Acute infectious purpura fulminans

INTRODUCTION

Acute infectious purpura fulminans (AIPF) is a rare life-threatening complication of sepsis, which rapidly progresses to acute circulatory failure due to intravascular thrombosis and extensive haemorrhagic purpura associated with disseminated intravascular coagulation and multiple organ failure. This most often occurs in the course of infection by Neisseria meningitidis. This syndrome is most common in patients with hereditary or acquired abnormalities in the protein C anticoagulant pathway, in individuals with acute, severe infections or patients without known acute infections or protein C pathway [1, 2].

CASE REPORT

A 43-year-old man with a history of post-trauma splenectomy presented to the emergency department due to dyspnoea. He was feeling worse, feverish, shivering suddenly, a few hours ago. On admission, his vital parameters were unstable, progressed to the septic shock with hypotension (blood pressure 80/50 mm Hg), tachycardia (115–120/min), hypoxemia, metabolic acidosis, and acute renal failure with oliguria, circulatory and respiratory failure.
Oropharyngeal swab for SARS-CoV-2 testing was negative.
On dermatological examination, he showed a non-blanching erythematous, confluent purpura mostly on his face and genital area and in less amount on the trunk and livedo reticularis on the legs without necrosis.
Lab investigations on the day of admission showed high parameters of inflammation C-reactive protein 200.9 ng/ml, procalcitonin 59.6, as well as prolonged prothrombin time (62 s), international normalized ratio (INR) 6.19, metabolic acidosis pH 7.336, pCO 2 26.0 mm Hg, BE – 10.5 mmol/l, thrombocytopenia (39 × 10 9 /l).
On the first day of hospitalization, empirical antibiotic therapy with vancomycin and cefotaxime as well as metronidazole was started, which was modified according to Streptococcus pneumoniae cultured in blood, antibiotic therapy was modified and changed to ceftriaxone.
He was treated with supplemental oxygen (oxygen mask), infusion of catecholamines (noradrenaline, dobutamine), fresh frozen plasma, multiple platelet transfusions, analgosedation, and dialytic therapy.
Within the next 48–72 hours, there was a sharp progression of petechial and necrotic lesions leading to local dry necrosis of both lower limbs and necrosis of the palmar surface of both hands – a mosaic of superficial and deep necrosis.
During hospitalization the patient developed complications of coagulation disorders in the form of upper gastrointestinal haemorrhage (due to gastropathy and haemorrhagic duodenopathy), bleeding from superficial lesions of the oral mucosa, and the labia and anterior segment of the eye ischemia.
Three weeks after admission to the hospital, he required amputation of the lower legs 10 cm below the knee joints on both sides.
The patient, in a very serious condition, stayed in the intensive care unit for 23 days. He was discharged from hospital 7 weeks after admission.

DISCUSSION

Acute infectious purpura fulminans is a disease associated with high mortality can occur both in children and adults.
In the majority of cases AIPF is associated with Neisseria meningitidis sepsis followed by Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae among bacterial triggers. In the literature, 60% of patients with AIPF due to Streptococcus pneumoniae were reported to be asplenic or functionally hyposplenic [2]. Gram-negative bacteria such as Klebsiella pneumoniae, Enterobacter associated with AIPF are rarely reported [3, 4].
Varicella was the most common viral trigger, however, COVID-19 related AIPF cases have been reported during the COVID-19 pandemic [5].
The presence of asplenism or functionally hyposplenism significantly increases the likelihood of an infectious aetiology, especially with encapsulated bacteria, such as S. pneumoniae, group A Streptococcus, Haemophilus influenzae type b, and Neisseria meningitidis [2] due to loss of splenic phagocytic function, decreasing serum immunoglobulin and suppression of lymphocyte sensitivity [2, 5].
In the early phase of AIPF, the erythematous or purpuric macules are observed in the acral sites typically, often on the nose (this symptom is called “blue nose”), ears, cheeks, fingers, andtoes [2, 6]. Within 2 days, erythematous or purpuric lesions rapidly progress to symmetrical necrotic purpura and symmetric peripheral necrosis [2, 6].

CONCLUSIONS

Acute infectious purpura fulminans is a life-threatening disease that requires intensive treatment, but early cutaneous manifestations may facilitate diagnosis and appropriate management.

CONFLICT OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

WPROWADZENIE

Ostra zakaźna plamica piorunująca (acute infectious purpura fulminans – AIPF) jest rzadkim, zagrażającym życiu powikłaniem posocznicy. Charakteryzuje się szybką progresją do ostrej niewydolności krążenia wskutek zakrzepicy wewnątrznaczyniowej i rozległej plamicy krwotocznej, co prowadzi do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i niewydolności wielonarządowej. Rozwija się najczęściej w przebiegu zakażenia bakteriami z gatunku Neisseria meningitidis. AIPF występuje zwykle u pacjentów z dziedzicznymi lub nabytymi zaburzeniami w układzie antykoagulacyjnym białka C i ostrymi, ciężkimi zakażeniami, a także u pacjentów bez tych zaburzeń [1, 2].

OPIS PRZYPADKU

Mężczyzna w wieku 43 lat, po przebytej splenektomii pourazowej zgłosił się do szpitalnej izby przyjęć z powodu duszności. Kilka godzin wcześniej u pacjenta wystąpiło pogorszenie samopoczucia, gorączka i nagłe dreszcze. Przy przyjęciu stwierdzono niestabilne parametry życiowe oraz progresję do wstrząsu septycznego z hipotensją (ciśnienie tętnicze: 80/50 mm Hg), tachykardią (115–120 uderzeń/min), hipoksemią, kwasicą metaboliczną i ostrą niewydolnością nerek ze skąpomoczem oraz niewydolnością krążeniowo-oddechową. Wymaz z jamy ustnej i gardła w kierunku SARS-CoV-2 dał wynik ujemny.
W badaniu dermatologicznym stwierdzono zlewne wykwity rumieniowe i zmiany plamicze nieblednące pod wpływem ucisku, umiejscowione głównie w obrębie twarzy i w okolicy narządów płciowych oraz w mniejszym stopniu na tułowiu, jak również siność siatkowatą (livedo reticularis) na skórze kończyn dolnych bez towarzyszącej martwicy.
W badaniach laboratoryjnych w dniu przyjęcia stwierdzono wysokie wskaźniki stanu zapalnego: białko C-reaktywne (CRP) 200,9 ng/ml, stężenie prokalcytoniny 59,6 ng/ml, wydłużony czas protrombinowy (62 s), międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) 6,19, kwasicę metaboliczną pH 7,336, pCO 2 26,0 mm Hg, nadmiar zasad (BE) 10,5 mmol/l i małopłytkowość (39 × 10 9 /l).
W pierwszej dobie hospitalizacji rozpoczęto empiryczną antybiotykoterapię (wankomycyna, cefota­ksym, metronidazol). Po dodatnim wyniku posiewu krwi w kierunku zakażenia bakteriami z gatunku Streptococcus pneumoniae schemat leczenia antybiotykami zmodyfikowano, zastępując dotychczasowe leki ceftriaksonem.
W ramach leczenia uzupełniającego zastosowano tlenoterapię (maskę tlenową), wlew katecholamin (noradrenaliny, dobutaminy), świeżo mrożone osocze, wielokrotne przetoczenia płytek krwi, analgosedację i dializoterapię.
W czasie kolejnych 48–72 godzin nastąpiła gwałtowna progresja zmian wybroczynowych i martwiczych, prowadząc do miejscowej suchej martwicy obejmującej obie kończyny dolne oraz martwicy skóry na powierzchni dłoniowej obu rąk (mozaika zmian o cechach martwicy powierzchownej i głębokiej).
Podczas pobytu w szpitalu u chorego wystąpiły powikłania w postaci zaburzeń krzepnięcia krwi: krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego (wskutek gastropatii i duodenopatii krwotocznej), krwawienie ze zmian powierzchownych umiejscowionych w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i warg oraz niedokrwienie przedniego odcinka oka.
Po 3 tygodniach od przyjęcia do szpitala chory wymagał obustronnej amputacji kończyn dolnych na wysokości 10 cm poniżej stawów kolanowych.
Chory przebywał na oddziale intensywnej terapii w bardzo ciężkim stanie przez 23 dni. Pacjent został wypisany ze szpitala po 7 tygodniach od przyjęcia.

OMÓWIENIE

Ostra zakaźna plamica piorunująca jest chorobą związaną z wysoką śmiertelnością. Występuje zarówno u pacjentów dorosłych, jak i dzieci.
W większości przypadków AIPF ma związek z posocznicą wywołaną zakażeniem bakterią Neisseria meningitidis, ale wśród czynników wyzwalających sepsę wymienia się także bakterie z gatunków Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. W przeglądzie piś­miennictwa wykazano, że u 60% pacjentów z AIPF wywołaną zakażeniem Streptococcus pneumoniae występowała asplenia lub czynnościowa hiposplenia [2]. Rzadko obserwowane są natomiast przypadki AIPF w następstwie zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi, np. z gatunku Klebsiella pneumoniae lub rzędu Enterobacterales [3, 4].
Najczęstszym wirusowym czynnikiem wyzwalającym jest ospa wietrzna, choć podczas pandemii koronawirusa odnotowywano także przypadki AIFP w przebiegu COVID-19 [5].
Obecność asplenii lub czynnościowej hiposplenii na skutek utraty zdolności fagocytarnej śledziony, zmniejszenia stężenia immunoglobulin w surowicy i obniżenia wrażliwości limfocytów [2, 5] znacząco zwiększa prawdopodobieństwo etiologii zakaźnej, zwłaszcza w przypadku zakażeń bakteriami otoczkowymi, takimi jak dwoinka zapalenia płuc (S. pneumoniae), paciorkowce (Streptococcus) grupy A, pałeczka hemofilna (Haemophilus influenzae) typu b lub dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis) [2].
We wczesnej fazie AIPF obserwowane są zmiany skórne w postaci plamek rumieniowych lub zmian plamiczych umiejscowionych głównie w okolicach akralnych, zwykle na skórze nosa (objaw zasinienia nosa), uszu, policzków oraz palców rąk i stóp [2, 6]. W czasie 2 dni następuje szybka progresja wykwitów rumieniowych lub plamiczych do symetrycznie umiejscowionych zmian o cechach plamicy martwiczej i symetrycznej martwicy obwodowej [2, 6].

WNIOSKI

Ostra zakaźna plamica piorunująca jest stanem zagrażającym życiu, który wymaga intensywnego leczenia, ale wczesne objawy skórne mogą ułatwiać rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego postępowania.

KONFLIKT INTERESÓW

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.