eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
4/2008
vol. 2
 
Share:
Share:

The requirement for postoperative nursing care in patients surgically treated because of cerebral vessels aneurysm

Lidia Andrzejewska

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2008; 4: 151-158
Online publish date: 2008/12/18
Article file
- Zapotrzebowanie.pdf  [0.11 MB]
Get citation
 
 

Wstęp
Tętniaki wewnątrzczaszkowe powodujące krwotok podpajęczynówkowy (ang. subarachnoid haemorrhage – SAH) są najczęściej tworami workowatymi powstałymi w wyniku miejscowego uwypuklenia ściany tętnicy, które łączy się szypułą z naczyniem macierzystym. Pęknięcie tętniaka jest zdarzeniem nagłym, o przebiegu udarowym, wymaga natychmiastowej hospitalizacji oraz wdrożenia procedur medycznych zmierzających do szybkiej diagnostyki i wyboru najlepszej metody operacyjnej. Leczenie operacyjne ma na celu przede wszystkim zabezpieczenie chorego przed nawrotem krwawienia (co jest częstym zdarzeniem obarczonym wysoką śmiertelnością), a nie na naprawianiu uszkodzonej tkanki mózgowej. Leczenie operacyjne ma zatem charakter prewencyjny. O wyborze sposobu leczenia decyduje stan chorego, który ocenia się w skali Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa. Obecnie mają zastosowanie dwie metody leczenia: klasyczna (klipsowanie) oraz embolizacja (ang. coiling) [1]. Nieurazowy krwotok podpajęczynówkowy (SAH) stanowi ok. 11% wszystkich przypadków chorób naczyniowych układu nerwowego kończących się zgonem. W ok. 80% przyczyną pierwotnego krwawienia podpajęczynówkowego jest pęknięcie tętniaka wewnątrzczaszkowego. Śmiertelność podczas pierwszego krwawienia z tętniaka wynosi 35–40%. Chorzy przeżywający pierwsze krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej z pękniętego tętniaka są narażeni na kolejne incydenty krwawienia oraz wtórne niedokrwienne uszkodzenia mózgu [2]. Problemy pielęgnacyjne, z jakimi spotyka się pielęgniarka sprawująca opiekę nad chorym z takim rozpoznaniem, dotyczą zagadnień kompleksowej opieki w stanie zagrożenia życia. Wymaga to od pielęgniarki umiejętności wnikliwej obserwacji i monitorowania parametrów życiowych, oceny stanu świadomości i przytomności. Opieka ta obejmuje zakres postępowania z chorym nieprzytomnym, niewydolnym oddechowo, z deficytem neurologicznym oraz z różnego typu zaburzeniami psychicznymi [3, 4]. Stosowanie standaryzowanych skal daje możliwość obiektywnej oceny stanu chorego poprzez monitorowanie zmian zachodzących w procesie leczenia, pozwala określić zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską dzięki ocenie deficytu samoopieki na poszczególnych etapach leczenia.

Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską u chorych z tętniakiem naczyń mózgowych leczonych metodą zabiegową.

Materiał i metody W badaniu wzięło udział 44 chorych leczonych na Oddziale Neurochirurgii i Neurotraumatologii w SP ZOZ Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy w 2007 r. Badaniem objęto grupę chorych, u których rozpoznano tętniak naczyń mózgowych i zakwalifikowano do leczenia metodą zabiegową. W badanej grupie 59,1% (26 osób) stanowiły kobiety, a 41,9% mężczyźni. Wiek chorych wynosił 20–73 lat, mediana (Me) wieku – 53 lata. W grupie badanych kobiet wiek zawierał się w przedziale 20–68 lat, Me – 52 lata; w grupie mężczyzn – wiek 31–73 lat, Me – 53 lata. Najliczniejszą grupę stanowili badani w wieku 41–50 lat i powyżej 60 lat. Każda z tych grup wiekowych liczyła po 14 chorych (po 31,8%). Większość pacjentów została poddana operacji wykonywanej metodą klasyczną (klipsowanie) – 34 (77,3%) osoby. Badanie wykonano metodą sondażu diagnostycznego z użyciem kwestionariusza własnej konstrukcji. W kwestionariuszu zawarto: dane socjodemograficzne, ocenę chorych z użyciem Glasgow Coma Scale (GCS) w 1. dobie po zabiegu, ocenę chorego wg Arkusza kategoryzacji chorych (AKCh) bezpośrednio po zabiegu oraz w dniu wypisu, rejestrowano także główne objawy choroby występujące w okresie pooperacyjnym. Glasgow Coma Scale jest stosowana do oceny stanu przytomności chorego, gdzie ocenie podlegają odpowiedź ruchowa, otwieranie oczu i odpowiedź słowna. Skala punktowa mieści się w granicach 3–15 punktów, minimalną liczbę punktów otrzymują chorzy głęboko nieprzytomni, a maksymalną osoby z zachowanym kontaktem słownym. Należy uwzględnić sytuacje, w których ocena w skali GCS jest utrudniona, tj. intubacja dotchawicza, występujące porażenie lub niedowład. Obecnie jest stosowana do oceny stanu przytomności po zabiegach neurochirurgicznych, jak również w medycynie ratunkowej [1]. Arkusz kategoryzacji chorych pozwala na ocenę deficytu samoopieki, uwzględniając kilka istotnych kryteriów; zdolności do poruszania się chorego, pozostawanie w łóżku, pomoc przy czynnościach higienicznych, spożywanie posiłków, podaż leków, konieczność monitorowania parametrów życiowych, obecność cewnika Foleya w pęcherzu moczowym [3, 4].

Wyniki
Ocena stanu przytomności chorego
Analizując stan przytomności w krótkim czasie po przebytym zabiegu operacyjnym stwierdzono, że aż 26 (77,6%) chorych poddanych zabiegowi metodą klasyczną było w stanie nieprzytomności, natomiast stan ten dotyczył tylko 1 chorego, u którego zastosowano embolizację (tab. 1., ryc. 1.). Okres nieprzytomności trwał ok. 24 godz. i był związany z głęboką analgezją, w celu protekcji mózgu. W roku 2007 w grupie badanej przeważały zabiegi wykonywane metodą klasyczną – 34 chorych, metodą embolizacji leczono 10 chorych. Chorzy, u których zastosowano embolizację, uzyskiwali średnio 2-krotnie wyższe wartości z użyciem GCS. Poza tym w 1. dobie po zabiegu operacyjnym w średniej ocenie GCS pacjenci ci wykazywali się wyższym poziomem przytomności (tab. 2., 3., ryc. 2., 3.). W dniu wypisu różnica w stanie przytomności uległa zdecydowanemu zmniejszeniu. Nadal jednak pacjenci, u których zastosowano embolizację, okazali się w średniej ocenie GCS grupą o wyższym poziomie przytomności (tab. 4., ryc. 4.).
Określenie stopnia deficytu samoopieki u chorych
Ocena z użyciem Arkusza kategoryzacji chorych wykazała, iż znakomita większość chorych została zakwalifikowana do IV kategorii (97,1% osób leczonych metodą klasyczną i 80% embolizowanych) (tab. 5., ryc. 5.). Pacjenci w 1. dobie po zabiegu, u których zastosowano klipsowanie, okazali się grupą, u której zastosowano Arkusz kategoryzacji chorych średnio o wyższej kategorii. Brak związku istotnego statystycznie (p>0,05) (tab. 6., 7., ryc. 6., 7.). Pacjenci, u których zastosowano klipsowanie, również w dniu wypisu okazali się grupą, u której zastosowano Arkusz kategoryzacji chorych średnio o wyższej kategorii. Wśród pacjentów z embolizacją spadek kategorii średnio o 1,0 z klipsowaniem o 0,5. Brak związku istotnego statystycznie (p>0,05) (tab. 8., ryc. 8.). Analizując zapotrzebowanie na opiekę, podkreślić należy, iż najliczniejszą grupę stanowili chorzy, u których nie zmieniła się kategoria opieki w dniu wypisu. W dniu wypisu opieki na podobnym poziomie co bezpośrednio po interwencji operacyjnej wymagało 64,7% chorych leczonych metodą klasyczną i 40% poddanych embolizacji. Zmiana w kategorii o 1 poziom wystąpiła u 3 pacjentów embolizowanych i 6 operowanych metodą klasyczną, a o 2 kategorie u 2 poddanych embolizacji i 5 operowanych metodą klasyczną (tab. 9., ryc. 9.).

