facebook
eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Special Issues Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
1/2014
vol. 101
 
Share:
Share:
Review paper

Review papers
immunosuppressive treatment

Anna Kryś
,
Beata Imko-Walczuk
,
Sławomir Lizakowski
,
Alicja Dębska-Ślizień
,
Bolesław Rutkowski
,
Wojciech Biernat

Przegl Dermatol 2014, 101, 60–64
Online publish date: 2014/03/13
Article file
- rak lojowy.pdf  [0.22 MB]
Get citation
 
PlumX metrics:
 

Wprowadzenie

Rak łojowy (ang. sebaceous carcinoma, sebaceous gland carcinoma – SC) jest złośliwym nowotworem, który historycznie wyodrębniano jako postać oczną i pozaoczną. Wykazuje on zróżnicowanie łojowe, jednak stopień dojrzałości tego zróżnicowania bywa różnie wyrażony. Po raz pierwszy został opisany przez Allaire’a w 1891 roku (wg [1]). W grupie szczególnego ryzyka znajdują się osoby z długotrwałą ekspozycją słoneczną w wywiadzie oraz poddane długotrwałej immunosupresji, głównie chorzy po przeszczepieniach narządowych [1–3].

Epidemiologia i etiologia

Rak łojowy stanowi mniej niż 1% wszystkich nowotworów złośliwych skóry [4–6], w związku z czym uznawany jest za nowotwór pojawiający się rzadko. Ryzyko rozwoju SC u pacjentów po przeszczepieniu nerki nie jest jeszcze dokładnie oszacowane, jednak większość autorów sugeruje, że jest ono 5-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej [1]. Większość pacjentów, u których występuje rak gruczołów łojowych, jest w wieku średnim lub starszym. Średni wiek występowania SC u osób poddawanych immunosupresji jest niższy niż u pacjentów w populacji ogólnej. U chorych na SC po przeszczepie nerki średnia wieku wynosi około 60 lat. Większość guzów pojawia się u kobiet pomiędzy 60. a 80. rokiem życia, ale nowotwór może wystąpić w każdym wieku, nawet u dzieci [7–10].

Istnieje kilka czynników, które mogą się przyczynić do rozwoju SC. Najbardziej istotny wpływ na występowanie tego nowotworu mają osłabienie systemu odpornościowego i ekspozycja na słońce. Osłabienie systemu odpornościowego zwiększające ryzyko zachorowania na SC występuje najczęściej w przebiegu zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności i w przebiegu nowotworów, a także w czasie stosowania leków immunosupresyjnych po przeszczepieniach narządowych lub w leczeniu schorzeń autoimmunologicznych, takich jak reumatologiczne zapalenie stawów, łuszczyca czy toczeń rumieniowaty układowy [10–13]. Do leków immunosupresyjnych o udowodnionym wpływie na zwiększenie częstości występowania SC należą cyklosporyna, azatiopryna i prednizon. Wpływ dawki leku na zwiększone ryzyko powstania SC potwierdzają obserwacje kliniczne, które wskazują na regresję guza u chorych po jej redukcji. Na podstawie analizy opisanych przypadków SC u chorych po przeszczepach narządów można stwierdzić, że guz ten charakteryzuje się gorszym przebiegiem i rokowaniem niż u osób immunokompetentnych. Na jedną z przyczyn takiego stanu wskazują badania przeprowadzone przez Harwood i wsp. [3], które wykazały niestabilność mikrosatelitarną i utratę ekspresji białka MSH2 (ang. mutS protein homolog2-MSH2) u pacjentów chorujących na SC będących biorcami narządowymi. Niestabilność mikrosatelitarna ściśle koreluje z utratą ekspresji genu hMSH2, który koduje białko uczestniczące w naprawie błędnie sparowanych zasad powstających podczas replikacji DNA, co objawia się zmianami w wielkości alleli mikrosatelitarnych guza w porównaniu z tkanką prawidłową [3, 14]. Sugeruje się na podstawie badań klinicznych, że leki immunosupresyjne, głównie azatiopryna, mogą powodować powyższe mutacje i tym samym predysponować do rozwoju SC [13].

Czas od transplantacji oraz płeć pacjenta również wpływają na częstość występowania SC. Zauważono, że u 80% chorych nowotwór ten występował w okresie krótszym niż 10 lat po przeszczepie, u pozostałych 20% SC pojawił się nawet 28 lat po przeszczepie. Rak łojowy występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, również w populacji chorych po przeszczepieniach [7, 11, 12].

