Analysis of three cases of skin self-injury

Adres do korespondencji: dr med. Dorota Jenerowicz, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna, ul. Przybyszewskiego 49,
60-355 Poznań




Wprowadzenie
Samouszkodzenie skóry jest ważnym problemem zarówno medycznym, jak i społecznym. Dermatolodzy w swojej praktyce, oprócz często spotykanych i rozpowszechnionych chorób skóry, mogą także spotkać się ze zmianami wywoływanymi bezpośrednio przez pacjenta. Otto Braun-Falco [1] wyróżnia następujące typy samouszkodzenia skóry:
w samouszkodzenia ze świadomością manipulacji,
w samouszkodzenia z przyznaniem się do manipulacji:
– symulacja choroby (objawy fałszywe, artefakty, patomimikra, choroby wywołane),
– zaburzenia obsesyjno-kompulsywne,
w samouszkodzenia z zaprzeczeniem manipulacji (zespół Münchhausena),
w samouszkodzenia ze świadomym nieprzyznaniem się do manipulacji:
– dermatitis artifacta,
– urojenia robaczyc.
Skłonność do samookaleczenia wykazują często osoby z zaburzeniami psychicznymi. W literaturze znaleźć można opisy przypadków samookaleczenia skóry u chorych na schizofrenię, chorych z fobią pasożytniczą, AIDS-fobią czy też u osób histerycznych. Samouszkodzenie skóry może być również reakcją na bardzo silny stres lub konflikt z otoczeniem. Bywa także próbą zwrócenia uwagi członków rodziny i otoczenia. Samookaleczenie w okolicy narządów płciowych, występujące głównie u kobiet, najczęściej ma podłoże seksualne i może współistnieć z nerwicą lub być efektem molestowania seksualnego pacjentki w dzieciństwie [2, 3]. Jak donoszą badania naukowców z Wydziału Psychiatrii Uniwersytetu w Oksfordzie [4], opublikowane w British Medical Journal, tendencje do samouszkodzeń są dość częste wśród nastolatków. Badaniem objęto 6 tys. uczniów w wieku 15–16 lat, z czego 7% osób dokonało aktu samookaleczenia w roku poprzedzającym badanie. Najczęstszymi zachowaniami typu autoagresji były: zadawanie ran ciętych (65%) i przedawkowanie leków (30%). Zwrócono uwagę, że 4-krotnie więcej zachowań autoagresywnych przejawiały dziewczęta, głównie z problemami rodzinnymi i kompleksami.
Ponadto do występowania samouszkodzeń skóry predysponuje szereg chorób somatycznych, takich jak organiczne uszkodzenie mózgu i rdzenia kręgowego czy cukrzyca [5].
W obrębie pewnych grup społecznych (więźniowie, osoby unikające służby wojskowej, osoby starające się wymusić rentę) samookaleczenie skóry celem osiągnięcia określonych korzyści stwierdza się szczególnie często.
Obraz morfologiczny zmian powstałych w wyniku samouszkodzenia skóry jest bardzo zróżnicowany, w zależności od czynników wywołujących. Bardzo często są to liczne zadrapania i przeczosy lub nacięcia skóry o różnej głębokości i kształcie. Stwierdza się także owrzodzenia skóry, często sączące, z obrzękiem i zaczerwienieniem wokół, powstałym w wyniku zakażenia miejsca manipulacji lub owrzodzenia, otoczone całkowicie zdrową skórą, powstałe w wyniku oparzenia, a także działania stężonych kwasów lub zasad. Niekiedy pacjent wstrzykuje sobie różne substancje (najczęściej ciekłe) w tkankę podskórną, czego wynikiem są głębokie ropnie, mogące ulegać przebiciu z wytworzeniem przetok [6]. U osób z zaburzeniami seksualnymi występują głównie zmiany w okolicy narządów płciowych, łącznie z amputacjami. Trwałymi następstwami samookaleczenia mogą być rozległe blizny, włóknienie, przetrwały obrzęk limfatyczny, zakrzepowe zapalenie żył, a nawet posocznica. Charakterystyczna dla samouszkodzeń skóry jest ich lokalizacja w miejscach dostępnych dla pacjenta, podczas gdy niektóre okolice ciała (np. plecy) pozostają zwykle niezmienione.