Powikłania pooperacyjne
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że bezpośrednio po zabiegu operacyjnym wykonywanym metodą klasyczną aż 19 (55,9%) chorych pozostawało w stanie niewydolności oddechowej (wentylacja sztuczna), u 8 (23,5%) pacjentów utrzymywano rurkę intubacyjną, tylko 7 chorych (20,5%) wykazywało wydolność oddechową (tab. 10., ryc. 10.). W 1. dobie po zabiegu wydolność oddechowa pozostawała w istotnym statystycznie związku z zastosowanym leczeniem (p<0,05); r=0,52733 (korelacja średnia). W dniu wypisu nie odnotowano istotnego związku płci, wieku oraz zastosowanego leczenia z wydolnością oddechową. Ból głowy ustąpił u pacjentów z embolizacją z 80% do 70%. U osób leczonych metodą klasyczną zwiększył się z 23,5% do 52,9%. W 1. dobie po zabiegu ból głowy pozostawał jedynie w istotnym statystycznie związku z zastosowanym leczeniem (p<0,05; r=0,49195, korelacja średnia). W pozostałych przypadkach nie stwierdzono związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w 1. dobie po zabiegu, jak i w dniu wypisu. Afazja w 1. dobie po zabiegu wystąpiła u 3 pacjentów, których leczono metodą embolizacji. W dniu wypisu odnotowano 2 takich pacjentów. W przypadku klipsowania odsetek ten zmienił się na korzyść. W 1. dobie afazja wystąpiła u 3 pacjentów, w dniu wypisu u 2 pacjentów. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w 1. dobie po zabiegu, jak i w dniu wypisu. Niedowład w przypadku embolizacji wystąpił w mniejszym stopniu. W 1. dobie po zabiegu stwierdzono go u 6 pacjentów, w dniu wypisu tylko u 1. W przypadku klipsowania w 1. dobie niedowład odnotowano u 13, a w dniu wypisu u 15 pacjentów. W 1. dobie niedowład nie pozostawał w żadnym istotnym statystycznie związku. W dniu wypisu pozostawał jedynie w korelacji średniej z wiekiem pacjentów (p<0,05; r=–0,413225) oraz rodzajem zastosowanego zabiegu (p<0,05; r=–0,323415). Nadciśnienie również zmieniło się w obu grupach na korzyść. W przypadku embolizacji spadło z 2 przypadków do braku wystąpienia, w przypadku klipsowania z 7 przypadków do 2. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w 1. dobie po zabiegu, jak i w dniu wypisu. Podobnie przedstawia się sytuacja z występowaniem wymiotów. W 1. dobie po zabiegu występowały one tylko u 4 pacjentów z zastosowaną embolizacją. W dniu wypisu nie odnotowano wymiotów u żadnego z badanych. W 1. dobie po zabiegu wymioty pozostawały jedynie w istotnym statystycznie związku z zastosowanym leczeniem (p<0,05; r=0,58309, korelacja średnia). W pozostałych przypadkach nie stwierdzono związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w 1. dobie po zabiegu, jak i w dniu wypisu. Zaburzenia psychiczne w 1. dobie po zabiegu odnotowano u 5 pacjentów, u których przeprowadzono zabieg metodą embolizacji, i u 10 pacjentów, u których wykonano klipsowanie. W dniu wypisu liczba pacjentów z zaburzeniami psychicznymi w przypadku osób poddanych embolizacji zwiększyła się do 7, w przypadku klipsowania do 15 osób. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w 1. dobie po zabiegu, jak i w dniu wypisu. Powyższe skutki skurczu naczyniowego występującego po incydencie krwotoku podpajęczynówkowego przedstawiono w tab. 11.
Omówienie
Mikrochirurgiczne leczenie tętniaka mózgu polega na założeniu tytanowego klipsu na jego szypułę (ang. clipping), co pozwala na wyeliminowanie go z krążenia mózgowego z pozostawieniem drożności sąsiadujących tętnic. Czasami konieczne jest zamknięcie naczynia macierzystego. Kształt tętniaka (brak szypuły) był w przeszłości powodem obkładania tętniaka masą plastyczną lub mięśniem, co okazało się metodą mało skuteczną przed nawrotowym krwawieniem Z innych metod należy wymienić: zamknięcie bliższego odcinka naczynia żywiącego (ang. proximal clipping), wycięcie tętniaka z zastosowaniem pomostu naczyniowego (by-pass), wycięcie i zeszycie tętniaka. Ryzyko operacyjne związane z lokalizacją niektórych tętniaków doprowadziło do poszukiwania innych metod leczenia. Rozwijające się, szczególnie w ostatniej dekadzie, zarówno w kraju, jak i na świecie, endowaskularne metody neuroradiologii interwencyjnej, takie jak embolizacja tętniaka zwojami platynowymi (ang. coiling), z powodzeniem zastępują bądź uzupełniają metody klasyczne operacji [5].
