Przegląd Menopauzalny
 
SCImago Journal & Country Rank
Wyszukiwanie
3/2011
 
Poleć ten artykuł innym:
Udostępnij:
więcej
 
 

Zaburzenia statyki narządu rodnego – przyczyny, diagnostyka, symptomatologia i leczenie

Tomasz Rechberger, Aleksandra Bartuzi, Katarzyna Perżyło

Przegląd Menopauzalny 2011; 3: 206–217
pliki PDF związane z artykułem:
- 07_Rechberger.pdf  [2.41 MB]
 
Wypadanie pochwy i macicy jest definiowane jako przemieszczenie tych narządów w kierunku błony dziewiczej lub poza jej obręb. Spowodowane jest to zaburzeniami biomechanicznymi w obrębie więzadeł, powięzi oraz mięśni dna miednicy. Temu obniżeniu często towarzyszy wypadanie narządów sąsiednich – pęcherza moczowego i odbytnicy.

Większość pacjentek z objawami wypadania zgłasza się do lekarzy pierwszego kontaktu i dlatego ocena wstępna oraz ewentualne planowanie leczenia ma miejsce właśnie w jego gabinecie. Dlatego też zrozumienie patofizjologii, umiejętność prawidłowego badania oraz znajomość aktualnych metod terapeutycznych są niezwykle istotne z punktu widzenia prawidłowego postępowania z takimi pacjentkami.

Epidemiologia schorzenia



Częstość występowania schorzenia nie jest dokładnie znana i zależy przede wszystkim od analizowanej populacji kobiet oraz zastosowanych metod badawczych. Dane pochodzące z badania WHI (Women’s Health Initiative) obejmujące analizę 27 342 kobiet wykazały, że aż u 14% występuje różnego stopnia obniżenie lub wypadanie narządu rodnego [1]. Inne badanie dotyczące populacji kobiet amerykańskich i obejmujące aż 149 554 kobiety wykazało, że prawdopodobieństwo zabiegu chirurgicznego z powodu zaburzeń statyki i/lub nietrzymania moczu wynosił 11% [2]. Z kolei w badaniu wykonanym w Wielkiej Brytanii, obejmującym ponad 17 000 kobiet wykazano, że odsetek przyjęć szpitalnych z powodu zaburzeń statyki wynosił 20,4/10 000, zaś odsetek wykonanych operacji z tego powodu wynosił 16,2/10 000 [3]. Dane pochodzące z badania WHI dotyczące 412 kobiet wykazały spontaniczną regresję wypadania, szczególnie w stopniu I, którą stwierdzono u 48 na 100 pacjentek objętych badaniem, podczas gdy progresja miała miejsce jedynie z częstością 1,9/100 [4]. Wynika z tego, że zaburzenia statyki nie u wszystkich pacjentek mają charakter progresywny i dlatego, szczególnie w I stopniu zaawansowania, leczenie zachowawcze lub jedynie obserwacja powinny być zawsze ordynowane jako postępowanie pierwszego rzutu.

Etiopatogeneza schorzenia



Prawidłowa statyka narządów dna miednicy uzależniona jest od właściwości biomechanicznych więzadeł, powięzi oraz mięśni zamykających dno miednicy. Według koncepcji Delanceya, wyróżnia się trzy poziomy zabezpieczające właściwą statykę dna miednicy [5]:

• poziom I – więzadła krzyżowo-maciczne oraz 1/3 górna więzadła podstawowego;

• poziom II – łuk ścięgnisty powięzi miednicy oraz powięź pokrywająca dźwigacz odbytu stabilizujący środkową część pochwy;

• poziom III – przepona miedniczna oraz środek ścięgnisty krocza, który zapewnia stabilizację dolnego odcinka pochwy.

Czynniki ryzyka schorzenia



Według aktualnie obowiązujących poglądów, etiologia schorzenia jest wieloczynnikowa i nie można wyróżnić jedynego i ostatecznego czynnika sprawczego. Wiek i proces starzenia są związane ze zwiększonym występowaniem tej choroby, której częstość podwaja się z każdą dekadą życia [6]. W większości badań podstawowym czynnikiem ryzyka jest również rodność oraz sposób porodu. W badaniach Oxford Family Planning pacjentki z dwoma porodami drogą pochwową w wywiadzie miały ośmiokrotnie zwiększone ryzyko występowania symptomatycznego prolapsu wymagającego korekcji chirurgicznej [3]. Inne często wymieniane czynniki ryzyka to:

• wywiad rodzinny;

• zaparcia;

• czynniki związane z porodem (makrosomia płodu, przedłużony drugi okres porodu, episiotomia, znieczulenie podpajęcze);

• praca fizyczna;

• choroby związane z podwyższeniem ciśnienia śródbrzusznego (kaszel);

• menopauza.

Także pacjentki z nadwagą [wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) 25–30) czy też z otyłością (BMI powyżej 30) mają zdecydowanie wyższe ryzyko rozwoju zaburzeń statyki [7]. Rola dziedziczenia oraz czynników genetycznych w etiopatogenezie tych zaburzeń nie jest jednoznacznie wyjaśniona, jakkolwiek kobiety, których matki lub siostry miały zaburzenia statyki, znajdują się w grupie ryzyka [8]. Mimo że menopauza jest często wymienianym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń statyki w badaniu 270 kobiet z bazy WHI nie stwierdzono zależności pomiędzy przyjmowaniem hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) a tego typu zaburzeniami [9].

Objawy kliniczne schorzenia



Obniżeniu lub wypadaniu narządu rodnego może towarzyszyć wiele różnorodnych objawów, jakkolwiek żaden z nich nie jest specyficzny, z wyjątkiem uczucia „pełności i ucisku w kroczu”. Oczywiście liczba objawów i ich nasilenie zależy zdecydowanie od stopnia nasilenia wypadania (objawy narastają wraz ze wzrostem zaawansowania schorzenia) [7]. Objawy związane z występowaniem zaburzeń statyki możemy podzielić na:

• objawy pochwowe:

– uczucie pełności w kroczu;

– uczucie parcia;

– uczucie ciężkości;

– obserwacja „czegoś” wysuwającego się z pochwy;

• objawy ze strony układu moczowego:

– nietrzymanie moczu;

– zwiększona częstość oddawania moczu;

– parcie na mocz;

– uczucie niekompletnego opróżnienia pęcherza;

– konieczność palpacyjnego odprowadzenia wypadania w celu ułatwienia mikcji;

– zmiana pozycji ciała w celu zapoczątkowania lub zakończenia mikcji;

– nieprawidłowy strumień moczu;

• objawy ze strony układu pokarmowego:

– nietrzymanie gazów;

– nietrzymanie stolca (płynnego lub stałego – w zależności od funkcji zwieracza);

– uczucie niekompletnego wypróżnienia;

– konieczność silnego parcia podczas defekacji;

– konieczność palpacyjnego odprowadzenia wypadania w celu zakończenia defekacji;

• objawy seksualne:

– dyspareunia;

– obniżenie poczucia własnej atrakcyjności.

Metody oceny stopnia zaburzenia



Aktualnie obowiązującym systemem pozwalającym na jednoznaczną ocenę stopnia obniżenia i/lub wypadania narządu rodnego jest system POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) [10]. Punktem referencyjnym, w stosunku do którego określane jest wypadanie przedniej lub tylnej ściany pochwy oraz jej szczytu bądź też szyjki macicy, jest błona dziewicza. Określenie najbardziej zaawansowanych punktów wypadania (A, B, C i VC) umożliwia zakwalifikowanie pacjentki do odpowiedniego stopnia zaawansowania wypadania (tab. I).

Obecnie bardzo dynamicznie rozwija się diagnostyka obrazowa zaburzeń statyki dna miednicy, ale jej ostateczna przydatność kliniczna nie jest do końca wyjaśniona [ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (RM)] [11]. Nie ma jednak żadnych wątpliwości, że w przypadkach niepowodzeń terapeutycznych diagnostyka obrazowa jest niezbędnym elementem procesu diagnostycznego pozwalającym na podjęcie optymalnych decyzji terapeutycznych [12].

Leczenie



Jak już wspomniano powyżej, zaawansowanie wypadania nie do końca koreluje z objawami, dlatego też, szczególnie w I oraz II stopniu zaawansowania schorzenia, należy zawsze zastosować obserwacje i/lub zaproponować ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy. Zazwyczaj pacjentki zgłaszają się do lekarza w III lub IV stopniu zaawansowania, kiedy pochwa i/lub macica znajdują się poza płaszczyzną błony dziewiczej, a więc są wyczuwalne lub widoczne na zewnątrz [13]. Zgłaszalność w stopniu II uzależniona jest zazwyczaj od obecności dodatkowych objawów ze strony układu moczowego lub pokarmowego bądź też zaburzeń seksualnych. Poszczególne etapy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu płciowego (pelvic organ prolapse – POP) przedstawiono na rycinie 1.

Leczenie zachowawcze



Ćwiczenia mięśni dna miednicy są efektywnym postępowaniem w przypadku nietrzymania moczu u kobiet, ale ich rola w leczeniu zaburzeń statyki nie jest wystarczająco jasna [14].

Pessary pochwowe



Pessary pochwowe są jedyną skuteczną niechirurgiczną metodą postępowania u pacjentek z zaburzeniami statyki, co zostało potwierdzone w bardzo wielu badaniach [15, 16]. Kluczową kwestią jest właściwe dopasowanie pessara, który zapewnia pacjentce komfort. Wskazówki praktyczne umożliwiające prawidłowe dostosowanie pessara do aktualnej sytuacji anatomicznej:

• pacjentka powinna opróżnić pęcherz moczowy i kiszkę stolcową;

• pessar jest prawidłowo dopasowany, jeżeli można swobodnie wprowadzić palec pomiędzy pessar a ściany pochwy;

• należy zastosować jak największy rozmiar pessara, ale tak, aby pacjentka nie czuła dyskomfortu;

• po założeniu pacjentka powinna pochodzić, kilka razy przykucnąć oraz oddać mocz, a lekarz po wykonaniu tych wszystkich czynności powinien upewnić się, że nie nastąpiło przemieszczenie lub wysunięcie pessara;

• nie ma zgodności co do częstości zalecanych wizyt w celu upewnienia się o prawidłowym położeniu pessara – pacjentka powinna być poinstruowana o konieczności zgłoszenia się, jeżeli pessar wysunąłby się lub w sytuacji, gdyby zaczęła odczuwać znaczny dyskomfort;

• w czasie każdej wizyty kontrolnej należy po usunięciu pessara sprawdzić, czy nie ma ewentualnej erozji lub owrzodzeń pochwy;

• pacjentkę należy poinformować, że założenie pessara może spowodować ujawnienie się tzw. ukrytego nietrzymania moczu. O takiej sytuacji pacjentka powinna poinformować lekarza prowadzącego.

Leczenie chirurgiczne



W przypadku zaawansowanych zaburzeń statyki (stopień III i IV klasyfikacji POP-Q) jedynym skutecznym postępowaniem jest chirurgia rekonstrukcyjna. W ciągu ostatnich 15 lat nastąpił zdecydowany przełom w leczeniu zaburzeń statyki dna miednicy u kobiet. Dominującą strategią postępowania stała się chirurgia rekonstrukcyjna, z zastosowaniem syntetycznych materiałów protezujących, zakładająca przywrócenie właściwej anatomii oraz funkcji narządów dna miednicy. Odstąpiono od rutynowego usuwania macicy w przypadku jej kompletnego wypadania w sytuacjach, kiedy nie obserwowano schorzeń dotyczących szyjki lub trzonu macicy. Te rewolucyjne zmiany następujące w trakcie życia zawodowego jednego pokolenia lekarskiego były możliwe dzięki trzem komponentom składowym:

1. Teorii Integralnej Petrosa i Ulmstena, która stanowiła podstawę teoretyczną nowego podejścia terapeutycznego u pacjentek z zaburzeniami statyki i funkcji narządów dnia miednicy.

2. Rozwojowi technologii medycznej, umożliwiającemu wprowadzenie nowych materiałów protezujących w chirurgii rekonstrukcyjnej dna miednicy.