Wydaje się, że dodatkowym czynnikiem wpływającym na rozwój SC może być radioterapia. Potwierdza to fakt rozpoznawania SC w młodym wieku w wyniku naświetlań promieniowaniem jonizującym w okresie dziecięcym.

Rak z gruczołów łojowych stanowi również składową zespołu Muira-Torre’a (ang. Muir-Torre syndrome – MTS). W przebiegu tego zespołu występują rodzinnie raki jelita grubego, macicy, żołądka, jajników, jelit, dróg moczowych, wątroby, dróg żółciowych. Jednocześnie u chorych z tym zespołem stwierdza się zwiększone ryzyko rozwoju SC, który jest często jego pierwszym objawem [7, 11, 12].

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny SC bywa bardzo zróżnicowany. U pacjentów po przeszczepach narządowych jest on zbliżony do obserwowanego w populacji ogólnej. Podobnie jak u osób immunokompetentnych zmiany chorobowe są zazwyczaj zlokalizowane w obrębie głowy i szyi – 49%, na ramionach – 45%, i na tułowiu – 15%. Najczęstszym miejscem występowania SC są powieki, gdzie powstaje on z gruczołów Meiboma i Zeissa oraz gruczołów wokół mieszków włosowych. Nowotwór ten około trzy razy częściej stwierdza się na powiece górnej niż na powiece dolnej [4, 7]. Należy jednak pamiętać, że SC może pojawić się w dowolnej lokalizacji. Ponieważ rak ten powstaje z gruczołów łojowych w skórze, dlatego może wystąpić na twarzy, szyi, ramionach, nogach, w uszach i na narządach płciowych [7, 14, 15]. Odnotowano również rozwój SC ze znamienia łojowego w obrębie skóry owłosionej głowy [4, 6, 7].

Rak łojowy zazwyczaj występuje jako mała, powoli rosnąca, bezbolesna i głęboko drążąca masa, czasami jako mała żółtawa płytka lub owrzodzenie [8] (ryc. 1.).

Zmiana może krwawić – objaw ten odnotowano u około 30% chorych [7, 11, 12]. Guz może spowodować zaburzenia widzenia oraz utratę rzęs. Początkowo SC może imitować wiele innych stanów zapalnych w obrębie oka, takich jak: gradówka, zapalenie spojówek, zapalenie rogówki, zapalenie gruczołu tarczkowego, oraz nowotwory, takie jak rak podstawnokomórkowy lub rak kolczystokomórkowy [16].

Z powodu stosunkowo zróżnicowanego obrazu klinicznego i trudnego diagnostycznie obrazu histopatologicznego rozpoznanie jest często bardzo opóźnione w czasie. Dlatego każdy stan zapalny oka, szczególnie zapalenie spojówek lub gradówka, które nie ulegają poprawie w ciągu 3 miesięcy, powinien być poddany biopsji [12].

Patomorfologia raka łojowego

Histopatologicznie rak łojowy jest zmianą morfologicznie asymetryczną, wykazującą utkanie zrazikowe. Stopień zróżnicowania guza może być różny, ale cechą łączącą nowotwory z tego spektrum jest występowanie różnicowania łojowego. Objawia się ono obecnością sebocytów, owalnych komórek o piankowatej cytoplazmie, z centralnie położonym jądrem. Liczba sebocytów może być różna, w zależności od stopnia dojrzałości guza. W nowotworach odróżnicowanych mogą być one pojedyncze i wymagać różnicowania z rakiem płaskonabłonkowym lub rakiem podstawnokomórkowym. W guzach wysoko dojrzałych są one liczne i mogą być błędnie rozpoznane jako gruczolaki lub rozrosty gruczołów łojowych. Istotną cechą zmian złośliwych, poza asymetrią wzrostu guza, jest obecność pleomorfizmu komórkowego oraz aktywność mitotyczna [4, 5, 17, 21] (ryc. 2.). Specjalną postacią, która wymaga uwzględnienia zespołu MTS, jest wariant torbielowaty SC.