Długo trwający zabieg naczyniowy, a takim jest klipsowanie tętniaka metodą klasyczną, głęboka analgezja powoduje utrzymanie chorego we wczesnym okresie pooperacyjnym w stanie nieprzytomności, często z potrzebą sztucznej wentylacji. Badania własne wykazały, że duża grupa chorych, u których zastosowano klipsowanie pozostawała w stanie nieprzytomności, w stanie śpiączki farmakologicznej z użyciem barbituranu (tiopental). Metoda ta służy protekcji mózgu i zapobiega obrzękowi tkanki mózgowej poprzez zmniejszenie zapotrzebowania tkanki mózgowej na tlen (zmniejszenie deficytu tlenowego). Utrata przytomności charakteryzuje się brakiem spontanicznego otwierania oczu, niemożliwością lokalizacji bodźców, i brakiem kontaktu słownego [6, 7]. Chorzy wymagają zatem intensywnego nadzoru, farmakoterapii, czynności rehabilitacyjnych. Istotnym elementem w opiece nad pacjentem nieprzytomnym jest odpowiednie układanie ciała, ze zwróceniem uwagi na bezpieczeństwo i wygodę. Bezwzględnie zabezpieczyć przed uciskami, zmieniać pozycję ciała co 2 godz. z jednoczesnym oklepywaniem, nacieraniem i masażem skóry oraz stosowaniem udogodnień. Układać chorego, tak by uniknąć stałego zgięcia w stawach, unikać skręcania głowy w bok, gdyż utrudnia to odpływ krwi żylnej z jamy czaszkowej [8]. Korzystne jest uniesienie głowy o ok. 30 stopni (w stosunku do poziomu) przy zachowaniu liniowego ułożenia osi długiej ciała. Jednym z następstw uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub przebytego zabiegu jest rozkojarzenie układu wegetatywnego powodującego m.in. zwiększenie wydzielania śluzu w drzewie oskrzelowym. Prowadzi to do utrudnienia ewakuacji wydzieliny, zniesienia lub upośledzenia odruchu kaszlowego, powstawania obszarów niedodmy w płucach, a w konsekwencji rozwoju stanu zapalnego. Poza oklepywaniem i zmianami pozycji zastosowanie znalazła metoda odsysania wydzieliny zapewniająca eliminację zalegającej treści i pobudzająca odruch kaszlowy [4, 6].
Jednym z istotnych elementów prowadzonej terapii jest wyrównywanie bilansu płynów, co pociąga za sobą konieczność założenia cewnika Foleya i dostęp do dużego naczynia żylnego. Należy podkreślić, że zapobieganie takim powikłaniom, jak zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych czy odleżyny, ma zasadnicze znaczenie dla przebiegu terapii, gdyż duża część pacjentów umiera z powodu powikłań, a nie schorzenia zasadniczego. Stąd wniosek, że pielęgnacja chorego jest w okresie pooperacyjnym jednym z najważniejszych elementów terapii [9]. Istotnymi kryteriami oceny wg Arkusza kategoryzacji chorych są: fakt pozostawania chorego w łóżku, wykonywania czynności higienicznych przez personel pielęgniarski, monitorowania parametrów życiowych, pomocy przy zmianach pozycji, stosowania intensywnej farmakoterapii oraz kontroli gospodarki wodnej w szerokim zakresie. Stąd też w badaniach własnych duża grupa chorych w okresie pooperacyjnym pozostawała w czwartej kategorii do momentu wypisu. Jeśli nawet następowały zmiany w kontakcie z chorym, odzyskiwał on przytomność, to w dalszym ciągu pozostawał w łóżku z powodu deficytu neurologicznego bądź potrzeby stosowania leków we wlewach ciągłych [4, 8]. Jednym z istotnych elementów terapii jest kontrola bilansu płynów, poziomu elektrolitów, postępowania zmierzającego do unikania powikłań związanych z obecnością cewnika Foleya w pęcherzu moczowym oraz zapewnienia dostępu do dużego naczynia. Najczęściej stosuje się założenie cewnika do żyły podobojczykowej. Z powodu wzmożonego zapotrzebowania na składniki odżywcze i energetyczne w planie terapii należy uwzględnić żywienie chorego, z zachowaniem żywienia dojelitowego. Jest to żywienie przy użyciu sondy bądź drogą doustną po odzyskaniu przytomności i braku zaburzeń połykania. Dietę należy dostosować indywidualnie do potrzeb chorego, jego upodobań oraz zapotrzebowania. W sytuacji pozostawania chorego w łóżku należy pamiętać o odpowiednim ułożeniu do posiłku, zadbać o estetykę miejsca jego podania, stymulować do samodzielności w spożywaniu posiłków, niemniej zawsze być obok [3, 6]. Deficyt samoopieki u chorych po zabezpieczeniu tętniaka jest znaczny, a poprawa w stanie klinicznym idzie w parze ze wzrostem samodzielności chorego. Wśród powikłań pooperacyjnych na szczególną uwagę zasługuje fakt niewydolności oddechowej, która prowadzi do potrzeby stosowania sztucznej wentylacji bądź też utrzymania rurki intubacyjnej w drogach oddechowych bezpośrednio po zakończeniu interwencji chirurgicznej. Dla pełnej oceny procesu oddychania ma zastosowanie pulsoksymetria bądź kapnografia, która wyparła w znacznym stopniu badanie gazometryczne zarówno krwi żylnej, jak i tętniczej. Efektywność oddechu zwiększają zabiegi odsysania wydzieliny z dróg oddechowych, tlenoterapia i ćwiczenia oddechowe. Obecność rurki intubacyjnej zarówno w przypadku oddechu zastępczego, jak i własnego zwiększa niebezpieczeństwo infekcji w drogach oddechowych, co może stać się przyczyną pogorszenia stanu zdrowia pacjenta [6, 9]. Zjawiskiem, które zaburza przebieg powrotu chorego do zdrowia, a często pogłębia obecne deficyty neurologiczne, utrudnia kontakt werbalny i wzmaga ból głowy, jest rozwijający się skurcz naczyniowy. Zjawisko skurczu naczyniowego stwierdza się u 30–70% chorych po przebytym incydencie krwotoku podpajęczynówkowego, gdzie faza ostra trwa do 3 dni po incydencie krwawienia podpajęczynówkowego, a faza przewlekła – do 21 dni [11]. Mimo postępu w leczeniu chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym z powodu pękniętego tętniaka, nadal występują potwierdzane w obserwacji klinicznej i diagnostyce obrazowej obszary niedokrwienia i zawałów mózgu. Obraz kliniczny skurczu naczyniowego charakteryzuje się zaburzeniami świadomości, mowy, niedowładami oraz zaburzeniami psychicznymi w postaci pobudzenia psychoruchowego, trudności decyzyjnych, zaburzeń pamięci, trudności w koncentracji i spowolnienia [5, 10]. Przedstawione objawy obserwowano u chorych z grupy badanej. Ból głowy o znacznym nasileniu zgłaszali pacjenci przed zabiegiem, jak wynika również z przeprowadzonych badań własnych, natomiast po zabiegu niezależnie od metody leczenia w znacznym odsetku do dnia wypisu. Niewielka grupa pacjentów demonstrowała zaburzenia mowy w postaci afazji ruchowej bądź czuciowej. Na uwagę zasługuje fakt, że zaburzenia te miały tendencję do wycofywania się [11]. Obecność niedowładu u chorego spotykano w badanej grupie u znacznej liczby chorych. Utrudniało to możliwość aktywizacji, sadzania w łóżku i na wózku, prowadziło do obniżenia nastroju chorego, lęku o przyszłość, a w opiece warunkowało znaczny deficyt samoopieki. Uznaną metodą prewencji skurczu naczyniowego jest stosowanie wlewu ciągłego z użyciem antagonisty kanału wapniowego występujący w postaci preparatów Nimotop i Nimodypina. Flam i wsp. jako pierwsi wprowadzili w terapii nikardipinę analog nimodypiny. Leki te zmniejszają ryzyko występowania zawału mózgu, mechanizm ich działania nie jest w pełni wyjaśniony. Nimodypina jest podawana we wlewie ciągłym dożylnie, a następnie doustnie do 21 dni po krwawieniu. Badania skuteczności nimodypiny przeprowadzone w wielu ośrodkach wykazały, że ma ona korzystny wpływ i poprawia wyniki leczenia chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym [12].
Wnioski
1. O zapotrzebowaniu na opiekę pielęgniarską nad chorym po operacyjnym leczeniu tętniaka naczyń mózgowych decydują: stan przytomności pacjenta, wydolność oddechowa oraz powikłania pooperacyjne wywołane wystąpieniem skurczu naczyniowego.
2. U chorych poddanych leczeniu metodą klasyczną w 1. dobie po zabiegu operacyjnym częściej stwierdzano stan nieprzytomności współistniejący z niewydolnością oddechową w porównaniu z chorymi, u których zastosowano metodę embolizacji.
3. Duża grupa chorych leczonych zarówno metodą klasyczną, jak i metodą embolizacji pozostawała w IV kategorii wg AKCh w okresie pooperacyjnym średnio 10–12 dni.
4. U chorych po zabiegu operacyjnym, niezależnie od zastosowanej metody, najczęstszymi powikłaniami są: ból głowy, niedowład, afazja i zaburzenia psychiczne.

Piśmiennictwo
1. Schirmer M. Neuruchirurgia. Urban & Partner, Wrocław 1999; 248-55. 2. Kamieniak P, Turowski K, Trojanowski T. Okoliczności występowania krwawienia podpajęczynówkowego z tętniaków wewnątrzczaszkowych. Annales UMCS, Lublin 2005; 82-7. 3. Ślusarz R, Jabłońska R, Beuth W. Postępowanie wobec pacjenta z tętniakiem śródczaszkowym. W: Pielęgniarstwo w neurochirurgii, Ślusarz R, Szewczyk MT (red.). Borgis, Warszawa 2006; 43-51. 4. Ślusarz R, Beuth W, Kasprzak HA. Opieka pooperacyjna nad chorym z krwawieniem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka śródczaszkowego. Annales UMCS, 2002: 424-31. 5. Gaca M, Kokot N. Intensywna terapia i stany nagłe. W: Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii. Kruszyński Z. (red.). Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2006; 124-58. 6. Czepko R. Współczesne metody i wyniki leczenia tętniaków mózgu. Przegl Lek 2003; 60: 740-3. 7. Węgrzynowska M. Diagnostyka i leczenie utrat przytomności. Nowa Klin 2001; 8: 352-6. 8. Krymska B. Pacjent nieprzytomny podmiotem szczególnej troski zespołu terapeutycznego. Pielęg Położ 2005; 47: 4-7. 9. Łebkowski WJ. Nieprzytomny chory neurologicznie. Mag Pielęg Położ 1996; 11. 10. Jankowski R, Stachowska-Tomczak B, Żukiel R i wsp. Skurcz naczyń krwionośnych w następstwie krwawienia podpajęczynówkowego. Neuroskop 1999; 1: 55-61. 11. Czepko R, Orłowiejska M, Danielewicz B. Zaburzenia neuropsychologiczne po krwotoku podpajęczynówkowym i operacjach tętniaków łączącej przedniej. Przegl Lek 1999; 56: 720-2. 12. Barker F, Ogilvy C. Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrrhage: a metaanalysis. J Neurosurg 1996; 84: 405-14.
Copyright: © 2008 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.