Primary perforated cancer of ascending colon in diverticulum

Wstęp
Choroba uchyłkowa jest powszechnym schorzeniem jelita grubego. Uchyłki rzadko występują pojedynczo, najczęściej są mnogie, co jest związane z układem drobnych tętniczek odżywiających błonę śluzową. Wyróżnia się uchyłki rzekome, które wyścielone są jedynie przez błonę śluzową i otrzewną, oraz uchyłki prawdziwe zbudowane ze wszystkich warstw ściany jelita [1, 2]. Uchyłki rzekome najczęściej umiejscawiają się po lewej stronie okrężnicy, szczególnie w esicy, i towarzyszą przewlekłym zaparciom. Tylko u 15% chorych uchyłki zlokalizowane są po stronie prawej i są to głównie uchyłki prawdziwe. Wyjątkowo rzadko w uchyłku prawdziwym rozwija się pierwotny rak okrężnicy.

Opis przypadku
Pacjentka, 72 lata, była diagnozowana z powodu trwających od kilku miesięcy bólów brzucha, głównie w prawym podbrzuszu, z towarzyszącym osłabieniem i spadkiem masy ciała (ok. 20 kg w ciągu 2 mies.), obciążona nadciśnieniem tętniczym. Dwadzieścia lat wcześniej pacjentka przebyła cholecystektomię.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladość powłok i spojówek oraz wyczuwalny w prawym dole biodrowym opór patologiczny o średnicy ok. 15 cm.
Badania laboratoryjne wykazały niedokrwistość mikrocytarną, stężenia markerów nowotworowych CEA i CA 19-9 były w normie. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej uwidoczniono w prawym dole biodrowym obszar o wymiarach 65 × 60 mm, najprawdopodobniej wychodzący z jelita grubego, modelujący i uciskający pętle jelitowe. W kolonoskopii stwierdzono liczne, głębokie uchyłki esicy, zstępnicy, a w kątnicy egzofityczną, kruchą zmianę zamykającą światło jelita, z której pobrano wycinki. W badaniu histopatologicznym pobranym ze zmiany stwierdzono utkanie gruczolaka kosmkowo-cewkowego z dysplazją dużego stopnia. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Śródoperacyjnie stwierdzono ruchomy guz, którego główną masę stanowił naciek zapalny zstępnicy i kątnicy oraz końcowego odcinka jelita cienkiego wraz z krezką. W bloku usunięto całą masę guza, wykonując hemikolektomię prawostronną z regionalną limfadenektomią oraz resekcję końcowego odcinka jelita krętego. Jelito kręte zespolono z poprzecznicą bok do boku.
Badanie makroskopowe wyciętego fragmentu jelita uwidoczniło na przyśrodkowej ścianie wstępnicy, tuż powyżej zastawki krętniczo-kątniczej obecność przetoki pomiędzy wstępnicą a przedostatnią pętlą jelita krętego (ryc. 1.). Punktem wyjścia przetoki był uchyłek wstępnicy objęty naciekiem nowotworowym, który od światła jelita miał brukowaną, miękką powierzchnię, co zobrazowano na rycinie 2.
Wynik badania histopatologicznego nacieku z wstępnicy wykazał: „Carcinoma gelatinosum G2pT3. Węzły chłonne wszystkich stacji bez zmian przerzutowych. Końcowy odcinek jelita cienkiego wraz z krezką z cechami nacieku zapalnego”.

Dyskusja
W piśmiennictwie światowym autorzy znaleźli nieliczne (4) opisy przypadków raków rosnących w uchyłku jelita grubego. U dwóch chorych zmiany zlokalizowane były w esicy, jeden w kątnicy oraz jeden we wstępnicy [3–6]. Bellows opisał analogiczny przypadek raka w uchyłku esicy, który perforował do pęcherza moczowego [7]. Perforacje nowotworów rosnących w uchyłkach są wyjątkowo rzadkie. W opisanym w niniejszej pracy przypadku rak spowodował perforację uchyłka, która została ograniczona pętlami jelita cienkiego, imitując olbrzymi guz jamy brzusznej, badalny przez powłoki. Przedstawiając opisany przypadek, autorzy podkreślają olbrzymią rzadkość tej patologii, o której należy pamiętać w codziennej praktyce chirurgicznej.

Piśmiennictwo
1. Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. Lancet 2004; 363: 631-9.
2. Hulten L, Haboubi NY, Schofield PF. Diverticular disease. Colorectal Dis 1999; 1: 28-136.
3. Kajiwara H, Umemura S, Mukai M, Sadahiro S, Tsutsumi Y. Adenocarcinoma arising within a colonic diverticulum. Pathol Int 1996; 46: 538-9.
4. Cohn KH, Weimar JA, Fani K, DeSoto-LaPaix F. Adenocarcinoma arising within a colonic diverticulum: report of two cases and review of literature. Surgery 1993; 113: 223-6.
5. Kikuchi T, Kotanagi H, Kon H, Koyama K, Ito S, Otaka M. Mucosal carcinoma within a colonic diverticulum. J Gastroenterol 1999; 34: 622-5.
6. McCraw RC, Wilson SM, Brown FM, Gardner WA. Adenocarcinoma arising in a sigmoid diverticulum: report of a case. Dis Colon Rectum 1976; 19: 553-6.
7. Bellows CF, Haque S. Adenocarcinoma within a diverticulum: a common tumor arising in an uncommon location. Dig Dis Sci 2002; 47: 2758-9.

Adres do korespondencji
lek. Emilia Korczewska-Niegierysz
II Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a
15-276 Białystok
tel. +48 85 746 86 22
e-mail: ekorczewska@wp.pl