Wprowadzenie
Sarkoidoza (sarcoidosis) jest chorobą układową o charakterystycznym obrazie histopatologicznym (tworzenie ziarniniaków) i niewyjaśnionej etiopatogenezie. Zmiany występują ze zmienną częstością u ludzi wszystkich ras, wykazując pewne różnice geograficzne i etniczne [1–3]. Choroba dotyczy obu płci i może się rozpocząć w każdym wieku, częściej między 25.–35. i 45.–65. rokiem życia [1].
Etiopatogeneza sarkoidozy nie jest znana, być może jest ona wieloczynnikowa. Z danych z piśmiennictwa wynika, że w powstawaniu zmian sarkoidalnych biorą udział czynniki genetyczne, immunologiczne i środowiskowe [1, 2].
Na rolę czynników genetycznych w patogenezie choroby wskazują przypadki rodzinne [4], jednak nie udało się dotychczas jednoznacznie ustalić jej związku z określonymi antygenami układu HLA [1, 3]. Sugeruje się również rolę polimorfizmu wielu genów, w tym genu kodującego enzym konwertujący angiotensynę (ang. angiotensin converting enzyme – ACE), ponieważ u części pacjentów z aktywnymi zmianami sarkoidalnymi stężenie ACE jest zwiększone i zmniejsza się podczas terapii kortykosteroidami równolegle do poprawy klinicznej [5].
Za udziałem mechanizmów immunologicznych związanych z odpowiedzią typu komórkowego przemawiają zarówno obserwacje kliniczne, jak i liczne badania materiałów tkankowych pochodzących od chorych na sarkoidozę. U pacjentów stwierdza się obwodową limfopenię [2, 6], a u 2/3 z nich obserwuje się całkowitą lub częściową anergię na antygeny bakteryjne, wirusowe i grzybicze [1, 2, 7], natomiast limfocyty B najczęściej wykazują wzmożoną aktywność [2]. Odmienne zjawiska stwierdza się w ogniskach sarkoidalnych, w których obserwuje się zwiększoną liczbę zaktywowanych limfocytów T pomocniczych (CD4+) o fenotypie Th1 i makrofagów, które są odpowiedzialne za powstawanie ziarniniaków [1–3, 8]. Postulowany od wielu lat związek sarkoidozy z gruźlicą, za którym przemawiają podobieństwa kliniczne i histopatologiczne obu chorób, nie został potwierdzony [1]. Opisywano częstsze zachorowania na gruźlicę u niektórych pacjentów z sarkoidozą [2, 9, 10], a w badaniach z użyciem technik molekularnych w wycinkach ze zmian płucnych i popłuczynach oskrzelowych od pacjentów z sarkoidozą stwierdzano DNA Mycobacterium tuberculosis oraz prątków niegruźliczych [11]. Nie potwierdzono również związku sarkoidozy z innymi czynnikami infekcyjnymi (chlamydia, Corynebacterium, Yersinia enterocolitica). Niektórzy autorzy są zdania, że w patogenezę sarkoidozy są zaangażowane superantygeny bakteryjne [12].
Obecnie uważa się, że rozwój zmian sarkoidalnych wiąże się z nadmierną odpowiedzią na przetrwały, dotychczas niezidentyfikowany antygen, być może pochodzenia bakteryjnego lub – jak sugerują niektórzy autorzy – jest to reakcja immunologiczna na własne antygeny chorego [1, 2].
Na rolę czynników środowiskowych w patogenezie sarkoidozy wskazuje występowanie choroby w pewnych grupach zawodowych oraz powstawanie ziarniniaków sarkoidalnych pod wpływem niektórych substancji nieorganicznych [1].
Sarkoidoza dotyczy głównie płuc i węzłów chłonnych (90% przypadków) oraz oczu (40%) i skóry, rzadziej zajmuje kości, stawy, mięśnie, ślinianki przyuszne, serce, nerki, wątrobę oraz ośrodkowy układ nerwowy [1–3, 13]. Zmiany skórne u części chorych stanowią klucz do rozpoznania choroby układowej, która może nie dawać objawów klinicznych.
Sarkoidoza skórna
Zmiany skórne stwierdza się u 25% pacjentów z sarkoidozą [1] i są one 2–8 razy częstsze u kobiet [2]. Mogą być jedynym objawem choroby, wyprzedzać zmiany układowe lub występować u pacjentów z różnym stopniem zaawansowania zmian narządowych, zarówno we wczesnym, trwającym do 2 lat, ostrym okresie choroby, jak i w późnym – włóknistym stadium sarkoidozy układowej [1, 2, 14]. Zmiany mogą być nieswoiste (odczynowe) lub swoiste, z obecnością charakterystycznych ziarniniaków sarkoidalnych w badaniu histopatologicznym [1, 2, 14]. Głównym przedstawicielem zmian nieswoistych jest rumień guzowaty, natomiast znacznie rzadziej obserwuje się rumień wielopostaciowy, zmiany typu prurigo oraz zwapnienia [1]. Zmiany swoiste (ryc. 1.) stwierdza się u 16–37% pacjentów z sarkoidozą, a ze względu na różnice w ich obrazie morfologicznym, rozległości i lokalizacji wyróżnia się wiele odmian klinicznych sarkoidozy skórnej [1–3].
Odmiany kliniczne
Rumień guzowaty – zespół Loefgrena
Rumień guzowaty jest skórnym objawem zespołu opisanego w 1952 roku przez Loefgrena i Lundbacka [15], uważanego za ostrą łagodną postać sarkoidozy. W zespole tym obok erythema nodosum występuje obustronne powiększenie wnękowych węzłów chłonnych (zespół Loefgrena). Zespół Loefgrena występuje częściej u młodych kobiet rasy kaukaskiej, mogą mu towarzyszyć gorączka, bóle stawowe, objawy uveitis oraz (rzadko) zmiany płucne [16], a w niektórych krajach (kraje skandynawskie, Hiszpania) stanowi nawet 50% przypadków sarkoidozy [17, 18]. U części pacjentów pierwszym, a niekiedy jedynym skórnym objawem zespołu Loefgrena mogą być zmiany zapalne w okolicy stawów skokowych [14, 19]. U około 50% chorych stwierdza się zwiększone stężenie ACE [20], a u części występują w badaniu elektromiograficznym i histopatologicznym zmiany odpowiadające miopatii, która na ogół nie daje objawów [21]. Rozpoznanie sarkoidozy u chorych z zespołem Loefgrena opiera się na obrazie klinicznym i badaniach radiologicznych, tylko w rzadkich, nietypowych przypadkach konieczne jest badanie histopatologiczne węzłów chłonnych [18, 22]. Przebieg zespołu jest łagodny, u około 80% pacjentów zmiany stają się nieaktywne w ciągu roku od początku choroby, a tylko u części rozwijają się zmiany przewlekłe [18, 23].
Sarkoidoza plamisto-grudkowa
Odmiana ta (ang. maculo-papular sarcoidosis), nazywana przez Braun-Falco i wsp. [24] odmianą prosówkową (ryc. 2.), jest najczęstszą postacią sarkoidozy skórnej [14]. Nieznacznie nacieczone, drobne, czerwono-brunatne wykwity plamisto-grudkowe lokalizują się na twarzy (ryc. 3.), głównie wokół oczodołów oraz w fałdach nosowo-policzkowych [3, 14]. Niekiedy występują zmiany na błonach śluzowych [2]. Może być ponadto zajęty kark, okolica potyliczna, a także tułów (ryc. 4.) i kończyny [3, 14]. W zmianach stwierdza się dodatni objaw diaskopii, który jednak nie jest swoisty dla sarkoidozy [1, 25]. Wykwity w części przypadków ustępują samoistnie z pozostawieniem przebarwień lub odbarwień [3], a w innych zlewają się, tworząc większe ogniska, często o układzie obrączkowatym [14].
Sarkoidoza obrączkowata
Sarkoidoza obrączkowata (ang. annular sarcoidosis) to postać, w której początkowo występują nacieczone blaszki, które powiększają się obwodowo, ustępują w części środkowej, niekiedy z zanikiem lub bliznowaceniem i bywają przyczyną szpecących zniekształceń [3, 26]. Ogniska są często umiejscowione na czole (ryc. 5.) i na policzkach lub na karku, natomiast zlokalizowane na skórze owłosionej głowy (ryc. 6.) mogą powodować trwałe wyłysienie [27].
Sarkoidoza guzkowa
W tej odmianie sarkoidozy (ang. nodular sarcoidosis) czerwono-brunatne guzki różnej wielkości (ryc. 7.) mogą mieć rozmaitą lokalizację [3]. Szczególną postacią sarkoidozy guzkowej jest sarkoid odmrozinowy – lupus, sarcoidosis pernio [28], uważany przez niektórych autorów za najbardziej charakterystyczną zmianę sarkoidalną (ryc. 8., 9.), którą obserwuje się w późnym, „włóknistym” stadium choroby [29]. Są to zwykle ogniska naciekowe barwy sinofioletowej lub czerwonej zlokalizowane głównie na nosie, policzkach, płatkach usznych, wargach lub czole, które mają przewlekły, często wieloletni przebieg [14, 30]. Jeśli zmiany dotyczą nosa, nacieki ziarniniakowe mogą zajmować błonę śluzową, a nawet kości [14]. W niektórych przypadkach obserwuje się rozpad i perforację przegrody nosowej [31]. Lupus pernio występuje częściej u kobiet i mogą mu towarzyszyć inne skórne zmiany sarkoidalne. U niektórych chorych sarkoid odmrozinowy umiejscawia się na palcach rąk i w tych przypadkach stwierdza się w badaniu radiologicznym torbiele w kościach paliczków oraz zmiany dystroficzne płytek paznokciowych [32, 33]. Zmiany typu lupus pernio utrzymują się długo i ustępują z pozostawieniem zanikowych blizn i teleangiektazji. W niektórych przypadkach są oporne na miejscowo stosowane glikokortykosteroidy [2, 3, 14].
