Choroba hemoroidalna – profilaktyka, leczenie i aspekt psychiczny

Wprowadzenie i epidemiologia

Choroba hemoroidalna jest jednym z najczęstszych schorzeń anorektalnych w populacjach rozwiniętych, dotyka od 10% do nawet 36% dorosłych. W Polsce obserwuje się szczególnie wysoki odsetek zachorowań w wieku 50–65 lat, choć objawy mogą wystąpić w każdym wieku. Ryzyko występuje u mężczyzn i kobiet, przy czym u kobiet jest zwiększone w okresie ciąży i połogu ze względu na zmiany hormonalne, zwiększone ciśnienie w układzie żylnym i częste zaparcia [1].
Hemoroidy, zwane również guzkami krwawniczymi, są fizjologicznymi strukturami w obrębie kanału odbytu. Składają się z mięśniówki gładkiej, tkanki łącznej i rozbudowanego splotu naczyń krwio­nośnych. Sploty naczyniowe hemoroidów dzielą się na żylny, tętniczy i mieszany, co umożliwia skuteczną regulację przepływu krwi oraz utrzymanie odpowiedniego ciśnienia w odbycie. Tkanka łączna i włókna sprężyste tworzą rusztowanie dla naczyń, co pozwala hemoroidom na elastyczne dopasowanie się do zmian objętości stolca i ciśnienia wewnętrznego w odbycie. Patologiczne powiększenie tych struktur prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia splotów i pojawienia się objawów choroby hemoroidalnej, takich jak krwawienie, świąd czy wypadanie guzków, które znacząco obniżają komfort życia pacjentów [2].

Czynniki ryzyka i mechanizmy patofizjologiczne

Rozwój choroby hemoroidalnej jest wynikiem zaburzeń hemodynamicznych, mechanicznych i genetycznych. Do najważniejszych czynników ryzyka należą:
• przewlekłe zaparcia – zwiększają parcie, podwyższają ciśnienie śródbrzuszne i sprzyjają powiększaniu guzków,
• siedzący tryb życia – osłabia krążenie krwi w splotach hemoroidalnych, powodując ich stagnację i powiększenie,
• dieta uboga w błonnik – zmniejsza objętość stolca, utrudnia perystaltykę i zwiększa ryzyko urazów śluzówki podczas defekacji,
• niewystarczające nawodnienie – ogranicza płynność stolca, sprzyja zaparciom i parciu,
• otyłość i nieprawidłowe podnoszenie ciężarów – zwiększają ciśnienie w układzie żylnym miednicy i jamy brzusznej,
• predyspozycje genetyczne – osłabienie ścian naczyń żylnych i więzadeł utrzymujących guzki,
• ciąża i poród – zmiany hormonalne, wzrost ciśnienia żylnego i zaparcia sprzyjają powstawaniu hemoroidów [3].
Patofizjologia choroby obejmuje zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych, upośledzenie odpływu żylnego z guzków krwawniczych i osłabienie więzadeł Treitza, co prowadzi do ich powiększenia, wypadania i wystąpienia objawów klinicznych. Upośledzenie odpływu żylnego może również być przyczyną zakrzepicy w hemoroidach zewnętrznych.

Objawy kliniczne i klasyfikacja

Wyróżnia się hemoroidy wewnętrzne i zewnętrzne. Hemoroidy wewnętrzne znajdują się powyżej linii grzebieniastej i są zwykle bezbolesne ze względu na niewielką ilość zakończeń nerwowych w tej okolicy. Mogą powodować krwawienie świeżą krwią, szczególnie podczas defekacji. W bardziej zaawansowanych stadiach dochodzi do wypadania guzków hemoroidalnych, które mogą samoistnie się cofać lub wymagać manualnej repozycji. Wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania hemoroidów wewnętrznych – od niewielkiego wypadania tylko przy wysiłku (stopień I) po całkowite wypadanie wymagające ręcznej repozycji (stopień IV). Hemoroidy zewnętrzne leżą poniżej linii grzebieniastej, są pokryte skórą i bogato unerwione, co sprawia, że każde ich podrażnienie, zakrzepica czy stan zapalny wywołują znaczny ból. Mogą tworzyć tzw. zakrzepowe guzki hemoroidalne, które powodują obrzęk, zaczerwienienie i miejscowy dyskomfort. Hemoroidy zewnętrzne rzadko krwawią, ale ich objawy bólowe znacząco obniżają komfort życia pacjentów.
Klasyfikacja Golighera wyróżnia cztery stopnie zaawansowania choroby hemoroidalnej:
• I stopień – guzki powiększone, widoczne jedynie w badaniu anoskopowym; objawem może być sporadyczne krwawienie;
• II stopień – guzki wypadają podczas parcia, ale samoistnie wracają na miejsce; mogą występować świąd i dyskomfort;
• III stopień – guzki wymagają ręcznego odprowadzenia; pojawia się wydzielina, podrażnienie skóry, ból i krwawienie;
• IV stopień – guzki stale wypadnięte, nie dają się odprowadzić; często dochodzi do zakrzepicy, a objawy bólowe i krwawienia są nasilone [4].
W przypadku hemoroidów zewnętrznych mogą pojawić się zakrzepy powodujące ostre, pulsujące bóle, stanowiące wskazanie do pilnej interwencji.

Diagnostyka różnicowa

Każdy przypadek krwawienia z odbytu wymaga wykluczenia chorób nowotworowych i zapalnych jelit, a także szczelin odbytu, polipów i uchyłków. W POZ podstawą jest dokładny wywiad, badanie per rectum i anoskopia. W razie wątpliwości wskazana jest kolonoskopia, szczególnie u pacjentów po 50. roku życia lub z czynnikami ryzyka raka jelita grubego. Dodatkowe badania obrazowe, np. ultrasonografia dopplerowska, mogą ocenić przepływ w naczyniach hemoroidalnych i ułatwić wybór leczenia.

Profilaktyka

Profilaktyka choroby hemoroidalnej obejmuje zmiany stylu życia:
• dieta bogata w błonnik (20–30 g/dobę) – korzystne są produkty pełnoziarniste, owoce, warzywa i nasiona roślin strączkowych [5],
• nawodnienie – 1,5–2 l płynów dziennie, w tym woda, herbaty ziołowe, soki warzywne,
• aktywność fizyczna – spacery, ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy i poprawiające krążenie w obrębie miednicy,
• technika wypróżnień – unikanie długiego siedzenia na toalecie, przyjmowanie pozycji wspomagającej prawidłowe oddanie stolca,
• unikanie przewlekłego parcia – niezwłoczne reagowanie na potrzebę defekacji [3].
Profilaktyka zmniejsza ryzyko progresji choroby, ogranicza objawy i powikłania oraz zmniejsza potrzebę leczenia chirurgicznego.

Leczenie zachowawcze

W początkowych stadiach (I–II) podstawą jest leczenie zachowawcze obejmujące zmianę stylu życia i stosowanie preparatów miejscowych. Warto podkreślić, że preparaty miejscowe są szczególnie skuteczne w fazie zaostrzeń, kiedy dominują objawy bólu, świądu czy krwawienia. Połączenie substancji o działaniu przeciwbólowym (np. lidokainy), przeciwzapalnym (kortykosteroidy) i naczynioochronnym (wyciągi roślinne zawierające escynę, rutozyd, hesperydynę) pozwala na kompleksowe łagodzenie objawów. Leczenie miejscowe nie wpływa jednak na przyczynę choroby, dlatego powinno być traktowane jako terapia objawowa, wspierająca długofalowe działania profilaktyczne i farmakologiczne. Roślinne surowce lecznicze stosowane są na podstawie wytycznych Europejskiej Agencji Leków w postaci naukowych monografii, które wymagają standaryzacji surwców i ich przetworów na aktywne biologicznie substancje czynne. Dzięki temu możliwe jest określenie dawkowania i zakresu wskazań. Monografie powstają na podstawie badań farmakologicznych i klinicznych i zawierają krytyczne analizy z uwzględnieniem danych historycznych [6]. Dzięki temu w licznych badaniach farmakologicznych i klinicznych stwierdzono, że wyciąg z nasion kasztanowca oraz izolowana z niego aktywna escyna mają istotne znaczenie w postępowaniu farmakologicznym w przewlekłej niewydolności żylnej, zwłaszcza w zakrzepowym zapaleniu żył i owrzodzeniach żylakowatych [7].
Skuteczne są preparaty złożone, np. zawierające wyciąg z kory kasztanowca (62,5 mg/g) i lidokainę (5 mg/g) [8]. Lidokaina działa miejscowo znieczulająco, hamuje przewodzenie impulsów w zakończeniach nerwowych i włóknach nerwowych, odpowiedzialnych za odczuwanie bólu, świądu i pieczenia w obrębie odbytu. Działanie lidokainy zaczyna się zwykle w ciągu kilku minut od aplikacji. Wyciąg z kory kasztanowca – escyna – wykazuje działanie przeciwobrzękowe, naczynioochronne i przeciwzapalne, zmniejsza przepuszczalność naczyń i poprawia ich elastyczność.
W kontekście skuteczności terapii istotne jest właściwe dawkowanie – lidokaina w maści w dawkach 2,5–5 mg (pasmo ok. 2 cm), aplikowana 2–3 razy dziennie to bezpieczny zakres terapeutyczny, zgodny z wytycznymi Farmakopei Polskiej.

Leczenie farmakologiczne, instrumentalne i chirurgiczne

Leczenie farmakologiczne stanowi podstawę terapii hemoroidów w początkowych stadiach choroby i obejmuje przede wszystkim leki flebotropowe, które poprawiają napięcie ścian żył, zmniejszają przepuszczalność naczyń i mają działanie przeciwzapalne. Dodatkowo stosuje się preparaty miejscowe w postaci maści i czopków, które łagodzą objawy, takie jak ból, świąd, pieczenie czy obrzęk. Uzupełniają one leczenie zachowawcze, które obejmuje zmianę diety, zwiększenie spożycia błonnika, odpowiednie nawodnienie i modyfikację stylu życia [9].
W przypadku hemoroidów II–III stopnia, które nie reagują na leczenie zachowawcze i farmakologiczne, stosuje się metody instrumentalne. Należą do nich:
• ligatura gumką – założenie elastycznej opaski u podstawy hemoroida wewnętrznego, co prowadzi do jego martwicy i stopniowego wchłonięcia,
• skleroterapia – wstrzykiwanie substancji chemicznej powodującej zbliznowacenie guzków i zmniejszenie przepływu krwi w ich obrębie,
• koagulacja podczerwienią – niszczenie splotów naczyniowych energią cieplną, co prowadzi do zmniejszenia objętości hemoroidów i ograniczenia krwawienia.
Wybór metody zależy od stopnia choroby, nasilenia objawów, obecności powikłań i preferencji pacjenta. Czas rekonwalescencji po tych zabiegach jest zwykle krótszy niż po operacjach chirurgicznych, a powikłania są stosunkowo rzadkie.
W hemoroidach IV lub III stopnia opornych na leczenie zachowawcze stosuje się leczenie chirurgiczne:
• hemoroidektomia klasyczna – całkowite usunięcie guzków hemoroidalnych, wskazana w przypadkach zaawansowanych z nawracającymi zakrzepami, silnym krwawieniem lub wypadaniem guzków; skuteczność w eliminacji objawów wynosi ponad 90% [10];
• hemoroidektomia zamknięta (metoda Milligana-Morgana) – częściowe lub całkowite usunięcie guzków z pozostawieniem ran do samoistnego gojenia lub zszycia; stosowana w zaawansowanych hemoroidach, zmniejsza ryzyko nawrotu;
• hemoroidektomia staplerowa (procedure for prolapse and hemorrhoids – PPH) – zszywacz chirurgiczny usuwa fragment błony śluzowej i przesuwa hemoroidy do prawidłowej lokalizacji; mniej bolesna niż klasyczna hemoroidektomia, z krótszym czasem rekonwalescencji, stosowana głównie w hemoroidach III stopnia z wypadaniem;
• hemoroidopeksja metodą Longo – minimalnie inwazyjna metoda, polegająca na unoszeniu i podwiązywaniu hemoroidów wewnętrznych z użyciem zszywacza okrężnego; skuteczna w redukcji wypadania guzków i zmniejszeniu bólu po zabiegu [11, 12];
• zabiegi dopplerowskie (Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation – DG-HAL) – podwiązanie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą sondy dopplerowskiej, co zmniejsza dopływ krwi do guzków; stosowane w hemoroidach II–III stopnia z przewlekłym wypadaniem i krwawieniem [13].
Czas rekonwalescencji zależy od zastosowanej techniki i może wynosić od kilku dni do kilku tygodni.

Aspekt psychiczny

Choroba hemoroidalna wiąże się ze wstydem i skrępowaniem, co często opóźnia zgłoszenie się do lekarza i wdrożenie terapii. Wielu pacjentów odczuwa dyskomfort psychiczny, a ponad połowa czuje skrępowanie przy zakupie leków.
Otwarte rozmowy w gabinecie POZ lub aptece, edukacja pacjenta i świadomość powszechności choroby pomagają zmniejszyć stres, zachęcają do stosowania leczenia i poprawiają jakość życia. Ważne jest również wsparcie rodziny i otoczenia. Należy uświadamiać pacjentom, że choroba hemoroidalna jest częstym problemem medycznym, a nie powodem do wstydu [13].

Podsumowanie

Choroba hemoroidalna istotnie obniża komfort życia pacjentów. Postępowanie powinno być zindywidualizowane i obejmować modyfikację stylu życia, terapię miejscową oraz systemową. Wybór preparatu miejscowego powinien uwzględniać mechanizm działania substancji aktywnych, które mają udokumentowaną skuteczność w redukcji objawów. W zaawansowanych stadiach choroby niezbędne jest wdrożenie metod zabiegowych lub chirurgicznych zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Piśmiennictwo