Opis przypadków
Przypadek I
Pacjentka, lat 44, została przyjęta do Kliniki Dermatologii celem leczenia głębokiego owrzodzenia o średnicy 3 cm, o regularnym brzegu, otoczonego zapalną obwódką, zlokalizowanego w okolicy prawego biodra (fot. 1.). Ponadto na skórze uda oraz przedniej powierzchni klatki piersiowej (fot. 1., 2.) występowały liczne, podłużne blizny powstałe w wyniku wcześniejszego chirurgicznego usuwania ropni uporczywie pojawiających się od wielu miesięcy, bez uchwytnej przyczyny. Okolica pleców była wolna od zmian skórnych. Chora była w przeszłości leczona psychiatrycznie i powstało podejrzenie, że bolesne, zapalne guzy są efektem manipulacji samej pacjentki.
Podczas pobytu w Klinice Dermatologii stwierdzono w okolicy lewego uda obecność świeżej zmiany o charakterze bolesnego guzka z widocznym miejscem wkłucia nieznanej substancji, prawdopodobnie oleistej. Chora zdecydowanie zaprzeczyła dokonaniu samouszkodzenia.
Przeprowadzona konsultacja psychiatryczna ujawniła obecność zaburzeń somatyzacyjnych z koniecznością hospitalizacji i dalszego leczenia w tym kierunku, jednakże chora odmówiła dalszej terapii i nie kontynuowała także leczenia w poradni dermatologicznej.
Przypadek II
Pacjentka, lat 26, zgłosiła się do Kliniki Dermatologii celem leczenia zmiany skórnej umiejscowionej w okolicy lewego policzka o charakterze płytkiej nadżerki o wymiarach 2 x 3 cm, nieregularnego kształtu, częściowo pokrytej strupem, ostro odgraniczonej od otoczenia (fot. 3.). Zmianie towarzyszył obrzęk sąsiednich tkanek oraz obu powiek. Na lewej skroni stwierdzono obecność bliznowatego ogniska o wymiarach 1 x 1,5 cm, o nieregularnych brzegach, pozbawionego włosów. Ponadto u chorej stwierdzono nasilony łojotok w obrębie skóry twarzy oraz obecność blizn potrądzikowych w okolicy brody. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższenie OB (20 mm/godz.) oraz odchylenia w badaniu ogólnym moczu (obecność białka, acetonu i licznych bakterii). Konsultacja laryngologiczna wykazała przewlekłe ropne zapalenie migdałków podniebiennych.
Chora przyznała się do manipulacji celem niedopuszczenia do zagojenia zmian skórnych, co w jej opinii było potęgowane przez przewlekły stres związany z konfliktami w rodzinie. Włączone leczenie ogólne (antybiotykoterapia, leki przeciwhistaminowe) oraz miejscowe (okłady z 2-% roztworu kwasu bornego oraz 2-% maść detreomycynowa) przyniosły całkowite ustąpienie zmian skórnych (fot. 4.).
Przypadek III
Pacjentka, lat 17, przyjęta do Kliniki celem diagnostyki i leczenia zmian skórnych o charakterze przeczosów, nadżerek, strupów i drobnych blizenek rozsianych głównie w okolicy kończyn dolnych i pośladków (fot. 5a. i 5b.) z całkowitym pominięciem pleców. Zmiany skórne obecne były od roku i towarzyszył im przewlekły świąd, nasilający się w porze nocnej. Dotychczasowe leczenie preparatami przeciwświerzbowymi nie przyniosło poprawy. Chora skarżyła się w szczególności na świąd skóry, jednak zdecydowanie zaprzeczała, jakoby obecne zmiany skórne były spowodowane ciągłym drapaniem i manipulacją.
Przeprowadzona diagnostyka ujawniła dodatni wynik naskórkowych testów płatkowych z siarczanem niklu (+++) po 48 i 72 godz.
Omówienie
Samouszkodzenie skóry jest schorzeniem o podłożu wieloczynnikowym. W oparciu o wyżej opisane przypadki kliniczne można stwierdzić, że w etiologii tego schorzenia znaczącą rolę odgrywają zaburzenia psychiatryczne (somatyzacyjne) oraz psychoemocjonalne. Na występowanie zmian skórnych mogą mieć również wpływ czynniki alergiczne, infekcyjne, a także sytuacje stresowe, np. konflikty z otoczeniem.
