Vaccinations against COVID-19 in adults in the 2023/2024 season. Recommendations of the Polish Society of Vaccinology, the Polish Society of Family Medicine, the Polish Society of Epidemiology and Physicians of Infectious Diseases and the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians

Wprowadzenie

W trakcie pandemii COVID-19 pojawiło się wiele wariantów SARS-CoV-2, które różnią się od pierwotnej formy wirusa. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) i Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) wyróżniają trzy kategorie wariantów SARS-CoV-2: warianty monitorowane (variants under monitoring – VUM), warianty wzbudzające zainteresowanie (variants of interest – VOI) oraz warianty wzbudzające obawę (variants of concern – VOC), których kryteria klasyfikacji zebrano w tabeli 1 [1].

Epidemiologia

W Polsce od 2022 r. w etiologii COVID-19, choroby wywołanej przez wirusa SARS-CoV-2, dominuje wariant omikron. Raport ECDC (1.12.2023) wskazuje, że w naszym kraju występują obecnie jedynie dwa warianty SARS-CoV-2: omikron XBB.1.5-like oraz omikron BA.2.86, należy jednak pamiętać, że dane te ulegają częstym aktualizacjom [2, 3]. Aby zapewnić jak najwyższą dokładność informacji dotyczących aktualnie panujących wariantów, należy badać wszystkich mających objawowy pacjentów, sekwencjonować zebrane próbki oraz sumiennie raportować dane. W związku z różnymi ograniczeniami na każdym z wymienionych etapów aktualne dane w Polsce mogą nie odzwierciedlać dokładnej sytuacji epidemiologicznej. Tym bardziej ważne jest skrupulatne badanie pacjentów z objawami.

ZALECENIE

Pacjent z podejrzeniem infekcji SARS-CoV-2 zawsze powinien mieć wykonany test w kierunku COVID-19. Testy antygenowe znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych POZ i są bezpłatne dla pacjentów. W przypadku hospitalizacji pacjenta z podejrzeniem infekcji SARS-CoV-2 wykonaj badanie RT-PCR. Ponadto w ramach gabinetu POZ możliwe jest wykonanie testów combo, które obejmują badanie w kierunku zakażenia wirusem grypy A/B, RSV oraz SARS-CoV-2.

We wczesnej fazie przewagi wariantu omikron (pierwsza połowa 2022 r.) występowały głównie podwarianty BA.1 i BA.2, natomiast w fazie późnej (czerwiec 2022 r. – kwiecień 2023 r.) przeważały podwarianty BA.5, BA.2.75, BQ.1 oraz XBB.1.5.
Zakażenie wariantem omikron ma inny przebieg kliniczny w porównaniu z poprzednimi wariantami – charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem, częściej jest bezobjawowe, mediana okresu inkubacji choroby wynosi 3 dni (w przypadku poprzednich wariantów 4–5 dni), a w przypadku wystąpienia infekcji obserwuje się mniej objawów z dolnych dróg oddechowych [4–7]. W związku z tym, a także z uwagi na dotychczas przeprowadzone szczepienia przeciw COVID-19, obciążenie populacji dorosłej w okresie dominacji wariantu omikron jest inne niż we wcześniejszych okresach pandemii. Ma to wpływ na aktualnie obserwowaną zapadalność, liczbę hospitalizacji, ciężkość przebiegu klinicznego, śmiertelność oraz powikłania. Nie oznacza to jednak, że wariant omikron jest mniej istotny klinicznie, ponieważ w samym 2022 r. z powodu COVID-19 zmarło ponad 1 mln osób na świecie, z czego prawie 440 tys. w Europie i ponad 21 tys. w Polsce [8].
Raportowana zapadalność na COVID-19 w Polsce w styczniu 2024 r. wynosi 94,83/100 000 mieszkańców [9]. Ta liczba może być jednak znacznie zaniżona ze względu na brak powszechnej praktyki wykonywania testów diagnostycznych. Była ona zmienna w okresie dominacji wariantu omikron zależnie od pojawiania się konkretnych podwariantów.

