eISSN: 2300-6722
ISSN: 1899-1874
Medical Studies/Studia Medyczne
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
 
2/2013
vol. 29
 
Share:
Share:
more
 
 
Review paper

”Urethral syndrome” in women

Sławomir Dutkiewicz

Studia Medyczne 2013; 29 (2): 185–187
Online publish date: 2013/08/05
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Zakażenie dolnych dróg moczowych (ZDDM) u kobiet powoduje powszechnie znane dolegliwości. U części kobiet składają się one na tzw. zespół cewkowy, który obejmuje ból umiejscowiony w cewce moczowej, występujący w czasie mikcji, uczucie na ogół bolesnego parcia na mocz, częste oddawanie moczu małymi porcjami zarówno w dzień, jak i w nocy. Niekiedy ból odczuwany jest w okolicy nadłonowej, w okolicy krzyżowej lub w obrębie krocza [1, 2]. Okreś­lenie „zespół cewkowy” (urethral syndrome – US) wpro­wadzili Cabot [1] oraz niezależnie N.B. Powell i E.B. Powell [1, 3]. Mianem US, zarówno o charakterze ostrym, jak i przewlekłym [4, 5], określa się na ogół którykolwiek z wymienionych objawów lub ich dowolne połączenie, jeśli nie towarzyszy im ZDDM potwierdzone bakteriologicznie [6]. Według Stamma [6] termin „ostry zespół cewkowy” (acute urethral syndrome) nie jest właściwy, ponieważ stan ten nie zawsze jest następstwem choroby ograniczonej do cewki. Ponadto u części kobiet wiąże się z bakteryjnym ZDDM, a określenie „zespół” (syndrome) sugeruje, że jego etiologia nie jest znana. Tymczasem u większości chorych udaje się zidentyfikować czynnik etiologiczny – ZDDM.

Istota problemu

Zespół cewkowy stanowi element zespołu bolesnego pęcherza i śródmiąższowego zapalenia pęcherza (painful bladder syndrome/interstitial cystitis – PBS/IC), który ma niewyjaśnioną i złożoną etiologię, z tym że IC dotyczy konkretnych zmian histopatologicznych, a PBS ma charakter dolegliwości [7].

W przypadku wydawałoby się prostej choroby istnieje wiele niejednoznaczności dotyczących nazewnictwa i definicji. W obrębie US w celach praktycznych można wyróżnić trzy postaci:

•śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (interstitial cystitis – IC),

•US „infekcyjny” – występujący w przebiegu bakteriologicznie potwierdzonego ZDDM,

•US „czysty” – rozpoznawany u chorych bez bakteryjnego ZDDM oraz bez IC [4].

Ten podział, oparty na zdefiniowaniu czynnika etiologicznego (zakażenie bakteryjne) oraz zmian patomorfologicznych w obrębie pęcherza (IC), porządkuje w dużym stopniu ujmowanie kliniczne US. Warto przy tym podkreślić, że przyczyny zarówno US „czystego”, jak i IC nie zostały dotychczas jednoznacznie poznane. Obie wymienione postaci US różnią się jednak istotnie od siebie w kategoriach patomorfologicznych, rozpoznawanych cystoskopowo.

U kobiet z US rodzaju „czystego” można stwierdzić w cystoskopii zmiany w obrębie trójkąta pęcherzowego w postaci białawo-szarawego zgrubienia błony śluzowej o nierównej, „granulowanej” powierzchni. W takich przypadkach stosowano w przeszłości, a także niekiedy obecnie stosuje się niewłaściwe określenia, takie jak zapalenie trójkąta pęcherza (trigonitis) lub zapalenie cewki moczowej i trójkąta pęcherza (urethrotrigonitis). Wynik badania patomorfologicznego wycinków pobranych kleszczykami z tych zmian interpretowany jest często jako przekształcenie płaskonabłonkowe (squamous metaplasia), podczas gdy występowanie nabłonka płaskiego w obrębie cewki moczowej i trójkąta pęcherza u kobiet jest uzasadnione embriogenetycznie. Zarówno trójkąt pęcherza, cewka moczowa, jak i obwodowa trzecia część pochwy rozwijają się z elementów zatoki moczowo-płciowej (urogenital sinus). Dlatego nie dziwi fakt, że nabłonek tylnej ściany cewki oraz trójkąta pęcherza jest zwykle zbudowany z komórek płaskich [9].

