Proces pielęgnowania chorej po zabiegu operacyjnym raka płuca leczonej metodą skojarzoną

Wstęp
Rak płuca jest nowotworem złośliwym wywodzącym się pierwotnie z nabłonka. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 1999 r. dokonała szczegółowej klasyfikacji histologicznej nowotworów płuc, wg której wyróżnia się raka płaskonabłonkowego, raka drobnokomórkowego oraz gruczolakoraka, z różnymi ich podtypami [1]. Rak płuca należy do najczęstszych nowotworów w Polsce u mężczyzn, a wśród kobiet klasyfikuje się na drugim miejscu (po raku piersi). Rocznie notuje się blisko 20 tys. zachorowań i niemal tyle samo zgonów. Choroba dotyczy zwykle osób po 40. roku życia, a szczyt zachorowań na raka płuca przypada ok. 70. roku życia [2, 3]. Z polskich zestawień wynika, że liczba zachorowań na raka płuca między 1963 r. a 2000 r. u mężczyzn wzrosła z 2492 do 15 307 nowych przypadków (tj. ponad 6-krotnie), natomiast u Polek w tym samym okresie wzrosła z 475 do 4132, czyli ponad 8-krotnie. Na raka płuca w Polsce w 1999 r. zmarło 15 523 mężczyzn oraz 3632 kobiety, a w 2000 r. 15 940 mężczyzn i 4712 kobiet. Analiza danych statystycznych z lat 1963–2000 wykazała niekorzystny wzrost liczby zgonów z powodu raka płuca we wszystkich grupach wiekowych u kobiet. Przez ostatnie 30 lat odsetek mężczyzn palących obniżył się, a wzrósł procent kobiet palących [4]. Sposób leczenia uwarunkowany jest postacią raka płuc. Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań, różnych objawów niepożądanych bierze się również pod uwagę stan ogólny chorego oraz choroby współistniejące. Wyróżnia się 3 metody leczenia raka płuc – zabieg operacyjny, chemioterapię i radioterapię. Wymienione metody leczenia można stosować równocześnie jako tzw. leczenie skojarzone, np. chory może otrzymywać chemioterapię przed lub po zabiegu chirurgicznym, a także w trakcie radioterapii [5–8]. Choroba nowotworowa niszczy nie tylko ciało, ale rani również psychikę i duszę, obejmuje cały obszar osobowości pacjenta i dotyczy także całej rodziny. Leczenie nie może zatem sprowadzać się tylko do spraw czysto medycznych i pielęgnacyjnych, powinno uwzględniać wszystkie sfery funkcjonowania człowieka. Działania pielęgnacyjne powinny niwelować funkcjonujące wśród pacjentów stereotypy, wg których zabieg operacyjny wiąże się z okaleczeniem, chemioterapia z wyłysieniem, a radioterapia z dużym odczynem popromiennym. W pielęgniarstwie onkologicznym zawsze będziemy się spotykać ze zdarzeniami przykrymi, niepożądanymi – są one nieuniknione. Osłabienie negatywnego wpływu tych zdarzeń na organizm człowieka jest i będzie uzależnione od poczucia wsparcia ze strony pielęgniarki. Nasza oferta pomocy, perswadowania i pouczeń musi być jednak proponowana powściągliwie i jedynie tak długo, jak długo jest chętnie przyjmowana. Interdyscyplinarność opieki onkologicznej sprawia, że jakość tej opieki powinna być rozpatrywana na wszystkich płaszczyznach [9–14], a dokumentacja jest ważnym ogniwem procesu leczenia i pielęgnowania.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest ocena realizacji planu opieki nad pacjentką po zabiegu operacyjnym raka płuca leczonej metodą skojarzoną. Do tak sformułowanego celu pracy wyłoniono następujące cele szczegółowe: 1. Czy w ocenianych oddziałach rozpoznano wszystkie problemy pielęgnacyjne pacjentki? 2. Czy skonstruowany plan opieki pozwolił w pełni rozwiązać rozpoznane problemy? 3. Czy plan opieki został zrealizowany i oceniony? Materiał i metody Badanie przeprowadzono retrospektywnie w Akademickim Centrum Klinicznym Akademii Medycznej w Gdańsku, w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej oraz w Klinice Onkologii i Radioterapii. Materiałem badawczym jest historia choroby oraz dokumentacja procesu pielęgnowania. Na podstawie tych dokumentów przeprowadzono badanie retrospektywne. Metodą, jaką posłużono się w pracy jest studium indywidualnego przypadku. W medycynie metodę indywidualnego przypadku wykorzystuje się, badając losy konkretnej osoby, jaką jest pacjent, w ściśle określonym okresie jego życia, czyli w okresie jego choroby.