Leczenie

Terapią z wyboru raka z komórek gruczołów łojowych jest wycięcie chirurgiczne zmiany z szerokim marginesem oraz usunięcie zmienionych regionalnych węzłów chłonnych. Istnieją różne opinie dotyczące zastosowania dodatkowej terapii pooperacyjnej, czyli napromieniania lub chemioterapii. Wiele czynników musi być wziętych pod uwagę w celu ustalenia najlepszego dla pacjenta programu leczenia. Należy uwzględnić: wiek pacjenta, ogólny stan zdrowia oraz lokalizację zmian [22]. Chirurgia mikrograficzna metodą Mohsa, czyli precyzyjne usuwanie zmian przy kontroli onkologicznej brzegów usuwanych tkanek, jest również standardowo stosowana w terapii SC. Umożliwia to leczenie z maksymalnym oszczędzeniem zdrowych tkanek, co ma największe znaczenie w takich lokalizacjach, jak powieki. Standardowo jednak duże guzy powinny być wycinane chirurgicznie z szerokim marginesem. Jeżeli usunięcie chirurgiczne guza nie jest możliwe, można zastosować głęboką kriochirurgię [23].

Przerzuty SC leczy się chirurgicznie z adiuwantową radioterapią lub chemioterapią. Najczęstszymi schematami sugerowanymi w terapii tego nowotworu są: 6 cykli cisplatyną, gemcytabiną lub kombinacją karboplatyny i 5-fluorouracylu. Radioterapia, ze względu na jej przypuszczalną rolę w rozwoju SC, powinna być rozważana jako leczenie paliatywne tylko u pacjentów, u których nie można zastosować leczenia chirurgicznego [11, 12, 17].

Rokowanie

Pacjenci poddawani przewlekłej immunosupresji to w większości osoby po przeszczepach narządów, z których największą grupę stanowią chorzy po przeszczepie nerek (93%), wątroby (4%) i serca (4%) [1].

Rak ma tendencję do miejscowych nawrotów i przerzutów odległych. Częstość występowania nawrotów miejscowych mieści się w granicach od 9% do 36%. Zazwyczaj występują one w ciągu pierwszych 5 lat od wyleczenia ogniska pierwotnego. Przerzuty do innych narządów stwierdza się u około 14–25% pacjentów, w każdej z postaci raka z komórek gruczołowych, zarówno w ocznej, jak i pozaocznej. Głównie są to przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych oraz wątroby, płuc, kości i mózgu. Śmiertelność w SC wynosi około 22%. Śmiertelność u chorych z przerzutami wzrasta do 50% w ciągu 5 lat [7, 11, 12].

Podsumowanie

Rak łojowy jest nowotworem złośliwym dość rzadko występującym w populacji osób zdrowych, natomiast w populacji chorych po przeszczepach narządowych stwierdza się zwiększone ryzyko występowania tego nowotworu. W piśmiennictwie opisano dotychczas co najmniej 10 takich przypadków.

Ważnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi tego nowotworu są stany obniżonej odporności, zwłaszcza komórkowej. Do leków immunosupresyjnych o udowodnionym wpływie na występowanie SC należą m.in. cyklosporyna, azatiopryna oraz prednizon. Rolę wpływu dawki leków immunosupresyjnych na progresję guza potwierdzają obserwacje dotyczące regresji guza po jej redukcji. Poza SC u biorców narządów mogą występować również inne nowotwory, głównie: rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy, czerniak, mięsak Kaposiego i rak prostaty. Wydaje się, że problemy w diagnostyce klinicznej i histopatologicznej powodują zaniżenie wskaźnika zachorowalności na SC zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród biorców narządów. Rak łojowy ma znacznie gorszy przebieg oraz rokowanie u chorych po przeszczepach narządowych niż u chorych immunokompetentnych. W tej pierwszej grupie osób wymagana jest dokładna kontrola dermatologiczna w celu rozpoznania wszystkich nowotworów skóry we wczesnej fazie, szczególnie tych o złym rokowaniu.

Piśmiennictwo

1. Harwood C.A., Proby C.M., Rino C.: Appendageal malignancies. [w:] Skin cancer after organ transplantation. The SCOPE Collaborative Group (red.), Springer, New York, 2009, 353-374.

2. Kass L.G., Hornblass A.: Sebaceous carcinoma of the ocular adnexa. Surv Ophthalmol 1989, 33, 477-490.

3. Harwood C.A., Swale V.J., Bataille V.A., Quinn A.G., Ghali L., Patel S.V. i inni: An association between sebaceous carcinoma and microsatellite instability in immunosuppressed organ transplant recipients. J Invest Dermatol 2001, 116, 246-253.