Sarkoidoza naczyniowa (angiolupoid)
Jest to odmiana przewlekłej sarkoidozy skórnej obserwowana częściej u kobiet, w której czerwono-brązowe grudki, guzki i blaszki z licznymi teleangiektazjami lokalizują się w środkowej części twarzy (ryc. 10., 11.). Zmiany ulegają poprawie po leczeniu miejscowym glikokortykosteroidami, ale często nawracają. Angiolupoid jest częstą odmianą sarkoidozy na Tajwanie. U części chorych zmianom skórnym towarzyszą zmiany oczne [34].
Sarkoidoza podskórna
Sarkoidoza podskórna (ang. subcutaneous sarcoidosis) jest najrzadszą odmianą sarkoidozy skórnej [35, 36], w której na podudziach i/lub przedramionach stwierdza się liczne, spoiste, niepowodujące dolegliwości guzki pokryte skórą niezmienioną [35]. Zmiany tego typu zostały po raz pierwszy opisane w 1904 roku przez Dariera i Roussy [37], natomiast obecnie terminem sarcoidosis Darier-Roussy określa się ziarniniakowe zapalenie tkanki podskórnej [3]. Odmianę tą obserwuje się zwykle u starszych pacjentów (po 40. roku życia) i jest ona częstsza u kobiet rasy kaukaskiej [38]. Sarkoidoza podskórna występuje najczęściej u pacjentów ze zmianami układowymi [39], w tym u chorych z zajęciem układu nerwowego [40]. W piśmiennictwie polskim przedstawiono przypadek sarkoidozy podskórnej przebiegającej ze zmianami w płucach i śliniance przyusznej [41]. Obserwowano również występowanie tej odmiany sarkoidozy u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C leczonych interferonem [42].
Sarkoidoza w bliźnie (ang. scar sarcoidosis)
W przebiegu zarówno ostrej, jak i przewlekłej sarkoidozy mogą wystąpić zmiany w starych bliznach różnego pochodzenia (chirurgicznych, pourazowych, potrądzikowych). Blizny stają się czerwone i nacieczone [3, 43], a w badaniu histopatologicznym stwierdza się utkanie sarkoidalne [14, 43]. Podobne nacieki można zaobserwować również w ogniskach tatuażu [44] lub w miejscach wcześniej wprowadzonych ciał obcych [45]. Znalezienie ciała obcego w ziarniniaku nie wyklucza rozpoznania sarkoidozy [3].
Sarkoidoza wrzodziejąca
Sarkoidoza wrzodziejąca (ang. ulcerative sarcoidosis) jest bardzo rzadką odmianą, w której ogniska sarkoidalne, zlokalizowane najczęściej na podudziach, ulegają rozpadowi i wykazują podobieństwo kliniczne do wrzodziejącej postaci necrobiosis lipoidica [3]. U większości pacjentów z odmianą wrzodziejącą stwierdza się sarkoidozę układową.
Inne zmiany skórne
W sarkoidozie, poza zdefiniowanymi odmianami klinicznymi, opisywano również pojedyncze przypadki, w których obserwowano mniej typowe, potwierdzone badaniem histopatologicznym swoiste zmiany skórne. Były to wykwity przypominające łuszczycę [46] lub liszaj płaski [47], a także zmiany brodawkujące [48], zmiany erytrodermiczne [49], rumienie na dłoniach i stopach [50], grudki w okolicach eksponowanych na światło [51], zmiany przypominające rybią łuskę [52] i inne. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o rozwoju sarkoidozy wyłącznie skórnej lub skórnej z towarzyszącymi zmianami narządowymi u pacjentów z łuszczycą lub reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych adalimumabem, infliksymabem lub etanerceptem [53–55] – lekami, które są również stosowane w terapii sarkoidozy układowej i skórnej opornej na inne metody leczenia [56–58]. Zmiany skórne u przedstawianych chorych były pojedyncze lub liczne, zlokalizowane na kończynach lub rozsiane i klinicznie miały cechy erythema nodosum, natomiast w badaniu histopatologicznym stwierdzano ziarniniaki sarkoidalne [53–55].
