eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive About the journal Supplements Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
 
3/2009
vol. 47
 
Share:
Share:
more
 
 
Case report

Acute pancreatitis in patient with Sjögren’s syndrome

Anna Rychlewska-Hańczewska
,
Mariusz Puszczewicz

Reumatologia 2009; 47, 3: 164–167
Online publish date: 2009/08/11
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp
Zespół Sjögrena to przewlekła choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi do powstania nacieków z limfocytów w obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego, a w następstwie do upośledzenia ich czynności oraz do zmian zapalnych w wielu narządach i układach. Objawy podmiotowe i przedmiotowe można podzielić na trzy grupy: związane ze zmianami w gruczołach łzowych (keratoconjuctivitis sicca), w gruczołach ślinowych (suchość w jamie ustnej, trudności w połykaniu pokarmów, utrata smaku, szybko postępująca próchnica zębów) oraz objawy pozagruczołowe. Wśród tych ostatnich należy wymienić: ból lub zapalenie stawów, objaw Raynauda, powiększenie węzłów chłonnych, zmiany w nerkach, zapalenie trzustki, pierwotną marskość żółciową wątroby, zmiany zapalne w naczyniach, zapalenie nerwów obwodowych, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy.
W pracy opisano 24-letnią chorą z 10-letnim wywiadem choroby, u której wystąpiło ciężkie martwiczo-krwotoczne zapalenie trzustki.
Opis przypadku
Chora, lat 24, została przyjęta do kliniki z rozpoznanym zespołem Sjögrena w celu oceny aktywności choroby i ewentualnego ponownego wdrożenia leczenia. Pierwsze objawy choroby wystąpiły w 1994 r. w postaci gorączki, osłabienia i wędrujących bólów stawów. Badania laboratoryjne wykazały niedokrwistość oraz OB bardzo zwiększony – trzycyfrowy. Chora, wówczas 14-letnia dziewczynka, była początkowo hospitalizowana w szpitalu rejonowym w Kaliszu, gdzie stwierdzono w surowicy hipergammaglobulinemię, obecność czynnika reumatoidalnego (RF) oraz przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) o plamistym typie świecenia. Chorą z podejrzeniem tocznia rumieniowatego układowego przekazano do Instytutu Pediatrii w Poznaniu w celu dalszej diagnostyki i leczenia. W Instytucie Pediatrii wysunięto podejrzenie mieszanej choroby tkanki łącznej. W leczeniu zastosowano naproksen – z poprawą kliniczną. Następnie dziecko pozostawało pod kontrolą poradni reumatologicznej. Pacjentka była leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) i małą dawką doustnych glikokortykosteroidów (GKS).
W 1996 r. nastąpiło zaostrzenie choroby w postaci stanów gorączkowych, zmniejszenia masy ciała, bólów stawowo-mięśniowych oraz dolegliwości dyspeptycznych. Pacjentka była ponownie hospitalizowana w Instytucie Pediatrii, gdzie podtrzymano rozpoznanie mieszanej choroby tkanki łącznej, zwiększono dawkę GKS do 30 mg prednizonu/dobę oraz podano azatioprynę (2 × 50 mg) z powodu objawów zespołu suchości.
W kolejnych latach dziecko było wielokrotnie hospitalizowane z powodu bólów brzucha, wymiotów i zmniejszenia masy ciała. Wykluczano objawy tzw. ostrego brzucha. W wynikach badań laboratoryjnych stwierdzano nieznacznie zwiększoną aktywność amylazy i fosfatazy alkalicznej, a także stężenia kreatyniny, mocznika, białka całkowitego, gamma-globulin, ponadto stwierdzono hipokaliemię i brak zdolności do zakwaszania moczu. W badaniach obrazowych jamy brzusznej nie wykazano odchyleń od stanu prawidłowego. W latach 1999–2002 chora była leczona pulsami preparatu Solu-Medrol. Z powodu utrzymujących się podwyższonych parametrów nerkowych (kreatynina 135–160 µmol/l) chorą zakwalifikowano do biopsji nerki, którą wykonano w 2001 r. (wynik niediagnostyczny). W 2001 r. w Instytucie Pediatrii zastosowano dodatkowo cyklofosfamid w dożylnych wlewach comiesięcznych (łączna dawka 3800 mg).
Do Kliniki Reumatologiczno-Rehabilitacyjnej i Chorób Wewnętrznych w Poznaniu chora była po raz pierwszy przyjęta w 2003 r., skarżyła się wówczas na osłabienie, stany podgorączkowe, wędrujące bóle wielostawowe oraz bóle brzucha. W badaniu przedmiotowym poza szczupłą budową ciała nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniach biochemicznych wykryto hipokaliemię, zwiększone stężenie kreatyniny, białka całkowitego oraz hipergammaglobulinemię, w badaniach serologicznych – obecność RF i ANA (w mianie 1 : 1280), a w ANA-profilu obecność przeciwciał przeciwko SS-A i SS-B. Testem Schirmera stwierdzono upośledzone wydzielanie łez (OP 2 mm, OL 3 mm). Na podstawie całości obrazu klinicznego wycofano się z rozpoznania mieszanej choroby tkanki łącznej. Rozpoznano zespół Sjögrena, chorej zalecono stopniową redukcję dawki GKS, rozpoczęto leczenie chlorochiną oraz zalecono kontynuowanie leczenia w poradni reumatologicznej.