Szczepienia przeciw COVID-19 – skuteczność

Szczepienia przeciw COVID-19 umożliwiły rozpoczęcie skutecznej walki z pandemią. Pierwsze szczepienia rozpoczęły się w grudniu 2020 r., gdy Europejska Agencja Leków (European Medicines Agency – EMA) udzieliła warunkowego dopuszczenia do obrotu pierwszej szczepionki mRNA przeciw COVID-19 [10, 11].
Szczepionki te były przedmiotem badań klinicznych, których celem było określenie ich skuteczności klinicznej. Rejestracja kolejnych preparatów odbywała się na podstawie badań klinicznych dotyczących porównania immunogenności nowych szczepionek w stosunku do uprzednio zarejestrowanych. Ich uzupełnieniem są badania pozwalające określić skuteczność szczepionek w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej (real-world evidence – RWE). Obecnie dla najnowszych szczepionek przeciw COVID-19 (tj. adaptowanych do podwariantu XBB.1.5) wykonywane są w pierwszej kolejności badania przedkliniczne, które sukcesywnie są uzupełniane o wyniki badań klinicznych [12–15].
Skuteczność kliniczną szczepień przeciw COVID-19 należy rozpatrywać w kontekście najczęściej występującego wariantu SARS-CoV-2 – aktualnie omikron. Osoby dorosłe zaszczepione w schemacie podstawowym, a dodatkowo dwuwalentną dawką przypominającą, skierowaną na antygen omikron BA.4/5, miały 5,3-krotnie niższe ryzyko zgonu z powodu COVID-19 w porównaniu z osobami nieza­szczepionymi [16]. Szacuje się, że w 2021 r. dzięki szczepieniom w Polsce udało się zapobiec 61 803 zgonom, a na świecie 19,8 mln zgonów [17, 18]. Ochrona wzbudzana przez podawanie dawek przypominjących szczepionki dwuwalentnej mRNA zmniejsza prawdopodobieństwo zachorowania na COVID-19, a przede wszystkim zapobiega ciężkiemu przebiegowi i śmierci z powodu COVID-19. Ma to znaczenie przy projektowaniu nowych szczepionek oraz schematu szczepień przeciw COVID-19 [19, 20].
Szczepionki mRNA generują pełną ochronną odpowiedź immunologiczną, zarówno typu humoralnego, jak i komórkowego, która ma kluczowe znaczenie w ochronie przed ciężkim przebiegiem COVID-19 [21, 22]. Wykazano również, że nowe adaptowane szczepionki przeciwko COVID-19 dostosowane do podtypu omikron XBB.1.5 pozwalają na tworzenie przeciwciał neutralizujących sam wariant XBB.1.5, jak również inne pokrewne podlinie omikron (co zostanie wyjaśnione poniżej) [19, 23].