Studium indywidualnego przypadku
Pacjentka, lat 47, w kwietniu 2005 r. została przyjęta do Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej z rozpoznaniem guza płuca prawego o nieustalonej etiologii. Wcześniej miała wykonane badanie RTG klatki piersiowej, na którym zauważono cień wielkości 1 cm na prawym płucu. Następnie została skierowana na TK klatki piersiowej, w wyniku badania stwierdzono guz w III segmencie płuca prawego. Z wywiadu wynika, że w 2002 r. przeszła zabieg chirurgiczny, podczas którego usunięto narząd rodny z powodu raka szyjki macicy. Następnie przeszła leczenie uzupełniające, radiochemioterapię. Cały czas znajdowała się pod kontrolą lekarza onkologa. W Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej AMG chorej zaproponowano leczenie operacyjne, na które wyraziła zgodę. Podczas wywiadu dokonano pomiaru ciśnienia krwi, które wynosiło 110/80 mm Hg, oraz zmierzono tętno, które było prawidłowe – o wartości 80 uderzeń na minutę. Chora zgłaszała dolegliwości bólowe w klatce piersiowej. Zauważono miejscowe obrzęki kończyn dolnych, zaczęły się one pojawiać po operacji wykonanej w 2002 r., podczas której usunięto narząd rodny wraz z przydatkami i węzłami chłonnymi. Pacjentka nie podała żadnych chorób współistniejących. W dniu przyjęcia na oddział torakochirurgii wykonano dodatkowo tomografię komputerową jamy brzusznej, która nie wykazała żadnych zmian chorobowych. Chora została przygotowana do zabiegu chirurgicznego zgodnie z procedurami i standardami obowiązującymi na oddziale. W dniu zabiegu, oprócz premedykacji zleconej przez lekarza anestezjologa, otrzymała przeciwzakrzepowo enaksaparynę w dawce 0,4 mg, antybiotyk cefazolinę 1 × 2 g oraz osłonowo na żołądek ranitydynę 2 × 50 mg. Podczas zabiegu operacyjnego usunięto chorej środkowy płat płuca prawego wraz z węzłami chłonnymi oraz guzek płata dolnego. Z jamy opłucnej wyprowadzono dren, zastosowano drenaż ssący czynny, a z rany pooperacyjnej wyprowadzono dren połączony z butlą Redona. W pierwszych dobach po zabiegu operacyjnym chora przeciwbólowo otrzymywała peptydynę 6 × 50 mg domięśniowo, metamizol 6 × 5 ml dożylnie, poza tym podawano jej enaksaparynę w dawce 0,4 mg podskórnie, metoklopramid 3 × 1 ampułka dożylnie. W 2. dobie po zabiegu pacjentka wymiotowała treścią żołądkową, otrzymała dożylnie ondansetron w dawce 8 mg oraz zalecono jej ścisłą dietę. W następnych dniach ból ustępował, w związku z czym dawkę leku przeciwbólowego zmniejszano, następnie zmieniono peptydynę na tramadol w dawce 3 × 100 mg. W przeddzień wypisu ze szpitala pacjentkę skonsultowano z lekarzem onkologiem, który zaproponował leczenie uzupełniające – chemioterapię. Pozytywnie