W marcu 2007 r. pojawiły się uporczywe wymioty, bóle brzucha, stany gorączkowe niereagujące na leczenie ambulatoryjne. Po dwóch miesiącach chora została przyjęta na Oddział Chirurgii w Jarocinie. W dniu przyjęcia do szpitala stwierdzono: leukocytozę (15,6 G/l), niedokrwistość (HGB 4,6 mmol/l), znacznie zwiększoną wartość OB (130 mm/godz.), zwiększone stężenie kreatyniny (210 µmol/l), prawidłową aktywność amylazy w surowicy i zwiększoną w moczu (1181 j./l). W obrazie USG jamy brzusznej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W 2. dobie hospitalizacji wykonano laparotomię ze wskazań życiowych (objawy wstrząsu i skazy krwotocznej). Stwierdzono ostre zgorzelinowo-krwotoczne zapalenie trzustki, założono drenaż przepływowy jamy otrzewnej. W stanie krytycznym chora była przekazana na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAiIT), a następnie na OAiIT do szpitala wojewódzkiego w Poznaniu. Po przyjęciu do tego szpitala wystąpiły cechy krwawienia do jamy otrzewnej. Pacjentce wykonano relaparotomię. Po zabiegu w stanie krytycznym z niewydolnością oddechową i wielonarządową przwieziono ją na OAiIT. W wynikach badań laboratoryjnych stwierdzono: głęboką niedokrwistość (6,1 g/dl), leukocytozę (24,6 G/l), hipokaliemię (K 2,7 mmol/l), hiperglikemię, zwiększone stężenie kreatyniny (211 µmol/l), białkomocz (3 g/l), erytrocyturię (E 15-20), kwasicę metaboliczną. W tomografii komputerowej (KT) jamy brzusznej zauważono: obustronnie płyn w jamach opłucnej – po stronie prawej do 30 mm, po lewej do 26 mm, zmiany niedodmowo-zapalne w podstawnych częściach płuc; płyn w zachyłkach okołowątrobowych i okołośledzionowych, pomiędzy pętlami jelit, wzdłuż powięzi okołonerkowych; trzustka z objawami martwicy rozpływnej, częściowemu wzmocnieniu kontrastowemu uległa głowa trzustki, która była miernie powiększona (do 35 mm), z pseudotorbielą (30 × 24 mm) oraz drobnymi fragmentami trzonu trzustki; pozostałe narządy jamy brzusznej bez zmian (ryc. 1).
W leczeniu zastosowano wentylację mechaniczną w trybie SIMV, a następnie CPAP, żywienie parenteralne, aminy presyjne, antybiotykoterapię (imipenem), intensywną insulinoterapię, przetoczono 3 jednostki koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), 6 jednostek świeżo mrożonego osocza (FFP) oraz koncentrat antytrombiny III (AT III). W 6. dobie pacjentkę w stanie wyrównanym, stabilną krążeniowo-oddechowo przewieziono na Oddział Chirurgii do dalszego leczenia. Kontrolne badanie KT jamy brzusznej wykonano po dwóch tygodniach od relaparotomii. Stwierdzono: płyn w jamie opłucnej obustronnie, po stronie prawej do 46 mm, po stronie lewej do 37 mm; głowa trzustki się zmniejszyła, obecnie ma wymiar 27 mm, w jej obrębie znajduje się pseudotorbiel o średnicy 21 mm, która łączy się z nieregularnym zbiornikiem płynu wypełniającym torbę sieciową o wymiarze ok. 85 × 59 mm, w obrębie trzonu trzustki widoczny resztkowy miąższ narządu; pozostałe narządy jamy brzusznej bez zmian.
Chora została wypisana do domu w stanie ogólnym wyrównanym po miesięcznej hospitalizacji z zaleceniem pobierania pankreatyny i preparatów potasu. W wykonanym w lipcu 2007 r. badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej uwidoczniono na pograniczu trzonu i ogona trzustki grubościenną przestrzeń płynową wielkości 80 × 61 × 50 mm (ryc. 2).
We wrześniu i grudniu 2007 r. chora była przyjmowana do Kliniki w celu oceny aktywności choroby i ewentualnego ponownego wdrożenia leczenia zespołu Sjögrena. Stwierdzono: bardzo szczupłą budowę ciała (BMI 16,2 kg/m2 p.c.), livedo riticularis, blizny pooperacyjne, trzeszczenia u podstawy prawego płuca, boles-ność nadbrzusza, powiększone węzły chłonne karkowe, podżuchwowe oraz pachowe. Z odchyleń w wykonanych badaniach laboratoryjnych dominowały: zwiększone stężenie kreatyniny (131 µmol/l), wzrost aktywności amylazy w surowicy (112 j./l), stężenia białka całkowitego (135,7 g/l), zaburzenia w elektroforezie białek surowicy (albuminy 43,7%, a1-globuliny 2,5%, a2-globuliny 7,5%, b1-globuliny 4,9%, b2-globuliny 3,4%, g-globuliny 38%); przyspieszone opadanie krwinek (74 mm/godz.), zwiększone stężenie CRP (7,14 mg/l), znacznie zmniejszony klirens kreatyniny (39 ml/min) – odpowiadający trzeciemu stadium przewlekłej choroby nerek.