Trudności w rozpoznawaniu sarkoidozy skórnej
Rozpoznanie sarkoidozy skórnej ze względu na jej różnorodny obraz kliniczny może być bardzo trudne. Niektórzy autorzy określają ją mianem wielkiego naśladowcy (ang. great masquerader), zwracając uwagę na jej duże podobieństwo w części przypadków do wielu różnych chorób skóry [59]. Ogniska sarkoidozy wymagają różnicowania nie tylko z innymi chorobami ziarniniakowymi (gruźlica, ziarniniak obrączkowaty, ziarniniaki ciał obcych, necrobiosis lipoidica), lecz także z częstymi dermatozami, takimi jak: trądzik różowaty, łuszczyca, liszaj płaski, toczeń rumieniowaty, chłoniaki skórne z komórek T i B [1–3, 14]. Young i wsp. [60] podkreślają, że różnicowanie zmian sarkoidalnych jest bardzo szerokie i zależy od ich morfologii (tab. I). Rozpoznanie kliniczne zmian swoistych powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym. W większości przypadków w obrazie mikroskopowym stwierdza się tzw. nagie ziarniniaki złożone prawie wyłącznie z komórek nabłonkowatych z niewielką domieszką limfocytów na obwodzie (ryc. 12. A, B) [61]. W ziarniniakach na ogół nie stwierdza się serowacenia i martwicy, natomiast mogą występować pojedyncze komórki olbrzymie typu Langhansa i ciał obcych [2, 61]. W materiale Balla i wsp. [62] obejmującym 28 biopsji skórnych pochodzących od 24 chorych z rozpoznaną wcześniej sarkoidozą układową charakterystyczne zmiany – „nagie ziarniniaki” – stwierdzono w 89% wycinków, natomiast w 11% biopsji obraz histopatologiczny nie był typowy. Na różny obraz mikroskopowy zmian skórnych w sarkoidozie zwracają uwagę także inni autorzy [63, 64], podkreślając, że wynik badania histopatologicznego należy oceniać zawsze razem z obrazem klinicznym. Trzeba pamiętać, że w zespole Loefgrena w wycinkach ze zmian odpowiadających erythema nodosum nie stwierdza się utkania sarkoidalnego [1, 14]. Szczególną odmianą histopatologiczną sarkoidozy skórnej jest sarkoidoza olbrzymiokomórkowa, w której w ziarniniakach, obok komórek nabłonkowatych, stwierdza się bardzo liczne komórki olbrzymie typu Langhansa i ciał obcych. W piśmiennictwie polskim opisano dwa takie przypadki [65, 66]. U obojga chorych zmiany skórne były umiejscowione wyłącznie na skórze owłosionej głowy, a w badaniu histopatologicznym stwierdzono obraz odpowiadający sarkoidozie olbrzymiokomórkowej. W przypadku Jabłońskiej i Dąbrowskiej-Procławskiej [65] nie obserwowano zmian narządowych, natomiast u pacjenta Langnera i wsp. [66] zmianom skórnym towarzyszyło powiększenie węzłów chłonnych w lewej wnęce, ocenione przez pulmonologów jako pierwsze stadium sarkoidozy. Odczyny tuberkulinowe u obojga pacjentów były ujemne.
Szczególne trudności diagnostyczne mogą sprawiać przypadki sarkoidozy dziecięcej, która różni się od sarkoidozy u dorosłych [1]. Sarkoidoza u dzieci w różnych grupach wiekowych ma odmienny obraz kliniczny – u dzieci starszych przeważają objawy ze strony układu oddechowego, a zmiany skórne mają często charakter rozsiany, natomiast u małych dzieci występuje charakterystyczna triada objawów: zmiany skórne, zwykle wielopostaciowe, zmiany oczne oraz zmiany okołostawowe przypominające klinicznie młodzieńcze zapalenie stawów [67].
Znaczenie diagnostyczne i prognostyczne zmian skórnych
Zmiany skórne w sarkoidozie mają, według większości autorów, dużą wartość diagnostyczną [1, 2, 14]. Sarkoidozę, która w ponad 30% przypadków zaczyna się gorączką, złym samopoczuciem, redukcją masy ciała, a więc objawami niecharakterystycznymi, rozpoznaje się poprzez wyłączenie innych chorób mających podobne objawy i przebieg. Podstawowe znaczenie diagnostyczne, poza wywiadem i badaniem przedmiotowym, ma stwierdzenie w badaniu histopatologicznym nieserowaciejących ziarniniaków [2]. Obecność zmian skórnych, z których łatwo można pobrać wycinek do badania mikroskopowego, znacznie ułatwia i przyspiesza rozpoznanie choroby układowej, która ma często przebieg skąpo- lub bezobjawowy [2, 68]. Ponadto skóra może być jedyną lokalizacją zmian, a inne objawy mogą dołączać się w dalszym przebiegu choroby. Wszyscy autorzy są zgodni, że w każdym przypadku sarkoidozy skórnej należy poszukiwać zmian narządowych [1–3, 14, 69].
O ile wartość diagnostyczna sarkoidozy skórnej jest ogólnie uznana, to jej wartość prognostyczna okazuje się dyskusyjna. Część autorów uważa, że w przypadkach, w których obecne są swoiste zmiany skórne, zmiany narządowe są bardziej nasilone [70], natomiast inni nie stwierdzili wyraźnego związku zmian skórnych z zajęciem narządów wewnętrznych i przebiegiem choroby [14, 71].
W piśmiennictwie istnieje również wiele kontrowersji na temat wartości prognostycznej poszczególnych odmian sarkoidozy skórnej.
