Wstęp
Tętniaki wewnątrzczaszkowe powodujące krwotok podpajęczynówkowy (ang. subarachnoid haemorrhage – SAH) są najczęściej tworami workowatymi powstałymi w wyniku miejscowego uwypuklenia ściany tętnicy, które łączy się szypułą z naczyniem macierzystym. Pęknięcie tętniaka jest zdarzeniem nagłym, o przebiegu udarowym, wymaga natychmiastowej hospitalizacji oraz wdrożenia procedur medycznych zmierzających do szybkiej diagnostyki i wyboru najlepszej metody operacyjnej. Leczenie operacyjne ma na celu przede wszystkim zabezpieczenie chorego przed nawrotem krwawienia (co jest częstym zdarzeniem obarczonym wysoką śmiertelnością), a nie na naprawianiu uszkodzonej tkanki mózgowej. Leczenie operacyjne ma zatem charakter prewencyjny. O wyborze sposobu leczenia decyduje stan chorego, który ocenia się w skali Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa. Obecnie mają zastosowanie dwie metody leczenia: klasyczna (klipsowanie) oraz embolizacja (ang. coiling) [1]. Nieurazowy krwotok podpajęczynówkowy (SAH) stanowi ok. 11% wszystkich przypadków chorób naczyniowych układu nerwowego kończących się zgonem. W ok. 80% przyczyną pierwotnego krwawienia podpajęczynówkowego jest pęknięcie tętniaka wewnątrzczaszkowego. Śmiertelność podczas pierwszego krwawienia z tętniaka wynosi 35–40%. Chorzy przeżywający pierwsze krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej z pękniętego tętniaka są narażeni na kolejne incydenty krwawienia oraz wtórne niedokrwienne uszkodzenia mózgu [2]. Problemy pielęgnacyjne, z jakimi spotyka się pielęgniarka sprawująca opiekę nad chorym z takim rozpoznaniem, dotyczą zagadnień kompleksowej opieki w stanie zagrożenia życia. Wymaga to od pielęgniarki umiejętności wnikliwej obserwacji i monitorowania parametrów życiowych, oceny stanu świadomości i przytomności. Opieka ta obejmuje zakres postępowania z chorym nieprzytomnym, niewydolnym oddechowo, z deficytem neurologicznym oraz z różnego typu zaburzeniami psychicznymi [3, 4]. Stosowanie standaryzowanych skal daje możliwość obiektywnej oceny stanu chorego poprzez monitorowanie zmian zachodzących w procesie leczenia, pozwala określić zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską dzięki ocenie deficytu samoopieki na poszczególnych etapach leczenia.
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską u chorych z tętniakiem naczyń mózgowych leczonych metodą zabiegową.
Materiał i metody W badaniu wzięło udział 44 chorych leczonych na Oddziale Neurochirurgii i Neurotraumatologii w SP ZOZ Wojewódzkiego Szpitala im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy w 2007 r. Badaniem objęto grupę chorych, u których rozpoznano tętniak naczyń mózgowych i zakwalifikowano do leczenia metodą zabiegową. W badanej grupie 59,1% (26 osób) stanowiły kobiety, a 41,9% mężczyźni. Wiek chorych wynosił 20–73 lat, mediana (Me) wieku – 53 lata. W grupie badanych kobiet wiek zawierał się w przedziale 20–68 lat, Me – 52 lata; w grupie mężczyzn – wiek 31–73 lat, Me – 53 lata. Najliczniejszą grupę stanowili badani w wieku 41–50 lat i powyżej 60 lat. Każda z tych grup wiekowych liczyła po 14 chorych (po 31,8%). Większość pacjentów została poddana operacji wykonywanej metodą klasyczną (klipsowanie) – 34 (77,3%) osoby. Badanie wykonano metodą sondażu diagnostycznego z użyciem kwestionariusza własnej konstrukcji. W kwestionariuszu zawarto: dane socjodemograficzne, ocenę chorych z użyciem Glasgow Coma Scale (GCS) w 1. dobie po zabiegu, ocenę chorego wg Arkusza kategoryzacji chorych (AKCh) bezpośrednio po zabiegu oraz w dniu wypisu, rejestrowano także główne objawy choroby występujące w okresie pooperacyjnym. Glasgow Coma Scale jest stosowana do oceny stanu przytomności chorego, gdzie ocenie podlegają odpowiedź ruchowa, otwieranie oczu i odpowiedź słowna. Skala punktowa mieści się w granicach 3–15 punktów, minimalną liczbę punktów otrzymują chorzy głęboko nieprzytomni, a maksymalną osoby z zachowanym kontaktem słownym. Należy uwzględnić sytuacje, w których ocena w skali GCS jest utrudniona, tj. intubacja dotchawicza, występujące porażenie lub niedowład. Obecnie jest stosowana do oceny stanu przytomności po zabiegach neurochirurgicznych, jak również w medycynie ratunkowej [1]. Arkusz kategoryzacji chorych pozwala na ocenę deficytu samoopieki, uwzględniając kilka istotnych kryteriów; zdolności do poruszania się chorego, pozostawanie w łóżku, pomoc przy czynnościach higienicznych, spożywanie posiłków, podaż leków, konieczność monitorowania parametrów życiowych, obecność cewnika Foleya w pęcherzu moczowym [3, 4].
Wyniki
Ocena stanu przytomności chorego
Analizując stan przytomności w krótkim czasie po przebytym zabiegu operacyjnym stwierdzono, że aż 26 (77,6%) chorych poddanych zabiegowi metodą klasyczną było w stanie nieprzytomności, natomiast stan ten dotyczył tylko 1 chorego, u którego zastosowano embolizację (tab. 1., ryc. 1.). Okres nieprzytomności trwał ok. 24 godz. i był związany z głęboką analgezją, w celu protekcji mózgu. W roku 2007 w grupie badanej przeważały zabiegi wykonywane metodą klasyczną – 34 chorych, metodą embolizacji leczono 10 chorych. Chorzy, u których zastosowano embolizację, uzyskiwali średnio 2-krotnie wyższe wartości z użyciem GCS. Poza tym w 1. dobie po zabiegu operacyjnym w średniej ocenie GCS pacjenci ci wykazywali się wyższym poziomem przytomności (tab. 2., 3., ryc. 2., 3.). W dniu wypisu różnica w stanie przytomności uległa zdecydowanemu zmniejszeniu. Nadal jednak pacjenci, u których zastosowano embolizację, okazali się w średniej ocenie GCS grupą o wyższym poziomie przytomności (tab. 4., ryc. 4.).
Określenie stopnia deficytu samoopieki u chorych
Ocena z użyciem Arkusza kategoryzacji chorych wykazała, iż znakomita większość chorych została zakwalifikowana do IV kategorii (97,1% osób leczonych metodą klasyczną i 80% embolizowanych) (tab. 5., ryc. 5.). Pacjenci w 1. dobie po zabiegu, u których zastosowano klipsowanie, okazali się grupą, u której zastosowano Arkusz kategoryzacji chorych średnio o wyższej kategorii. Brak związku istotnego statystycznie (p>0,05) (tab. 6., 7., ryc. 6., 7.). Pacjenci, u których zastosowano klipsowanie, również w dniu wypisu okazali się grupą, u której zastosowano Arkusz kategoryzacji chorych średnio o wyższej kategorii. Wśród pacjentów z embolizacją spadek kategorii średnio o 1,0 z klipsowaniem o 0,5. Brak związku istotnego statystycznie (p>0,05) (tab. 8., ryc. 8.). Analizując zapotrzebowanie na opiekę, podkreślić należy, iż najliczniejszą grupę stanowili chorzy, u których nie zmieniła się kategoria opieki w dniu wypisu. W dniu wypisu opieki na podobnym poziomie co bezpośrednio po interwencji operacyjnej wymagało 64,7% chorych leczonych metodą klasyczną i 40% poddanych embolizacji. Zmiana w kategorii o 1 poziom wystąpiła u 3 pacjentów embolizowanych i 6 operowanych metodą klasyczną, a o 2 kategorie u 2 poddanych embolizacji i 5 operowanych metodą klasyczną (tab. 9., ryc. 9.).