ustosunkowała się do proponowanego leczenia. W 8. dobie od przyjęcia do szpitala została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym. Do Kliniki Onkologii i Radioterapii pacjentka zgłosiła się 6 tyg. po wypisie z oddziału torakochirurgicznego, z aktualnymi wynikami krwi oraz wynikiem tomografii komputerowej klatki piersiowej wykonanej 10 dni wcześ-niej. Tomografia komputerowa nie uwidoczniła w obu płucach cech rozsiewu, ani nie wykazała patologicznych węzłów chłonnych. Pacjentka na oddziale otrzymała 6 kursów chemioterapii. Jeden kurs chemioterapii trwał jeden dzień, podczas którego otrzymywała dwa cytostatyki – cisplatynę (DDP) w dawce 120 mg oraz 5-fluorouracyl (5-Fu) w dawce 1300 mg. Taki cykl chemii otrzymywała co 3 tyg. Między kursami chemioterapii pacjentka odczuwała dolegliwości ze strony układu pokarmowego – nudności i wymioty, raz miała dolegliwości jelitowe. Przeciwwymiotnie przyjmowała doustnie ondansetron w dawce 8 mg, a także utrzymywała odpowiednią dietę. Po zakończonym leczeniu pacjentka pozostała pod kontrolą poradni onkologicznej. W procesie pielęgnowania, który był prowadzony na jednym z oddziałów, rozpoznano 17 problemów pielęgnacyjnych, w tym 12 problemów pielęgnacyjnych dotyczyło sfery fizycznej, a 5 problemów sfery psychicznej. Natomiast nie rozpoznano 3 problemów pielęgnacyjnych, które dotyczyły sfery psychicznej. W przypadku wszystkich rozpoznanych problemów pielęgnacyjnych dokonano oceny realizacji planu opieki. W drugim badanym oddziale brakowało dokumentacji procesu pielęgnowania. W związku z tym nie można stwierdzić, czy wszystkie problemy pielęgnacyjne były rozpoznane przez pielęgniarki, czy też nie, oraz czy dokonano oceny realizacji planu opieki, z wyjątkiem jednego problemu pielęgnacyjnego, który został przedstawiony jako rozpoznany na podstawie historii choroby i karty zleceń. W dokumentacji procesu pielęgnowania podczas chemioterapii rozpoznano 4 problemy pielęgnacyjne, 3 z nich dotyczyły sfery psychicznej, a 1 sfery fizycznej. Jedną z ról, jaką powinny odgrywać pielęgniarki, jest rola edukacyjna. Pielęgniarki badanych oddziałów z formalnego punktu widzenia mają możliwość w pełni ocenić wiedzę pacjenta oraz przeprowadzić edukację związaną z rozpoznanymi brakami w wiedzy zarówno na temat jednostki chorobowej, jak i prowadzenia zdrowego stylu życia w zmienionej sytuacji zdrowotnej. W ocenianych procesach, w planach opieki nie została zawarta informacja na temat wiedzy o chorobie i przewidywanym leczeniu. W dokumentacji procesu pielęgnowania pielęgniarki utrzymały logiczność obserwacji, ale nie zawsze dokonywały oceny zdolności pacjentki do samoopieki i samopielęgnacji.