4. Rao N.A., Hidayat A.A., McLean I.W., Zimmerman L.E.: Sebaceous carcinomas of the ocular adnexa: a clinicopathologic study of 104 cases, with five-year follow-up data. Hum Pathol 1982, 13, 113-22. 

5. Kwitko M.L., Boniuk M., Zimmerman L.E.: Eyelid tumors with reference to lesions confused with squamous cell carcinoma. Incidence and errors in diagnosis. Arch Ophthalmol 1963, 69, 693-697. 

6. Ni C., Searl S.S., Kuo P.K., Chu F.R., Chong C.S., Albert D.M.: Sebaceous cell carcinomas of the ocular adnexa. Int Ophthalmol Clin 1982, 22, 23-61.

7. Nelson B.R., Hamlet R., Gillard M.: Sebaceous carcinoma. J Am Acad Dermatol 1995, 33, 1-15.

8. Wick M.R., Goellner J.R., Wolfe J.T. 3rd, Su W.P.: Adnexal carcinoma of the skin. II Extraocular sebaceous carcinomas. Cancer 1985, 56, 1163-1172.

9. Weadon D.: Skin pathology. Churchill Livingstone, London, 1998, 727-728.

10. Elder D., Elenitsas R., Ragsdale B.D.: Tumors of the epidermal appendages. [w:] Lever’s histopathology of the skin. D. Elder, R. Elenitsas, C. Jaworsky (red.), Lippincott-Raven, Philadelphia, 2005, 768-769.

11. Blake P.W., Bradford P.T., Devesa S.S, Toro I.R.: Cutaneous appendageal carcinoma incidence and survival patterns in the United States: a population-based study. Arch Dermatol 2010, 146, 625-632.

12. Martinelli P.T., Cohen P.R., Schulze K.E.: Sebaceous carcinoma. [w:] Skin cancer. K. Nouri (red.) McGraw Hill Medical, United States, 2008, 240-249.

13. Mudhar H.S., Parsons M.A., Farr R., Ford A., Gudgeon P., Collins C. i inni: Steatosebocystadenoma: a novel cystic sebaceous neoplasm in an immunosuppressed individual. Histopathology 2005, 47, 429-441.

14. Gomes C.C., Lacerda J.C., Pimenta F.J., do Carmo M.A., Gomez R.S.: Intraoral sebaceous carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007, 264, 829-832.

15. Jacobs D.M., Sandles L.G., Leboit P.E.: Sebaceous carcinoma arising from Bowen’s disease of the vulva. Arch Dermatol 1986, 122, 1191-1193.

16. Tan O., Ergen D., Arslan R.: Sebaceous carcinoma on the scalp. Dermatol Surg 2006, 32, 1290-1293.

17. LeBoit P.E., Burg G., Weedon D.: WHO classification of tumours. Pathology and Genetics of Skin Tumours. IARC, Lyon, 2006.

18. Ansai S., Hashimoto H., Aoki T., Hozumi Y., Aso K.: A histochemical and immunohistochemical study of extra-ocular sebaceous carcinoma. Histopathology 1993, 22, 127-133.

19. Ansai S., Hozumi Y., Kondo S.: An immunohistochemical study of BCA-225 in various skin cancers. J Dermatol 1994, 21, 204.

20. Sugiki H., Ansai S., Imaizumi T., Hozumi Y., Kondo S.: Ocular sebaceous carcinoma. Two unusual cases, and their histochemical and immunohistochemical findings. Dermatology 1996, 192, 364-367.

21. Steffen C., Ackerman A.B.: Neoplasms with sebaceous differentiation. Lea and Febiger, Philadelphia, 1994.

22. Ghosh S.K., Bandyopadhyay D., Gupta S., Chatterjee G., Ghosh A.: Rapidly growing extraocular sebaceous carcinoma occurring during pregnancy: a case report. Dermatol Online J 2008, 14, 8.

23. Thomas R.M., Amonette R.A.: Mohs micrographic surgery. Am Fam Physician 1998, 37, 135-142.



Otrzymano: 10 XII 2013 r.

Zaakceptowano: 27 I 2014 r.
Copyright: © 2014 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.