozwiązuje problem istniejącej rany, zakażenia tkanek miękkich i kości. Umożliwia także zapewnienie dobrych jakościowo tkanek podporowych w okolicy końca dalszego I kości śródstopia. Należy zaznaczyć, że jak przy większości zabiegów chirurgicznych można się spodziewać powikłań specyficznych dla danego rodzaju procedury.
Zabieg, choć jednorazowo kosztowny z uwagi na konieczne preparaty, materiał szewny, narzędzia i zespół chirurgiczny, jest korzystny ekonomicznie w zestawieniu z długotrwałym leczeniem zachowawczym. Korzyści są tym większe, jeśli zabieg jest wykonywany w trybie ambulatoryjnym.
W praktyce zabieg przeprowadzony w toku leczenia ubytków powłok w przebiegu ZSC może łączyć w sobie kilka procedur, takich jak opracowanie chirurgiczne, ostektomia, implant antybiotykowy, plastyka tkanek miękkich, przeszczep skóry pośredniej grubości, wydłużenie ścięgna Achillesa i aplikacja terapii podciśnieniowej. Większość zabiegów stosowanych w ZSC istnieje lub ma swoje odpowiedniki w chirurgii ogólnej, ortopedii lub chirurgii plastycznej. Zabiegi u chorych z ZSC przedstawiają się zupełnie inaczej z uwagi na obecność polineuropatii, zaburzeń ukrwienia, wiek i częste problemy ze współpracą.
Zazwyczaj na temat procedur tego typu istnieje bogate piśmiennictwo. Większość publikacji jest oparta na materiale retrospektywnym i ma charakter opisu serii przypadków z zastosowaniem konkretnej metody. Mniej liczne są badania prospektywne i z randomizacją, a zatem siła zaleceń jest zwykle słaba. Autorzy kładą nacisk na rozsądną kwalifikację chorych do takich zabiegów. Zwykle kwalifikowani są chorzy cechujący się przede wszystkim dobrą współpracą, u których leczenie zachowawcze rozwlekałoby się w czasie lub nie przynosiło zakładanych korzyści.
Na potrzeby niniejszego opracowania interwencje chirurgiczne w leczeniu ZSC można usystematyzować w poniższy sposób.
Interwencje chirurgiczne w leczeniu ZSC:
• debridement chirurgiczny;
• ewakuacja i opracowanie uformowanych ognisk infekcji;
• zabiegi w zakresie ścięgien i mięśni zginaczy, prostowników, pronatorów i supinatorów stopy:
– tenotomia,
– wydłużenie ścięgna,
– transpozycja przyczepu ścięgna,
– ekstrakcja ścięgna;
• zabiegi w zakresie kości i stawów:
– ostektomia,
– osteotomia,
– kapsulotomia,
– implantacje gąbek kolagenowych i materiałów mineralnych z antybiotykami,
– stabilizacje zewnętrzne i wewnętrzne kości;
• zabiegi w zakresie powłok:
– przeszczep skóry pośredniej grubości,
– przeszczep skóry pośredniej grubości z użyciem naskórka podeszwowego,
– zamknięcie ubytku z zastosowaniem płatów z sąsiedztwa,
– zamknięcie ubytku z zastosowaniem płatów na szypule naczyniowej,
– amputacje nieanatomiczne w obrębie stopy,
– amputacje anatomiczne w obrębie stopy;
• dekompresje nerwów obwodowych.
Powyższa lista nie obejmuje wszystkich zabiegów wykonywanych w leczeniu ZSC. Zabiegi te w zależności od uwarunkowań wykonywane są w topografii anatomicznej stopy i/lub podudzia.