Omówienie wyników
Przebieg procesu pielęgnowania jest uzależniony od prawidłowego rozpoznania aktualnego stanu zdrowia chorego, realnych możliwości opiekuńczych rodziny oraz samoopiekuńczych chorego. Skutecznymi i powszechnie stosowanymi w praktyce pielęgniarskiej metodami gromadzenia danych są obserwacja chorego, wywiad pielęgniarski, pomiar i analiza dokumentów. Racjonalne wykorzystanie tych metod przez pielęgniarkę uwarunkowane jest wieloma czynnikami, w tym również umiejętnościami w nadawaniu i odbieraniu informacji zarówno w formie werbalnej, jak i pozawerbalnej, pozwalając na uzyskanie takiego zakresu danych, które będą umożliwiały ustalenie rozpoznania stanu biopsychospołecznego pacjenta [8]. Zakres i charakter zgromadzonych informacji w badanym przypadku w dużym stopniu rzutował na realizację działań opiekuńczych, wynikających z wcześniej ustalonego rozpoznania i opracowanego planu pielęgnowania. Wiele cennych informacji do procesu leczenia może dostarczyć dokumentacja pielęgniarska, jeśli więc jest niekompletna lub prowadzona pobieżnie, zostaje zaburzony cały proces komunikacji lekarz – pielęgniarka [5, 7]. Pielęgniarka odpowiedzialna za opiekę zobowiązana jest zapewnić pacjentowi wsparcie w chwilach trudnych, umożliwić pełne otwarcie i poznanie siebie oraz uświadomienie problemów i wspólne ustalenie celów, a także rozwiązanie problemów [11–13]. Oceniana dokumentacja jest przykładem rutynowego traktowania stanu psychicznego pacjenta. Brak czasu, a może brak wiedzy lub chęci części zespołu powoduje, że dokumentacja procesu pielęgnowania jest często przykładem złej praktyki pielęgniarskiej. Warto zwrócić uwagę także na fakt, że monitorowanie efektów wprowadzonych standardów pozwoli skorygować błędy popełnione w fazie tworzenia standardów. Podstawową funkcją każdej dokumentacji prowadzonej dla potrzeb zindywidualizowanej opieki jest danie czytelnego obrazu, co i dlaczego w odniesieniu do danego podmiotu (kategoria pacjentów) jest aktualnie czynione lub też będzie realizowane.
Wnioski
1. Dokumentacja procesu pielęgnowania powinna odzwierciedlać nie tylko wykonane procedury medyczne, ale także szeroko rozumiany stan psychiczny chorego. 2. Edukacja zdrowotna stanowi najsłabsze ogniwo ocenianych procesów pielęgnowania.
Piśmiennictwo
1. Krzakowski M, Orłowski T. Nowotwory płuca i klatki piersiowej. W: Onkologia kliniczna. Krzakowski M (red.). Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2006; 803-6. 2. Pawlęga J. Zarys onkologii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002; 69-70. 3. Didakowska J i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. M Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2003. 4. Domagała J. Nowotwory płuc. W: Pneumonologia i alergologia praktyczna – wybrane jednostki chorobowe. Chrzan R (red.). Warszawa 2000; 127-30, 136. 5. Akehurts R, Beiner T, Crawford J, et al. Consensus on medical treatment of non – small cell ung cancer. Lung Cancer 2002: 38 (suppl 3): 37. 6. Papliński Z, Jassem J. Rak płuca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994; 130-4. 7. Senkus-Konefka E, Dziadziuszki R, Bednarek, et al. A prospective, randomised stud to compare two palliative radiotherapy schudelus for non – small cell lung cancer (NSCLC). Br J Cancer 2005; 92: 1038-45. 8. Książek J, Gaworska-Krzemińska A, Waleńska G, Skokowski J. The problem of pain evalution In the proces sof nursing care In thoracosurgical patiens and in general surgery. Ann Acad Med Bialostoc 2005; 50 supl. 1: 199-202. 9. Janusz S. Poprawa jakości. Skuteczne wdrażanie zmian. Służba Zdrowia 2001; 3. 10. Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową. Koper A, Wrońska I (red). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003. 11. Kózka M, Paluch H. Standardy opieki pielęgniarskiej. W: Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej. Kózka M (red.). Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Kraków 1997. 12. Krasuska M. Jakość opieki w pielęgniarstwie onkologicznym. W: Polska Szkoła Onkologii, II Kurs Dla Pielęgniarek, Ameliówka, 7-10.11.1996. 13. Książek J, Skokowski J. Standard opieki pooperacyjnej pacjenta po całkowitej laryngektomii operowanego z powodu raka płuca. Chir Pol 2000; supl. 2: 159. 14. Książek J, Matusiak D, Skokowski J. Usprawnianie oddechowe – interdyscyplinarny standard opieki nad pacjentem torakochirurgicznym. W: Streszczenia, 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich, Warszawa, 12–15.09.2001; 302.