Szczepienia przeciw COVID-19 – bezpieczeństwo

Do maja 2023 r. podano 768 mln dawek szczepionek przeciw COVID-19 na terenie Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego. W tym czasie odnotowano niespełna 1,7 mln zgłoszeń podejrzewanych niepożądanych odczynów poszczepiennych, co stanowi 0,2/100 podanych dawek. Dane dotyczące potencjalnych działań niepożądanych (związanych czasowo z podaniem dawki szczepionki, ale niekoniecznie pozostających z związku przyczynowo-skutkowym) pochodzą z następujących źródeł:
• zgłoszeń podejrzewanych działań niepożądanych od pacjentów, rodziców i pracowników ochrony zdrowia (elektroniczny sposób raportowania, umożliwiający analizę danych w czasie rzeczywistym),
• badań klinicznych – przed i po wprowadzeniu preparatu na rynek,
• publikacji naukowych,
• informacji udostępnianych przez inne organy regulacyjne (lokalne i międzynarodowe).
W dotychczasowej analizie (do listopada 2023 r.) wykazano, że zdecydowana większość niepożądanych odczynów poszczepiennych jest łagodna i krótkotrwała. Najczęściej raportowane niepożądane odczyny poszczepienne (niezależnie od szczepionki) to ból głowy, gorączka, osłabienie i ból mięśni. Wszystkie mają nasilenie łagodne lub umiarkowane i ustępują w ciągu kilku dni po szczepieniu.
Poważne działania niepożądane występują zdecydowanie rzadziej i mają różny charakter w zależności od typu szczepionki [24, 25]:
• anafilaksja – 10,67/1 000 000 zaszczepionych;
• zespół Guillaina-Barrégo – < 1/10 000 zaszczepionych (po podaniu preparatów wektorowych);
• zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia – < 1/10 000 zaszczepionych (po podaniu szczepionek typu mRNA):
» może wystąpić po podaniu szczepionek typu mRNA, wektorowych i białkowych,
» częściej po drugiej dawce szczepienia,
» częściej u młodych mężczyzn,
» zwykle w ciągu 14 dni od podania;
• zakrzepica z małopłytkowością (thrombosis with thrombocytopenia syndrome – TTS) – w sumie zgłoszono 900 przypadków, w tym 200 śmiertelnych (po podaniu preparatów wektorowych).
Dane określające bezpieczeństwo zaktualizowanych szczepionek przeciwko COVID-19 są niemalże tożsame. Najczęstsze działania niepożądane tych szczepionek to ból i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, zmęczenie, ból głowy, bóle mięśni, dreszcze, bóle stawów, biegunka i gorączka. Reakcje te miały intensywność łagodną lub umiarkowaną i ustępowały po kilku dniach.
Wielokrotne podawanie dawek przypominających szczepionek dostosowanych do kolejnych wariantów podtypu omikron osobom w wieku powyżej 6 miesięcy nie wykazało zmian w opisanym profilu bezpieczeństwa [11, 26–30].
Badanie przeprowadzone w Danii z udziałem ponad 2 mln osób w wieku powyżej 50 lat, które otrzymały trzy dawki dwuwalentnej szczepionki dostosowanej do podtypu omikron (BA.1 lub BA.4-5), w którym aktywnie monitorowano ponad 27 zdarzeń niepożądanych o różnym charakterze (w tym zdarzenia zakrzepowe, sercowo-naczyniowe, zapalne i autoimmunologiczne), wykazało, że szczepionki te nie wiązały się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych monitorowanych w tej populacji [30].

Szczepienia przeciw COVID-19 – aktualne rekomendacje międzynarodowe

Od sierpnia 2023 r. sukcesywnie ukazywały się zalecenia międzynarodowe, które określają konieczność dostosowania szczepionek przeciw COVID-19 do zmian epidemiologicznych, wskazując jednocześnie na potrzebę uproszczenia schematów szczepień przeciw COVID-19 [31–33]. Optymalnym rozwiązaniem jest wybór preparatów dostosowanych do najbardziej aktualnych wariantów SARS-CoV-2 krążących w populacji. Takie dopasowanie antygenowe szczepionki umożliwia zapewnienie najwyższej możliwej ochrony. Szczepionki dwuwalentne dostosowane do podtypów BA.1 i BA.4-5 wariantu omikron podawane w wielu krajach we wcześniejszym schemacie szczepień (2022/2023) okazały się skuteczne i chroniły populację zarówno przed zakażeniem, jak i ciężką chorobą spowodowaną przez SARS-CoV-2 [34–36]. Pojawienie się kolejnych podtypów wariantu omikron wywodzących się z XBB.1 przyspieszyło jednak spadek skuteczności i długoterminowej ochrony zapewnianej przez te szczepionki. Nowe podlinie (szczególnie XBB.1.5) znacznie różnią się od oryginalnego wariantu SARS-CoV-2, co zapewnia im dużą zdolność omijania układu odpornościowego. Dane te jednoznacznie wskazały na konieczność dostosowania składu antygenowego szczepionek przeciwko COVID-19 na okres szczepień przeprowadzanych w okresie jesienno-zimowym 2023/2024.
Zalecenia międzynarodowe są zgodne – szczepionki powinny zostać dostosowane do podwariantu XBB.1.5 i w większości przypadków stosowane jako jedna dawka podana w sezonie 2023/2024 (niezależnie od wcześniejszej historii szczepień). Zestawienie dopuszczonych do obrotu na terenie Unii Europejskiej szczepionek przeciw COVID-19 adaptowanych do podwariantu XBB.1.5 zawiera tabela 2.

ZALECENIE

W sezonie 2023/2024 należy używać monowalentnych szczepionek przeciwko COVID-19, dostosowanych do podwariantu XBB.1.5

Techniczna Grupa Doradcza WHO ds. Składu Szczepionek przeciwko COVID-19 (Technical Advisory Group on COVID-19 Vaccine Composition – TAG-CO-VAC) wskazała następujące powody zmiany składu szczepionki z dwuwalentej na monowalentną:
• oryginalny szczep SARS-CoV-2 nie powinien być zawarty w nowej szczepionce, ponieważ obecnie w populacji nie krążą ani wirus oryginalny, ani warianty blisko z nim spokrewnione,
• opracowanie szczepionek dwuwalentnych lub poliwalentnych mogłoby zmniejszyć stężenie nowego docelowego antygenu (XBB.1.5), co z kolei potencjalnie przełożyłoby się na ograniczenie odpowiedzi immunologicznej,
• szczepienie szczepionką dwuwalentną zaktualizowaną do nowej podlinii omikronu, zawierającą wariant SARS-CoV-2, przeciwko któremu dana osoba była już wcześniej szczepiona, mogłoby ograniczyć odpowiedź immunologiczną przeciwko nowej podlinii,
• dane różnych firm pokazują, że szczepionki monowalentne dostosowane do linii wywodzącej się z XBB.1 generują lepszą odpowiedź przeciwciał neutralizujących w stosunku do obecnie krążących wariantów SARS-CoV-2 w porównaniu ze szczepionkami opartymi na pierwotnym szczepie lub zawierającymi wcześniej krążące linie omikronowe (tj. BA.1 lub BA.5).

Realizacja szczepień przeciw COVID-19 w Polsce 2023/2024

Szczepienia przeciw COVID-19 są realizowane w Polsce od grudnia 2020 r. zgodnie z Narodowym Programem Szczepień przygotowanym i aktualizowanym przez Ministerstwo Zdrowia w formie komunikatów. Szczepienia przeciw COVID-19 w ramach Narodowego Programu Szczepień są bezpłatne dla wszystkich osób objętych rekomendacjami. 17 listopada 2023 r. opublikowano Komunikat nr 34 Ministra Zdrowia w sprawie realizacji szczepień przeciw COVID-19 w sezonie 2023/2024. Określono w nim priorytetowe grupy pacjentów, którzy powinni zostać zaszczepieni przeciwko COVID-19, wymieniono możliwe do stosowania szczepionki oraz szczegółowo opisano sposób realizacji szczepień.
Zgodnie z komunikatem szczepionki, które można wykorzystać do szczepień przeciwko COVID-19 w Polsce w sezonie 2023/2024, to:
• szczepionka mRNA Comirnaty BA.4-5 (Comirnaty Original/Omicron BA.4-5, Pfizer-BioNTech),
• szczepionka mRNA Comirnaty w dawce dla dzieci 3 µg (0,6–4 lata) oraz 10 µg (5–11 lat),
• szczepionka mRNA Spikevax BA.4-5 (Spikevax Bivalent Original/Omicron BA.4-5, Moderna),
• szczepionka białkowa podjednostkowa Nuvaxovid zaktualizowana do podwariantu XBB.1.5 (Novavax).

ZALECENIE

Dokumentowanie szczepień zalecanych w e-karcie szczepień jest obowiązkowe.

ZALECENIE

Osoby, które ukończyły 12. rok życia i wyrażają chęć zaszczepienia, mogą być zaszczepione szczepionką białkową (Nuvaxovid). W przypadku osób dotychczas nieszczepionych przeciw COVID-19 powyżej 12. roku życia należy podać dwie dawki w odstępie 3 tygodni.

ZALECENIE

Priorytetowe grupy szczepień przeciw COVID-19 szczepionką zaktualizowaną do wariantu omikron XBB.1.5 zgodnie z Komunikatem nr 34 Ministra Zdrowia to:
•pacjenci powyżej 60. roku życia,
•pacjenci powyżej 12. roku życia z chorobami przewlekłymi i w immunosupresji,
•pracownicy ochrony zdrowia.