Opracowanie chirurgiczne rany – debridement, nekrektomia
Debridement to usunięcie martwych, uszkodzonych lub zakażonych tkanek w celu aktywowania gojenia pozostałych żywych tkanek. Debridement chirurgiczny jest jedną z metod opracowania rany. Poza nim można jeszcze wyróżnić debridement mechaniczny, enzymatyczny, autolityczny i biochirurgiczny. Oczyszczenie rany z martwicy jest kluczowym elementem dla rozpoczęcia procesu gojenia. Dobór techniki i momentu oczyszczenia rany zależy od ilości martwicy i dominującej etiologii ZSC.
Do opracowania chirurgicznego rany zwykle wystarczają podstawowe narzędzia chirurgiczne, tj. skalpel, pęseta chirurgiczna, nożyczki preparacyjne. Ewentualną hemostazę uzyskuje się poprzez podkłucie krwawiących miejsc, elektrokoagulację lub zastosowanie jednorazowych kauteryzatorów o zasilaniu bateryjnym.
W przypadku postaci niedokrwiennej ZSC martwica dotyczy najczęściej dystalnych części stopy. Zwykle następuje powolne wytwarzanie się strefy demarkacji martwicy. Doszczętne opracowanie chirurgiczne powoduje odsłonięcie żywych tkanek, które z uwagi na niedokrwienie nie mają możliwości gojenia się, co powoduje często poszerzenie strefy martwicy w kierunku proksymalnym i może torować drogę infekcji. Z tego powodu przy braku objawów klinicznych nieopanowanego zakażenia optymalne jest wyczekanie do czasu wykonania rewaskularyzacji. W przypadku obecności cech zakażenia i możliwości retencji treści ropnej w przylegających tkankach priorytet czasowy uzyskuje opracowanie chirurgiczne i nie powinno ono być opóźniane.
Odroczenie opracowania chirurgicznego martwicy może mieć uzasadnienie w sytuacji, gdy martwica ulega wysuszeniu, mumifikacji i nie ma klinicznych cech zakażenia. Pozwala to na stworzenie się linii demarkacji pomiędzy tkanką żywą i martwą, co ułatwia preparowanie chirurgiczne.
Po leczeniu rewaskularyzacyjnym opracowanie chirurgiczne może się odbywać w obrębie płaszczyzny demarkacji, co zwykle wiąże się z pozostawieniem niewielkiej ilości martwicy w dnie rany lub proksymalnie od granicy demarkacji. Opracowanie chirurgiczne proksymalnie od granicy demarkacji najczęściej wymaga uzyskania dokładnej hemostazy, co może być kłopotliwe u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i antyagregacyjne po leczeniu rewaskularyzacyjnym.
Jeśli jest możliwe całkowite, precyzyjne i doszczętne chirurgiczne wycięcie martwicy, postępowanie miejscowe ma na celu oczyszczanie autolityczne, enzymatyczne i mechaniczne.
Coraz powszechniej na tym etapie leczenia wykorzystywane są techniki biochirurgiczne z użyciem formy opatrunkowej (ryc. 14) lub wolnej larw Lucilia sericata. Opracowanie biochirurgiczne łączy w sobie działanie trawiące tkanki martwe, działanie przeciwdrobnoustrojowe oraz oddziaływanie szeregu czynników biologicznych na komórki dna rany. Metoda ta jest szczególnie korzystna, gdy w dnie rany pozostają resztkowe ilości martwicy lub tkanka żywa przeplata się z martwicą.
Po opracowaniu chirurgicznym i uzyskaniu hemo­stazy korzystną opcją terapeutyczną jest zastosowanie techniki podciśnieniowej (negative pressure wound therapy – NPWT), często wspomaganej płukaniem płynem o działaniu przeciwdrobnoustrojowym.

Zabiegi w zakresie ścięgien i mięśni
Do najczęściej wykonywanych zabiegów w tej grupie należą tenotomie zginaczy i prostowników długich palców i wydłużenie lub przecięcie ścięgna Achillesa.

Tenotomie zginaczy i prostowników palców
Wskazaniem do wykonania małoinwazyjnej igłowej tenotomii zginacza długiego jest obecność nawrotowych lub niepoddających się leczeniu owrzodzeń opuszki palca przy jego ustawieniu szponiastym. Najczęściej zabieg wykonywany jest na paluchu i palcach II i III (ryc. 15 i 16). Są to zabiegi o minimalnej inwazyjności, obarczone znikomą ilością powikłań i prowadzące do szybkiego prawie całkowitego odciążenia miejsca z obecnym owrzodzeniem lub zagrożonego rozwojem owrzodzenia.
Tenotomię prostownika długiego palca stopy wykonuje się, gdy znajduje się on w przykurczu w kierunku grzbietowym. Jest to najczęściej spowodowane brakiem czynności odpowiedniego dla danego palca zginacza długiego, najczęściej w następstwie jego uszkodzenia w trakcie owrzodzenia przodostopia penetrującego w okolice stawu śródstopno-paliczkowego. Tenotomia prostownika jest często wykonywana łącznie z kapsulotomią stawu śródstopno-paliczkowgo od strony grzbietowej.

