facebook
eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Zeszyty specjalne Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Standardy etyczne i procedury
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
SCImago Journal & Country Rank
5/2013
vol. 100
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł oryginalny

Ziarniniak obrączkowaty uogólniony, postać perforująca w bliźnie u chorej na cukrzycę typu 2

Judyta Maciejowska
,
Katarzyna Pasternak
,
Małgorzata Leśniak
,
Andrzej Jaworek
,
Grzegorz Dyduch
,
Anna Wojas-Pelc

Przegl Dermatol 2013, 100, 315–320
Data publikacji online: 2013/10/31
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 

Wprowadzenie

Ziarniniak obrączkowaty (granuloma annulare – GA) jest przewlekłą, łagodną chorobą zapalną skóry. Może dotyczyć osób w różnym wieku, częściej kobiet [1, 2]. Zmiany skórne zwykle pojawiają się na rękach, stopach i tułowiu, ale mogą występować w każdej okolicy ciała. W około 70% przypadków są asymptomatyczne, czasami może im towarzyszyć świąd lub uczucie pieczenia [3]. W zależności od rozległości i morfologii zmian wyróżnia się kilka postaci GA: ograniczoną, uogólnioną, podskórną i perforującą [4, 5].

Najczęściej występującymi odmianami GA są typ zlokalizowany, zazwyczaj samoograniczający się i ustępujący do około 2 lat, oraz uogólniony, w którego przebiegu zmiany utrzymują się dłużej i same nie ustępują. Postać perforująca (wrzodziejąca) dotyka około 5% chorych [6]. W bazie danych PubMed z ostatnich 5 lat znajduje się opis jednego przypadku chorej z rozpoznaniem postaci perforującej GA oraz dwóch przypadków współwystępowania cukrzycy i GA. W postaci perforującej zmiany mogą mieć charakter zarówno ograniczony, jak i uogólniony. Dane wskazują, że 17–30% osób z tą odmianą GA może chorować także na cukrzycę [6, 7].

Etiopatogeneza GA jest wciąż nieznana. Możliwymi przyczynami pojawienia się zmian są miejscowe urazy, infekcje wirusowe i bakteryjne, szczepienia, ekspozycje na promieniowanie ultrafioletowe, choroby immunologiczne i nowotworowe. Ziarniniak obrączkowaty może być także wynikiem reakcji nadwraż-liwości typu IV. Kontrowersyjny jest związek GA z cukrzycą zarówno typu 1, jak i 2 [8–10]. Zależność między występowaniem GA a chorobami systemowymi jest rozpatrywana nie tylko pod kątem współwystępowania cukrzycy. Zwraca się również uwagę na powiązanie GA z innymi chorobami o podłożu immunologicznym, zwłaszcza z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy [10]. Szczególne znaczenie ma potencjalny związek GA z występowaniem nowotworów złośliwych. Niektórzy autorzy sugerują, że GA może być postrzegany jako paraneoplastyczna reakcja ziarniniakowa w odpowiedzi na rozwój chłoniaków (> 50% przypadków) – choroby Hodgkina, chłoniaków pierwotnie skórnych (ziarniniakowa postać mycosis fungoides), a także przewlekłej białaczki szpikowej, rzadziej nowotworów litych [10–12].

Cel pracy

Celem pracy jest opis przypadku współwystępowania postaci perforującej uogólnionego GA w bliźnie pooperacyjnej i cukrzycy typu 2 u 63-letniej pacjentki hospitalizowanej w Klinice Dermatologii

Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.

Opis przypadku

Chora z 3-letnim wywiadem dotyczącym obecności zmian skórnych i cukrzycy typu 2 została przyjęta do Kliniki w celu leczenia i szczegółowej diagnostyki. Przy przyjęciu na oddział w badaniu fizykalnym na skórze brzucha po prawej stronie, w około 15-centymetrowej bliźnie po operacji pęcherzyka żółciowego stwierdzono zmiany rumieniowo-naciekowe z drobnymi owrzodzeniami i zanikiem oraz wyraźne pozaciągania na całej długości blizny. W tej samej lokalizacji w bliźnie po drenie obserwowano okrągłe ognisko o podobnej morfologii z licznymi punktowymi ubytkami pokrytymi strupem (ryc. 1., 2.). Na skórze okolicy lędźwiowej po prawej stronie obecne było rozlane ognisko rumieniowe, bez cech złuszczania i nacieku zapalnego. Na skórze okolicy lewego dołu pachowego, na udzie i podudziu lewym oraz podudziu prawym obserwowano rozsiane rumieniowe grudki (ryc. 3., 4.), a na skórze brzucha i okolicy obręczy biodrowej liczne rozstępy. Tkanka podskórna była nadmiernie rozwinięta. Zmiany skórne pojawiły się w 2009 roku jako rumieniowa grudka na skórze w okolicy lewego dołu pachowego. Po kilku tygodniach nastąpił wysiew podobnych morfologicznie zmian na skórze brzucha i pleców w okolicy lędźwiowej. Do stopniowego powiększania się zmian doszło po około 1,5 roku. Pacjentka zgłosiła się do dermatologa, który zlecił maść z dipropionianem betametazonu, a następnie 5-miesięczną krioterapię zmian raz w tygodniu przy użyciu podtlenku azotu. Leczenie nie przyniosło oczekiwanej poprawy. Pacjentka leczy się na cukrzycę typu 2 od 2009 roku, w wywiadzie dodatkowo stwierdzono nadciśnienie tętnicze oraz wole guzkowe tarczycy. W wynikach badań laboratoryjnych przy przyjęciu stwierdzono zwiększone stężenie glukozy na czczo [(13,5 mmol/l (3,6–5,8)], hemoglobiny glikowanej (HbA1c) [9,5% (4,3–5,9)], zaburzenia lipidowe [LDL

4,62 mmmol/l (< 3,32), TG 4,0 mmol/l (0,3–2,26)] oraz podwyższone wartości prób wątrobowych [GGTP 160 U/l (12–46), LDH 582 U/l (313–618)]. Poza tym obserwowano zmniejszone stężenie białka całkowitego [59 g/l (66,0–87,0)] oraz drobne odchylenia od normy w elektroforezie białek. W badaniu moczu stężenie glukozy wynosiło 2,2 g/dl. Stwierdzono także nieprawidłowości w profilu dobowym glukozy. Oznaczono markery nowotworowe, wykonano test QuantiFERON i próbę RT-23 – wyniki tych badań były ujemne.

W trakcie hospitalizacji pobrano dwa wycinki ze zmian na brzuchu oraz z okolicy pachowej lewej do badania histopatologicznego. Obraz odpowiadał tzw. palisaded neutrophilic granulomatous dermatosis (wariant GA) (ryc. 5. i 6.). Pacjentka była konsultowana przez diabetologa w celu leczenia nieuregulowanej cukrzycy. Wypisano ją do domu po modyfikacji leczenia diabetologicznego – akarbozę zastąpiono metforminą, a poranną dawkę insuliny zwiększono do 40 jednostek. W leczeniu miejscowym zmian skórnych zalecono maść z klobetazolem stosowaną raz dziennie przez 14 dni oraz maść mocznikową z hydrokortyzonem stosowaną raz dziennie.

Pacjentka była ponownie konsultowana dermatologicznie po 2 miesiącach. Stwierdzono unormowanie profilu i stężenia glukozy we krwi, niewielkie spłaszczenie zmian skórnych oraz brak świeżych wykwitów.

Omówienie

Zmiany skórne często stanowią manifestację chorób systemowych [9]. Przedstawiony przypadek wskazuje, że GA może się pojawić w przebiegu źle kontrolowanej cukrzycy. Badania nad związkiem tych dwóch chorób są prowadzone od 1963 roku, a ich wyniki

okazują się bardzo różne, jednak w wielu z doniesień rozpoznanie GA nie zostało potwierdzone histopatologicznie. Niektórzy autorzy zaprzeczają istnieniu jakichkolwiek statystycznie istotnych związków między GA a cukrzycą typu 1 i 2, inni podają natomiast różnie częste (4–10%) współwystępowanie obu schorzeń [8, 13–16]. W Indianapolis przebadano 126 pacjentów z GA. U żadnego z nich nie stwierdzono cukrzycy ty­pu 1, a 11 (9%) chorowało na cukrzycę typu 2. Autorzy włoscy, badając 61 pacjentów z GA, potwierdzili jego współ­występowanie z cukrzycą typu 1 u 8 (13%) pa­cjentów, a brytyjscy w grupie 549 pacjentów tylko u 16 (3%) [13]. Studer i wsp. wykazali, że 10 spośród 84 dorosłych pacjentów, tj. 12%, z GA (zlokalizowanym lub uogólnionym) chorowało na cukrzycę w porównaniu z 5% chorujących na cukrzycę w populacji ogólnej [17].

U pacjentów z cukrzycą następują zmiany w naczyniach krwionośnych. Opisuje się remodeling naczyń, który wiąże się głównie z zaburzeniami ich mięś­niówki, a także z zaburzeniami lipidowymi. Wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 2 stwierdza się przerost błony środkowej tętnic bez zmian wielkości światła naczyń. Dodatkowo rozpoznano zaburzenia w autoregulacji przepływu krwi [18]. Także u chorych na GA rozpoznano zmiany w obrębie naczyń krwionośnych. Izraelscy badacze na podstawie 10 biopsji odpowiadających GA stwierdzili przerost i proliferację komórek śródbłonka oraz zwężenie światła naczyń. W jednej z biopsji w ścianie małego naczynia znajdującego się w obrębie nacieku ziarniniakowego typu palisading granuloma uwidoczniono martwicę zwyrodnieniową [19]. Również inni badacze w 38 biopsjach ze zmian skórnych typu GA stwierdzili martwicę w obrębie ścian naczyń oraz zwężenie ich światła [20].

Niektórzy autorzy postulują związek między zaburzeniami lipidowymi stwierdzanymi u chorych a występowaniem zmian skórnych typu GA [21]. Także u przedstawianej pacjentki wykazano zaburzenia profilu lipidów.

Podobnie jak u naszej chorej opisywano w postaci uogólnionej perforującej GA zmiany skórne lokalizujące się głównie na skórze brzucha, a także na tułowiu, kończynach górnych i dolnych oraz w obrębie grzbietowych części rąk; 25% pacjentów zgłasza świąd okolicy zmian [22].

W różnicowaniu GA należy brać pod uwagę zmiany skórne w przebiegu sarkoidozy [23]. Zmiany rumieniowe bez wyczuwalnego nacieku, podobne do występujących u naszej chorej w okolicy lędźwiowej, były wcześniej opisywane u chorych na GA na tułowiu i kończynach [24].

Postać rumieniowa GA jest rzadką odmianą, występującą – podobnie jak w opisywanym przypadku – częściej u kobiet. U naszej chorej występowała jedna zmiana o charakterze plamy rumieniowej zlokalizowana na tułowiu w okolicy lędźwiowej po stronie prawej. Także inni autorzy nie stwierdzali nacieku zapalnego w obrębie zmian rumieniowych typu GA [25]. Zmianom tym może towarzyszyć umiarkowane uczucie świądu, co również zgłaszała przedstawiona chora. Rozsianą postać rumieniową GA opisano u pacjenta z cukrzycą [26].

W piśmiennictwie nie ma doniesień na temat obecności postaci perforującej ziarniniaka obrączkowatego w bliznach pourazowych oraz pooperacyjnych. Postać perforująca, która wystąpiła u naszej chorej, dotyka najczęściej kobiet w 5. i 6. dekadzie życia i jest szczególnie uciążliwa ze względu na rozległość i liczbę zmian. Postępowanie terapeutyczne jest wciąż sprawą dyskusyjną. Przy wyborze terapii bierze się pod uwagę patofizjologię choroby, opinie ekspertów i opisy przypadków. W niektórych przypadkach zmiany ustępują samoistnie, głównie w postaciach ograniczonych. Poza tym szeroko stosowane są glikokortykosteroidy miejscowo i/lub ogólnie, metody kriochirurgii, fototerapia, laseroterapia, a także interwencje chirurgiczne [27, 28]. Podkreśla się również słabszą odpowiedź na leczenie, gdy zmiany są uogólnione.

Podsumowanie

W pracy przedstawiono rzadką odmianę GA (postać uogólniona, perforująca w bliźnie po operacji pęcherzyka żółciowego). Opisany przypadek potwierdza możliwość współwystępowania cukrzycy i GA. Wskazuje to na ewentualny udział zaburzeń naczyniowych w powstawaniu zmian skórnych.

Szczegółowe badania w kierunku cukrzycy powinny być obligatoryjnym elementem diagnostyki u pa-cjentów z GA.

Piśmiennictwo

 1. Tan H.H.: Granuloma annulare: a review of 41 cases at the National Skin Centre. Ann Acad Med Singapore 2000, 29, 714-718.

 2. Sędzielewska M., Mazurek A., Zamirska A., Reich A.: Postać rozsiana ziarniniaka obrączkowatego: analiza spektrum klinicznego. Dermatol Klin 2012, 14, 59-63.

 3. Buendia-Eisman A.: Generalized annular granuloma: res­ponse to isotretinoin. Int J Dermatol 2003, 42, 321-322.

 4. Cyr P.R.: Diagnosis and management of granuloma annulare. Am Fam Physician 2006, 74, 1729-1734.

 5. Chodorowska G.: Ziarniniak obrączkowaty – różnorodność obrazu klinicznego i możliwości terapeutyczne. Przegl Dermatol 2012, 99, 68-74.

 6. Choi J.C., Bae J.Y., Cho S., Choi J.H., Sung K.J., Moon K.C. i inni: Generalized perforating granuloma annulare in an infant. Pediatr Dermatol 2003, 20, 131-133.

 7. Frigerio E., Franchi C., Garutti C., Spadino S., Altomare G.F.: Multiple localized granuloma annulare: ultraviolet A1 phototherapy. Clin Exp Dermatol 2007, 32, 762-764.

 8. Hyun Y.J.: Clinical and pathological features of generalized granuloma annulare with their correlation: a retrospective multicenter study in Korea. Ann Dermatol 2009, 21, 113-119.

 9. Ragunatha S.: Cutaneous disorders in 500 diabetic patients attending diabetic clinic. Indian J Dermatol 2011, 56, 160-164.

10. Burns D.A.: Necrobiotic disorders. [w:] Rook’s texbook

of dermatology. D.A. Burns, S.M. Breathnach, N. Cox,

C. Griffiths (red.), Willey-Blacwell, Oxford, 2010, 60.1-60.12.

11. Kennedy C.: Granuloma annulare. [w:] Textbook of pediatric dermatology. J. Harper, A. Oranje, N.S. Prose (red.), Blackwell Publishing, Oxford, 2006, 889-900.

12. Howard A., White R.: Non-infectious granulomas. [w:] Dermatology. J.L. Bolognia, J.L. Jorizzo, R.P. Rapini (red.), Mosby Elsevier, St. Louis, 2008, 1426-1429.

13. Nebesio C.L.: Lack of an association between granuloma annulare and type 2 diabetes mellitus. Br J Dermatol 2002, 146, 122-124.

14. Maschio M., Marigliano M., Sabbion A., Moran-

di A., Schena D., Colato C. i inni: A rare case of granuloma annulare in a 5-year-old child with type 1 diabetes and autoimmune thyroiditis. Am J Dermatopathol 2013, 35, 385-387.

15. Spicuzza L., Salafia S., Capizzi A., Vitaliti G., Roto-

lo N., Leonardi S. i inni: Granuloma annulare as first clinical manifestation of diabetes mellitus in children: a case report. Diabetes Res Clin Pract 2012, 95, 55-57.

16. Erkek E.: An unusual form of generalized granuloma annulare in a patient with insulin-dependent diabetes mellitus. Acta Derm Venereol 2001, 81, 48-50.

17. Studer E.M., Calza A.M., Saurat J.H.: Precipitating factors and associated diseases in 84 patients with granuloma annulare: a retrospective study. Dermatology 1996, 193, 364-368.

18. Schofield I., Malik R., Izzard A., Austin C., Heagerty A.: Vascular structural and functional changes in type 2 diabetes mellitus. Circulation 2002, 106, 3037.

19. Bergman R., Pam Z., Lichtig C., Reiter I., Friedman-Birnbaum R.: Localized granuloma annulare. Histopathological and direct immunofluorescence study of early lesions, and the adjucent normal-looking skin of actively spreading lesions. Am J Dermatopathol 1993, 15, 544-548.

20. Dahl M.V., Ullman S., Goltz R.W.: Vasculitis in granuloma annulare: histopathology and direct immunofluorescence. Arch Dermatol 1977, 113, 463-467.

21. Wu W., Robinson-Bostom L., Kokkotou E., Jung H.Y., Kroumpouzos G.: Dyslipidemia in granuloma annulare: a case-control study. Arch Dermatol 2012, 148, 1131-1136.

22. Dornelles S.I.T., Poziomczyk C.S., Boff A., Köche B., Dornelles M.A., Richter G.K.: Generalised perforating granuloma annulare. An Bras Dermatol 2011, 86, 327-331.

23. Eklund A., Rizzato G.: Skin manifestations in sarcoidosis. [w:] Sarcoidosis. Eur Respir Monograph. M. Drent, U. Costabel (red.). United Kingdom 2005, 10, 150-163. 

24. Jang E.J., Lee J.Y., Kim M.K., Yoon T.Y.: Erythematous granuloma annulare. Ann Dermatol 2011, 23, 409-411.

25. Coelho R., Carvalho R., Rodrigues A., Afonso A., Cardoso J.: Patch-type granuloma annulare. Eur J Dermatol 2009, 19, 285-286.

26. Eng A.M.: Erythematous generalized granuloma annulare. Arch Dermatol 1979, 115, 1210-1211.

27. Weber H.O,  Borelli C., Röcken M., Schaller M.: Treatment of disseminated granuloma annulare with low-dose fumaric acid. Acta Derm Venereol 2009, 89, 295-298.

28. Thornsberry L.A.: Etiology, diagnosis, and therapeutic management of granuloma annulare: an update. Am J Clin Dermatol 2013, 14, 279-290.





Otrzymano: 12 IX 2013 r.

Zaakceptowano: 30 IX 2013 r.
Copyright: © 2013 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.