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego opisał po raz pierwszy przed ponad 90 laty G.L. Hunner [10]. Określono je jako wrzód, a później nazwano jego nazwiskiem (Hunner’s ulcer). Schorzenie nie zawsze ma postać „wrzodziejącą”. Charakteryzuje się istnieniem wyraźnie widocznych w cystoskopii obszarów zawierających naczynia krwionośne mające układ promienisty, przypominający obraz gwiazdy [11]. Widoczne są pola wybitnie przekrwione oraz obszary o wygładzonej, bladej powierzchni, a niekiedy owrzodzenia błony śluzowej, czasami wymagające różnicowania z rakiem pęcherza [12]. Cechą charakterystyczną IC, widoczną zwłaszcza przy opróżnianiu pęcherza wypełnionego płynem płuczącym w czasie cystoskopii, jest krwawienie, nierzadko obfite, z pękających naczyń błony śluzowej, określane potocznie jako „płaczący pęcherz” [12]. Współczesne kryteria, na podstawie których rozpoznaje się IC, zostały zdefiniowane przez National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) [14]. Przytoczenie tych kryteriów i ich krytyczne omówienie wykracza poza ramy niniejszego opracowania.

Zespół cewkowy określany jest również jako „zespół bolesnego pęcherza” (painful bladder syndrome) [15], przy czym porównanie obu określeń świadczy o złożoności objawów klinicznych i dolegliwości składających się na „zespół”, a także o braku konsekwencji w nazywaniu opisanych dolegliwości. U kobiet US, zwłaszcza w postaci nawracającej lub przewlekłej, przypomina w wymiarze subiektywnym dolegliwości towarzyszące zapaleniu stercza (prostatitis) [4, 16]. Podobieństwo dotyczące dolegliwości odczuwanych przez chorych można tłumaczyć zbieżnością rozwoju embrionalnego cewki moczowej żeńskiej oraz stercza i tylnego odcinka cewki u mężczyzn. Wokół cewki moczowej żeńskiej znajduje się tkanka gruczołowa pochodząca z tego samego zawiązka embrionalnego, z której powstaje stercz [9]. U kobiet wykształcają się z niego gruczoły Skenego i gruczoły okołocewkowe produkujące znikome ilości swoistego antygenu sterczowego [5]. Struktury te i stercz są homologiczne, między innymi z tego powodu niektórzy określają US jako żeńskie zapalenie stercza (female prostatitis) [4], choć nie można się powstrzymać od podkreślenia braku logiki tej nazwy. W leczeniu US u kobiet zaleca się między innymi stosowanie -adrenolityków, niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz leków uspokajających, używanych powszechnie w terapii za­palenia stercza [5, 17].

