Zdarzenia niepożądane i bezpieczeństwo pacjenta — próba ujęcia holistycznego

Celem pracy było całościowe podejście do problemu bezpieczeństwa pacjenta. Zdarzenia niepożądane wynikają z medycznych i pozamedycznych uwarunkowań.

Przypisywanie całej winy wykonawcy czynności medycznych jest anachronizmem. O bezpieczeństwie pacjenta decydują błędy ukryte powstające zwykle poza systemem opieki zdrowotnej. Dla poprawy bezpieczeństwa pacjentów należy wykorzystać zasady ergonomii, dążyć do normalizacji, doskonalenia pracy zespołowej oraz podwyższenia obsad lekarskich i pielęgniarskich. Ukierunkowaniu działań interwencyjnych winna służyć analiza niemal zdarzeń medycznych. Dla poprawy jakości użytkowej i niezawodności urządzeń medycznych konieczne jest przekazywanie wytwórcom informacji zwrotnej użytkownika.

Problemy Pielęgniarstwa 2015; 23 (4): 544–550

The aim of a paper is a holistic approach to the patient safety.

Medical adverse events result from medical and non-medical factors. Blaming medical professionals exclusively is anachronism. Latent errors in the health care system are of decisive importance for patient safety. They originate usually from outside of the system. Ergonomic principles of systemic design have to be applied in order to improve patient safety as well as normalization, improvement of team work, and hospital staffing. Careful analysis of near-misses should be helpful in the proper directing of intervention. Improvement in the usability and reliability of medical equipment requires feed-back information to manufacturers.

Nursing Topics 2015; 23 (4): 544–550