Uznane, korzystne znaczenie rokownicze ma rumień guzowaty, który występuje we wczesnej, ostrej sarkoidozie (stadium 0 lub I) o łagodnym przebiegu. W większości przypadków zespołu Loefgrena powiększenie przywnękowych węzłów chłonnych ustępuje samoistnie w ciągu 1–2 lat od początku choroby [72]. Kontrowersji nie budzi również wartość prognostyczna lupus pernio, który zdaniem większości autorów występuje w sarkoidozie trwającej powyżej 2 lat [1, 2, 14], często współistnieje z sarkoidozą górnych dróg oddechowych oraz ze zmianami w płucach, torbielami kostnymi i zapaleniem błony naczyniowej [14].
Odmiana plamisto-grudkowa, podobnie jak rumień guzowaty, częściej wiąże się z ostrą formą sarkoidozy [1, 2, 68]. Opisywano również przypadki, w których zmiany plamisto-grudkowe były pierwszym objawem sarkoidozy układowej, a dopiero w dalszym przebiegu wystąpiło zajęcie węzłów chłonnych [73].
Odmiany obrączkowata i guzkowa na ogół występują u pacjentów z sarkoidozą trwającą powyżej 2 lat. Zmiany cofają się w wyniku leczenia ogólnego glikokortykosteroidami zalecanymi z powodu współistnienia zmian narządowych [14, 68]. Nacieki sarkoidalne w bliznach, które można stwierdzić zarówno w ostrej (do 2 lat), jak i w przewlekłej sarkoidozie, mają znaczenie diagnostyczne [43, 68], natomiast ich wartość prognostyczna jest wątpliwa [68]. Niektórzy autorzy są zdania, że stare blizny mogą być wciągnięte w proces chorobowy przed rozwojem zmian w płucach lub w jego trakcie [74], a pojawienie się nacieków w bliznach u chorych w okresie remisji może być wyrazem aktywacji choroby [75]. Odmiana podskórna występuje albo w I stadium sarkoidozy układowej, w którym może współistnieć z rumieniem guzowatym, albo w okresie późniejszym [76], kiedy zdaniem Marcovala i wsp. [39] ma zwykle łagodny przebieg, bez włóknienia.
Leczenie sarkoidozy skórnej
Podstawą leczenia sarkoidozy skórnej są stosowane miejscowo lub podawane doogniskowo silne glikokortykosteroidy [1–3, 14, 77], a alternatywną metodę terapii zewnętrznej stanowią inhibitory kalcyneuryny, głównie takrolimus [77–80].
Jeśli zmiany skórne są rozległe albo nie odpowiadają na leczenie miejscowe, podaje się doustnie leki przeciwmalaryczne (chlorochina, hydroksychlorochina) lub glikokortykosteroidy w dawce 1 mg/kg m.c. [3, 77]. Jako leczenie drugiego rzutu zaleca się metotreksat (15–20 mg/tydzień) stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z prednizonem, natomiast terapię trzeciego rzutu stanowią leki immunosupresyjne (azatiopryna, chlorambucyl, cyklosporyna), talidomid, izotretynoina, allopurynol, a także inhibitory TNF- (etanercept, adalimubab) [56–58, 77, 80].
Należy pamiętać, że wybór metody leczenia ogólnego zmian skórnych zależy od obecności i zaawansowania zmian układowych i powinien być konsultowany z lekarzami innych specjalności, przede wszystkim z pulmonologami, ponieważ sarkoidoza skórna najczęściej towarzyszy sarkoidozie płuc i węzłów chłonnych.
Podsumowanie
Zmiany skórne w sarkoidozie cechują się dużą różnorodnością morfologiczną i wymagają różnicowania z wieloma innymi chorobami skóry, a rozpoznanie kliniczne powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym. W każdym przypadku sarkoidozy skórnej należy przeprowadzić badania w kierunku sarkoidozy układowej, ponieważ u większości chorych ze zmianami skórnymi współistnieją zmiany narządowe, które decydują o przebiegu choroby, leczeniu i rokowaniu.
Piśmiennictwo
1. English J.L., Purvisha J., Patel B.A., Greer K.E.: Sarcoidosis. J Am Acad Dermatol 2001, 44, 725-743.
2. Braverman I.M.: Sarcoidosis. [w:] Fitzpatricks dermatology in general medicine. I.M. Freedberg, A.Z. Eisen, K. Wolff, K.F. Austen, L.A. Goldsmith, S.I. Katz (red.), wyd. VI, McGraw-Hill, New York, 2003, 1777-1783.
3. Goerdt S.: Choroby ziarniniakowe. [w:] Braun-Falco dermatologia. W.H.C. Burgdorf, G. Plewig, H.H. Wolff, M. Landthaler (red.), Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2010, 568-583.
4. Rybicki B.A., Maliarik M.J., Major M., Popovich J., Janunuzzi M.C.: Epidemiology, demographics and genetics of sarcoidosis. Semin Respir Infect 1998, 13, 166-173.
5. Furuya K., Yamaguchi E., Itoh A., Hizawa N., Ohnuma N., Kojima J. i inni: Deletion polymorphism in angiotensin I converting enzyme (ACE) gene as a genetic risk factor for sarcoidosis. Thorax 1996, 51, 777-780.