Powikłania pooperacyjne
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że bezpośrednio po zabiegu operacyjnym wykonywanym metodą klasyczną aż 19 (55,9%) chorych pozostawało w stanie niewydolności oddechowej (wentylacja sztuczna), u 8 (23,5%) pacjentów utrzymywano rurkę intubacyjną, tylko 7 chorych (20,5%) wykazywało wydolność oddechową (tab. 10., ryc. 10.). W 1. dobie po zabiegu wydolność oddechowa pozostawała w istotnym statystycznie związku z zastosowanym leczeniem (p<0,05); r=0,52733 (korelacja średnia). W dniu wypisu nie odnotowano istotnego związku płci, wieku oraz zastosowanego leczenia z wydolnością oddechową. Ból głowy ustąpił u pacjentów z embolizacją z 80% do 70%. U osób leczonych metodą klasyczną zwiększył się z 23,5% do 52,9%. W 1. dobie po zabiegu ból głowy pozostawał jedynie w istotnym statystycznie związku z zastosowanym leczeniem (p<0,05; r=0,49195, korelacja średnia). W pozostałych przypadkach nie stwierdzono związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w 1. dobie po zabiegu, jak i w dniu wypisu. Afazja w 1. dobie po zabiegu wystąpiła u 3 pacjentów, których leczono metodą embolizacji. W dniu wypisu odnotowano 2 takich pacjentów. W przypadku klipsowania odsetek ten zmienił się na korzyść. W 1. dobie afazja wystąpiła u 3 pacjentów, w dniu wypisu u 2 pacjentów. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w 1. dobie po zabiegu, jak i w dniu wypisu. Niedowład w przypadku embolizacji wystąpił w mniejszym stopniu. W 1. dobie po zabiegu stwierdzono go u 6 pacjentów, w dniu wypisu tylko u 1. W przypadku klipsowania w 1. dobie niedowład odnotowano u 13, a w dniu wypisu u 15 pacjentów. W 1. dobie niedowład nie pozostawał w żadnym istotnym statystycznie związku. W dniu wypisu pozostawał jedynie w korelacji średniej z wiekiem pacjentów (p<0,05; r=–0,413225) oraz rodzajem zastosowanego zabiegu (p<0,05; r=–0,323415). Nadciśnienie również zmieniło się w obu grupach na korzyść. W przypadku embolizacji spadło z 2 przypadków do braku wystąpienia, w przypadku klipsowania z 7 przypadków do 2. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w 1. dobie po zabiegu, jak i w dniu wypisu. Podobnie przedstawia się sytuacja z występowaniem wymiotów. W 1. dobie po zabiegu występowały one tylko u 4 pacjentów z zastosowaną embolizacją. W dniu wypisu nie odnotowano wymiotów u żadnego z badanych. W 1. dobie po zabiegu wymioty pozostawały jedynie w istotnym statystycznie związku z zastosowanym leczeniem (p<0,05; r=0,58309, korelacja średnia). W pozostałych przypadkach nie stwierdzono związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w 1. dobie po zabiegu, jak i w dniu wypisu. Zaburzenia psychiczne w 1. dobie po zabiegu odnotowano u 5 pacjentów, u których przeprowadzono zabieg metodą embolizacji, i u 10 pacjentów, u których wykonano klipsowanie. W dniu wypisu liczba pacjentów z zaburzeniami psychicznymi w przypadku osób poddanych embolizacji zwiększyła się do 7, w przypadku klipsowania do 15 osób. Brak jednak związku istotnego statystycznie (p>0,05) zarówno w 1. dobie po zabiegu, jak i w dniu wypisu. Powyższe skutki skurczu naczyniowego występującego po incydencie krwotoku podpajęczynówkowego przedstawiono w tab. 11.
Omówienie
Mikrochirurgiczne leczenie tętniaka mózgu polega na założeniu tytanowego klipsu na jego szypułę (ang. clipping), co pozwala na wyeliminowanie go z krążenia mózgowego z pozostawieniem drożności sąsiadujących tętnic. Czasami konieczne jest zamknięcie naczynia macierzystego. Kształt tętniaka (brak szypuły) był w przeszłości powodem obkładania tętniaka masą plastyczną lub mięśniem, co okazało się metodą mało skuteczną przed nawrotowym krwawieniem Z innych metod należy wymienić: zamknięcie bliższego odcinka naczynia żywiącego (ang. proximal clipping), wycięcie tętniaka z zastosowaniem pomostu naczyniowego (by-pass), wycięcie i zeszycie tętniaka. Ryzyko operacyjne związane z lokalizacją niektórych tętniaków doprowadziło do poszukiwania innych metod leczenia. Rozwijające się, szczególnie w ostatniej dekadzie, zarówno w kraju, jak i na świecie, endowaskularne metody neuroradiologii interwencyjnej, takie jak embolizacja tętniaka zwojami platynowymi (ang. coiling), z powodzeniem zastępują bądź uzupełniają metody klasyczne operacji [5].
Długo trwający zabieg naczyniowy, a takim jest klipsowanie tętniaka metodą klasyczną, głęboka analgezja powoduje utrzymanie chorego we wczesnym okresie pooperacyjnym w stanie nieprzytomności, często z potrzebą sztucznej wentylacji. Badania własne wykazały, że duża grupa chorych, u których zastosowano klipsowanie pozostawała w stanie nieprzytomności, w stanie śpiączki farmakologicznej z użyciem barbituranu (tiopental). Metoda ta służy protekcji mózgu i zapobiega obrzękowi tkanki mózgowej poprzez zmniejszenie zapotrzebowania tkanki mózgowej na tlen (zmniejszenie deficytu tlenowego). Utrata przytomności charakteryzuje się brakiem spontanicznego otwierania oczu, niemożliwością lokalizacji bodźców, i brakiem kontaktu słownego [6, 7]. Chorzy wymagają zatem intensywnego nadzoru, farmakoterapii, czynności rehabilitacyjnych. Istotnym elementem w opiece nad pacjentem nieprzytomnym jest odpowiednie układanie ciała, ze zwróceniem uwagi na bezpieczeństwo i wygodę. Bezwzględnie zabezpieczyć przed uciskami, zmieniać pozycję ciała co 2 godz. z jednoczesnym oklepywaniem, nacieraniem i masażem skóry oraz stosowaniem udogodnień. Układać chorego, tak by uniknąć stałego zgięcia w stawach, unikać skręcania głowy w bok, gdyż utrudnia to odpływ krwi żylnej z jamy czaszkowej [8]. Korzystne jest uniesienie głowy o ok. 30 stopni (w stosunku do poziomu) przy zachowaniu liniowego ułożenia osi długiej ciała. Jednym z następstw uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub przebytego zabiegu jest rozkojarzenie układu wegetatywnego powodującego m.in. zwiększenie wydzielania śluzu w drzewie oskrzelowym. Prowadzi to do utrudnienia ewakuacji wydzieliny, zniesienia lub upośledzenia odruchu kaszlowego, powstawania obszarów niedodmy w płucach, a w konsekwencji rozwoju stanu zapalnego. Poza oklepywaniem i zmianami pozycji zastosowanie znalazła metoda odsysania wydzieliny zapewniająca eliminację zalegającej treści i pobudzająca odruch kaszlowy [4, 6].