W badaniach serologicznych stwierdzono obecność RF w mianie 1: 160, ANA w mianie 1: 320 o plamistym typie świecenia, a w ANA-profilu – obecność przeciwciał przeciw SS-A, SS-B, Ro-52, centomerom, nukleosomom, histonom. Z uwagi na powiększone węzły chłonne i dysproteinemię chorą skierowano na konsultację hematologiczną. Mielogram i trepanobiopsja nie dały podstaw do rozpoznania chłoniaka złośliwego. Nie wykonano pobrania węzła chłonnego do badania histopatologicznego, ponieważ w trakcie oczekiwania na wynik trepanobiopsji węzły chłonne zmniejszyły się. W leczeniu zastosowano suplementację preparatów potasu, zwiększono dotychczasowe dawki pankreatyny (3 × 50 000 j.). Z uwagi na utrzymującą się podwyższoną aktywność amylazy w surowicy odstąpiono od leczenia modyfikującego.
Dyskusja
Wśród zmian narządowych występujących w zespole Sjögrena należy wymienić zmiany patologiczne trzustki. U 50–70% chorych opisuje się „zaburzenia czynności trzustki”, u 30% z pierwotną postacią zespołu – zwiększoną aktywność amylazy w surowicy, a u bliżej nieznanego odsetka – zapalenie trzustki [1]. W literaturze opisano zaledwie kilka przypadków ostrego zapalenia trzustki w przebiegu zespołu Sjögrena [2], a większość doniesień dotyczy przwlekłego autoimmunologicznego zapalenia trzustki [3–9].
Należy zadać pytanie, czy u przedstawionej chorej było to na pewno ostre zapalenie trzustki, a nie zaostrzenie przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia trzustki (autoimmune pancreatitis – AIP). Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie trzustki to choroba rzadko rozpoznawana z uwagi na skąpoobjawowy przebieg kliniczny. Zapalenie to przebiega z miernie nasilonymi objawami, takimi jak zmniejszenie masy ciała, bóle brzucha, czasami zażółcenie powłok skórnych, ale może być także asymptomatyczne. Szacuje się, że wśród wszystkich chorych na AIP pacjenci z zespołem Sjögrena stanowią 27%. Charakterystyczne dla AIP są odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych: zwiększone stężenie g-globulin, immunoglobulin G, miernie pod- wyższona aktywność amylazy i GGTP w surowicy, w 59% przypadków przeciwciała przeciwko anhydrazie węglanowej, przeciwmikrosomalne, przeciwjądrowe, przeciwtarczycowe, przeciw mięśniom gładkim. Koincydencję zespołu Sjögrena i AIP można łączyć z obecnością anhydrazy węglanowej i laktoferyny, odpowiednio w komórkach przewodzików trzustkowych i komórkach zrazikowych trzustki, jak również w śliniankach, gruczołach łzowych i nabłonku dróg żółciowych. W badaniach obrazowych uwidocznić można typowe dla AIP uogólnione powiększenie trzustki z obecnością rozsianych zwężeń przewodu Wirsunga, a w badaniu histopatologicznym – obecność włóknienia z naciekami limfocytarnymi i plazmocytowymi. W leczeniu AIP stosuje się GKS, najczęściej prednizon w dawce 0,5–1,0 mg/kg m.c. przez 4 tygodnie, a następnie redukuje się dawkę co tydzień o 5 mg. Leczenie GKS przynosi bardzo szybką poprawę kliniczną, normalizację wyników badań biochemicznych, u chorych z towarzyszącą cukrzycą następuje poprawa równowagi metabolicznej. W badaniach obrazowych stwierdza się regresję zwężeń przewodu trzustkowego oraz normalizację obrazu histopatologicznego [10].
Opisana chora przez wiele lat przed wystąpieniem epizodu ostrego zapalenia trzustki miała niespecyficzne dolegliwości dyspeptyczne, utratę masy ciała i charakterystyczne dla AIP odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych. Do rozpoznania AIP konieczne byłoby wykazanie typowych zwężeń przewodu Wirsunga. Jednak u chorej przez wiele lat stosowano steroidoterapię doustną, a także okresowo – dożylną, dlatego wielce prawdopodobne jest, że terapia ta zahamowała postęp AIP, a choroba ujawniła się w postaci ostrego rzutu dopiero 3 lata po odstawieniu GKS.
U chorych na zespół Sjögrena należy więc zwrócić uwagę na niespecyficzne objawy sugerujące AIP, ponieważ zwykle rozpoznanie to jest ustalone podczas laparotomii z innych wskazań lub pośmiertnie [4]. Skuteczne leczenie doustnymi GKS pozwala natomiast uniknąć późnych powikłań w postaci torbieli rzekomych trzustki, zwężenia lub niedrożności przewodu żółciowego wspólnego, wodobrzusza trzustkowego, zakrzepicy żyły śledzionowej, tętniaków rzekomych naczyń zlokalizowanych w sąsiedztwie trzustki oraz raka trzustki [11].

Piśmiennictwo
1. Zimmermann-Górska I. W: Zespół Sjögrena. Choroby wewnętrzne. Szczeklik A (red.). Wyd. I. MP, Kraków 2006; t. II: 1704.
2. Matsumoto J, Harigai M, Nishimagi E, et al. A case of Sjögren’s syndrome and systemic sclerosis complicated with acute pancreatitis. Ryumachi 2000; 40: 620-626.
3. Montefusco PP, Geiss AC, Bronzo RL, et al. Sclerosing cholangitis, chronic pancreatitis and Sjögren’s syndrome: a syndrome complex. Am J Surg 1984; 147: 822-826.
4. Versapuech JM, Labayle D, Grange D, et al. Sclerosing cholangitis, chronic pancreatitis and Sjögren’s syndrome. Ann Med Intern 1986; 137: 147-151.
5. Kino-Ohsaki J, Nishimori I, Morita M, et al. Serum antibodies to carbonic anhydrase I and II in patients with idiopatic chronic pancreatitis and Sjögren’s syndrome. Gastroenterology 1996; 110: 1579-1586.
6. Nieminen U, Koivisto T, Kahri A, Färkkilä M. Sjögren’s syndrome with chronic pancreatitis, sclerosing cholangitis, and pulmonary infiltrations. Am J Gastroenterol 1997; 92: 139-142.
7. Pickartz T, Pickartz H, Lochs H, Ockenga J. Overlap syndrome of autoimmune pancreatitis and cholangitis associated with secondary Sjögren’s syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 1295-1299.
8. Fukui T, Okazaki K, Yoshizawa H, et al. A case of autoimmune pancreatitis associated with sclerosing cholangitis, retrope-ritoneal fibrosis and Sjögren’s syndrome. Pancreatology 2005; 5: 86-91.
9. Kamisawa T, Nakajima H, Egawa N, et al. IgG4-related sclerosing disease incorporating sclerosing pancreatitis, cholangitis, sialadenitis and retorperitoneal fibrosis with lymphadenopathy. Pancreatology 2006: 6: 132-137.
10. Ratyński T, Degowska M, Milewski J i wsp. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki – opis przypadku, diagnostyka, leczenie. Przegl Gastroenterol 2006; 1: 49-53.
11. Dąbrowski A, Jurkowska G, Wereszczyńska-Siemiątkowska U. W: choroby trzuski. Choroby wewnętrzne. Szczeklik A (red.). Wyd I. MP, Kraków 2006; t. I: 871-872
Copyright: © 2009 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


Quick links
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe