Wstęp

Wole zamostkowe rozwija się zazwyczaj powoli i najczęściej nie towarzyszą mu objawy dysfunkcji hormonalnej tarczycy. Częstość jego występowania szacuje się na 0,2–45% [1]. Jedynym objawem może być powiększenie obwodu szyi. Rzadziej pacjenci zgłaszają duszność, kaszel lub dysfagię wynikające ze zmian w anatomii krtaniowo-tchawiczej oraz ucisku na przełyk i inne struktury śródpiersia. Zmiany te mogą znacząco utrudniać procedurę intubacji dotchawiczej. Odsetek trudnych intubacji podczas operacji tarczycy wynosi 11,1% [2]. W przypadku występowania objawów klinicznych zaleca się całkowitą tyreoidektomię w celu uniknięcia nawrotu wola zamostkowego [3].

W niniejszym opisie przypadku przedstawiono pacjentkę z nietoksycznym wolem zamostkowym, u której ze względu na ostrą niewydolność oddechową wykonano pilną tracheotomię oraz jednocześnie tyreo­idektomię.

Opis przypadku

Pacjentka 65-letnia została przyjęta do oddziału laryngologii z narastającą dusznością spowodowaną ucis­kiem znacznych rozmiarów wola zamostkowego na tchawicę. W tomografii komputerowej klatki piersiowej uwidoczniono guz obejmujący szyję i górne śródpiersie, powodujący obustronny i przedni ucisk tchawicy oraz jej przemieszczenie w lewo o około 13 mm. W trybie pilnym przeprowadzono tracheotomię. Tchawica była znacznie uciśnięta i zwężona przez przerośnięty gruczoł tarczowy. Zabieg wykonano w sposób klasyczny, wprowadzając rurkę tracheostomijną z mankietem regulowanym (ryc. 1, 2). W trakcie próby wybudzania pacjentki obserwowano nadal trudności wentylacji przez rurkę tracheostomijną, w związku z czym, po konsultacji anestezjologicznej, została ona wymieniona na rurkę intubacyjną z prowadnicą. Jednocześnie zdecydowano o przeprowadzeniu pilnej tyreoidektomii. Po zakończeniu zabiegu pacjentka została przekazana na oddział intensywnej terapii.

Z uwagi na brak poprawy klinicznej oraz utrzymującą się niewydolność oddechową wykonano przyłóżkowe zdjęcie RTG klatki piersiowej, które wykazało obecność odmy opłucnowej po prawej stronie oraz liczne zagęszczenia zapalne w lewym środkowym i dolnym polu płucnym. Przeprowadzono drenaż jamy opłucnowej. W kontrolnym RTG odma była nadal obecna, jednak w mniejszym nasileniu. Po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego i wydolności oddechowej pacjentka została przekazana do oddziału chirurgii. W okresie pooperacyjnym była kilkukrotnie konsultowana laryngologicznie – stwierdzono symetryczną ruchomość fałdów głosowych oraz brak cech zwężenia w okolicy podgłośniowej. Podjęto decyzję o usunięciu rurki tracheostomijnej. Kontrolne stężenia wapnia i parathormonu były prawidłowe. Po kilku dniach obserwacji pacjentka została wypisana do domu z zaleceniami stosowania substytucji lewotyroksyną oraz dalszej kontroli w poradniach endokrynologicznej i laryngologicznej.

Omówienie

Wole definiuje się jako powiększenie gruczołu tarczowego powyżej 18 ml u kobiet oraz 25 ml u mężczyzn. W zależności od czynności hormonalnej gruczołu wyróżnia się wole nadczynne, niedoczynne oraz obojętne. Jest to schorzenie powszechnie występujące, szczególnie u kobiet w piątej dekadzie życia. Szacuje się, że w 15–20% przypadków wole przebiega bezobjawowo [4]. W niektórych przypadkach może jednak prowadzić do wystąpienia duszności stanowiącej zagrożenie życia [5].

Trudne drogi oddechowe są istotnym wyzwaniem na oddziałach intensywnej terapii, a brak odpowiedniego postępowania może skutkować zgonem [6]. W przypadkach ostrej niewydolności oddechowej wykonanie tracheostomii ratunkowej stanowi interwencję ratującą życie [7]. Zabieg polega na chirurgicznym otwarciu przedniej ściany tchawicy i wprowadzeniu rurki tracheostomijnej umożliwiającej prowadzenie wentylacji [8]. U opisywanej pacjentki, w związku z nasilającą się dusznością i zagrożeniem życia, wykonano tracheotomię w trybie pilnym.

Tracheotomia jest procedurą inwazyjną, obarczoną ryzykiem wystąpienia powikłań, których częstość szacuje się na 6–66% [9]. Do najczęściej obserwowanych należą: krwawienie, odma opłucnowa, rozedma podskórna, przemieszczenie rurki, tracheomalacja oraz przetoka tchawiczo-przełykowa [10]. U pacjentki wystąpiły powikłania w postaci przemieszczenia rurki tracheostomijnej i odmy opłucnowej. Ich częstość wynosi odpowiednio około 1,5% i 0,8% [11, 12]. Objawami sugerującymi rozwój odmy opłucnowej są: ból opłucnowy w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, spadek saturacji poniżej 90%, tachykardia oraz obecność rozedmy podskórnej. Złotym standardem diagnostycznym jest zdjęcie RTG klatki piersiowej [13].

Wole koloidalne, określane również jako wole endemiczne, proste, jedno- lub wieloguzkowe nieto­ksyczne, najczęściej wynika z niedoboru jodu w diecie [14, 15]. Kobiety chorują trzykrotnie częściej niż mężczyźni [16]. U większości pacjentów schorzenie przebiega bezobjawowo [17]. U pacjentów z objawami klinicznymi wskazane jest planowe leczenie chirurgiczne. Całkowita tyreoidektomia wiąże się z niskim ryzykiem nawrotu choroby [18]. W przypadku opisywanej pacjentki ostra niewydolność oddechowa wskutek ucisku wola na tchawicę była bezpośrednim wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej. Do najczęstszych powikłań po tyreoidektomii należą hipokalcemia z powodu niedoczynności przytarczyc oraz porażenie nerwu krtaniowego wstecznego [19]. Pacjenci po całkowitej tyreoidektomii, w tym również nasza pacjentka, wymagają dożywotniej terapii substytucyjnej hormonami tarczycy.

Wnioski

Obecność olbrzymiego wola tarczycy wiąże się z ryzykiem trudnych dróg oddechowych, co może komplikować procedury ich udrażniania. Podczas wykonywania tracheotomii ratunkowej u pacjentów z wolem należy uwzględnić możliwość niepowodzenia zabiegu oraz wystąpienia powikłań, w tym odmy opłucnowej. W związku z tym u każdego pacjenta po tracheotomii wskazane jest wykonanie kontrolnego badania RTG klatki piersiowej.

Finansowanie

Brak finansowania.

Zgoda bioetyczna

Nie dotyczy.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo