Medulloblastoma in a 38-year-old patient; a case report and literature review

Wstęp
Prymitywny guz neuroektodermalny (prymitive neuroectodermal tumor) – nazwą tą określa się obszerną grupę nowotworów zarodkowych ośrodkowego układu nerwowego, ale stosuje się ją również w diagnostyce nisko zróżnicowanych nowotworów neuroektodermalnych rozwijających się poza OUN (peripheral PNET) [1]. Najlepiej poznanym guzem OUN z grupy PNET jest rdzeniak (medulloblastoma). Pomimo podobieństwa histologicznego, posiada inny obraz kliniczny i genotyp niż pozamóżdżkowe PNET, co powoduje zachowanie historycznej nazwy dla określenia tego nowotworu [2]. Rdzeniak (medulloblastoma) jest drobnokomórkowym nowotworem pochodzenia zarodkowego, występującym w wieku dziecięcym, charakteryzującym się wielokierunkowym różnicowaniem. Jest rzadko spotykany u dorosłych i stanowi ok. 1 proc. wszystkich pierwotnych guzów mózgu [3]. Nowotwór występuje częściej u chłopców. Rdzeniak jest guzem litym, występuje podnamiotowo, najczęściej w móżdżku, częściej w jego linii środkowej w robaku móżdżku, rzadziej w półkulach. Guz rośnie naciekająco, obejmując oponę miękką; niekiedy część nowotworu położona w przestrzeni podpajęczynówkowej może być większa niż ognisko miąższowe. Naciekanie przestrzeni podpajęczynówkowej może spowodować rozsiew rdzeniaka w obrębie OUN: do płuc, kości i węzłów chłonnych. Przerzuty pojawiają się u ok. 5 proc. chorych, szczególnie do węzłów chłonnych i kości. Wykrywane są głównie w momencie wznowy miejscowej guza. Prawdopodobieństwo rozsiewu do płynu mózgowo-rdzeniowego w momencie diagnozy wynosi 10–15 proc., częstość przerzutów wynosi ponad 50 proc. w badaniach autopsyjnych u chorych, u których wystąpiła wznowa miejscowa [4].


Opis przypadku
38-letni chory skierowany został do Centrum Onkologii w Bydgoszczy w lipcu 1999 r., w celu leczenia uzupełniającego promieniami jonizującymi po nieradykalnym zabiegu operacyjnym z rozpoznaniem tumor cerebelli chemispherii sin et vermis. Diagnozowany w Klinice Neurochirurgii Państwowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy z powodu guza tylnego dołu czaszki, gdzie trafił z powodu dolegliwości bólowych głowy, znacznego osłabienia powiązanego z napadowymi zawrotami głowy oraz wymiotami. Objawy trwały od stycznia 1999 r. W badaniu CT sprzed zabiegu operacyjnego stwierdzono zmianę rozrostową w płacie potylicznym lewym o wymiarach 44x39 mm. Chory bez ubytków neurologicznych. 24 czerwca 1999 r. przeprowadzono leczenie operacyjne – niecałkowite usunięcie guza drogą kraniotomii potylicznej. Wynik badania histopatologicznego PNET – bez cech różnicowania. Podczas przyjmowania pacjenta na Oddział Radioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy w sierpniu 1999 r. jego stan określono jako dobry. Przed rozpoczęciem leczenia promieniami jonizującymi wykonano kontrolny NMR (3 mies. po zabiegu operacyjnym) – ryc. 1. Badanie wykazało resztkową masę guza o wymiarach 37x30x28 mm w obrębie lewej półkuli móżdżku. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego, wykonanego podczas pobytu chorego na Oddziale Radioterapii, stwierdzono obecność komórek nowotworowych. W badaniach biochemicznych, neurologicznych i okulistycznych nie wykazano odchyleń od normy.