Jednym z istotnych elementów prowadzonej terapii jest wyrównywanie bilansu płynów, co pociąga za sobą konieczność założenia cewnika Foleya i dostęp do dużego naczynia żylnego. Należy podkreślić, że zapobieganie takim powikłaniom, jak zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych czy odleżyny, ma zasadnicze znaczenie dla przebiegu terapii, gdyż duża część pacjentów umiera z powodu powikłań, a nie schorzenia zasadniczego. Stąd wniosek, że pielęgnacja chorego jest w okresie pooperacyjnym jednym z najważniejszych elementów terapii [9]. Istotnymi kryteriami oceny wg Arkusza kategoryzacji chorych są: fakt pozostawania chorego w łóżku, wykonywania czynności higienicznych przez personel pielęgniarski, monitorowania parametrów życiowych, pomocy przy zmianach pozycji, stosowania intensywnej farmakoterapii oraz kontroli gospodarki wodnej w szerokim zakresie. Stąd też w badaniach własnych duża grupa chorych w okresie pooperacyjnym pozostawała w czwartej kategorii do momentu wypisu. Jeśli nawet następowały zmiany w kontakcie z chorym, odzyskiwał on przytomność, to w dalszym ciągu pozostawał w łóżku z powodu deficytu neurologicznego bądź potrzeby stosowania leków we wlewach ciągłych [4, 8]. Jednym z istotnych elementów terapii jest kontrola bilansu płynów, poziomu elektrolitów, postępowania zmierzającego do unikania powikłań związanych z obecnością cewnika Foleya w pęcherzu moczowym oraz zapewnienia dostępu do dużego naczynia. Najczęściej stosuje się założenie cewnika do żyły podobojczykowej. Z powodu wzmożonego zapotrzebowania na składniki odżywcze i energetyczne w planie terapii należy uwzględnić żywienie chorego, z zachowaniem żywienia dojelitowego. Jest to żywienie przy użyciu sondy bądź drogą doustną po odzyskaniu przytomności i braku zaburzeń połykania. Dietę należy dostosować indywidualnie do potrzeb chorego, jego upodobań oraz zapotrzebowania. W sytuacji pozostawania chorego w łóżku należy pamiętać o odpowiednim ułożeniu do posiłku, zadbać o estetykę miejsca jego podania, stymulować do samodzielności w spożywaniu posiłków, niemniej zawsze być obok [3, 6]. Deficyt samoopieki u chorych po zabezpieczeniu tętniaka jest znaczny, a poprawa w stanie klinicznym idzie w parze ze wzrostem samodzielności chorego. Wśród powikłań pooperacyjnych na szczególną uwagę zasługuje fakt niewydolności oddechowej, która prowadzi do potrzeby stosowania sztucznej wentylacji bądź też utrzymania rurki intubacyjnej w drogach oddechowych bezpośrednio po zakończeniu interwencji chirurgicznej. Dla pełnej oceny procesu oddychania ma zastosowanie pulsoksymetria bądź kapnografia, która wyparła w znacznym stopniu badanie gazometryczne zarówno krwi żylnej, jak i tętniczej. Efektywność oddechu zwiększają zabiegi odsysania wydzieliny z dróg oddechowych, tlenoterapia i ćwiczenia oddechowe. Obecność rurki intubacyjnej zarówno w przypadku oddechu zastępczego, jak i własnego zwiększa niebezpieczeństwo infekcji w drogach oddechowych, co może stać się przyczyną pogorszenia stanu zdrowia pacjenta [6, 9]. Zjawiskiem, które zaburza przebieg powrotu chorego do zdrowia, a często pogłębia obecne deficyty neurologiczne, utrudnia kontakt werbalny i wzmaga ból głowy, jest rozwijający się skurcz naczyniowy. Zjawisko skurczu naczyniowego stwierdza się u 30–70% chorych po przebytym incydencie krwotoku podpajęczynówkowego, gdzie faza ostra trwa do 3 dni po incydencie krwawienia podpajęczynówkowego, a faza przewlekła – do 21 dni [11]. Mimo postępu w leczeniu chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym z powodu pękniętego tętniaka, nadal występują potwierdzane w obserwacji klinicznej i diagnostyce obrazowej obszary niedokrwienia i zawałów mózgu. Obraz kliniczny skurczu naczyniowego charakteryzuje się zaburzeniami świadomości, mowy, niedowładami oraz zaburzeniami psychicznymi w postaci pobudzenia psychoruchowego, trudności decyzyjnych, zaburzeń pamięci, trudności w koncentracji i spowolnienia [5, 10]. Przedstawione objawy obserwowano u chorych z grupy badanej. Ból głowy o znacznym nasileniu zgłaszali pacjenci przed zabiegiem, jak wynika również z przeprowadzonych badań własnych, natomiast po zabiegu niezależnie od metody leczenia w znacznym odsetku do dnia wypisu. Niewielka grupa pacjentów demonstrowała zaburzenia mowy w postaci afazji ruchowej bądź czuciowej. Na uwagę zasługuje fakt, że zaburzenia te miały tendencję do wycofywania się [11]. Obecność niedowładu u chorego spotykano w badanej grupie u znacznej liczby chorych. Utrudniało to możliwość aktywizacji, sadzania w łóżku i na wózku, prowadziło do obniżenia nastroju chorego, lęku o przyszłość, a w opiece warunkowało znaczny deficyt samoopieki. Uznaną metodą prewencji skurczu naczyniowego jest stosowanie wlewu ciągłego z użyciem antagonisty kanału wapniowego występujący w postaci preparatów Nimotop i Nimodypina. Flam i wsp. jako pierwsi wprowadzili w terapii nikardipinę analog nimodypiny. Leki te zmniejszają ryzyko występowania zawału mózgu, mechanizm ich działania nie jest w pełni wyjaśniony. Nimodypina jest podawana we wlewie ciągłym dożylnie, a następnie doustnie do 21 dni po krwawieniu. Badania skuteczności nimodypiny przeprowadzone w wielu ośrodkach wykazały, że ma ona korzystny wpływ i poprawia wyniki leczenia chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym [12].