3. Wprowadzeniu nowych, stosunkowo prostych technicznie, a przede wszystkim wysoce efektywnych klinicznie metod leczenia zaburzeń anatomicznych i wynikających z nich dysfunkcji czynnościowych [17].

Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat ewolucja metod operacyjnych stosowanych w leczeniu zaawansowanego wypadania ścian pochwy i/lub macicy obejmowała:

• wykonanie histerektomii drogą pochwową wraz z plastyką przedniej i tylnej ściany pochwy;

• podwieszenie macicy i/lub pochwy do więzadła krzyżowo-kolcowego;

• sakrokolpopeksję brzuszną (metoda klasyczna lub laparoskopowa) z zastosowaniem siatek syntetycznych;

• plastykę przedniej i tylnej ściany pochwy z zastosowaniem wzmocnienia elementów powięziowych siatkami syntetycznymi;

• operacje rekonstrukcyjne w oparciu o komercyjnie dostępne zestawy chirurgiczne (np. Prolift, Elevate itp.);

• wprowadzenie zestawów komercyjnych umożliwiających rekonstrukcję bez pasażu igieł wykonywanego „na ślepo” z wykorzystaniem jedynie dojścia przez nacięcie przedniej i/lub tylnej ściany pochwy (np. EndoFast ReliantTM System, Prosima czy też TFS).

Należy pamiętać, że histerektomia nie leczy zaburzeń statyki i dlatego w sytuacji, kiedy należy ją wykonać, a dodatkowo występują zaburzenia statyki, powinno się także dokonać ich korekcji. Procedury pochwowe obejmują w tym przypadku kuldoplastykę sposobem McCalla, plikację więzadeł krzyżowo-macicznych, fiksację kikuta pochwy do więzadła krzyżowo-kolcowego i sakrokolpopeksję wykonywaną drogą brzuszną lub laparoskopową [18, 19]. Aktualnie dostępnych jest wiele materiałów protezujacych, które można zastosować w chirurgii rekonstrukcyjnej w uroginekologii. Największą jednak popularnością cieszy się, wprowadzony do użytku klinicznego już w roku 1958, polipropylen [20]. Idealny materiał protezujący, który oczywiście obecnie nie istnieje, powinien mieć następujące cechy:

• być w pełni biokomatybilny,

• wywoływać jedynie minimalną reakcję alergiczną i zapalną,

• nie zmieniać swoich właściwości biomechanicznych wraz z upływem czasu,

• być łatwy w sterylizacji,

• być oporny na infekcje bakteryjne,

• być łatwy w użyciu, tzn. posiadać odpowiednią łatwość dopasowywania się kształtem do protezowanych tkanek,

• być relatywnie tani.

Taka charakterystyka implantu pozwala na zminimalizowanie ewentualnych powikłań infekcyjnych i erozyjnych, które mogłyby zniweczyć efekt korekcyjny operacji. Aktualnie największą popularnością cieszą się siatki polipropylenowe typu I (siatki makroporowe),

w których średnica porów pomiędzy oczkami implantu jest większa niż 75 µm, co pozwala nie tylko na infiltrację przez makrofagi i fibroblasty, ale umożliwia również łatwe przerastanie implantu przez elementy macierzy zewnątrzkomórkowej, a tym samym zwiększa jej biokompatybilność.

Koncepcja nowoczesnej, opartej o zastosowanie materiałów protezujących chirurgii dna miednicy opiera się na czterech podstawowych zasadach:

• zastąpieniu lub wzmocnieniu osłabionych struktur powięziowych i więzadłowych miednicy;

• wytworzeniu funkcjonalnej ciągłości pomiędzy uszkodzonymi elementami aparatu zawieszającego miednicy mniejszej;

• uwzględnieniu roli więzadła łonowo-cewkowego w mechanizmie trzymania moczu u kobiet;

• uwzględnieniu anatomicznej bliskości otworu zasłonionego i łuku ścięgnistego miednicy, co umożliwia beznapięciową stabilizację hamaka pochwowego (i tym samym przedniej ściany pochwy) w ich naturalnym anatomicznym położeniu.

W chwili obecnej kwalifikacja pacjentek do rekonstrukcyjnych zabiegów w obrębie miednicy mniejszej powinna odbywać się zgodnie z algorytmem zaproponowanym przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) [21].