Ze względu na zaawansowanie choroby (subtotalny zabieg operacyjny i rozsiew do płynu mózgowo-rdzeniowego), po konsultacji z chemioterapeutami, zaplanowano leczenie skojarzone radioterapia (cała oś mózgowo-rdzeniowa) z chemioterapią MTX dokanałowo raz w tygodniu. Po zakończonej radioterapii zaplanowano podanie kolejnych serii chemioterapii. Zastosowano radioterapię konformalną C0 60 2 pola mózgowe do dawki całkowitej 43,2 G/g w 24 frakcjach, z boostem na tylny dół czaszki 16,2 G/g. Jednocześnie napromieniano oś rdzeniową, promieniami Co 60 do dawki całkowitej 35,4 G/g w 21 frakcjach. W trakcie radioterapii pacjent otrzymywał 5 kursów Metotrexatu w dawce 15 mg dokanałowo co 7 dni. Z powodu leukopenii, trombocytopenii i dolegliwości bólowych gardła zaistniała kilkakrotnie konieczność wprowadzenia przerwy. Kolejne kursy chemioterapii podawano z opóźnieniem; 24 listopada 1999 r. zakończono leczenie promieniami jonizującymi. Stan ogólny dobry. Całkowity czas leczenia – 70 dni. Pacjent nie zgłaszał dolegliwości. W polu napromienianym depilacja.

Po zakończonym leczeniu promieniami jonizującymi chory przeniesiony na Oddział Diagnostyczno-Obserwacyjny z powodu leukopenii i trombocytopenii, na którym przebywał 3 dni. Wypisany z oddziału w stanie ogólnym dobrym. W styczniu 2000 r. przyjęty na Oddział Chemioterapii w celu przeprowadzenia kontrolnych badań diagnostycznych i przeprowadzenia dalszego leczenia. Konsultowany przez okulistę (bez odchyleń) i neurologa (śladowe żywe odruchy z kk. prawych bez innych cech uszkodzenia OUN, pozostałe próby ujemne). W badaniu cytologicznym płynu mózgowo-rdzeniowego nie stwierdzono komórek nowotworowych. Badanie CT OUN ze stycznia 2000 r. wykazało obecność niejednorodnego obszaru w lewej półkuli móżdżku o wymiarach 37x25x25 mm. Obraz niejednoznaczny, w porównaniu z badaniem MR z września 1999 r. uległ zmniejszeniu. Zgodnie z pierwotnym planem podano 6 kursów chemioterapii wg schematu VADRIAC, zmodyfikowanego w rytmie co 21 dni: cyklofosfamid 800 mg/m² (dawka: 1 300 mg/kurs), winkrystyna 1,4 mg/m² (dawka: 2,0 mg/kurs), adriamycyna 50 mg/m² (dawka 80 mg/kurs), bez daktynomycyny. Po drugiej serii chemioterapii wystąpiły zmiany skórne o charakterze półpaśca, które ustąpiły po leczeniu dermatologicznym, poza tym przebieg leczenia systemowego bez powikłań. Czas trwania chemioterapii 25.01.2000–17.05.2000. Od maja 2000 r. do chwili obecnej chory kontrolowany, co 2–3 mies. przez pierwsze 3 lata, a następnie co 6 mies. Kontrolne badanie CT wykonywano co 6 mies., a od stycznia 2004 r. – NMR. Ostatnie badanie w maju 2005 r., obraz podobny, jak w poprzednich badaniach. Nadal widoczne niewielkie ognisko wzmocnienia kontrastowego, o wym. 13x17 mm, w przyleganiu do loży pooperacyjnej. W porównaniu z badaniem poprzednim bez cech progresji.