Wydłużenie lub przecięcie ścięgna Achillesa
U chorych na cukrzycę może dochodzić do przykurczu ścięgna Achillesa w wyniku spowodowanego neuropatią nadmiernego napięcia mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego oraz z powodu zmian strukturalnych kolagenu. Wydłużenie ścięgna Achillesa prowadzi do dociążenia pięty i redukcji nacisku w okolicy przodostopia, co jest jednym z zabiegów z zakresu chirurgicznego offloadingu. Wytyczne IWGDF zalecają rozważenie wykonania chirurgicznego offloadingu, gdy metody niechirurgiczne okazują się nieskuteczne w leczeniu i zapobieganiu nawrotom owrzodzeń przodostopia. Wydłużenie ścięg­na Achillesa jest główną techniką offloadingu chirurgicznego.
Wskazaniem do wykonania wydłużenia ścięgna Achillesa jest występowanie nawrotowych owrzodzeń neuropatycznych przodostopia pomimo stosowania właściwej opieki podologicznej i zaopatrzenia w indywidualne wkładki i specjalne obuwie. Amputacja transmetatarsalna w stawie Lisfranca, a zwłaszcza w stawie Choparta powinna być uzupełniana o wydłużenie lub niekiedy przecięcie ścięgna Achillesa (ryc. 17 i 18). Amputacje w stawie Lisfranca i Choparta zaburzają siły zgięcia podeszwowego i grzbietowego w stawie skokowym, co przy przewadze masy mięśni budujących ścięg­no Achillesa prowadzi do jego przykurczu, a w konsekwencji do odciążenia pięty i przeciążenia kikuta stopy z następczym tworzeniem się owrzodzenia (ryc. 19). W sytuacji utrwalonego przykurczu po amputacji stopy wydłużenie ścięgna Achillesa jest najczęściej niewystarczające i wówczas wskazane jest jego przecięcie. Zrost i odzyskanie funkcji przeciętego ścięgna Achillesa następują zwykle po 6 miesiącach od przecięcia.
Chory bezpośrednio po wykonaniu zabiegu wydłużenia ścięgna Achillesa powinien bezwzględnie zachować odciążenie kończyny i kontynuować zaopatrzenie w TCC do 3 miesięcy (ryc. 20). Przeciwwskazaniem do zabiegu jest brak dobrej współpracy ze strony chorego. Pełne obciążanie kończyny pomimo zakazu może doprowadzić do całkowitego zerwania ścięgna Achillesa i rozwoju chodu piętowego, a w konsekwencji owrzodzenia w okolicy pięty. Zabiegi takie powinny być wykonywane w ośrodkach dysponujących doświadczeniem w prowadzeniu chorych z ZSC.
Najczęściej stosowaną techniką jest potrójna hemisekcja ścięgna Achillesa lub przecięcie rozcięgna mięśnia brzuchatego łydki (gastrocnemius recession), które wykonuje się, gdy przykurcz ścięgna Achillesa wynika z komponentu mięśnia brzuchatego łydki, bez udziału komponentu mięśnia płaszczkowatego (ryc. 21). Oba rodzaje zabiegów wykonywane są techniką małoinwazyjną. Przykurcz wynikający ze skrócenia komponentu mięśnia brzuchatego łydki ustępuje podczas zgięcia w stawie kolanowym. Pozwala to na rozróżnienie rodzaju przykurczu i optymalny dobór rodzaju zabiegu.

