Celem pracy było całościowe podejście do problemu bezpieczeństwa pacjenta. Zdarzenia niepożądane wynikają z medycznych i pozamedycznych uwarunkowań.

Przypisywanie całej winy wykonawcy czynności medycznych jest anachronizmem. O bezpieczeństwie pacjenta decydują błędy ukryte powstające zwykle poza systemem opieki zdrowotnej. Dla poprawy bezpieczeństwa pacjentów należy wykorzystać zasady ergonomii, dążyć do normalizacji, doskonalenia pracy zespołowej oraz podwyższenia obsad lekarskich i pielęgniarskich. Ukierunkowaniu działań interwencyjnych winna służyć analiza niemal zdarzeń medycznych. Dla poprawy jakości użytkowej i niezawodności urządzeń medycznych konieczne jest przekazywanie wytwórcom informacji zwrotnej użytkownika.

Problemy Pielęgniarstwa 2015; 23 (4): 544–550