W marcu 2002 r. chory zgłaszał zaburzenia w postaci nieostrego widzenia. Objawy neurologiczne negował. Zlecono konsultację okulistyczną i CT głowy. Ze względu na osłabienie wzroku okulista zlecił okulary. W kolejnych badaniach CT bez cech wznowy, status idem. W lipcu 2003 r. ponownie zaburzenia widzenia, ubytki w polu widzenia. W październiku 2003 r. zgłaszał zaburzenia widzenia, ślinotok, drętwienie twarzy po stronie prawej, zaniki pamięci. W chwili obecnej pacjent pozostaje pod kontrolą Poradni Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Chory w remisji. Ostatnie badanie NMR głowy z 12 maja 2005 r. nie wykazuje cech progresji (ryc. 2.). Od 2 lat osłabienie wzroku i słuchu. Okresowo bóle głowy. W chwili obecnej nie przyjmuje żadnych leków. Pozostaje pod kontrolą okulisty i neurologa. Stan ogólny chorego dobry.


Dyskusja
Leczenie prymitywnych guzów neuroektodermalnych (PNETs), w skład których wchodzą medulloblastoma, pineoblastoma i nadnamiotowe PNETs, polega na leczeniu chirurgicznym, radioterapii i w niektórych przypadkach chemioterapii. Przeżycia wolne od wznowy u pacjentów z rozpoznaniem medulloblastomy leczonych operacyjnie, z następową radioterapią osi mózgowo-rdzeniowej, wynoszą 50–70 proc. U chorych z lepszym rokowaniem (mniejszy guz, brak komórek nowotworowych w płynie mózgowo-rdzeniowym, całkowita resekcja) przeżycia 5-letnie wolne od wznowy wynoszą 60–90 proc. U pacjentów z gorszym rokowaniem (miejscowo zaawansowany guz, rozsiew do płynu mózgowo-rdzeniowego, duża pozostawiona masa guza, u dzieci poniżej 3. czy 4. roku życia) przeżycia wolne od wznowy wynoszą od 20 do 40 proc. [4].
Napromienianie całej osi mózgowo-rdzeniowej z elektywnym napromieniem całego mózgu i boostem na tylny dół czaszki jest leczeniem z wyboru. Rekomendowana jest dawka 30–40 Gy na całą przestrzeń podpajęczynówkową, z boostem na tylny dół czaszki do całkowitej dawki 50–55 Gy [4]. Wiele retrospektywnych prac sugeruje podwyższenie lokalnej kontroli przy dawce wyższej niż 50 Gy na tylny dół czaszki [4–6]. W badaniach dotyczących hiperfrakcjonacji nie wykazano zwiększonych przeżyć całkowitych i wolnych od wznowy w porównaniu z konwencjonalną metodą leczenia [7]. Okres od zabiegu operacyjnego do rozpoczęcia radioterapii jest uznawany przez niektórych jako znaczący czynnik prognostyczny dla kontroli miejscowej [8, 9]. 5-letnie przeżycie wolne od wznowy dla okresu mniejszego niż 48 dni wynosiło 81 proc., a dla dłuższego od 48 dni – 49 proc. (p=0,06) [9]. Retrospektywne analizy wykazały ścisłą korelację pomiędzy niecałkowitym objęciem przestrzeni podpajęczynówkowej a częstością wznów [10]. Radioterapia na oś mózgowo-rdzeniową niesie ze sobą wiele powikłań, takich jak np. zapalenie rdzenia, porażenie kończyn dolnych, oczopląs, brak koordynacji ruchowej, porażenie nerwów obwodowych, zaburzenia pamięci [11].
POG-CCG – dziecięca grupa pediatrycznej onkologii – przeprowadziła badania, w których porównywano przeżycia całkowite, przeżycia wolne od wznowy przy zastosowaniu standardowej dawki 36 Gy w 30 Gy na oś mózgowo-rdzeniową z obniżoną dawką 23,4 Gy w 13 fr. u chorych z niskim stadium zaawansowania medulloblastomy. Przeżycia całkowite były porównywalne w obu grupach. Badanie wykazało możliwość obniżenia dawki przy napromienianiu osi mózgowo-rdzeniowej, ale postulowano dodanie chemioterapii [12]. Podobnie dobre wyniki uzyskali inni autorzy [3]. Przeprowadzono wiele badań z randomizacją, w których oceniano zastosowanie chemioterapii w połączeniu z radioterapią. Analizy wykazują korzyść z zastosowania chemioterapii (CCNU, winkrystyny, cisplatyny), szczególnie w przypadku chorych z T3, T4, rozsiewem do płynu mózgowo-rdzeniowego czy niecałkowitym usunięciem guza [13–15]. W niektórych badaniach nie wykazano korzyści z zastosowania chemioterapii adjuwantowej [16, 17]. Według niektórych czynnikiem przemawiającym przeciwko chemioterapii przed radioterapią jest odroczenie w czasie radioterapii, które może spowodować progresję i powikłania w trakcie napromieniania osi mózgowo-rdzeniowej [18].
Inni autorzy preferują podanie chemioterapii przed radioterapią, ponieważ uważa się, że odnowa szpiku po radioterapii jest trudna. Chemioterapię adjuwantową zalecają w przypadku resztkowej masy guza [19]. W badaniu przeprowadzonym przez Taylora i wsp. wykazano statystycznie znamienne wydłużenie przeżyć wolnych od wznowy u chorych w leczeniu skojarzonym (chemioterapia przed radioterapią) w porównaniu z samodzielną radioterapią (74 proc. vs 59,8; p – 0,036). Pierwsze badanie z randomizacją, w którym wykazano korzyści z zastosowania neoadjuwantowej chemioterapii w porównaniu z grupą z samodzielną radioterapią [20]. Występowanie medulloblastomy u dorosłych jest rzadkie. Większość przypadków – ponad 80 proc. – jest diagnozowana przed 40. rokiem życia [4]. Z powodu niewielkiej liczby chorych z tym rozpoznaniem nie zostały przeprowadzone badania z randomizacją. Dane opierają się jedynie na retrospektywnych analizach, dlatego trudno ustalić właściwe czynniki prognostyczne u tych chorych, podobnie jak to zrobiono u dzieci. Większość chorych z rozpoznaniem medulloblastomy u dorosłych jest leczona wg protokołów dziecięcych, pomimo różnic dotyczących klinicznej charakterystyki, czynników prognostycznych i tolerancji chemio- i radioterapii [21]. Tematem dyskusji jest nadal problem, czy chorzy z rozpoznaniem medulloblastoma u dorosłych mają inne rokowanie niż dzieci [19]. Zdaniem niektórych takie samo [6, 22, 23], podczas gdy inni uważają, że przeżycia u dorosłych są lepsze ze względu na fakt, że wznowy pojawiają się u dzieci wcześniej [24, 25], a tym samym prognozy są prawdopodobnie gorsze.
Według niektórych korzystnymi czynnikami rokowniczymi u dorosłych są wywiad krótszy niż 6 mies., płeć żeńska, radykalny zabieg operacyjny, dobry stan neurologiczny [19]. Retrospektywna analiza dużej grupy chorych z tym rozpoznaniem u dorosłych wykazała, że naciekanie pnia mózgu lub IV komory, zły neurologiczny stan przed rozpoczęciem leczenia czy dawka mniejsza niż 30 Gy na oś mózgowo-rdzeniową dawały gorsze rokowanie niż u pozostałej części chorych [4]. Badania z randomizacją z zastosowaniem chemioterapii u dorosłych nie zostały przeprowadzone, ze względu na rzadkość tego typu guza. Rola adjuwantowej chemioterapii nie jest jasna. Niemniej, nawet w przypadku braku jednoznacznych danych, uważa się w chwili obecnej, że zastosowanie chemioterapii adjuwantowej u chorych z wysokim ryzykiem wznowy będzie miało korzystny wpływ na przeżycia. Zaleca się zwykle chemioterapię (cisplatyna, etopozid i cyklofosfamid) [23]. Na podstawie badań u dzieci można przypuszczać, że dorośli powinni być leczeni wg tych samych protokołów, co dzieci [19].
