facebook
eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Zeszyty specjalne Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Standardy etyczne i procedury
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
SCImago Journal & Country Rank
1/2012
vol. 99
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł oryginalny

Zastosowanie wideodermoskopii do monitorowania hiperkeratozy podpaznokciowej u pacjentki z łuszczycą leczonej infliksymabem

Justyna Sicińska
,
Adrianna Rakowska
,
Monika Słowińska
,
Joanna Czuwara
,
Agnieszka Kardynał
,
Olga Warszawik
,
Marta Kurzeja
,
Małgorzata Maj
,
Lidia Rudnicka

Przegl Dermatol 2012, 99, 45–51
Data publikacji online: 2012/02/25
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 

Wprowadzenie

Łuszczyca paznokci występuje u blisko 50% osób z łuszczycą zwykłą i u powyżej 80% osób z łuszczycą stawową, z nieco większą częstością u mężczyzn [1, 2]. Duża aktywność zmian skórnych oraz długotrwały przebieg choroby koreluje z występowaniem zmian paznokciowych. Do zmian paznokciowych zależnych od zajęcia macierzy zalicza się naparstkowanie i dystrofię (kruszenie), natomiast do zmian wynikających z zajęcia łożyska onycholizę, rogowacenie podpaznokciowe, plamy olejowe oraz linijne wybroczyny podpaznokciowe (ang. splinter haemorrhages). W wielu przypadkach nasilone zmiany chorobowe w obrębie paznokci powodują dolegliwości bólowe, utrudniają wykonywanie czynności życiowych oraz są przyczyną stresu psychologicznego. W związku z uznaną korelacją pomiędzy zajęciem aparatu paznokciowego a procesem zapalnym stawów poszukuje się też sposobu monitorowania stopnia nasilenia zmian w obrębie paznokci.

Różnorodność obrazu klinicznego, w tym aktywność procesu chorobowego, powoduje, że nie ma ścisłych wytycznych dotyczących leczenia łuszczycy paznokci ani też metod monitorowania skuteczności terapii. Leczenie ogólne jest najczęściej wdrażane z powodu nasilenia współistniejącej łuszczycy zwykłej lub łuszczycy stawowej i zazwyczaj powoduje ustąpienie zmian paznokciowych [3, 4]. Dobór leczenia ogólnego łuszczycy jest tematem dyskusji. Według części doświadczonych autorów bardzo skuteczne są retinoidy [5, 6], dobre efekty uzyskiwano także podczas stosowania metotreksatu i cyklosporyny A [7]. Inibitory TNF-, zwłaszcza infliksymab, okazały się skuteczne w leczeniu zmian paznokciowych w przebiegu łuszczycy. Możliwość dokładnej oceny wpływu stosowanego leczenia jest ważna, szczególnie u pacjentów, u których zmiany paznokciowe w przebiegu łuszczycy słabo poddają się leczeniu.

Cel pracy

Przedstawienie nietypowego zastosowania wideodermoskopii jako metody oceny ustępowania zmian paznokciowych w przypadku łuszczycy leczonej infliksymabem.

Opis przypadku

Przedstawiono przypadek 58-letniej pacjentki z łuszczycowym zapaleniem stawów oraz łuszczycą zwykłą o niedużej aktywności z towarzyszącymi nasilonymi zmianami paznokciowymi. Niewielkie zmiany o charakterze łuszczycy zwykłej lokalizowały się na skórze owłosionej głowy, kończynach i w okolicy krzyżowej. Obecne od lat zmiany paznokciowe o charakterze plam olejowych, hiperkeratozy podpaznokciowej z tendencją do onycholizy dotyczyły rąk i stóp (ryc. 1.–2.), co utrudniało chorej wykonywanie codziennych czynności oraz chodzenie. Od kilkunastu lat występowały bóle stawów rąk i stóp oraz prawego nadgarstka. Na podstawie typowego obrazu klinicznego, a także wyników diagnostyki obrazowej u pacjentki rozpoznano łuszczycowe zapalenie stawów. Wcześniej kobietę leczono (bez efektu klinicznego) preparatami miejscowymi oraz metodą fotochemoterapii, sulfosalazyną, a następnie metotreksatem w dawce 7,5 mg/tydzień. W związku z niezadowalającym efektem terapeutycznym podjęto decyzję o dołączeniu do metotreksatu infliksymabu w dawce 200 mg we wlewie, zgodnie z przyjętym schematem podań. Po 11 miesiącach leczenia uzyskano znaczne zmniejszenie bólów stawów, całkowite ustąpienie zmian skórnych (już po pierwszym wlewie), a także stopniowy odrost prawidłowych, niezmienionych płytek paznokciowych rąk i stóp (ryc. 3.–4.). Poprawiła się funkcja ręki oraz ustąpiły bóle w czasie noszenia obuwia. Zmiany w obrębie aparatu paznokciowego monitorowano, stosując badanie wideodermatoskopowe z archiwizacją obrazów (ryc. 5.–8.).

W okresie poprzedzającym leczenie infliksymabem stwierdzano wiele objawów dermoskopowych: żółtobrązowe pola bez obecności prążków (hiperkeratoza podpaznokciowa), brązowo-pomarańczowe plamy (plamy olejowe), nieregularne drobne zagłębienia z jasną otoczką (odpowiadające naparstkowaniu), jasne, podłużne, nieregularne prążki z pomarańczowo-brązowym otoczeniem (onycholiza), krótkie kreski barwy czerwono-fioletowej (wylewy podpaznokciowe). Część zmian było widocznych jedynie w dermoskopii (drobne wylewy podpaznokciowe). W trakcie leczenia infliksymabem obserwowano stopniowe zastępowanie zmienionych płytek przez zdrowe paznokcie. Szczególnie wyraźnie była widoczna redukcja grubości paznokci i ustępowanie rogowacenia podpaznokciowego (ryc. 9.–10.), a także tendencja do zmniejszenia występowania wylewów podpaznokciowych w dystalnej części zmienionego paznokcia.

Obserwacja wałów paznokciowych przed leczeniem infliksymabem pozwoliła na stwierdzenie zarówno obszarów z licznymi, dość szerokimi pętlami o krętym przebiegu, jak i obszarów o zmniejszonej gęstości naczyń małego kalibru w ich obrębie. Wzmożone unaczynienie było typowe dla palców z bardziej nasilonymi zmianami paznokciowymi. Normalizacji obrazu płytek towarzyszyło ujednolicenie obrazu naczyń wałów paznokciowych – podczas badania kilku palców uzyskiwano podobne obrazy struktur naczyniowych wałów.

U pacjentki odstawiono infliksymab z powodu braku możliwości finansowania leczenia. Wszystkie zmiany i dolegliwości nawróciły kilkanaście miesięcy po odstawieniu leku. Pierwszym objawem sygnalizującym nawrót zajęcia paznokci było pogrubienie płytki paznokciowej w badaniu dermatoskopowym.

Omówienie

Nowatorskie zastosowanie dermoskopii umożliwiło dokładną obserwację ustępowania łuszczycowych zmian paznokciowych podczas leczenia infli-ksymabem. Metoda ta, jako nieinwazyjna i powtarzalna, jest szczególnie przydatna w praktyce klinicznej z uwagi na przewlekły charakter schorzenia. Zastosowanie dermoskopii w monitorowaniu przebiegu łuszczycy paznokci jest zagadnieniem stosunkowo mało znanym. Dermoskopia pozwala na bardziej precyzyjną niż kliniczna ocenę patologii zarówno łożyska paznokcia, jak i jego macierzy [8], umożliwia dokładniejszą niż obserwacja gołym okiem detekcję naparstkowania oraz wylewów podpaznokciowych, pomaga także lepiej różnicować plamy olejowe i onycholizę (strzępiasty, nieregularny brzeg plamy w badaniu dermoskopowym) od przebarwień egzogennych, np. od lakieru do paznokci (brak strzępiastego brzegu przebarwienia) lub melanonychii (linijne rozłożenie barwnika). Poza badaniem płytek przeprowadza się ocenę ilościową i jakościową naczyń wału paznokciowego. W wielu pracach [8, 9] u osób z łuszczycą wykazano zmniejszoną w porównaniu z osobami zdrowymi liczbę kapilarów oraz ich średnicę. W innym badaniu zmniejszenie średnicy naczyń wału paznokciowego odpowiadało stopniu zajęcia stawów, nawet przy braku zmian paznokciowych czy skórnych [9], co wskazuje, że badanie dermoskopowe może być metodą przesiewową w kierunku łuszczycowego zapalenia stawów, zwłaszcza przy zajęciu dalszych stawów międzypaliczkowych.

Stosunkowo nową techniką w monitorowaniu pacjentów z łuszczycą paznokci jest badanie dermoskopowe hyponychium (okolica czubka palca, gdzie płytka przestaje przylegać do opuszki). U pacjentów z aktywnymi zmianami paznokciowymi Iorizzo i wsp. [10] wykazali obecność szerokich, poskręcanych, wydłużonych pętli naczyniowych o nierównomiernej dystrybucji i gęstości korelującej z ciężkością procesu chorobowego, natomiast poprawie klinicznej towarzyszyło istotne zmniejszenie liczby widocznych naczyń kapilarnych. Przy nasilonej hiperkeratozie z tendencją do szponowatości, podobnie jak w przypadku omawianej pacjentki, wykonanie takiego badania może być utrudnione (ryc. 11.).

Warto przypomnieć, że w każdym przypadku łuszczycy z zajęciem paznokci istotne jest różnicowanie m.in. z zakażeniami grzybiczymi, które w badaniu Salomon i wsp. stwierdzano u 18% pacjentów ze zmianami łuszczycowymi płytek, z czego w 66,7% przypadków zmiany dotyczyły paznokci stóp [11]. Dermoskopia może być pomocna w rozpoznawaniu grzybicy paznokci (obecność homogennych brązowych obszarów bez podłużnych prążków), a pełne badanie mikologiczne powinno być wykonywane w przypadku wątpliwości diagnostycznych, szczególnie przed planowaną immunosupresją [12].

U przedstawionej pacjentki obserwowano nikłe efekty zarówno leczenia miejscowego, jak i leczenia ogólnego sulfasalazyną, a następnie metotreksatem. Dopiero wdrożenie leku z grupy antagonistów TNF- spowodowało ustąpienie zmian paznokciowych. W wielu opublikowanych badaniach infli-ksymab okazywał się bardzo skuteczny w leczeniu łuszczycy paznokci i powodował redukcję wskaźnika NAPSI (ang. Nail Psoriasis Severity Index) o 90–100% w czasie wielomiesięcznego leczenia [13, 14]. W odniesieniu do innych leków biologicznych, takich jak alefacept, adalimumab czy etanercept, mało jest dużych badań ukierunkowanych na ocenę zmian paznokci, jednak istniejące doniesienia pozwalają na pozytywną ocenę ich skuteczności [15–17]. Lepszą odpowiedź uzyskuje się zazwyczaj w przypadku paznokci rąk, co potwierdza także przedstawiony przypadek. Wydaje się, że obserwacja takich przypadków przemawia za stosowaniem leczenia systemowego, w tym preparatami biologicznymi, przy istnieniu zmian paznokciowych, zwłaszcza towarzyszących nasilonej łuszczycy zwykłej lub łuszczycowemu zapaleniu stawów.

Podsumowując – dermoskopia może stać się w przyszłości istotną pomocą zarówno w diagnostyce, jak i monitorowaniu leczenia zmian aparatu paznokciowego w przebiegu łuszczycy i łuszczycowego zaplenia stawów.

Piśmiennictwo

 1. Wolska H.: Łuszczyca paznokci. Przegl Dermatol 2010, 97, 243-252.  

2. Armesto S., Esteve A., Coto-Segura P., Drake M., Galache C., Martínez-Borra J. i inni: Nail psoriasis in individuals with psoriasis vulgaris: a study of 661 patients. Actas Dermosifiliogr 2011, 102, 365-367.

3. de Berker D.: Management of psoriatic nail disease. Semin Cutan Med Surg 2009, 28, 39-43.  

4. Sánchez-Regańa M., Sola-Ortigosa J., Alsina-Gibert M., Vidal-Fernández M., Umbert-Millet P.: Nail psoriasis: a retrospective study on the effectiveness of systemic treatments (classical and biological therapy). JEADV 2011, 25, 579-586.  

5. Wolska H.: Leczenie łuszczycy w zależności od postaci łuszczycy i lokalizacji zmian. [w:] Łuszczyca. H. Wolska, A. Langner (red.), Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2009, 121-123.  

6. Tosti A., Ricotti C., Romanelli P., Cameli N., Piraccini B.M.: Evaluation of the efficacy of acitretin therapy for nail psoriasis. Arch Dermatol 2009, 145, 269-271.  

7. Gümüşel M., Ozdemir M., Mevlitoğlu I., Bodur S.: Evaluation of the efficacy of methotrexate and cyclosporine therapies on psoriatic nails: a one-blind, randomized study. JEADV 2011, 25, 1080-1084.  

8. Micali G., Lacarrubba F., Massimino D., Schwartz RA.: Dermatoscopy: alternative uses in daily clinical practice. J Am Acad Dermatol 2011, 62, 1135-1146.  

9. Bhushan M., Moore T., Herrick A.L., Griffiths C.E.: Nailfold video capillaroscopy in psoriasis. Br J Dermatol 2000, 142, 1171-1176.

10. Iorizzo M., Dahdah M., Vincenzi C., Tosti A.: Videodermoscopy of the hyponychium in nail bed psoriasis. J Am Acad Dermatol 2008, 58, 714-715.

11. Salomon J., Szepietowski J.C., Proniewicz A.: Psoriatic nail: a prospective clinical study. J Cutan Med Surg 2003, 7, 317-321.

12. Szepietowski J.: Diagnostyka mikologiczna. [w:] Grzybice skóry i paznokci. J. Żurek (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków, 2001, 54-65.

13. Rigopoulos D., Gregoriou S., Stratigos A., Larios G., Korfitis C., Papaioannou D. i inni: Evaluation of the efficacy and safety of infliximab on psoriatic nails: an unblinded, nonrandomized, open-label study. Br J Dermatol 2008, 159, 453-456.

14. Rich P., Griffiths E.M., Reich K., Nestle F.O., Scher R.K., Li S. i inni: Baseline nail disease in patients with moderate to severe psoriasis and response to treatment with infliximab during 1 year. J Am Acad Dermatol 2008, 58, 224-231.

15. Cassetty C.T., Alexis A.F., Schupack J.L., Strober B.E.: Alefacept in the treatment of psoriatic nail disease: a small case series. J Am Acad Dermatol 2005, 52, 1101-1102.

16. Rigopoulos D., Gregoriou S., Lazaridou E., Belyayeva E., Apalla Z., Makris M. i inni: Treatment of nail psoriasis with adalimumab: an open label unblinded study. JEADV 2010, 24, 530-534.

17. Reich K.: Approach to managing patients with nail psoriasis. JEADV 2009, 23, (Suppl 1), 15-21.



Otrzymano : 10 VIII 2011 r.

Zaakceptowano : 20 XII 2011 r.
Copyright: © 2012 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.