6. Konishi K., Moller D.R., Saltini C., Kirby M., Crystal R.G.: Spontaneous expression of the interleukin 2 receptor gene and presence of functional interleukin 2 receptors on T lymphocytes in the blood of individuals with active pulmonary sarcoidosis. J Clin Invest 1988, 82, 775-781.
7. Muraguchi A., Tachibana T., Miki Y., Kuritani T., Kisi H., Kishimoto S. i inni: Derpessed functions of T cells and the presence of suppressor macrophages in patients with sarcoidosis. Clin Immunol Immunopathol 1982, 23, 189-201.
8. Judson M.A., Marchell R.M., Mascelli M.A., Piantone A., Barnathan E.S., Petty K.J. i inni: Molecular profiling and gene expression analysis in cutaneous sarcoidosis: the role of interleukin-12, interleukin-23, and the T-helper 17 pathway. J Am Acad Dermatol 2012, 66, 901-910.e2.
9. Scadding J.G.: Mycobacterium tuberculosis in the etiology of sarcoidosis. Br Med J 1960, 2, 1617-1623.
10. James D.G., Neville E., Walker A.: Immunology of sarcoidosis. Am J Med 1975, 59, 388-394.
11. Fidler H.M., Rook G.A., Johnson N.M., McFadden J.: Mycobacterium tuberculosis DNA in tissue affected by sarcoidosis. Br Med J 1993, 306, 546-549.
12. Schlievert P.M.: Role of superantigens in human disease. J Infect Dis 1993, 167, 997-1002.
13. Cardoso J.C., Cravo M., Reis J.P., Tellechea O.: Cutaneous sarcoidosis: a histopathological study. JEADV 2009, 23, 678-682.
14. Mana J., Marcoval J., Graells J., Salazar A., Peyri J., Pujol R.: Cutaneous involvement in sarcoidosis. Relationship to systemic disease. Arch Dermatol 1997, 133, 882-888.
15. Lofgren S., Lundback H.: The bilateral hilar lymphoma syndrome: a study of the relation to tuberculosis and sarcoidosis in 212 cases. Acta Med Scand 1952, 142, 265-273.
16. Mana J., Gomez-Vaquero C., Montero A., Salazar A., Marcoval J., Valverde J. i inni: Lofgren’s syndrome revisited: a study of 186 patients. Am J Med 1999, 107, 240-245.
17. Siltzbach L.E., James D.G., Neville E., Turiaf J., Battesti J.P., Sharma O.P. i inni: Course and prognosis of sarcoidosis around the world. Am J Med 1974, 57, 847-852.
18. Mana J., Badrinas F., Morera J., Fite E., Manresa F., Fernandez-Nogues F.: Sarcoidosis in Spain. Sarcoidosis 1992, 9, 118-122.
19. Caplan H.I., Katz W.A., Rubenstein M.: Periarticular inflammation, bilateral hilar adenopathy and a sarcoid reaction. Arthitis Rheum 1970, 13, 101-111.
20. Romer F.K.: Angiotensin-coverting enzyme in newly detected sarcoidosis, with special references to enzyme levels in patients with erythema nodosum. Acta Med Scand 1980, 208, 437-443.
21. Stjernberg N., Cajander S., Truedsson H., Uddenfeldt P.: Muscle involvement in sarcoidosis. Acta Med Scand 1981, 209, 213-216.
22. Carr P.L., Singer D.E., Goldenheim P., Bernardo J., Mulley A.G.: Noninvasive testing of asymptomatic bilateral hilar lymphadenopathy. J Gen Intern Med 1990, 5, 138-146.
23. Mana J., Salazar A., Manresa F.: Clinical factors predicting persistence of activity in sarcoidosis: a multivariate analysis of 193 cases. Respiration 1994, 61, 219-225.
24. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C: Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2002, 1296-1302.
25. Rabinowitz O.L., Zaim M.T.: A clinicopathological approach to granulomatous dermatoses. J Am Acad Dermatol 1996, 33, 588-600.
26. Kaiser C.A., Cozzio A., Hofbauer G.F.L., Kamarashev J., French L.E., Navarini A.A.: Disfiguring annular sarcoidosis improved by adalimumab. Case Rep Dermatol 2011, 2, 103-106.
27. Elgart M.L.: Cutaneous sarcoidosis: definitions and types of lesions. Clin Dermatol 1996, 4, 109-124.
28. Klein J.T., Horn T.D., Forman J.D., Silver R.F.,
Teirstein A.S., Moller D.R.: Selection of oligoclonal V-beta specific T cells in the intradermal response to Kveim-Siltzbach reagent in individuals with sarcoidosis. J Immunol 1995, 154, 1450-1460.
29. Spiteri M.A., Matthey F., Gordon T., Carstairs L.S.,
James D.G.: Lupus pernio a clinico-radiological study of thirty-five cases. Br J Dermatol 1985, 112, 315-322.
30. Sharma O.M.P.: Cutaneous sarcoidosis: clinical features and management. Chest 1972, 61, 320-325.
31. Sharma O.P.: Sarcoidosis of the skin. [w]: Dermatology in general medicine. T.B. Fitzpatrick, A.Z. Eisen, K. Wolff, I.M. Freedberg, K.F. Austen (red.), Mc-Grow Hill, New York, 1993, 2221-2228.
