Wprowadzenie

Menopauza jest naturalnym etapem w życiu kobiety, w którym zachodzi szereg zmian w organizmie związanych ze starzeniem się. Przede wszystkim okres ten świadczy o wygasaniu czynności jajników i zakończeniu funkcji układu rozrodczego. Atrezja pęcherzyków jajnikowych postępuje w każdym cyklu miesięcznym i prowadzi do całkowitego wyczerpania ich puli, co powoduje zanik aktywności hormonalnej jajników i zahamowanie miesiączkowania. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia z 1996 r. menopauza to ostatnie krwawienie miesiączkowe, po którym przez 12 miesięcy miesiączka już nie występuje, przy wykluczeniu patologicznych przyczyn tego stanu. Wiek, w którym występuje ostatnia miesiączka, jest zróżnicowany i zależy zarówno od czynników genetycznych, jak i środowiskowych. Najczęściej menopauza występuje między 45. a 55. rokiem życia kobiety. Średni wiek ostatniej miesiączki w Polsce wynosi ok. 51 lat [1, 2].

Oprócz menopauzy można wyróżnić okres okołomenopauzalny, zwany perimenopauzą, obejmujący kilka lat poprzedzających właściwą menopauzę, w których objawy kliniczne oraz zmiany rytmu miesiączkowania zapowiadają menopauzę. Okreś­lenie premenopauza dotyczy kilku lat poprzedzających menopauzę albo całego okresu rozrodczego w życiu kobiety – od pierwszej miesiączki aż do menopauzy. Część autorów wyodrębnia też okres pomenopauzalny, który obejmuje czas od wystąpienia ostatniej miesiączki do końca życia kobiety. Badania epidemiologiczne wykazują, że w wieku pomenopauzalnym jest obecnie ok. 1/3 kobiet zamieszkujących kraje wysoko rozwinięte [1–3].

Objawy

Menopauza jest naturalnym, fizjologicznym okresem w życiu kobiety, jednak towarzyszą jej liczne objawy, które mogą znacząco wpływać na samopoczucie psychiczne i fizyczne. Nasilenie i częstość występowania objawów są bardzo indywidualne, ale pojawiają się one aż u prawie 90% kobiet i powodują dolegliwości, które mogą istotnie obniżać jakość życia. Występowanie objawów menopauzy nazywane jest zespołem klimakteryjnym.

Najczęstszym i najbardziej charakterystycznym objawem opisywanym przez pacjentki są uderzenia krwi do głowy, potocznie zwane falami gorąca. Objaw ten może występować z różną częstotliwością – od jednego epizodu na tydzień do nawet kilkunastu w ciągu dnia. Mogą mu towarzyszyć dreszcze oraz zaczerwienienie różnych części ciała, najczęściej twarzy i okolicy dekoltu. Oprócz tego częste są także bóle głowy i okresowo występujące zawroty głowy. Pacjentki skarżą się również na nadmierną potliwość. Podczas menopauzy mogą wystąpić zaburzenia nastroju i pamięci, a także chwiejność emocjonalna. Mogą pojawiać się trudności w koncentracji i problemy ze snem. Dochodzi również do spowolnienia przemiany materii, a co za tym idzie – do wzrostu masy ciała. Bardzo istotne w kontekście opieki nad kobietami w tym okresie jest zmniejszenie się gęstości kości, które może prowadzić do osteoporozy [2, 3].

Konsekwencje zdrowotne

Spadek poziomu estrogenów podczas menopauzy wpływa na funkcjonowanie całego organizmu, przyczyniając się do występowania wyżej wymienionych objawów, ale także niesie ze sobą poważne długotrwałe konsekwencje zdrowotne. American Heart Association podkreśla, że spadek poziomu estrogenów, a także skorelowane z nim zaburzenia lipidowe, obniżona tolerancja glukozy, podwyższone ciśnienie krwi, dysfunkcja śródbłonka naczyń, zapalenie naczyń i wzrost masy ciała podczas menopauzy mogą zwiększać ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych [4, 5].

Menopauza niesie ze sobą wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy. Liczne badania wskazują na wzrost częstości występowania cukrzycy u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Rozwój cukrzycy typu 2 jest spowodowany przede wszystkim obniżeniem stężenia estradiolu, które prowadzi do upośledzenia metabolizmu glukozy i zmniejszenia liczby obwodowych receptorów dla insuliny [6].

Estrogen odgrywa kluczową rolę w pracy mózgu, wpływając na metabolizm energetyczny, plastyczność synaptyczną i funkcje poznawcze. Literatura naukowa na temat pozytywnego wpływu estrogenu na komórki mózgowe jest obszerna. Spadek poziomu estrogenu z dużym prawdopodobieństwem przyczynia się do zwiększenia ryzyka choroby Alzheimera wśród kobiet w wieku menopauzalnym [7].

Spadek stężenia estrogenu powoduje także bardzo uciążliwe dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego. Do najczęstszych należą: suchość pochwy, dyspareunia, nawracające infekcje dróg moczowych, obniżenie i wypadanie narządów płciowych, nietrzymanie moczu. Inną wymienianą w literaturze formą zaburzeń w zakresie układu moczowo-płciowego jest spadek lub utrata libido. Objawy te znacząco zmniejszają komfort życia pacjentek, mogą prowadzić do wycofania społecznego i problemów w związkach [8, 9].

Niedobór estrogenów, który występuje w zespole pomenopauzalnym, powoduje tzw. stan hipometaboliczny mózgu, który oznacza jego niedostateczne zaopatrzenie w glukozę i konieczność czerpania energii z innych źródeł, takich jak przemiany lipidów. Stan ten sprzyja szybszemu postępowaniu otępienia i rozwojowi choroby Alzheimera [10].

Leczenie niefarmakologiczne

Podstawowe postępowanie w okresie menopauzy polega na edukacji pacjentek na temat zmiany stylu życia. Zmiany należy rozpocząć od wprowadzenia zdrowej diety z odpowiednią podażą kalorii. Podstawowe zapotrzebowanie kaloryczne zmniejsza się o ok. 200 kcal w stosunku do poprzedniego okresu życia. Badania dowodzą, że stosowanie diety opartej na produktach roślinnych pozwala zmniejszyć objawy menopauzy [1]. Badanie Fiore i wsp. z 2019 r. pokazuje, że stosowanie diety śródziemnomorskiej zmniejsza ryzyko powikłań menopauzy w postaci otyłości i dyslipidemii [11]. W tym okresie życia należy także do minimum ograniczyć spożycie cukru i soli w diecie [12].

Zwiększenie aktywności fizycznej, obok odpowiedniej diety, stanowi kolejny bardzo ważny punkt zmiany stylu życia u kobiet po menopauzie. Badania dowodzą, że kobiety z wysokim i umiarkowanym poziomem aktywności fizycznej mają mniej nasilone objawy menopauzy w porównaniu z kobietami nieaktywnymi [13]. Zaleca się aktywność fizyczną o umiarkowanej intensywności przez co najmniej 30 minut przez większość dni tygodnia. Każdy trening powinien być indywidualnie dostosowany do kobiety i obejmować ćwiczenia aerobowe wpływające na układ krążeniowo-oddechowy oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie, szczególnie brzucha [14]. Badanie EFOPS, oprócz korzyści wynikających ze zmniejszenia objawów, jednoznacznie wykazało pozytywny wpływ regularnych ćwiczeń fizycznych na zmniejszenie ryzyka złamań niskoenergetycznych u kobiet po menopauzie [15]. Zaleca się także zaprzestanie palenia tytoniu oraz w miarę możliwości unikanie stresu [1].

Cimicifuga racemosa jako początkowe wsparcie dla pacjentki

Jak wyżej wspomniano, okres menopauzy niesie ze sobą szereg uciążliwych objawów i konsekwencji zdrowotnych. Jeszcze przed konsultacją i diagnostyką ginekologiczną z powodu mnogości objawów kobiety najczęściej szukają pomocy w gabinecie lekarza rodzinnego. W tej sytuacji najważniejszą rolą lekarza POZ jest znalezienie skutecznej i bezpiecznej metody leczenia, która pomoże w codziennym funkcjonowaniu, a także pokierowanie pacjentki na dalszą diagnostykę ginekologiczną. W tej niełatwej sytuacji warto rozważyć terapię za pomocą leków zawierających substancje pochodzenia roślinnego. Od wielu lat prowadzone są badania dotyczące wykorzystania fitoterapii w przypadku objawów menopauzy. Najdokładniej przebadaną substancją w tym zakresie jest preparat zawierający wyciąg z kłącza i korzenia pluskwicy groniastej (Actaea racemosa L./Cimicifuga racemosa (L.) Nutt.) [16, 17]. Substancje pochodzące z tej rośliny są stosowane w Europie od ponad 40 lat w leczeniu bólu menstruacyjnego, a także tradycyjnie wykorzystywane w leczeniu takich dolegliwości, jak reumatyzm, malaria, ból gardła czy przeziębienie [18].

Pluskwica groniasta to bylina o prosto wzniesionej, ciemnozielonej łodydze, która może osiągać nawet 2 m wysokości, oraz dużych liściach – do 60 cm długości. Kwiaty są małe, białawe i tworzą gęste grona o silnym zapachu. Roślina ta pochodzi ze wschodniej i środkowej części Ameryki Północnej i należy do rodziny Ranunculaceae. Jest dystrybuowana w Kanadzie i Chinach oraz uprawiana w Europie [18]. Kłącza i korzeń pluskwicy groniastej zawierają liczne związki czynne, z których najważniejsze są triterpeny, polifenole oraz związki zawierające azot. Wiele danych naukowych potwierdza, że cechą wyróżniającą pluskwicę groniastą na tle innych roślin jest zawartość licznych alkaloidów guanidynowych, które rzadko występują w przyrodzie [16–18]. Przedstawicielem tej grupy jest cimipronidyna [17]. Od wielu lat prowadzone są badania nad mechanizmem działania wyciągu z C. racemosa. Dotychczas nie został on w pełni poznany, a badania przynoszą coraz to nowe informacje na temat aktywności farmakologicznej. W 2018 r. Komitet ds. Produktów Leczniczych Roślinnych (Committee on Herbal Medicinal Products – HMPC) zatwierdził i wydał oficjalną monografię, w której stwierdzono, że preparaty zawierające odpowiednie ekstrakty z kłącza i korzenia pluskwicy spełniają kryteria zastosowania leczniczego w menopauzie [16].

Początkowe badania na temat mechanizmu działania wyciągów z pluskwicy skupiały się na ekstraktach izopropylowych, które mają aktywność estrogenową lub działają jak selektywne modulatory receptorów estrogenowych, dzięki czemu skutecznie redukują objawy spowodowane obniżeniem poziomu estrogenów [16, 17]. W 2008 r. przeprowadzono bardzo ważne badania, w których wykazano, że u pacjentek w okresie menopauzy preparaty z pluskwicy wpływają modulująco na stężenie neurotransmiterów i neuropeptydów w podwzgórzu, a co za tym idzie – prowadzą do stabilizacji ośrodków termoregulacji w mózgu [18, 19]. Wyżej wymieniony mechanizm działania skutkuje tym, że preparaty te mają korzystny wpływ na objawy menopauzy, a szczególnie na uderzenia gorąca i nadmierne pocenie. Glikozyd triterpenowy, który jest jednym z głównych składników C. racemosa, nie wiąże się z receptorami estrogenowymi i w związku z tym nie wywiera wpływu estrogennego, lecz działa w sposób serotoninergiczny i może oddziaływać na receptory 5-HT1A, 5-HT1D i 5-HT7. Dzięki temu substancja ta może charakteryzować się aktywnością podobną do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI), które są skuteczne w łagodzeniu uderzeń gorąca u kobiet w okresie menopauzy [17–19].

Wyciąg z pluskwicy groniastej może być także z powodzeniem stosowany w leczeniu suchości w jamie ustnej w okresie menopauzy. Badania wykazały, że skuteczność ekstraktu z C. racemosa w tym wskazaniu jest porównywalna ze skutecznością estrogenu pomimo innego mechanizmu działania [20].

Badania przedstawiają także pozytywny wpływ C. racemosa na stany napięcia nerwowego i niepokoju występujące u kobiet po menopauzie, a także na zaburzenia snu. W warunkach fizjologicznych odpowiedni poziom serotoniny i estrogenu utrzymuje prawidłową fizjologię ośrodkowego układu nerwowego i hamuje stres neuronalny. W okresie pomenopauzalnym obniża się poziom obu tych hormonów, co powoduje uszkodzenie architektury neuronalnej, zaburzenie regulacji poziomu wapnia, zaburzenia siateczki śródplazmatycznej i dysfunkcję mitochondriów. Te cechy kumulują się, wywołując neuronalny stres oksydacyjny i apoptozę neuronów, co prowadzi do rozwoju nadmiernego lęku i zaburzeń poznawczych. Wyciąg z C. racemosa ze względu na swoje działanie jako SSRI oraz agonista receptora estrogenowego odgrywa kluczową rolę w zmniejszeniu zaburzeń lękowych i poznawczych związanych z menopauzą [18, 20].

Badania wykazały, że triterpenoidy obecne w pluskwicy groniastej wpływają negatywnie na resorpcję kości przez osteoklasty. Ich działanie polega na hamowaniu powstawania komórek osteoklastopodobnych i na osłabianiu ich aktywności resorpcyjnej, co zwiększa gęstość mineralną kości. Inne badania wykazały, że substancje obecne w wyciągu z C. racemosa spowalniały postęp osteoporozy poprzez zmniejszenie obciążenia tłuszczem szpiku kostnego oraz obniżenie wydzielania cytokin prozapalnych [18, 21]. Dodatkowo C. racemosa ogranicza rozpad naturalnego kolagenu i kwasu hialuronowego w skórze, przez co opóźnia proces starzenia się skóry [18, 22, 23]. Powyższe działania są bardzo istotne, ponieważ osteoporoza, która zwiększa ryzyko złamań, to poważny problem zdrowia publicznego, szczególnie wśród kobiet po menopauzie.

Bardzo ważne badanie przeprowadzili w 2006 r. Hirschberg i wsp., którzy wykazali, że izopropanolowy ekstrakt z pluskwicy groniastej nie ma działań niepożądanych na tkankę piersi i nie zwiększa jej gęstości. Jest to istotne, ponieważ zastępcza terapia estrogenowa jest przeciwwskazana u pacjentek chorujących na nowotwory piersi, a sama terapia przeciwnowotworowa może nasilać objawy menopauzy. Wciąg z C. racemosa nie tylko cechuje się korzystnym profilem bezpieczeństwa u tych chorych, lecz także stymuluje wytwarzanie androgenów, co może się przyczyniać do zmniejszenia objawów menopauzy [18, 24].

Obserwowano również, że C. racemosa ogranicza zmiany dystroficzne w obrębie narządów płciowych, stymuluje procesy regeneracyjne tkanek i zmniejsza nasilenie objawów związanych z atrofią błony śluzowej pochwy [16, 20, 25].

Bardzo istotne jest także bezpieczeństwo stosowania substancji opartych na pluskwicy groniastej. Metaanzaliza z 2020 r. opisuje je jako dobrze tolerowane, z niewieloma łagodnymi działaniami niepożądanymi, których częstość występowania była porównywalna z placebo. Badania dotyczące C. racemosa nie wykazywały działań niepożądanych w zakresie wątroby czy innych narządów. Leczenie nie wpływało na poziom hormonów w organizmie, nie obserwowano również wpływu na narządy wrażliwe na estrogeny [17].

Część badań wskazuje, że połączenie pluskwicy groniastej i dziurawca jest skuteczniejsze w łagodzeniu wahań nastroju oraz takich objawów, jak nadmierna nerwowość i drażliwość, niż sama pluskwica groniasta [24, 26].

W 2008 r. oceniono efekty stosowania C. racemosa u kobiet po menopauzie z podwyższoną masą ciała. Badanie przeprowadzono za pomocą skali Cervantesa. Wykazano, że leczenie wyciągami z pluskiwcy groniastej poprawiło globalną jakość życia w całej grupie pacjentek. Zaobserwowano istotne pozytywne zmiany w wynikach dotyczących menopauzy oraz poprawę w zakresie zdrowia psychicznego i seksualności [27].

Hormonalna terapia zastępcza

Metodą leczenia farmakologicznego jest także hormonalna terapia zastępcza (HTZ). Leczenie to należy traktować jako bardzo istotny element opieki nad kobietą w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie. Celem terapii jest poprawa jakości życia i zapobieganie niekorzystnym następstwom przewlekłego niedoboru estrogenów [28]. Stosowane są dwa rodzaje terapii: monoterapia estrogenowa lub terapia łączona estrogenowo-progestagenowa. W obu możliwe są schematy cyklicznego lub ciągłego podawania leków. Kobiety po histerektomii mogą otrzymywać HTZ opartą na preparatach estrogenowych. Kobiety z zachowaną macicą powinny otrzymywać estrogenowo-progestagenową terapię zastępczą, aby zapobiegać przerostowi błony śluzowej macicy, który sprzyja rozwojowi raka endometrium [29]. Substytucja hormonalna może być prowadzona drogą doustną, przezskórną, domięśniową i dopochwową. Najpowszechniejszym sposobem przyjmowania hormonów jest droga doustna. Przezskórna HTM może być stosowana w postaci plastrów, żelu lub sprayu. Decyzja o jej włączeniu jest podejmowana przez lekarza i pacjentkę. Podstawą decyzji o zastosowaniu terapii jest indywidualne podejście do każdej kobiety uwzględniające jej stan zdrowia i korzyści, które ma odnieść z leczenia, a także czynniki ryzyka i potencjalne zagrożenia [29].

Wskazania do włączenia HTZ obejmują m.in.:

• występowanie objawów, szczególnie o umiarkowanym i dużym nasileniu,

• występowanie objawów urogenitalnych (suchość pochwy, dyspareunia, parcie naglące, częstomocz, nykturia),

• pierwotną niedoczynność jajników,

• osteoporozę i osteopenię,

• dążenie do zmniejszenia ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego,

• profilaktykę choroby Alzheimera i choroby Parkinsona [28].

Przeciwwskazania do HTZ obejmują: ciążę, przebyty lub aktywny nowotwór piersi, krwawienia z macicy o nieustalonej przyczynie, wysokie ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, przebyty zawał serca lub niestabilną chorobę wieńcową, przebyty udar mózgu, niewydolność wątroby lub aktywną chorobę wątroby, chorobę nowotworową zależną od estrogenów [29].

Hormonalna terapia zastępcza jest bezpieczną formą leczenia, jednak może także mieć pewne negatywne konsekwencje. Do najważniejszych potencjalnych powikłań należy żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) [29]. Ryzyko tego powikłania zwiększa się wraz z dawką estrogenu i jest najwyższe w pierwszym roku leczenia. Ryzyko rośnie również wraz z wiekiem kobiety oraz wraz ze wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI). Badania wykazują, że u kobiet poddanych HTZ względne ryzyko ŻChZZ było ponad 2-krotnie zwiększone [3, 28]. Kolejnym ważnym powikłaniem jest wzrost ryzyka raka endometrium przy stosowaniu HTZ opartej na samych estrogenach. U kobiet z zachowaną macicą należy stosować estrogenowo-progestagenową HTZ, ponieważ nie zwiększa ona ryzyka raka endometrium. Doustna HTZ zwiększa także ryzyko kamicy i zapalenia pęcherzyka żółciowego [23]. Przed włączeniem HTZ należy przeprowadzić dokładny wywiad oraz badanie fizykalne. Niezbędne są także badania ginekologiczne oraz badanie palpacyjne piersi. Z badań laboratoryjnych należy oznaczyć: glukozę, lipidogram, TSH, transaminazy, bilirubinę oraz parametry układu krzepnięcia [28, 30]. Po włączeniu HTZ pierwsze badanie kontrolne zaleca się po ok. 3 miesiącach. Należy wtedy ocenić skuteczność leczenia oraz ewentualne występowanie objawów ubocznych. Każda kobieta w trakcie tego leczenia powinna najrzadziej raz w roku poddać się badaniom kontrolnym [28].

W przypadku dokuczliwych objawów menopauzy oraz przeciwwskazań do HTZ lub niechęci do jej stosowania ze strony pacjentek należy rozważyć wdrożenie niehormonalnych metod łagodzenia objawów menopauzy [31]. Stosowanie leków z grupy SSRI oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor – SNRI) umożliwia łagodne lub umiarkowane redukowanie objawów menopauzy i może stanowić alternatywę dla HTZ [32].

Podsumowanie

Menopauza jest naturalnym etapem życia każdej kobiety. Świadczy o szeregu zmian zachodzących w jej organizmie związanych ze starzeniem się. W tym okresie następuje wygasanie czynności jajników i zakończenie funkcji układu rozrodczego. Menopauza jest zjawiskiem fizjologicznym, ale towarzyszą jej liczne objawy, które mogą znacząco wpływać na samopoczucie psychiczne i fizyczne. Najczęstsze objawy to uderzenia gorąca, potliwość oraz zaburzenia nastroju. Spadek poziomu estrogenów podczas menopauzy wpływa na funkcjonowanie całego organizmu, zwiększając ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Podstawowe postępowanie polega na edukacji pacjentek na temat zmiany stylu życia. Wyciąg z pluskwicy groniastej może być stosowany jako skuteczny i bezpieczny preparat do leczenia objawów menopauzy w POZ. W sytuacji gdy pacjentka ma uciążliwe obawy menopauzy, a do włączenia HTZ potrzeba dodatkowych badań hormonalnych i ginekologicznych, fitoterapia wydaje się najwłaściwszym rozwiązaniem. Jeśli pacjentka ma przeciwwskazania do HTZ lub nie wyraża zgody na leczenie hormonalne, to zastosowanie C. racemosa jest najwłaściwszą i najlepiej przebadaną metodą. Preparaty oparte na pluskwicy pozwalają skutecznie łagodzić objawy menopauzy, w szczególności takie jak uderzenia gorąca, nadmierne pocenie, zaburzenia nastroju czy objawy związane ze zmniejszeniem się gęstości kości. Wyciągi z C. racemosa cechują się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa i realnie podnoszą komfort życia kobiet. Metodą pierwszego wyboru leczenia farmakologicznego jest HTZ, która powinna być włączona po odpowiedniej kwalifikacji. Jej celem jest poprawa jakości życia oraz zapobieganie niekorzystnym następstwom przewlekłego niedoboru estrogenów.

Piśmiennictwo