Zasadnicze znaczenie w postępowaniu diagnostycznym u kobiet dotkniętych US ma rozstrzygnięcie, czy dolegliwości wiążą się z bakteryjnym ZDDM. W tym celu trzeba pobrać mocz do badania bakteriologicznego, bezwarunkowo przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia przeciwbakteryjnego. Bakteriomocz znamienny wykrywa się nawet u 80% chorych dotkniętych US [5]. Jednak nawet występowanie tzw. bakteriomoczu nieznamiennego, spowodowanego np. pałeczką okrężnicy (Escherichia coli), a także zakażenia grzybiczego (Candida albicans), może być przyczyną powstania bolesnych zmian zapalnych warg sromowych i przedsionka pochwy w wyniku zwilżania ich moczem [8]. U kobiet bez zapalenia sromu i pochwy, u których US towarzyszy ropomocz i znikomy bakteriomocz (< 102 CFU/ml), czyli tzw. ropomocz jałowy, należy uwzględnić możliwość zakażenia Chlamydia trachomatis lub dwoinką rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae) [8]. Przyczyną US może być ZDDM spowodowane przez prymitywne, grzybopodobne bakterie Gram-ujemne z rodzajów Mycoplasma i Ureaplasma [18], a także przez zakażenie pierwotniakiem Trichomonas vaginalis bądź wirusem opryszczki zwykłej (herpes simplex virus – HSV) [19]. W przypadku chlamydiozy oraz zakażeń innymi patogenami przenoszonymi drogą płciową, którym sprzyja wzmożona aktywność seksualna, zwłaszcza promiskuityzm, zmiany zapalne często obejmują szyjkę macicy i przydatki, co powoduje, że chore wymagają badania ginekologicznego [8]. Należy jednak podkreślić, że niektórzy autorzy nie stwierdzili różnic w częstości występowania chlamydii w cewce moczowej u chorych na US oraz u kobiet z grupy kontrolnej [16, 19]. Rzeżączkę i chlamydiozę rozpoznaje się na podstawie badania materiału uzyskanego metodą wymazu z szyjki macicy, natomiast rozpoznanie zakażenia wywołanego przez dwa wymienione patogeny oraz HSV i rzęsistka pochwowego ułatwia wykonanie swoistych testów immunologicznych [6, 20].

Niektórzy upatrują przyczyny US w uczuleniu na składniki kosmetyków, środków higieny osobistej oraz materiałów antykoncepcyjnych [1, 8]. Sugerowano też, że przyczyną US mogą być zwężenie cewki powstałe na skutek włóknienia okołocewkowego [22] lub zmiany zanikowe sromu i pochwy związane z deficytem estrogenów w okresie menopauzy [23].

W badaniach nad PBS/IC stwierdzono zmiany głę­bokiego unerwienia w urotelium i w warstwie podśluzowej. Prawdopodobna jest więc hipoteza tzw. zapalenia neurogennego przy ewentualnym współdziałaniu dodatkowych czynników zarówno endo-, jak i egzogennych (cytokiny, hormony, leki). Zapalenie neurogenne aktywuje włókna czuciowe, które podejmują czynności eferentne z wydzielaniem mediatorów procesów zapalnych (np. neurokininy, autakoidy) w zakończeniach nerwowych [23]. Takie zapalenie może być też efektem odpowiedzi tkanki, np. cewki moczowej, na szkodliwe bodźce zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne [24].

W rozpoznaniu różnicowym trzeba wziąć pod uwagę zapalenie pęcherza moczowego, nowotwór pęcherza (zwłaszcza raka śródnabłonkowego – carcinoma in situ) i/lub cewki moczowej, raka szyjki macicy, kamicę moczową, zakażenie gruźlicze oraz zmiany po radioterapii i po chemioterapii, jeśli takie leczenie stosowano wcześniej [12, 13].

Nie ma jednolitego schematu postępowania leczniczego. Zależy ono od postaci IC. Stosowane są leki doustne, preparaty dopęcherzowe, zabiegi stymulujące i operacyjne. Nowym kierunkiem w leczeniu ZBP/IC jest określanie zmian w unerwieniu pęcherza moczowego i jego modulowanie poprzez zastosowanie neuromodulacji implantami wszczepianymi do korzeni krzyżowych rdzenia lub przez działanie obwodowe na poziomie pęcherza z wykorzystaniem neurotoksyn. Prowadzone są też badania nad zastosowaniem różnorodnych toksyn, takich jak tetradotoksyny – toksyny z ryby fugu [24].

Piśmiennictwo

 1.Hanno P. Interstitial cystitis and related diseases. In: Cambel’s urology. Ed. CW Walsh. W.B. Saunders Co., Philadelphia 1998; 631–662.

 2.Tolkoff-Rubin NE, Rubin HR. Approach to the patients with dysuria. In: Internal medicine. Ed. WN Kelley, et al. J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1989; 857–859.

 3.Powell NB. The female urethra a clinicopathologic study.

J Urol 1949; 61: 557–570.

 4.Gittes RF, Nakamura RM. Female urethral syndrome. A female prostatitis? West J Medicine 1996; 164: 435–438.

 5.Burkhard FC, Blick N, Hochreiter WW, Studer UE. Urinary urgency and frequency, and chronic urethral and/or pelvic pain females. Can doxycycline help? J Urol 2004; 172: 232–235.

 6.Stamm WE. Zakażenia dróg moczowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek. W: Interna Harrisona. Red. AS Fauci, E Braunwald, KJ Isselbacher i wsp. Tom 2. Czelej, Lublin 2001; 1212.

 7.Van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol 2008; 53: 60–67.

 8.Holmes KK, Handsfield HH. Choroby przenoszone drogą płciową: przegląd i podejście kliniczne. W: Interna Harrisona. Red. AS Fauci, E Braunwald, KJ Isselbacher i wsp. Tom 2. Czelej, Lublin 2001; 1192–1196.

 9.Staack A, Hayward SW, Baskin LS, Cunha GR. Molecular, cellular and developmental biology of urothelium as a basis of bladder regeneration. Differentation 2005; 73: 121–133.

10.Hunner GL. A rare type of bladder ulcer in women: report of cases. Boston Med Surg J 1915; 172: 660–664.

11.Makela M, Heliovaara M. Prevalence of primary fibromyalgia in the „Finnish population”. Br Med J 1991; 303: 216–219.

12.Parsons CL. Interstitial cystits. In: 20 common problems in urology. Eds. L Landau, BA Kogan. McGraw Hill Inc., New York 2001; 119–132.

13.Wilkos A, Sikorski A. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego. Przegl Urol 2002; 2: 16–20.

14.Wein AJ, Hanno PM, Gillenwater JY. Interstitial cystitisi: an introduction the problem. In: Interstitial Cystitis. Ed. PM Hanno, DR Staskin, RJ Kranc, AJ Wein. Springer Verlag, London 1990; 13–14.

15.Hanno P. Painful bladder syndromes. In: Clinical manual for urology. Ed. PM Hanno, SB Malkowicz, AJ Wein. McGraw-Hill, Ino, New York 2001; 193–212.

16.Borque JP. Surgical management of the painful bladder. J Urol 1951; 65: 25–34.

17.Dutkiewicz S. Efektywność doksycykliny w zespole cewkowym przewlekłym u kobiet. Pamiętnik XXV Sympozjum Sekcji Urologów Wojskowych PTU, Szklarska Poręba 29.09–01.10.2005, 70–71.

18.Dutkiewicz S. Zakażenia układu moczowo-płciowego przez mycoplasmy. Zakażenia, PTZSZ 2003; 1: 116–117.

19.Gillespie WA, Henderson EP, Linton KB, Smith PJ. Microbiology of the urethral (frequency and dysuria) syndrome. Br J Urol 1989; 64: 270–274.

20.Choroszy-Król J. Chorobotwórczość, metody identyfikacji i leczenie zakażeń wywołanych przez chlamydia trachomatis. Urol Pol 1999; 52: 125–135.

21.McCannel DA, Haile RW. Urethral narrowing and its treatment. Int Urol Nephrol 1982; 14: 407–414.

22.Charlton CA. Historical review. In: Sensory disorders of the bladder and urethra. Ed. NJ George, Springer Verlag, New York 1986.

23.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain J 1997; 73: 269–294.

24.Radziszewski P. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego – kierunki leczenia. Przegl Urol 2010; 11/3: 30–33.



Adres do korespondencji:



prof. dr hab. n. med. Sławomir Dutkiewicz

Zakład Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów

Instytut Zdrowia Publicznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

tel. 502 025 880

e-mail: sad1947@wp.eu
Copyright: © 2013 Jan Kochanowski University in Kielce This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe