Jedz mniej i ruszaj się więcej, czyli jak motywować pacjenta do modyfikacji stylu życia

Jak to jest z tym „jedz mniej i ruszaj się więcej” – to prawda czy mit?

Maria Brzegowy: Z perspektywy fizjologii to oczywiście prawda – bez ujemnego bilansu energetycznego redukcja masy ciała nie jest możliwa. Matematyki nie oszukamy: podstawowa przemiana materii, całkowity wydatek energetyczny, liczba kalorii, stopień aktywności fizycznej, bilans energetyczny – to fundamenty, których nie możemy ignorować. W praktyce klinicznej samo hasło „jedz mniej i ruszaj się więcej” jest jednak dalece niewystarczające. Dlaczego? Ponieważ choroba otyłościowa nie sprowadza się wyłącznie do kwestii liczenia kalorii. To złożony i wieloczynnikowy proces. Obejmuje on również mechanizmy regulacji stopnia głodu i sytości, dotychczasowy sposób odżywiania, historię zdrowotną, wcześniejsze próby stosowania diet i restrykcji, jakość snu, poziom stresu, stosowaną farmakoterapię oraz, co moim zdaniem szczególnie istotne, czynniki psychologiczne, takie jak utrwalone schematy jedzenia emocjonalnego, doświadczenia wcześniejszych niepowodzeń czy poczucie braku kontroli. Należy podkreś­lić, że sama redukcja masy ciała, zwłaszcza u osób, które nie zwiększają aktywności fizycznej, może prowadzić do nasilenia utraty masy mięśniowej, co z perspektywy zdrowotnej jest zjawiskiem niekorzystnym [1]. Dlatego ujemny bilans energetyczny jest warunkiem koniecznym, ale niewystarczającym. Bez pracy nad przekonaniami, relacją z jedzeniem, regulacją emocji oraz bez realistycznego, możliwego do utrzymania planu żywieniowego ta pozornie prosta matematyka – „jedz mniej i ruszaj się więcej” – nie utrzyma się w długiej perspektywie. Aktualne wytyczne jasno wskazują, że modyfikacja stylu życia stanowi fundament leczenia otyłości, niezależnie od tego, czy pacjent leczony jest zachowawczo (dieta i aktywność fizyczna), czy korzysta z farmakoterapii lub leczenia chirurgicznego. Leczenie farmakologiczne i chirurgiczne nie zastępują zmiany stylu życia, lecz ją wspierają i zwiększają szansę na jej skuteczne wdrożenie.
Joanna Gerwel: Zgadza się. Także z punktu widzenia psychologa hasło „jedz mniej…” jest jednocześ­nie prawdą (fizjologicznie) i mitem. Prawda, jaką powiedziała Maria: redukcja masy ciała wymaga ujemnego bilansu energetycznego – jest nie do obejścia. Nowoczesna farmakoterapia również działa w dużej mierze dlatego, że ułatwia utrzymanie deficytu poprzez zmniejszony apetyt i zwiększoną sytość. W badaniach nad stosowaniem leków przeciwotyłościowych standardem jest już łączenie farmakoterapii z modyfikacją stylu życia [2]. Jednocześnie „jedz mniej i ruszaj się więcej” sugeruje, że otyłość to prosty problem braku silnej woli i matematyki. Dodatkowo ten slogan nie wyjaśnia, jak to zrobić – jak jeść i jak się ruszać. Nie uwzględnia również jakości snu, poziomu stresu, historii stosowanych diet, chorób współistniejących, przyjmowanych leków ani innych czynników psychologicznych i środowiskowych. Dlatego przykładowo Obesity Medicine Association (OMA) wprost opisuje eat less, move more jako szkodliwe uproszczenie, które bywa nieefektywne i stygmatyzujące [3].

Przypuszczam, że informacja o konieczności wprowadzenia zmian w codziennych nawykach dla pacjenta z chorobą otyłościową może być trudna. Jak w takim razie zacząć rozmowę z pacjentem konieczności zmian w sposobie odżywiania?

J.G.: Najważniejsze to oduczyć „odchudzania”, a nauczyć odżywiania. Wprowadzenie takiego rozróżnienia powinno być podstawą w rozmowie z pacjentem. Trzeba podkreślać, że zmiana nawyków żywieniowych to nie dieta. Nie chodzi o restrykcje, tylko o model żywienia i realny plan behawioralny. W praktyce najlepszy komunikat brzmi: „zbudujmy sposób jedzenia, który spontanicznie obniża podaż energii bez ciągłego poczucia walki”. Chodzi o takie kwestie, jak regularność, sytość, białko i błonnik, mniej żywności wysokoprzetworzonej, środowisko domowe, plan na pojawiające się „triggery”, praca nad jedzeniem emocjonalnym. To właśnie indywidualizacja – dopasowanie do rytmu dnia, preferencji, historii diet i chorób współistniejących jest elementem, którego brakowało w klasycznych „dietach”.
M.B.: Rozróżnienie odchudzania i odżywiania to raz. Kolejna rzecz istotna z punktu widzenia pracy dietetyka: dietetycy często zapominają, że pacjent może nie rozumieć najbardziej podstawowych rzeczy, np. czym jest białko, po co są tłuszcze, jak powinien wyglądać prawidłowo skomponowany posiłek, czym różni się głód fizjologiczny od emocjonalnego. Z mojego doświadczenia wynika, że zbyt łatwo zakładamy, że pacjent to wie. W rzeczywistości wielu osobom brakuje elementarnego zrozumienia zasad żywienia. Zdarza się również, że sami lekarze mają trudne doświadczenia współpracy z dietetykami, którzy przekazywali pacjentom nieuzasadnione restrykcje, będące modnymi eliminacjami bez wskazań klinicznych albo gotowymi jadłospisami bez elementu edukacji. Często są to rozwiązania dobrze sprzedające się w mediach społecznościowych, ale odbiegające od zasad evidence-based medicine. To niestety buduje nieufność wobec naszej profesji. Dlatego rozmowę warto zacząć bardzo konkretnie i bardzo prosto jednocześnie: „Jak wygląda pani/pana typowy dzień jedzenia? Co daje uczucie sytości?”. Edukacja żywieniowa to nie przekazanie listy zakazów, tylko budowanie zrozumienia. Jeżeli pacjent zrozumie, dlaczego np. zwiększamy podaż białka (ochrona masy mięśniowej, większa sytość), dlaczego zależy nam na regularności (stabilizacja glikemii, mniejsze napady głodu), dlaczego jakość produktów ma znaczenie, to łatwiej będzie mu wprowadzać trwałe zmiany. To nie jest rozmowa o „diecie”. To rozmowa o sposobie odżywiania, który pacjent realnie jest w stanie utrzymać.

Czy jest coś, na co lekarz prowadzący pacjenta z otyłością powinien szczególnie zwrócić uwagę w trakcie rozmowy na temat zmian nawyków żywieniowych?

M.B.: Myślę, że przede wszystkim warto rozróżnić dwie rzeczy: podstawową edukację żywieniową w gabinecie POZ oraz bardziej szczegółową konsultację dietetyczną ukierunkowaną na trwałą zmianę zachowań. Lekarz nie musi prowadzić szczegółowego wywiadu dietetycznego ani opracowywać planu żywieniowego. Moim zdaniem najistotniejsze jest wstępne rozpoznanie problemu (np. nieregularność posiłków, podjadanie, przewaga żywności wysokoprzetworzonej), ocena kontekstu klinicznego i wielochorobowości oraz określenie dalszego postępowania, w tym ewentualne skierowanie pacjenta do dietetyka. Kluczowe jest też wyłapanie sygnałów alarmowych: objawy niedożywienia, epizody objadania się, silne poczucie winy związane z jedzeniem. To moment, w którym potrzebna jest współpraca z dietetykiem i psychologiem, a często też z psychiatrą. W holistycznym podejściu do leczenia otyłości – zarówno przy zastosowaniu farmakoterapii, jak i chirurgii – model interdyscyplinarny jest standardem rekomendowanym w wytycznych. Lekarz rodzinny pełni niezwykle ważną funkcję koordynacyjną [4].
J.G.: Moim zdaniem kluczowa jest nie tylko treść zaleceń, ale przede wszystkim postawa lekarza. Pacjent z otyłością nie potrzebuje kolejnego komunikatu, „co robi źle”. Potrzebuje lekarza, który określi aktualny stan, zmniejszy poczucie winy i zaprosi do współpracy. Dla wielu pacjentów z chorobą otyłościową lekarz POZ jest pierwszym kontaktem z systemem ochrony zdrowia w tym zakresie. Sposób, w jaki zostaną potraktowani w czasie tej rozmowy, może zdecydować o tym, czy podejmą leczenie, czy też wycofają się na lata. Pacjenci z otyłością bardzo często przychodzą do gabinetu z wysokim poziomem wstydu i lęku. Wielu z nich przez lata słyszało uproszczone komunikaty, było ocenianych, moralizowanych lub obwinianych za swoją chorobę. Badania pokazują, że stygmatyzacja nadmiernej masy ciała w systemie ochrony zdrowia jest powszechna i ściśle wiąże się z unikaniem późniejszego kontaktu z lekarzami, a także z innymi specjalistami, gorszym przestrzeganiem zaleceń oraz nasileniem objawów depresyjnych i zaburzeń odżywiania [6, 7]. Z perspektywy psychologicznej rozmowa o zmianie nawyków żywieniowych powinna być procesem wspólnego poszukiwania, a nie listą nakazów. Model motivational interviewing pokazuje, że zaangażowanie pacjenta, poczucie bycia wysłuchanym i wzmacnianie jego sprawczości istotnie zwiększają szanse na to, że będzie sobie lepiej radził z potencjalnymi niepowodzeniami oraz że wdroży zmianę zachowań zdrowotnych na stałe [8].

Niepowodzenia pewnie się zdarzają, szczególnie na początku leczenia. O czym w takiej sytuacji lekarz powinien pamiętać i jak motywować pacjenta do kontynuowania starań?

J.G.: Niepowodzenia na początku leczenia otyłości są niestety normą, a nie wyjątkiem. Kluczowe jest to, aby lekarz nie traktował ich jako braku zaangażowania pacjenta, lecz jako informację zwrotną dotyczącą leczenia. Z perspektywy psychologicznej skuteczniejsza jest motywacja oparta na udziale w całym procesie, a nie wyłącznie na liczeniu zredukownych kilogramów. Nawet jeśli masa ciała nie spada zgodnie z oczekiwaniami, warto zwracać uwagę na regularność posiłków, zmniejszenie epizodów podjadania, większą świadomość wyborów żywieniowych, pierwsze próby aktywności fizycznej. Badania pokazują, że wzmacnianie małych zmian i postępów behawioralnych zwiększa długoterminowe utrzymanie leczenia, nawet jeśli efekt w postaci redukcji masy ciała pojawia się później [9]. Pacjent powinien usłyszeć, że nawroty i potknięcia są częstym elementem procesu leczenia choroby przewlekłej, a nie dowodem porażki. Taka informacja znacząco zmniejsza ryzyko wycofania się z dalszego leczenia, szczególnie u osób z długą historią stosowania diet i wcześniejszych niepowodzeń.
M.B.: Dodałabym tutaj istotne elementy motywacji pozytywnej – przesuwamy akcent z „co pacjent straci” na „co pacjent zyska”. Jak już powiedziała Joanna, redukcja masy ciała to nie tylko liczba straconych kilogramów. To również poprawa kontroli glikemii, redukcja ciśnienia tętniczego, zmniejszenie nasilenia bólu stawów, poprawa jakości snu, zwiększenie sprawności fizycznej. Jeżeli pacjent nie widzi spektakularnego spadku masy ciała, ale poprawiła się glikemia czy wydolność wysiłkowa, to już jest to sukces terapeutyczny. Warto też przypominać pacjentom, że leczenie otyłości to proces długoterminowy. W badaniach dotyczących zastosowania farmakoterapii w leczeniu choroby otyłościowej wyraźnie widać, że kontynuowanie leczenia zwiększa trwałość efektów, natomiast przedwczesne odstawienie leków sprzyja nawrotowi zredukowanej masy ciała [10]. Dlatego pokonywanie ewentualnych trudności i kontynuacja terapii, przy równoległej korekcie stylu życia ma naprawdę ogromne znaczenie.

Zatrzymajmy się jeszcze przy pacjencie stosującym farmakoterapię. Jak postępować w przypadku wystąpienia działań niepożądanych w postaci mdłości i wymiotów?

M.B.: W przypadku analogów GIP/GLP-1 oraz GLP-1 dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego są najczęściej przejściowe i często zależne od zastosowanej dawki (czasami też zbyt szybko zwiększanej). Właściwie prowadzona edukacja żywieniowa znacząco poprawia tolerancję leczenia. Praktyczne zalecenia obejmują zwykle: mniejsze objętościowo posiłki, wolniejsze jedzenie, dokładne przeżuwanie, unikanie bardzo tłustych i ciężkostrawnych potraw w okresie eskalacji dawki, odpowiednie nawodnienie (małymi porcjami). Warto także zwrócić uwagę na podaż białka, bo przy zmniejszonym apetycie łatwo o jego niedobór [11]. Istotny może być również aspekt psychologiczny. Część pacjentów po latach restrykcyjnych diet zaczyna po prostu bać się jedzenia. Lęk przed „zjedzeniem za dużo” może nasilać somatyczne odczucia dyskomfortu. Miałam w swojej praktyce wielu takich chorych. Spokojna edukacja, łagodzenie ewentualnych objawów niepożądanych i współpraca zespołu terapeutycznego zmniejszają ryzyko przedwczesnego przerwania terapii.
J.G.: Tak, zgadzam się. Z perspektywy psychologicznej ważne jest również podkreślenie, że dyskomfort nie oznacza nieskuteczności ani szkodliwości leczenia, a zbyt szybkie odstawienie leku z powodu lęku przed pojawiającymi się objawami niepożądanymi jest jedną z głównych przyczyn rezygnacji z terapii. Edukacja, stopniowe i dostosowane do pacjenta modyfikacje dawki oraz omówienie prostych strategii behawioralnych (wolniejsze jedzenie, mniejsze porcje, uważność na sygnały sytości) istotnie poprawiają tolerancję leczenia i wpływają na jego kontynuację [11].

Zapytam jeszcze o pacjenta po operacji bariatrycznej. Co w takim przypadku lekarz prowadzący powinien wiedzieć? Dieta takiego pacjenta zapewne różni się w zależności od czasu po zabiegu…

M.B.: Zgadza się. Dieta po operacji bariatrycznej jest etapowa i zależna od czasu, który upłynął od interwencji chirurga. W pierwszych tygodniach stosuje się dietę płynną/półpłynną, następnie miękką, a dopiero później rozszerza się ją o pokarmy o stałej konsystencji. Pomocne jest stosowanie określonych talerzy żywieniowych (ryc. 1). Kluczowe elementy opieki długoterminowej to przede wszystkim: odpowiednia podaż białka (przyjmuje się minimalną podaż na poziomie 60 γ białka/dobę), suplementacja witamin i mikroelementów (w zależności od typu operacji, ale najczęściej: preparat wielowitaminowy zawierający żelazo, kwas foliowy i witaminę B1, witamina D3, B12 oraz wapń), systematyczna diagnostyka kontrolna, ocena masy mięśniowej i stanu odżywienia [4, 5]. Chirurgia bariatryczna jest metodą leczenia choroby przewlekłej. Nie zwalnia z konieczności dalszej opieki – przeciwnie, wymusza jej prowadzenie w sposób systemowy i długofalowy. Coraz częściej w praktyce klinicznej spotykamy pacjentów, którzy po kilku latach od operacji wymagają dalszego wsparcia farmakologicznego z powodu nawrotu choroby otyłościowej. Takie podejście jest zgodne z aktualnymi rekomendacjami i wpisuje się w model leczenia otyłości jako choroby przewlekłej wymagającej dostosowywania terapii. Przytoczę fragment zaleceń Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości: „Leczenie chirurgiczne i farmakologiczne otyłości nie stanowią dla siebie konkurencji, a są metodami wzajemnie się uzupełniającymi [...] Oznacza to, że u każdego chorego należy rozważyć kompleksowe leczenie, uwzględniające wykorzystanie każdej z dostępnych metod leczenia otyłości, w tym farmakoterapii w okresie przed‐ i pooperacyjnym, co ostatecznie przynosi optymalizację efektów terapeutycznych u chorych w różnych stadiach zaawansowania choroby” [1].
J.G.: Podstawą opieki nad pacjentem po zabiegu bariatrycznym jest uznanie otyłości za chorobę przewlekłą oraz przyjęcie modelu interdyscyplinarnego, obejmującego poza chirurgiem bariatrą również lekarza POZ, lekarza „obesitologa” oraz dietetyka i psychologa specjalizujących się w leczeniu otyłości. W takim zespole każdy ma określoną rolę i konkretne zadania. Leczenie otyłości to praca zespołowa dla dobra pacjenta i wspieranie go na każdym etapie choroby jest niezwykle istotne. Rolą lekarza prowadzącego poza koordynacją opieki jest również wspieranie pacjenta w całym procesie leczenia [12].

A jak jest z aktywnością fizyczną? Czy temat konieczności zwiększonego wysiłku fizycznego jest poruszany w trakcie rozmowy przygotowującej pacjenta do zabiegu? Od czego zacząć taką rozmowę? Jak motywować pacjenta w przypadku niepowodzenia?

M.B.: W kontekście przygotowania do samej operacji mówimy dziś o prehabilitacji, czyli kompleksowym przygotowaniu pacjenta do zabiegu, obejmującym także komponent żywieniowy i ruchowy. Celem nie jest „zrobienie formy życia”, ale poprawa wydolności, funkcji oddechowej, masy mięśniowej i ogólnej sprawności. Nawet niewielkie zwiększenie aktywności może poprawić wyniki okołooperacyjne. Zalecenia WHO dotyczące aktywności fizycznej stanowią ważny punkt odniesienia, jednak w praktyce klinicznej wymagają indywidualizacji. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi dorośli powinni podejmować co najmniej 150–300 minut tygodniowo umiarkowanej aktywności fizycznej lub 75–150 minut tygodniowo wysiłku o dużej intensywności, ewentualnie ich równoważną kombinację, a dodatkowo wykonywać ćwiczenia wzmacniające główne grupy mięśniowe przynajmniej dwa razy w tygodniu. Jednocześnie pacjent z dużą masą ciała, bólem stawów czy dusznością zazwyczaj nie jest w stanie osiągnąć takich zakresów. W rekomendacjach prehabilitacyjnych często podkreśla się więc praktyczną zasadę, aby wysiłek był na tyle intensywny, by odczuć przyspieszenie oddechu i potrzebę zdjęcia jednej warstwy odzieży, ale jednocześnie, aby pozwalał na swobodną rozmowę: „ruszać się na tyle szybko, żeby oddech przyspieszył, ale bez zadyszki, [...] ruszać się tak, aby zrobiło się ciepło, aby chciał pan/pani zdjąć jedną warstwę ubrania” [13].
J.G.: Rozmowę warto zacząć od normalizacji i obniżenia progu wejścia, podkreślając, że każda forma ruchu, która nie jest siedzeniem, jest już aktywnością. Z perspektywy psychologicznej kluczowe jest odejście od myślenia treningowego na rzecz funkcjonalnego ruchu w codzienności – krótkich spacerów, wchodzenia po schodach, prostych ćwiczeń w domu, zmiany pozycji ciała. Badania pokazują, że takie podejście zmniejsza opór i zwiększa długoterminową adherence, szczególnie u osób z nadmierną masą ciała [14]. Takie podejście jest też zgodne z aktualnymi rekomendacjami wskazującymi, że aktywność fizyczna przed i po operacji bariatrycznej ma kluczowe znaczenie dla funkcjonowania metabolicznego i jakości życia, ale jej forma musi być realistyczna i dopasowana do pacjenta [15].

Przypuszczam, że zwiększenie wysiłku fizycznego jest szczególnie trudne. I dla pacjenta – z wiadomych względów, i dla lekarza, bo trudno ją na bieżąco weryfikować. Czy są jakieś sprawdzone metody, które mogą pomóc lekarzom łatwo sprawdzić postępy pacjenta we wprowadzaniu codziennej aktywności fizycznej?

J.G.: Najlepiej sprawdzają się bardzo proste, powtarzalne pytania, które nie oceniają, lecz opisują rzeczywistość, np.: „Jak wyglądał pana/pani ruch w ostatnim tygodniu?”, „Co było najczęstszą formą aktywności poza siedzeniem?”. Pomocne bywa też korzystanie z danych ze smartfona lub licznika kroków, ale należy traktować je orientacyjnie, a nie normatywnie.
M.B.: Tak, tutaj nie chodzi o audyt sportowy, lecz o monitorowanie kierunku zmiany. Dodałabym jeszcze pytanie: „Co pana/pani zdaniem zmieniło się/poprawiło od ostatniej wizyty w zakresie ruchu?”. Pacjent może wtedy sam ocenić swoje postępy. Czasem pomocna może być też prosta skala ocen: „Na ile w skali od 1 do 6 jest pan/pani zadowolony/zadowolona z poziomu swojej aktywności?”. To otwiera rozmowę o barierach i możliwościach.

Może jako podsumowanie dzisiejszej rozmowy, tak trochę przewrotnie – bo z punktu widzenia lekarza prowadzącego, a nie pacjenta – moglibyśmy przedstawić dekalog wprowadzania modyfikacji stylu życia u pacjenta z otyłością? Co by się w nim znalazło?

J.G. i M.B.: Znalazłaby się tam na pewno informacja, jak od początku dopasować terapię do pacjenta oraz na co zwracać uwagę na poszczególnych etapach leczenia, aby zapewnić jej długofalowość. Bo skuteczne leczenie choroby otyłościowej to praca zespołowa na lata. Przygotowany dekalog przedstawia rycina 2.

Oświadczenie

Artykuł przygotowano we współpracy z firmą Eli Lilly Polska sp. z o.o. Numer projektu: CMAT-14507.
Rozmawiał Mariusz Radzio

Piśmiennictwo