Zabiegi w zakresie kości i stawów
Często wykonywaną procedurą jest resekcja części kości zmienionych osteolitycznie w toku zakażenia. Przyległe tkanki miękkie, jeśli jest to możliwe, zostają opracowane poprzez ich zeszycie, a powstałe ubytki kostne i potencjalne wolne przestrzenie są wypełniane mineralnym lub kolagenowym implantem antybiotykowym (ryc. 22).
Zabieg osteotomii podgłowowej ma na celu redystrybucję siły nacisku na sąsiednie głowy kości śródstopia. Procedura jest wykonywana u chorych z nawrotowym owrzodzeniem neuropatycznym podeszwy spowodowanym występowaniem pojedynczego punktu ucisku na podeszwę. Zabieg, wykonywany typowo z dostępu grzbietowego, polega na przecięciu kości śródstopia proksymalnie od jej głowy. Powoduje to jej przemieszczenie ku górze i dociążenie sąsiednich głów kości śródstopia (ryc. 23). Osteotomia podgłowowa może być łączona z wydłużeniem ścięgna Achillesa.
Wykonanie kapsulotomii z tenotomią prostowników umożliwia korekcję ustawienia palców i położenia poduszeczki tłuszczowej względem głów kości śródstopia. Dzięki temu uzyskuje się zmniejszenie ryzyka powstania owrzodzeń powierzchni grzbietowych palców i powierzchni podeszwowej w okolicy głów kości śródstopia (ryc. 24).

Zabiegi w zakresie powłok
Przeszczep skóry pośredniej grubości może być wykonywany na wyziarninowane, rozległe owrzodzenia w obrębie stopy. Pozwala to na radykalne, kilkukrotne skrócenie czasu gojenia rany. Lokalizacje niepodporowe mogą być zaopatrywane naskórkiem pobranym np. z powierzchni uda (ryc. 25). Przeszczep skóry pośredniej grubości na miejsca podporowe, jeśli jest taka możliwość, może być wykonywany z użyciem naskórka pobranego z podeszwy. Naskórek podeszwowy w przeciwieństwie do naskórka pobranego z uda zachowuje się i rogowacieje w sposób typowy dla skóry podeszwowej, dając korzystniejsze odległe efekty. Optymalną techniką zabezpieczenia przeszczepu skóry pośredniej grubości niezależnie od jego rodzaju jest NPWT. Warto zauważyć, że prze­szczep skóry pośredniej grubości ulega zwykle znacznemu obkurczeniu na skutek bliznowacenia, co powoduje pociąganie lepszej jakościowo skóry podeszwowej (ryc. 26).
W leczeniu ZSC stosowane są zabiegi polegające na odtworzeniu ciągłości powłok z zastosowaniem płatów z sąsiedztwa (ryc. 27) lub szypuły naczyniowej. Umożliwiają one odtworzenie dobrych jakościowo tkanek w miejscach podporowych. Są wykonywane raczej u chorych młodszych, z dobrym ukrwieniem, współpracujących i sprawnych fizycznie.
Zabiegi na układzie kostno-stawowym w leczeniu neuroosteoartropatii Charcota zostały szerzej opisane w części poświęconej tej postaci ZSC.

Podejście zabiegowe wielospecjalistyczne
Często spotykaną sytuacją jest dopasowane do potrzeb chorego łączenie procedur z zakresu ortopedii i chirurgii ogólnej. Nie jest możliwe skuteczne leczenie rany na niestabilnej kończynie ani ustabilizowanie kończyny bez zaopatrzenia rany (ryc. 28 i 29).

Dekompresja nerwów obwodowych
Według IWGDF chirurgiczna dekompresja nerwów obwodowych nie jest zalecana. Istnieje wiele publikacji, w których przedstawiono argumenty za wykonywaniem zabiegów chirurgicznej dekompresji nerwów obwodowych jako elementu redukującego dolegliwości bólowe i występowanie owrzodzeń u chorych na cukrzycę. Dotyczy to dekompresji nerwu strzałkowego i nerwu piszczelowego w kanale stępu. Pomimo zachęcających wyników przedstawionych w piśmiennictwie zgodnie z obecnymi wytycznymi IWGDF zabiegi dekompresji nerwów obwodowych nie są zalecane w leczeniu i profilaktyce nawrotów owrzodzeń. Z kolei w zaleceniach ADA zespoły uciskowe w obrębie kończy dolnej powinny być rozpoznawane i leczone tak samo jak u chorych bez cukrzycy.

Piśmiennictwo