32. Neville F., Mills R.G.S., Jash D.K., Mac Kinnon D.M., Carstairs R.S., James D.G.: Sarcoidosis of the upper respiratory tract and its association with lupus pernio. Thorax 1976, 31, 660-664.
33. James D.G., Neville E., Stiltzbach L.E., Turiaf J., Battesti J.P., Sharma O.P. i inni: A world wide review of sarcoidosis. Ann NY Acad Sci 1976, 278, 321-334.
34. Wu M.C., Lee J.Y.: Cutaneous sarcoidosis in southern Taiwan: clinicopathologic study of a series with high proportions of lesions confined to the face and angiolupod variant. JEADV, 2012 Feb 20. doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04473.x.
35. Dalle Vedove C., Colato C., Girolomoni G.: Subcutaneous sarcoidosis: report of two cases and review of the literature. Clin Rheumatol 2011, 30, 1123-1128.
36. Marcoval J., Mana J., Moreno A., Peyri J.: Subcutaneous sarcoidosis. Dermatol Clin 2008, 26, 553-556.
37. Darier J., Roussy G.: Un cas de tumeurs benignes multiples (sarcoidosis soucutanees ou tuberculides nodulaires hypodermiques). Ann Dermatol Syphiligr 1904, 5, 144-149.
38. Heller M., Soldano A.C.: Sarcoidosis with subcutaneous lesions. Dermatol Online J 2008, 14, 1.
39. Marcoval J., Mana J., Moreno A., Peyri J.: Subcutaneous sarcoidosis: clinicopathological study of 10 cases. Br J Dermatol 2008, 153, 790-794.
40. Kemer M., Yiv M., Abu-Raza F., Horowity E., Royenman D.: Subcutaneous sarcoidosis with neurological involvement: an unusual combination. JMAJ 2008, 10, 428-430.
41. Brzeziński P.: Sarkoidoza płucna współistniejąca z sarkoidozą podskórną i chorobą Mikulicza. Przegl Dermatol 2011, 98, 529-530.
42. Rogers C.J., Romagosa R., Vincek V.: Cutaneous sarcoidosis assocated with pegylated interferon alfa and ribavirin therapy in a patent with chronic hepatitis C. J Am Acad Dermatol 2004, 50, 649-650.
43. Dziankowska-Bartkowiak B., Dadoush D., Sysa-Jędrzejowska A.: Sarkoidoza układowa ze zmianami skórnymi w bliznach pourazowych – opis przypadku. Przegl Dermatol 2002, 89, 391-393.
44. Collins P., Evans A.T., Gray W., Levison D.A.: Pulmonary sarcoidosis presenting as a granulomatous tattoo reaction. Br J Dermatol 1994, 130, 658-662.
45. Van Bernal J.F., Sanches-Quevado M.C., Corral J., Campos A.: Cutaneous sarcoidosis and foreign bodies: an electron proberoentgenographic microanalytic study. Arch Pathol Lab Med 1995, 119, 471-474.
46. Greer K.E., Harman L.E., Kayne A.L.: Unusual cutaneous manifestations of sarcoidosis. South Med J 1977, 70, 666-668.
47. Gange R.W., Smith N.P., Fox E.D.: Eruptive cutaneous sarcoidosis of unusual type. Clin Exp Dermatol 1978, 3, 299-306.
48. Shmunes E., Lantis R.L., Hurley H.J.: Verrucose sarcoidosis. Arch Dermatol 1970, 102, 665-669.
49. Morrison J.G.L.: Sarcoidosis in a child presenting as an erythroderma with keratoric pines and palmar pits. Br J Dermatol 1976, 95, 93-97.
50. Ferrandiz C.: Sarcoidosis cutanea. [w]: Sarcoidosis. F. Bardinas, J. Morena (red.), Ediciones Doyma, Barcelona, 1989, 171-187.
51. Wong S., Pearce C., Markiewicz D., Sahota A.: Seasonal cutaneous sarcoidosis: a photo-induced variant. Photoderm Photoimmunol Photomed 2011, 27, 156-158.
52. Kelley B.P., Dornechia E.G., LeLeux T.M., Hsu S.: Ichthyosiform sarcoidosis: a case report and review of the literature. Dermatol Online J 2010, 16, 5.
53. Dhaille F., Viseux V., Caudron A., Dadban A., Tribout C., Boumier B. i inni: Cutaneous sarcoidosis occurring during anti-TNF-αlpha treatment: report of two cases. Dermatology 2010, 220, 234-237.
54. Rochelle Robicheaux C., Lyman J., Zakem J., Mallepalli J., Lindsey S., Quinet R.: Tumor necrosis factor-alpha antagonist-induced sarcoidosis. J Clin Rhematol 2010, 16, 274-279.
55. Marcella S., Welsh B., Foley P.: Development of sarcoidosis during adalimumab therapy for chronic plaque psoriasis. Austral J Dermatol 2011, 52, e8-e11.