Technika chirurgiczna jako profilaktyka powikłań infekcyjnych, erozyjnych i czynnościowych w uroginekologii



Prawidłowo, z technicznego punktu widzenia, przeprowadzony zabieg operacyjny zmniejsza ryzyko wystąpienia zarówno zakażenia, jak i późniejszych powikłań erozyjnych i czynnościowych u pacjentek. Właściwe przygotowanie przedoperacyjne obejmujące leczenie atrofii urogenitalnej jest warunkiem wstępnym powodzenia pooperacyjnego, ponieważ nieprawidłowe gojenie się rany spowodowane hipoestrogenizmem może zniweczyć nawet najlepiej wykonany zabieg. Należy pamiętać o prawidłowym ułożeniu pacjentki na stole operacyjnym: pozycja Trendelenburga z udami ułożonymi prostopadle do podłoża, co zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia naczyń zasłonowych przy wprowadzaniu insertorów przez otwory zasłonione. Należy bezwzględnie pamiętać o odpowiednim instrumentarium operacyjnym – haki Breiskiego-Navratila oraz cystoskop to niezbędne dodatkowe wyposażenie każdego typowego zestawu operacyjnego stosowanego w uroginekologii.

Podstawowe zasady postępowania śródoperacyjnego podczas procedur z zastosowaniem taśm lub siatek syntetycznych obejmują:

1. Umieszczenie cewnika w pęcherzu moczowym.

2. Hydrodyssekcję w celu łatwiejszej lokalizacji właściwej warstwy preparacyjnej oraz zmniejszenia krwawienia (roztwór 20 ml Bupivacainum hydrochloridum – 0,5%, 0,4 ml 0,1-procentowej adrenaliny oraz 80 ml soli fizjologicznej).

3. Nacięcie i odpreparowanie pełnej grubości ściany pochwy, czyli nabłonka wraz z przylegającą powięzią.

4. Właściwe wprowadzenie insertorów (igieł) i – co się

z tym wiąże – prawidłowe, beznapięciowe umieszczenie implantów.

5. Zapobieganie zwijaniu oraz zrolowaniu się implantów.

6. Unikanie zainfekowania implantów – dezynfekcja pochwy po każdym etapie operacji oraz prawidłowe obłożenie pacjentki – odbyt zawsze osłonięty.

7. Optymalne zszycie ścian pochwy.

8. Pozostawienie setonu w pochwie po operacjach korygujących wypadanie narządów miednicy mniejszej.

Szczegółowy opis ww. procedur omówiono w oddzielnym opracowaniu [22].

Wykaz najczęściej stosowanych aktualnie zestawów chirurgicznych do leczenia zaburzeń statyki dna miednicy przedstawiono w tabeli II.



Podsumowanie



Należy podkreślić, że ciągle brakuje dostatecznych informacji dotyczących przyczyn, częstości występowania oraz naturalnej historii zaburzeń statyki dna miednicy u kobiet. Nie ma również jednoznacznych wytycznych doty­czących postępowania z kobietami dotkniętymi takim schorzeniem. Nie ustalono ostatecznie, czy powinno się interweniować w sytuacji, kiedy występują zaburzenia statyki, ale nie dają one żadnych zaburzeń czynnościowych. Nie sprecyzowano także, jaki jest optymalny czas potencjalnej interwencji chirurgicznej. Innymi słowy, nie wiadomo do końca, czy jak najwcześniejsza interwencja zredukuje liczbę nawrotów schorzenia. Nie wiadomo również, czy postępowanie zachowawcze może skutecznie oddalić lub wręcz zlikwidować konieczność leczenia operacyjnego. Nie ma także zgodności co do tego, jaka jest optymalna procedura operacyjna dająca pełną rekonstrukcję anatomiczną oraz zniesienie objawów uroginekologicznych z jednoczasową minimalizacją prawdopodobieństwa nawrotu.

Piśmiennictwo



1. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1160-6.

2. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically mana­ged pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-6.

3. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: obser­vations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 579-85.

4. Handa VL, Garrett E, Hendrix S, et al. Progression and remission of pel­vic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 27-32.

5. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-24.