Wnioski
1. O zapotrzebowaniu na opiekę pielęgniarską nad chorym po operacyjnym leczeniu tętniaka naczyń mózgowych decydują: stan przytomności pacjenta, wydolność oddechowa oraz powikłania pooperacyjne wywołane wystąpieniem skurczu naczyniowego.
2. U chorych poddanych leczeniu metodą klasyczną w 1. dobie po zabiegu operacyjnym częściej stwierdzano stan nieprzytomności współistniejący z niewydolnością oddechową w porównaniu z chorymi, u których zastosowano metodę embolizacji.
3. Duża grupa chorych leczonych zarówno metodą klasyczną, jak i metodą embolizacji pozostawała w IV kategorii wg AKCh w okresie pooperacyjnym średnio 10–12 dni.
4. U chorych po zabiegu operacyjnym, niezależnie od zastosowanej metody, najczęstszymi powikłaniami są: ból głowy, niedowład, afazja i zaburzenia psychiczne.
Piśmiennictwo
1. Schirmer M. Neuruchirurgia. Urban & Partner, Wrocław 1999; 248-55. 2. Kamieniak P, Turowski K, Trojanowski T. Okoliczności występowania krwawienia podpajęczynówkowego z tętniaków wewnątrzczaszkowych. Annales UMCS, Lublin 2005; 82-7. 3. Ślusarz R, Jabłońska R, Beuth W. Postępowanie wobec pacjenta z tętniakiem śródczaszkowym. W: Pielęgniarstwo w neurochirurgii, Ślusarz R, Szewczyk MT (red.). Borgis, Warszawa 2006; 43-51. 4. Ślusarz R, Beuth W, Kasprzak HA. Opieka pooperacyjna nad chorym z krwawieniem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka śródczaszkowego. Annales UMCS, 2002: 424-31. 5. Gaca M, Kokot N. Intensywna terapia i stany nagłe. W: Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii. Kruszyński Z. (red.). Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2006; 124-58. 6. Czepko R. Współczesne metody i wyniki leczenia tętniaków mózgu. Przegl Lek 2003; 60: 740-3. 7. Węgrzynowska M. Diagnostyka i leczenie utrat przytomności. Nowa Klin 2001; 8: 352-6. 8. Krymska B. Pacjent nieprzytomny podmiotem szczególnej troski zespołu terapeutycznego. Pielęg Położ 2005; 47: 4-7. 9. Łebkowski WJ. Nieprzytomny chory neurologicznie. Mag Pielęg Położ 1996; 11. 10. Jankowski R, Stachowska-Tomczak B, Żukiel R i wsp. Skurcz naczyń krwionośnych w następstwie krwawienia podpajęczynówkowego. Neuroskop 1999; 1: 55-61. 11. Czepko R, Orłowiejska M, Danielewicz B. Zaburzenia neuropsychologiczne po krwotoku podpajęczynówkowym i operacjach tętniaków łączącej przedniej. Przegl Lek 1999; 56: 720-2. 12. Barker F, Ogilvy C. Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrrhage: a metaanalysis. J Neurosurg 1996; 84: 405-14.