56. Denys B.G., Bogaerts Y., Coenegrachts K.L., de Vriese A.S.: Steroid-resistant sarcoidosis: is antagonism of TNF-αlpha the answer? Clin Sci 2007, 112, 281-289.
57. Boughman R.P., Costabel U., du Bois R.M.: Treatment of sarcoidisis. Clin Chest Med 2008, 29, 533-548.
58. Doty J.M., Mazur J.E., Judson M.A.: Treatment of sarcoidosis with infliximab. Chest 2005, 127, 1064-1071.
59. Reddy R.R., Kumar B.M., Harish M.R.: Cutaneous sarcoidosis – a graet masquerader: a report of three interesting cases. Ind J Dermatol 2011, 56, 568-572.
60. Young R.J., Gilson R.T., Yanase D., Elston D.M.: Cutaneous sarcoidosis. Int J Dermatol 2001, 40, 249-253.
61. Jabłońska S., Chorzelski T.: Histopatologia skóry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1965, 224-228.
62. Ball N.J., Kho G.T., Martinka M.: The histologic spectrum of cutaneous sarcoidosis: a study of twenty-eight cases. J Cut Pathol 2004, 31, 160-168.
63. Mangas C., Fernandez-Figueras M.T., Fite E., Fernandez-Chico N., Sabat M., Ferarandiz C.: Clonical spectrum and histological analysis of 32 cases of specific cutaneous sarcoidosis. J Cut Pathol 2006, 33, 772-777.
64. Cardoso J.C., Cravo M., Reis J.P., Tellechea O.: Cutaneous sarcoidosis: a histopathological study. JEADV 2009, 23, 678-682.
65. Jabłońska S., Dąbrowska-Procławska H.: Nowa odmiana sarkoidozy – ziarniniak (sarkoid) olbrzymiokomórkowy. PTL 1952, 8, 3-23.
66. Langner A., Stąpór W., Ambroziak M., Welz K.: Sarkoidoza olbrzymiokomórkowa – drugi przypadek opisany w piśmiennictwie polskim. Przegl Dermatol 2000, 87, 353-356.
67. Rosińska-Borkowska D., Chądzyńska M., Ruszkowska L., Kuligowski M.: Sarkoidoza u 4-letniego dziecka. Przegl Dermatol 1991, 78, 179-185.
68. Marcoval J., Mana J., Rubio M.: Specific cutaneous lesions in patients with systemic sarcoidosis: relationship to severity and chronicity of disease. Clin Exp Dermatol 2011, 36, 739-744.
69. Veien N.K., Stahl D., Brodhagen H.: Cutaneous sarcoidosis in Caucasians. J Am Acad Dermatol 1987, 16, 534-540.
70. Olive K.E., Kataria Y.P.: Cutaneous manifestations of sarcoidosis. Relationship to other organ system involvement, abnormal laboratory measurements, and disease course. Arch Int Med 1985, 145, 1811-1814.
71. Hanno R., Needelman A., Eiferman R.A., Callen J.P.: Cutaneous sarcoidal granuloma and the development of systemic sarcoidosis. Arch Dermatol 1981, 117, 203-207.
72. James D.G.: Course and prognosis of sarcoidosis. Am Rev Resp Dis 1961, 84, 66-70.
73. Maj J., Nowicka D., Hryncewicz-Gwóźdź A., Ploter-Niezgoda E.: Rozsiana drobnoguzkowa sarkoidoza wyprzedzająca sarkoidozę węzłów chłonnych obwodowych. Przegl Dermatol 2007, 94, 23-26.
74. Manz L.A., Rodman O.C.: Reappearance of quiescent scar sarcoidosis. Arch Dermatol 1993, 129, 105-108.
75. Caro I.: Scar sarcoidosis. Cutis 1983, 32, 531-533.
76. Ahmed I., Harshad S.R.: Subcutaneous sarcoidosis: is it a specific subset of cutaneous sarcoidosis frequently associated with systemic disease? J Am Acad Dermatol 2006, 54, 55-60.
77. Hyas E.N., Heymann W.R.: Sarkoidoza. [w]: Leczenie chorób skóry. M.G. Lebwohl, W.R. Heymann, J. Berth-Jones, L. Coulson (red.), Elsevier Urban&Partner, Wrocław, 2009, 260.
78. Katoh N., Mihara H., Yasuno H.: Cutaneous sarcoidosis successfully treated with topical tacrolimus. Br J Dermatol 2002, 147, 154-156.
79. Gutzmer R., Volker B., Kapp A., Werfel T.: Successful topical treatment of cutaneous sarcoidosis with tacrolimus. Hautarzt 2003, 54, 1193-1197.
80. Chmielewska A., Chciałowski A., Paluchowska E., Czarnecka I., Zabielski S.: Sarkoidoza skórna i płucna – nowe możliwości leczenia miejscowego. Przegl Dermatol 2007, 94, 593-597.
Otrzymano: 27 IV 2012 r.
Zaakceptowano: 17 V 2012 r.