Szczepienia przeciw COVID-19 w szczególnych grupach pacjentów

Międzynarodowe towarzystwa naukowe (m.in. kardiologiczne, pulmonologiczne, onkologiczne, hematologiczne, diabetologiczne i reumatologiczne) podkreślają znacznie profilaktyki przeciw COVID-19 w poszczególnych grupach pacjentów [37–49]. Ponadto istnieją grupy, w przypadku których zalecenia wskazują na konieczność podania większej liczby dawek szczepionki, należą do nich m.in. pacjenci w stanie immunosupresji (zależnie od stanu klinicznego). Z kolei u dzieci poniżej 5 lat bez szczepień w wywiadzie lub udokumentowanego wcześniejszego zakażenia SARS-CoV-2 wskazane jest zastosowanie schematu podstawowego złożonego z dwóch lub trzech dawek szczepionki mRNA. Zalecenia dotyczące stosowania nowych szczepionek zebrano w tabeli 3.

Szczepienia kobiet w ciąży przeciw COVID-19

Kobiety ciężarne również należą do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia wirusem SARS-CoV-2, a ich szczepienie ma za zadanie ochronę samej kobiety, a także dziecka w pierwszych miesiącach życia. Szczepienie kobiet w ciąży, karmiących piersią, starających się zajść w ciążę lub tych, które mogą zajść w ciążę w przyszłości, jest bezpieczne i zalecane [50]. Kobiety, które otrzymały pełen podstawowy schemat szczepienia przeciw COVID-19 lub dodatkowo dawkę przypominającą szczepionki, miały zmniejszone ryzyko wystąpienia poważnych objawów klinicznych COVID-19, powikłań infekcji i zgonu z jej powodu [51]. Wyniki metaanalizy potwierdziły też, że szczepienie przeciw COVID-19 w czasie ciąży jest bezpieczne i wysoce skuteczne w zapobieganiu zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 u matki w czasie ciąży. Nie stanowi zwiększonego ryzyka dla matki i noworodka i wiąże się ze zmniejszeniem liczby martwych urodzeń, przedwczesnych porodów i przyjęć noworodków na OION [52, 53]. Przeprowadzono badanie kliniczno-kontrolne, w którym częstość hospitalizacji z powodu COVID-19 była niższa w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia wśród niemowląt zaszczepionych matek w porównaniu z niemowlętami nieszczepionych matek (21/100 000 osobolat vs. 100/100 000 osobolat). Wykazano, że szczepienie matek w ciąży zmniejsza ryzyko zakażenia noworodków wirusem SARS-CoV-2 (chociaż jest to zmienne w zależności od dominującego wariantu). Opisano niższą ochronę w okresie dominacji wariantu omikron, wyższą natomiast w czasie dominacji wariantu delta. Podobnie jak u osób dorosłych, ochrona w obu tych okresach zmniejszała się wraz z wiekiem niemowląt [54]. Ochronę niemowląt po szczepieniu matki w ciąży opisano w podobnie zaprojektowanym badaniu izraelskim, w którym wykazano, że szczepienie kobiet w ciąży przeciw COVID-19 za pomocą preparatu mRNA znacznie zmniejszało ryzyko hospitalizacji z powodu tej choroby u niemowląt w pierwszych 6 miesiącach życia [55]. Amerykańskie badanie opublikowane w sierpniu 2023 r. wykazało, że szczepienie ciężarnych, również w kontekście przebytej infekcji COVID-19, znacząco zwiększa poziom produkowanych przeciwciał zarówno u matki, jak i noworodka w okresie dominacji wariantu omikron [56].
Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) już w kwietniu 2021 r. opublikowało stanowisko dotyczące szczepień kobiet ciężarnych przeciw COVID-19, w którym zalecono, aby szczepionki były oferowane kobietom ciężarnym i karmiącym [57]. W 2023 r. PTGiP wspólnie z Polskim Towarzystwem Wakcynologii oraz Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej opracowało rekomendacje dotyczące szczepień kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących ze szczególnym ujęciem szczepień przeciw COVID-19 [58].
Odrębnym problemem jest wybór preparatu do wykonania szczepienia przeciw COVID-19 u ciężarnych. Szczepionki mRNA wykorzystywane do tej pory mają udowodniony dobry profil bezpieczeństwa i są stosowane w wielu krajach w populacji kobiet planujących ciążę oraz ciężarnych [59]. Szczepionka przeciwko COVID-19 Nuvaxovid XBB.1.5 (firmy Novavax) to szczepionka podjednostkowa, zawierająca całe białko S wirusa SARS-CoV-2, aktualnie dominującego podwariantu omikron XBB.1.5. Szczepionka nie zawiera żywych, zdolnych do replikacji wirusów. Jako adjuwant (Matrix-M) zastosowano saponiny, związki z grupy glikozydów z kory południowoamerykańskiego drzewa Quillaja saponaria Molina (mydłodrzew właściwy) w połączeniu z cholesterolem (adjuwant niestosowany w innych szczepionkach u ludzi) [60]. Preparat powinien być podawany domięśniowo w jednej dawce (0,5 ml) w odstępie czasowym 3 miesięcy lub więcej od poprzedniego szczepienia przeciw COVID-19. Do chwili obecnej dane dotyczące szczepień z wykorzystaniem preparatu Nuvaxovid w populacji ciężarnych są ograniczone ze względu na stosunkowo małą liczbę podanych szczepionek. Przesłanki teoretyczne i kliniczne nie wskazują na niekorzystny wpływ szczepionki na ciążę, w tym na wzrost ryzyka poronienia [61]. Światowa Organizacja Zdrowia podkreśla, że szczepionki białkowe podjednostkowe można podawać kobietom ciężarnym w przypadku, kiedy oczekiwane korzyści przewyższają szacowane ryzyko [62]. Problem ten nie jest ujęty w rekomendacjach PTGiP, ponieważ zostały one wydane przed wprowadzeniem preparatu Nuvaxovid na rynek polski. Pamiętając, że jest to obecnie jedyna dostępna w Polsce szczepionka przeciwko dominującemu podwariantowi SARS-CoV-2 omikron XBB.1.5, należy stwierdzić, że przesłanki teoretyczne, wyniki badań przedklinicznych, wstępne dane kliniczne oraz populacyjny nadzór nad bezpieczeństwem szczepień nie wskazują, aby szczepionka ta miała niekorzystny wpływ na przebieg ciąży. Może ona być stosowana w tej populacji.

