Zastosowanie elastografii wątroby metodą FibroScan w diagnostyce i monitorowaniu MASLD u dzieci

Wprowadzenie

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD) stanowi obecnie najczęstszą przewlekłą chorobę wątroby u dzieci i młodzieży w krajach rozwiniętych, z częstością występowania sięgającą 7–10% w populacji ogólnej oraz nawet 30–40% wśród dzieci z otyłością. Jest to związane szczególnie z narastającą epidemią otyłości u dzieci i chorobami zależnymi od masy ciała – cukrzycą typu 2, hiperlipidemią, nadciśnieniem tętniczym, a nawet zespołem metabolicznym u dzieci powyżej 10. roku życia według kryteriów Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (International Diabetes Federation – IDF). Brak regularnej aktywności fizycznej potęguje to zjawisko.
Według definicji z 2023 r. MASLD obejmuje przypadki, w których stwierdza się obecność stłuszczenia wątroby w badaniach obrazowych, np. USG jamy brzusznej, elastografii wątroby, tomografii komputerowej czy rezonansie magnetycznym (≥ 5% tłuszczu w hepatocytach w badaniu histopatologicznym) wraz z co najmniej jednym czynnikiem metabolicznym, takim jak: stan przedcukrzycowy (prediabetes) – insulinooporność, nieprawidłowa glikemia na czczo, nietolerancja glukozy, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, nadwaga, otyłość brzuszna czy otyłość. Etiopatogeneza choroby jest złożona i obejmuje zaburzenia metabolizmu glukozy, zwłaszcza rozwój insulinooporności, zaburzenia lipidowe, nadmierną podaż energii, stres oksydacyjny, aktywację komórek Kupffera, zaburzenia mikrobioty jelitowej i czynniki genetyczne (np. warianty PNPLA3, TM6SF2). W przeciwieństwie do dorosłych, u dzieci MASLD charakteryzuje się częstszą lokalizacją zmian w strefie 1. acinusa wątrobowego i mniejszym nasileniem zapalenia płatowego.
Wczesne rozpoznanie choroby ma kluczowe znaczenie, ponieważ proces stłuszczenia wątroby i jej początkowego włóknienia jest potencjalnie odwracalny aż do etapu włóknienia na poziomie F1–F2 według skali METAVIR. Postępujące zmiany prowadzą do stłuszczeniowego zapalenia wątroby (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis – MASH), marskości wątroby i zwiększonego ryzyka kardiometabolicznego. Tradycyjnym złotym standardem diagnostycznym pozostaje klasyczna biopsja wątroby, jednak inwazyjność, ryzyko powikłań, okres oczekiwania na wynik i ograniczona akceptacja czynią ją metodą niepraktyczną w szybkim rozpoznawaniu stłuszczenia wątroby czy monitorowaniu choroby u dzieci. Jest ona wykorzystywana w przypadkach wątpliwych diagnostycznie lub przy podejrzeniu zespołu nakładania z inną patologią wątroby. W związku z tym rozwój metod nieinwazyjnych, takich jak elastografia przejściowa (FibroScan, vibration-controlled transient elastography – VCTE), stanowi przełom w ocenie i długofalowej obserwacji pacjentów pediatrycznych z MASLD.

Metodologia

Przegląd literatury przeprowadzono w bazach PubMed, Scopus oraz Web of Science, objęto nim okres od stycznia 2010 r. do listopada 2025 r. Wykorzystano kombinacje słów kluczowych: „FibroScan”, „transient elastography”, „CAP”, „LSM”, „children”, „pediatric”, „NAFLD”, „MASLD”, „steatosis”, „fibrosis”. Uwzględniono badania oryginalne, metaanalizy, przeglądy systematyczne i raporty kliniczne w języku angielskim i polskim. Kryteria włączenia: (1) populacja pediatryczna (≤ 18 lat), (2) użycie aparatu FibroScan z sondą S lub M, (3) raportowane wartości LSM (liver stiffness measurement) i/lub CAP (controlled attenuation parameter), (4) odniesienie do wyników histopatologicznych, obrazowych lub biochemicznych. Kryteria wykluczenia: (1) liczebność próby < 10, (2) brak danych o metodologii pomiaru, (3) badania z wyłącznym zastosowaniem MRE (magnetic resonance elastography) lub SWE (shear-wave elastography), (4) publikacje niepełne lub abstrakty konferencyjne bez pełnych danych. Analiza została przeprowadzona niezależnie przez dwóch autorów, którzy oceniali jakość badań według skali Newcastle-Ottawa oraz poziom dowodów zgodnie z wytycznymi Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM). Wyniki prezentowano opisowo i tabelarycznie, z uwzględnieniem współczynników korelacji (r), wartości AUC, ICC, PPV i NPV, jeśli były dostępne. W przypadkach rozbieżności ocen metodologicznych przyjęto konsensus po wspólnej analizie danych.