Chory przez nas opisywany, w momencie zachorowania miał 38 lat. Był to pacjent o złym rokowaniu (nieradykalny zabieg operacyjny, guz powyżej 3 cm, rozsiew do płynu mózgowo-rdzeniowego). Zastosowano leczenie niestandardowe (chemioterapia w trakcie radioterapii i po zakończeniu), co prawdopodobnie spowodowało komplikacje w trakcie leczenia, takie jak trombocytopenia, leukopenia, nasilony odczyn popromienny. Zastosowane dawki (43,2 Gy na cały mózg, boost na tylny dół czaszki do 59,6 Gy, rdzeń kręgowy 35,4 Gy/g) były dość wysokie i nie zostały zmniejszone, pomimo stosowania chemioterapii. Niewiele jest danych w literaturze dotyczących jednoczasowej radioterapii u chorych z tym rozpoznaniem, leczonych radykalnie. Packer i wsp. zastosowali chemioterapię w trakcie radioterapii i podali jeszcze 8 kursów po zakończonym leczeniu promieniami jonizującymi. Było to badanie bez randomizacji. Uzyskali korzystne wyniki leczenia [13]. Zwykle przy zastosowaniu chemioterapii dawka z radioterapii była zmniejszana. Chory jest w remisji od 5 lat, bez późnych powikłań po leczeniu.

Z powodu małej liczby dorosłych pacjentów z tą chorobą, należałoby przeprowadzić wieloośrodkowe badanie, co pozwoliłoby na lepszą ocenę czynników prognostycznych i umożliwiło wybór odpowiedniej formy leczenia [3]. Przyszłe badania powinny pójść w kierunku znalezienia czynników prognostycznych, które pozwolą na lepszą selekcję chorych, u których można będzie zastosować mniej intensywne leczenie i zmniejszyć ryzyko objawów ubocznych związanych z radioterapią [3].

Piśmiennictwo
1. Liberski PP, Mossakowski MJ. Nowotwory neuroepitelialne. Nowotwory pochodzenia zarodkowego. W: Guzy układu nerwowego. Mossakowski MJ, Liberski PP. Zakład Narodowy im. Ossolińskich. Wrocław 1997; 14: 158-79. 2. Biernat W. Prymitywny guz neuroektodermalny (primitive neuroectodermal tumor). Pol J Pathol 2001; 53: 125-34. 3. Brandes AA, Paris MK. Review of the prognostic factors in medulloblastoma of children and adults. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 50: 121-8.
4. Perez CA, Brady LW. Medulloblastoma/primitive neuroctermal tumors. In: Principles and practise of Radiation Oncology. Perez CA. 4th edition, Lippincott Williams and Wilkins, New York 2004; 822-4. 5. Gilbertson RJ. Medulloblastoma: signalling a change in treatment. Lancet Oncol 2004; 5: 209-18. 6. Abacioglu U, Uzel O, Sengoz M, Turkan S, Ober A. Medulloblastoma in adults: treatment results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 855-60. 7. Prados MD, Edwards MS, Chang SM, et al. Hyperfractionated craniospinal radiation therapy for primitive neuroectodermal tumors: results of a Phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 279-85. 8. Chan AW, Tarbell NJ, Black PM, Louis DN, Frosch MP, Ancukiewicz M, Chapman P, Loeffler JS. Adult medulloblastoma: prognostic factors and patterns of relapse. Neurosurgery 2000; 47: 623-32. 9. Paulino AC, Wen BC, Mayr NA, et al. Protracted radiotherapy treatment duration in medulloblastoma. Am J Clin Oncol 2003; 26: 55-9. 10. Grabenbauer GG, Beck JD, Erhardt J, Seegenschmiedt MH, Seyer H, Thierauf P, Sauer R. Postoperative radiotherapy of medulloblastoma. Impact of radiation quality on treatment outcome. Am J Clin Oncol 1996; 19: 73-77. 11. Hughes PG. Cerebellar medulloblastoma in adults. J Neurosurg 1984; 60: 994-997. 12. Deutsch M, Thomas PRM, Krisher J, et al. Results of a prospective randomized trial comparing standard dose neuraxis irradiation [3600 cG//20] with reduced neuraxis irradiation (2340 cG/13) in patients with low stage medulloblastoma. A combined children’s cancer group pediatric oncology group study. Pediatr Neurosurg 1996; 24: 167-77.