ZALECENIE

Kobiety w ciąży powinny stanowić grupę priorytetową i być szczepione zaktualizowaną szczepionką przeciw COVID-19.

ZALECENIE

Mimo ograniczonych badań dotyczących szczepionki Nuvaxovid należy stwierdzić, że może być ona stosowana w grupie pacjentek planujących ciążę oraz ciężarnych.

Pacjenci z alergią lub reakcjami alergicznymi w wywiadzie

CDC proponuje podzielić pacjentów z alergiami lub reakcjami alergicznymi w wywiadzie na trzy grupy i w zależności od tego podziału wdrożyć odpowiednie postępowanie (tab. 4) [63].

ZALECENIE

Pacjentów z alergią i/lub z reakcjami alergicznymi w wywiadzie zakwalifikuj najpierw do odpowiedniej grupy, zgodnie z tabelą 4, a następnie zastosuj adekwatne postępowanie.

Koadministracja szczepień

Kolejnym praktycznym aspektem jest możliwość jednoczesnego podawania szczepień. Decyzję o liczbie i rodzaju szczepień wykonywanych w czasie jednej wizyty szczepiennej podejmuje lekarz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, kierując się najwyższym dobrem pacjenta. W związku z tym przy podawaniu szczepionek przeciw COVID-19 warto wykorzystać możliwość jednoczesnego podania ich z innymi szczepionkami [64]. Koadministracja szczepień jest szczególnie ważna przy szczepieniach sezonowych, m.in. przeciw grypie i RSV, i pozwala na odpowiednie zabezpieczenie pacjenta podczas jednej wizyty. W badaniu klinicznym szczepionki firmy Pfizer przeciw COVID-19 z września 2023 r. wykazano, że podanie szczepionki BNT162b2 wraz z sezonową szczepionką przeciw grypie powoduje wyzwolenie wysokiej odpowiedzi układu odpornościowego, a jednocześnie profil bezpieczeństwa przy jednoczesnym podaniu obu szczepionek jest zadowalający [65]. W przypadku szczepionki Nuvaxovid odpowiedź (w postaci stężenia przeciwciał wiążących wirusa SARS-CoV-2) była niższa, kiedy podawano ją jednocześnie z inaktywowanymi szczepionkami przeciw grypie. Fakt ten został oceniony u ograniczonej liczby uczestników w ramach eksploracyjnego klinicznego badania dodatkowego i nie wiadomo, jakie implikacje kliniczne ze sobą niesie. Ze względu na fakt, że jest to obecnie jedyna dostępna w Polsce szczepionka przeciwko dominującemu podwariantowi SARS-CoV-2 omikron XBB.1.5, należy stwierdzić, że koadministracja szczepionki Nuvaxovid z innymi szczepionkami (w tym przeciwko grypie) może być stosowana [66].