6. Swift SE, Woodman P, O’Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic con­di­tion of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 795-806.

7. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 372-7.

8. Chiaffarino F, Chatenoud L, Dindelli M, et al. Reproductive factors, family history, occupation and risk of urogenital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 82: 63-7.

9. Nygaard I, Bradley C, Brandt D; Women’s Health Initiative. Pelvic organ prolapse in older women: prevalence and risk factors. Obstet Gynecol 2004; 104: 489-97.

10. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 10-7.

11. Colaiacomo MC, Masselli G, Polettini E, et al. Dynamic MR imaging of the pelvic floor: a pictorial review. Radiographics 2009; 29: e35.

12. Rechberger T, Wieczorek P. Failure or recurrence after surgical treatment. Introduction. In: Santoro GA, Wieczorek AP, Bartram CI (eds). Pelvic Floor Disorders. Springer Verlag, Dordrecht, Heidelberg, London, Milan, New York 2010; 687-94.

13. Rechberger T, Miotła P, Futyma K, et al. Czynniki ryzyka defektów dna miednicy u kobiet zakwalifikowanych do operacji rekonstrukcyjnych – polskie badanie wieloośrodkowe. Gin Pol 2010; 81: 821-7.

14. Poma PA. Nonsurgical management of genital prolapse. A review and recommendations for clinical practice. J Reprod Med 2000; 45: 789-97.

15. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, et al. A survey of pessary use by members of the American urogynecologic society. Obstet Gynecol 2000; 95: 931-5.

16. Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA, et al. Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1025-9.

17. Rechberger T. Podstawy teoretyczne, materiały protezujące oraz aktu­al­ne trendy operacyjne w nowoczesnej uroginekologii. Gin Pol 2007: 78; 274-9.

18. Colombo M, Milani R. Sacrospinous ligament fixation and modified McCall culdoplasty during vaginal hysterectomy for advanced utero­va­gi­nal prolapse. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 13-20.

19. Maher C, Feiner B, Baessler K, et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD004014.

20. Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL Jr. Use of marlex mesh in the repair of incisional hernias. Am Surg 1958; 24: 969-74.

21. Spaczyński M, Radowicki S, Rechberger T, et al. Rekomendacje PTG

w sprawie leczenia nietrzymania moczu u kobiet. Gin Pol 2005; 76:

848-54.

22. Bogusiewicz M, Rechberger T. Technika operacyjna – klucz do sukcesu te­rapeutycznego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej u kobiet. W: Rechberger T, Baranowski W (red.). Postępy w uroginekologii. Instytut Zastosowań Techniki, Lublin 2010; 186-95.
Ten materiał jest chroniony prawami autorskimi. Wykorzystywanie do dalszego rozpowszechniania bez zgody właściciela praw autorskich jest zabronione. Zobacz regulamin korzystania z serwisu www.termedia.pl.
Polecamy
Książki:
Bates – kieszonkowy przewodnik po badaniu podmiotowym i przedmiotowym
Lynn S. Bickley

REDAKTORZY WYDANIA POLSKIEGO:
prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
dr n. med. Piotr Jędrusik


Format: 108x180
Liczba stron: 432
Oprawa: miękka
 
Niepłodność i rozród wspomagany
pod red. Jerzego Radwana i Sławomira Wołczyńskiego



Format: B5
Liczba stron 352
Oprawa twarda
 
Cała prawda o e-papierosach

Jean-François Etter, Gérard Mathern

Format: 125x197 mm
Liczba stron: 208
Oprawa: miękka
 
Zespół Turnera
Wacław Jeż, Dorota Cybulska, Adam Buliński, Barbara Jarząb, Jerzy Jarząb



Format B5
Liczba stron 160
Oprawa miękka
 
Internet:
Studenci Medycyny i Farmacji
Portal adresowanych do studentów uczelni medycznych w Polsce i za granicą.
Polityka prywatności Polityka reklamowa Napisz do nas Regulamin Nota prawna
Stosujemy się do standardu HONcode dla wiarygodnej informacji zdrowotnej Stosujemy się do standardu HONcode dla wiarygodnej informacji zdrowotnej: sprawdź tutaj
Created by Bentus
PayU - płatności internetowe