13. Packer RJ, Sutton LN, Elterman R, et al. Outcome for children with medulloblastoma treated with radiation and cisplatin, CCNU, and vincristine chemotherapy. J Neurosurg 1994; 81: 690-8. 14. Merchant TE, Wang MH, Haida T, Lindsley KL, Finlay J, Dunkel IJ, Rosenblum MK, Leibel SA. Medulloblastoma: long-term results for patients treated with definitive radiation therapy during the computed tomography era. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 36: 29-35. 15. Jenkin D, Shabanah MA, Shail EA, et al. Prognostic factors for medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 573-84. 16. Evans AE, Jenkin RD, Sposto R, et al. The treatment of medulloblastoma. Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with and without CCNU, vincristine, and prednisone. J Neurosurg 1990; 72: 572-82. 17. Tait DM, Thornton-Jones H, Bloom HJ, Lemerle J, Morris-Jones P. Adjuvant chemotherapy for medulloblastoma: the first multi-centre control trial of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP I). Eur J Cancer 1990; 26: 464-9. 18. Kortmann RD, Kuhl J, Timmermann B, et al. Postoperative neoadjuvant chemotherapy before radiotherapy as compared to immediate radiotherapy followed by maintenance chemotherapy in the treatment of medulloblastoma in childhood: results of the German prospective randomized trial HIT ‘91. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46: 269-79. 19. Brandes AA, Palmisano V, Monfardini S. Medulloblastoma in adults: clinical characteristics and treatment. Cancer Treat Rev 1999; 25: 3-12. 20. Taylor RE, Bailey CC, Robinson K, et al.; International Society of Paediatric Oncology; United Kingdom Children’s Cancer Study Group. Results of a randomized study of preradiation chemotherapy versus radiotherapy alone for nonmetastatic medulloblastoma: The International Society of Paediatric Oncology/United Kingdom Children’s Cancer Study Group PNET-3 Study. J Clin Oncol 2003; 21: 1581-91. 21. Lin YJ, Tseng HM, Tu GY, et al. Cerebellar medulloblastoma: comparison between adults and children. J Clin Neurosci 1995; 2: 136-9. 22. Fukunaga-Johnson N, Lee JH, Sandler HM, Robertson P, McNeil E, Goldwein JW. Patterns of failure following treatment for medulloblastoma: is it necessary to treat the entire posterior fossa? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42: 143-6. 23. Brandes AA, Ermani ME, Amista P, et al. The treatment of adults with Medulloblastoma: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57: 755-61. 24. Bloom HJ, Bessell EM. Medulloblastoma in adults: a review of 47 patients treated between 1952 and 1981. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 18: 763-72. 25. Ellison DW, Clifford SC, Gajjar A, Gilbertson RJ. What’s new in neuro-oncology? Recent advances in medulloblastoma. Eur J Paediatr Neurol 2003; 7: 53-66.

Adres do korespondencji
dr n. med. Ewa Ziółkowska Oddział Radioterapii Centrum Onkologii ul. I. Romanowskiej 2 85-796 Bydgoszcz tel. +48 52 374 33 74 e-mail: ziolkowskae@co.bydgoszcz.pl