ZALECENIE

Szczepionkę przeciwko COVID-19 można łączyć z każdą inną szczepionką w trakcie jednej wizyty. Jednocześnie nie zaleca się stosowania odstępów pomiędzy szczepieniami (zarówno przed, jak i po podaniu szczepionki). Każdą szczepionkę można podać w dowolnym czasie od szczepienia przeciw COVID-19.

Szczepienie przeciw COVID-19 po przechorowaniu COVID-19

Szczepienie przeciw COVID-19 po przechorowaniu zakażenia SARS-CoV-2 zapewnia dodatkową ochronę. Zgodnie z zaleceniami CDC można rozważyć opóźnienie podania szczepionki o 3 miesiące od przechorowania, jednak decyzję podejmuje się indywidualnie [66]. Powodem wcześniejszego zaszczepienia mogą być m.in. indywidualne czynniki ryzyka ciężkiego przechorowania COVID-19 oraz podwyższone ryzyko zachorowania u osoby bliskiej/osoby z otoczenia. Osoby, które przechorowały już COVID-19 i nie zostały zaszczepione po wyzdrowieniu, są bardziej narażone na ponowne zakażenie wirusem SARS-CoV-2 niż osoby, które tę szczepionkę otrzymały [67].

ZALECENIE

Zaleca się szczepienie szczepionką przeciw COVID-19 po przechorowaniu COVID-19. U większości pacjentów optymalnym odstępem od przechorowania do podania szczepionki są 3 miesiące.

Przyszłość szczepionek przeciw COVID-19

W sierpniu 2023 r. WHO dodała nowe podlinie omikrona EG.5 i BA.2.86, odpowiednio jako wariant będący przedmiotem zainteresowania (VOI) i wariant pod nadzorem (VUM) [68, 69].
EG.5.1 szybko się rozprzestrzenił i szacuje się, że aktualnie stanowi ok. 38% wszystkich subtypów wariantu omikron krążących na świecie. Podlinia ta wywodzi się z XBB.1.9.2 i ma tylko dwie mutacje w białku S w porównaniu z XBB.1.5. Jakkolwiek EG.5 wykazał zwiększoną częstość występowania, przewagę wzrostu i ucieczkę immunologiczną, nie zgłoszono żadnych zmian w zakresie ciężkiego przebiegu choroby [68]. BA.2.86 wykryto dotychczas w 23 krajach, jednak liczba przypadków zidentyfikowanych obecnie na całym świecie jest niska i nie ma dowodów na to, że powoduje ciężki przebieg choroby. Podlinia ta została sklasyfikowana przez WHO jako wariant podlegający nadzorowi (VUM) ze względu na dużą liczbę mutacji w białku S w porównaniu z XBB.1.5, co może mieć wpływ na ochronę zapewnianą przez nową szczepionkę [69].
We wrześniu 2023 r. poszczególne laboratoria farmaceutyczne produkujące szczepionki przeciwko COVID-19 (Pfizer, Moderna i Novavax) przedstawiły badania przeprowadzone w celu dokonania oceny zdolności tworzenia przeciwciał neutralizujących szczepionek dostosowanych do podtypu omikron XBB.1.5 przeciwko podliniom EG.5.1 i BA.2.86. Dla wszystkich szczepionek wykazano, że odpowiedź stężenia przeciwciał przeciwko EG.5.1 jest podobna do odpowiedzi wygenerowanej przeciwko XBB.1.5. Jeśli chodzi o BA.2.85, Pfizer i Moderna przedstawiły dane potwierdzające zdolność ich zaktualizowanych szczepionek (XBB.1.5) do neutralizacji BA.2.86 na nieco niższym poziomie odpowiedzi niż w stosunku do podtypu XBB.1.5 [70–72].
Dane te sugerują, że dopuszczone szczepionki dostosowane do podtypu omikron XBB.1.5 mogą zapewnić szeroką i trwałą ochronę przed budzącymi obawy wariantami SARS-CoV-2, które mogą się pojawić w przyszłości [73].