Zasady działania i parametry VCTE

Elastografia przejściowa wykorzystywana w urządzeniu FibroScan opiera się na pomiarze prędkości rozchodzenia się fali ścinającej w miąższu wątroby. Mechaniczny impuls generowany przez tłok w głowicy ultradźwiękowej powoduje powstanie fali podłużnej (~50 Hz), której prędkość propagacji zależy od elastyczności (sztywności) tkanek. Równocześ­nie klasyczne ultradźwięki śledzą przebieg fali i pozwalają na obliczenie prędkości jej rozchodzenia się. Wartość ta jest następnie przeliczana na kilopaskale (kPa), co daje wskaźnik LSM. Im wyższa wartość LSM, tym większy stopień włóknienia. FibroScan rejestruje również CAP, wyrażony w decybelach na metr (dB/m), który odzwierciedla stopień tłumienia sygnału ultradźwiękowego i koreluje z zawartością tłuszczu w hepatocytach. Do prawidłowego pomiaru konieczne jest wykonanie co najmniej 10 ujęć przy wskaźniku IQR/median ≤ 30%. Na wynik wpływają takie czynniki, jak: głębokość położenia wątroby, grubość tkanki podskórnej, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), stan zapalny, obrzęk czy współistniejące choroby metaboliczne. U dzieci stosuje się sondy S1 i S2 o mniejszej głębokości penetracji, a w przypadku otyłości sondę XL, zapewniającą lepsze odwzorowanie sygnału. W porównaniu z metodami SWE – VCTE jest szybsze, mniej zależne od operatora i nie wymaga wizualizacji w czasie rzeczywistym, jednak nie dostarcza obrazowania morfologicznego. Postęp technologiczny wprowadził także automatyczne algorytmy oceny jakości pomiaru, które zwiększają wiarygodność wyników, szczególnie w populacjach pediatrycznych. Jest to metoda rekomendowana przez większość towarzystw naukowych zajmujących się badaniami nad wątrobą – Europejskie Towarzystwo Badań nad Wątrobą (European Association for the Study of the Liver – EASL) czy Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD).

Wyniki

W badaniach pediatrycznych CAP wykazywał silny związek z histologicznym nasileniem steatozy (np. r ≈ 0,8), a LSM – umiarkowany z włóknieniem (r ≈ 0,45–0,6) [1, 2]. W przeglądach i metaanalizach trafność VCTE dla ≥ F2 była wysoka (AUROC do ~0,90), choć progi graniczne różniły się między ośrodkami (5,5–8,5 kPa) [1–12] (tab. 1, 2, ryc. 1–3).

Powtarzalność i czynniki wpływające

Zgodnie z danymi pediatrycznymi pomiar LSM charakteryzuje się wysoką powtarzalnością (ICC > 0,9), a CAP wykazuje większą zmienność; odsetek badań nieudanych rośnie wraz z otyłością [3]. W populacji zdrowej LSM/CAP rosną wraz z BMI‑SDS; interpretacja wyników wymaga kontekstu klinicznego, badań laboratoryjnych oraz właściwej sondy (S/M) i przygotowania (badanie na czczo) [5, 7, 13].

Implikacje kliniczne

FibroScan ma trzy główne zastosowania u dzieci z MASLD: (1) wstępny screening i stratyfikacja ryzyka, (2) monitorowanie efektów interwencji, (3) kwalifikacja do dalszej diagnostyki, gdy podejrzewa się istotne włóknienie. Trendy LSM/CAP w czasie są praktycznie cenniejsze niż pojedyncze wartości [1–4, 8–10, 13–17].

Wnioski

Elastografia metodą FibroScan jest kluczowym narzędziem diagnostyki nieinwazyjnej w pediatrycznej MASLD. Umożliwia równoczesną ocenę stopnia stłuszczenia wątroby (CAP) i stopnia włóknienia wątroby (LSM), jest szybka, bezpieczna i powtarzalna. Konieczne jest opracowanie pediatrycznych norm i progów związanych z wiekiem, masą ciała w odniesieniu do siatek centylowych u młodszych dzieci i BMI u starszych oraz walidacja modeli łączących VCTE z markerami serologicznymi [1–4, 8–10, 13–17].

Podsumowanie

Choroba stłuszczeniowa wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną stanowi wyzwanie dla współczesnej medycyny. Z jednej strony jest to najczęstsza choroba wątroby na świecie, której częstość występowania z roku na rok wzrasta nie tylko wśród dorosłych, lecz także w populacji dziecięcej. Z drugiej strony dane epidemiologiczne są wciąż niedoszacowane z powodu niskiej świadomości zarówno pacjentów, jak i lekarzy w zakresie wczesnego wykrywania choroby oraz braku badań przesiewowych.
Długotrwały bezobjawowy przebieg sprawia, że MASLD jest zwykle wykrywana przypadkowo, często dopiero na etapie zaawansowanego stłuszczenia wątroby lub zaawansowanego włóknienia, a u pacjentów dorosłych nawet na etapie marskości wątroby bądź po incydencie sercowo-naczyniowym, który stanowi najczęstszą przyczynę zgonów w tej grupie pacjentów. W związku z tym MASLD jest obecnie problemem nie tylko dla hepatologów czy gastroenterologów, ale także dla pediatrów.
Edukacja społeczeństwa i lekarzy w zakresie wczes­nej diagnostyki, metod profilaktyki i leczenia MASLD wydaje się niezbędna.
Należy zwrócić szczególną uwagę na dzieci z nadmierną masą ciała i badać je pod kątem występowania innych powikłań kardiometabolicznych otyłości. Dzieci z nadwagą i otyłością powinny mieć okresowo oznaczaną glukozę na czczo, wykonywany lipidogram i mierzone ciśnienie tętnicze. Wskazane jest wykonywanie USG jamy brzusznej, a najlepiej elastografii wątroby metodą FibroScan. FibroScan może być wykorzystywany jako metoda screeningowa w celu wykrycia minimalnego, subklinicznego stłuszczenia wątroby i wczesnego wykrycia MASLD, aby objąć pacjentów interdyscyplinarną opieką pediatry, diabetologa, kardiologa, dietetyka i fizjoterapeuty.
Na podstawie dostępnych badań i wieloletniego doświadczenia klinicznego metoda VCTE wydaje się najbardziej odpowiednia, optymalna w profilaktyce i w badaniach przesiewowych mających na celu wczesne wykrywanie stłuszczenia wątroby u pacjentów w każdym wieku, w tym w populacji pediatrycznej. Jest także przydatna w monitorowaniu włóknienia wątroby i ocenie postępów leczenia.
To metoda łatwa do wykonania, powtarzalna, a przede wszystkim nieinwazyjna i całkowicie bezbolesna, co jest istotne u dzieci. FibroScan jest rekomendowany przez wiele towarzystw naukowych zajmujących się badaniami nad chorobami wątroby [18, 19].

Podziękowania

Autorzy pragną podziękować wszystkim badaczom, którzy przyczynili się do rozwoju wiedzy w zakresie nieinwazyjnej diagnostyki MASLD u dzieci. Szczególne wyrazy uznania kierujemy do zespołów klinicznych prowadzących badania populacyjne oraz opracowujących normy pediatryczne dla parametrów CAP i LSM w VCTE.

Piśmiennictwo