Podsumowanie

Szczepienia przeciw COVID-19, prowadzone w wielu krajach na świecie od grudnia 2020 r., odegrały ogromną rolę w walce z pandemią. Wpłynęły one istotnie na zmniejszenie liczby przypadków o ciężkim przebiegu klinicznym, skutecznie zmniejszając częstość hospitalizacji i liczbę zgonów z powodu COVID-19. Kluczowe wydaje się utrzymanie na odpowiednim poziomie diagnostyki etiologicznej pacjentów z objawami infekcji dróg oddechowych. Obecnie placówki podstawowej opieki zdrowotnej w celu potwierdzenia zakażenia wirusem SARS-CoV-2 mogą korzystać z testów antygenowych (w tym testów typu combo), a oddziały szpitalne także z metody PCR. Ponadto istotne jest stałe monitorowanie zmienności wirusa, czyli pojawiania się ewentualnych nowych wariantów, co z kolei może implikować konieczność aktualizowania składu szczepionek. W czerwcu 2023 r. ECDC i EMA wydały wspólne stanowisko w sprawie składu szczepionek przeciw COVID-19 zalecanego w sezonie 2023/2024. Podobne zalecenia wydały również amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) oraz WHO. Wszystkie powyższe zalecenia są zgodne, gdyż rekomenduje się w nich stosowanie szczepionki monowalentnej, z uwzględnieniem podwariantu XBB.1.5. Taki skład szczepionki ma zapewnić ochronę przed samym podwariantem XBB.1.5, jak również – dzięki reakcjom krzyżowym – przed nowymi wariantami o podobnym składzie antygenowym. Pokazuje to, że szczepienia przeciw COVID-19 mogą zacząć się upodabniać do szczepień sezonowych, np. przeciw grypie, a ich realizacja powinna się odbywać zgodnie z krajowymi zaleceniami.
Co do przyszłości szczepień przeciw COVID-19 – ECDC i EMA wskazały także na możliwość wykorzystania dotychczasowych platform technologicznych przy aktualizacji składu szczepionek, co zapewne ułatwi i przyspieszy rejestrację kolejnych szczepionek mRNA.

ZALECENIE

Priorytetowe grupy szczepień przeciwko COVID-19 szczepionką zaktualizowaną do wariantu omikron XBB.1.5 to:
1) osoby w wieku powyżej 60 lat;
2) osoby w wieku od 5 lat przebywające w ośrodkach dla niepełnosprawnych i domach opieki, a także inne osoby przebywające w placówkach długoterminowych oraz pensjonariusze placówek zamkniętych;
3) osoby w wieku poniżej 60 lat z następującymi czynnikami ryzyka:
• cukrzyca (niezależnie od typu) i zespół Cushinga,
• chorobliwa otyłość (wskaźnik masy ciała
• > 40 u dorosłych, > 35 u młodzieży lub
• > 3 SD w dzieciństwie),
• przewlekłe choroby układu krążenia, układu nerwowego lub układu oddechowego, w tym dysplazja oskrzelowo-płucna, mukowiscydoza i astma,
• przewlekła choroba nerek,
• przewlekłe choroby hematologiczne,
• asplenia lub ciężka dysfunkcja śledziony,
• przewlekła choroba wątroby, włącznie z przewlekłym alkoholizmem,
• przewlekłe choroby nerwowo-mięśniowe,
• immunosupresja (niezależnie od przyczyny),
• choroby nowotworowe,
• przetoka płynu mózgowo-rdzeniowego i implant ślimakowy (lub planowane wszczepienie implantu),
• celiakia,
• zaburzenia i choroby prowadzące do dysfunkcji poznawczej: zespół Downa, demencje i inne;
4) kobiety w dowolnym trymestrze ciąży oraz kobiety do 6 miesięcy po porodzie, które nie były szczepione w czasie ciąży;
5) osoby pozostające w bliskim kontakcie z pacjentami wymienionymi w podpunktach 1–3 (szczególnie w przypadku pacjentów w stanie immunosupresji);
6) personel placówek ochrony zdrowia i opieki społecznej;
7) osoby zatrudnione w służbach publicznych (szczególnie siły zbrojne, straż pożarna).

Piśmiennictwo