W pierwszym opisanym przypadku zaburzenia psychiczne były główną przyczyną powstania objawów choroby. Pacjentka wielokrotnie samodzielnie wstrzykiwała w tkankę podskórną ciecz (najprawdopodobniej oleistą), powodując tym samym powstawanie licznych ropni. Konsekwencją chirurgicznego usuwania guzów zapalnych były liczne blizny linijne. Chora nie przyznała się do manipulacji. Zlecono konsultację psychiatryczną, która wykazała zaburzenia somatyzacyjne. Lekarz psychiatra zalecił leczenie w szpitalu psychiatrycznym, na które pacjentka nie wyraziła zgody. Na własne życzenie została wypisana z Kliniki, co uniemożliwiło ocenę leczenia. Chorzy najczęściej nie przyznają się do wyrządzania sobie krzywdy [7]. W literaturze można znaleźć wiele przykładów samookaleczenia skóry, powstałych w wyniku wstrzykiwania różnorodnych substancji. Musshoff i wsp. [6] opisują przypadek 26-letniego mężczyzny leczonego z powodu bolesnego obrzęku tkanek miękkich. Podczas operacji nie stwierdzono obecności treści ropnej, wykryto natomiast obecność tkanki martwiczej. W badaniu toksykologicznym zmienionej tkanki stwierdzono obecność ropy naftowej, którą pacjent sobie najprawdopodobniej wstrzykiwał [6].
Analizując drugi przypadek opisany w pracy, należy podkreślić, że chora przyznała się do manipulacji, za przyczynę podając sytuację konfliktową w rodzinie [8]. Jednoczesne występowanie u niej objawów łojotoku oraz zmian trądzikowych mogło prowokować i skłaniać do manipulowania w obrębie skóry twarzy. Nie można także wykluczyć pośredniego udziału czynnika infekcyjnego, ponieważ konsultacja laryngologiczna ujawniła przewlekłe ropne zapalenie migdałków, a badanie moczu – bakteriurię. Zastosowane leczenie przyniosło w tym przypadku bardzo zadawalające rezultaty. Uzyskano całkowite wygojenie nadżerki na policzku. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że sama obecność pacjenta na oddziale szpitalnym ogranicza jego dostęp do zmian skórnych oraz zmniejsza szanse powtórnych prób manipulacji. Leczenie często powoduje łatwą i szybką poprawę stanu skóry, podczas gdy po wypisaniu pacjenta do domu można nierzadko zaobserwować nawrót choroby.
W powstawaniu samouszkodzenia skóry należy także uwzględnić czynniki alergiczne, mogące mieć pośredni wpływ na wystąpienie tego rodzaju zmian skórnych. W przypadku trzeciej chorej dominującym objawem był przewlekły świąd skóry. W ramach przeprowadzonej diagnostyki stwierdzono dodatni wynik testu naskórkowego płatkowego z siarczanem niklu po 48 i 72 godz. Zmiany skórne o charakterze przeczosów, strupów i drobnych blizenek były rozsiane, zajmujące przede wszystkim kończyny dolne i pośladki. Należy zaznaczyć, że rozległość, charakter i nasilenie zmian skórnych było raczej nietypowe dla alergii kontaktowej, jednakże silny alergen kontaktowy, jakim jest siarczan niklu, mógł być czynnikiem nasilającym świąd, który w przypadku tej chorej miał w dużej mierze podłoże psychogenne. W literaturze obecne są opisy chorych, u których podejrzewano związek pomiędzy manipulacją a obecnością alergii. Według Kranke i wsp. [9] acne excoriata, jako rodzaj samouszkodzenia skóry spotykany szczególnie często u młodych dziewcząt, może być związany z nadwrażliwością na produkty pochodzenia ptasiego, np. alergeny jaj czy pierza. Kontakt z wymienionymi alergenami (prawdopodobnie poprzez wywołanie świądu lub innych dolegliwości) stymuluje w tych przypadkach manipulację w obrębie skóry twarzy, a unikanie tych alergenów stanowi nierzadko bardzo pomocny element terapii [9].
W literaturze problem samouszkodzeń skóry jest poruszany dość rzadko. Według niektórych autorów problem ten często współistnieje z poważnymi zaburzeniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takimi jak schizofrenia, mikrodelecje (zespół Pradera-Williego) [11] czy uszkodzenia organiczne. Nierzadko występuje pod postacią zaburzeń somatyzacyjnych, monosymptomatycznych psychoz czy różnych fobii (np. parazytofobia). W zespole Pradera-Willego na rozległość i charakter zmian skórnych ma wpływ rodzaj delecji. U osób z delecją 15q11-q13 stwierdzono częstsze manipulacje w obrębie skóry przedniej powierzchni kończyn dolnych i głowy w porównaniu z przypadkami disomii 15 [11]. U schizofreników często spotyka się bardzo niebezpieczne sposoby samookaleczenia ciała, mogące doprowadzić nawet do śmierci. Opisano 2 przypadki kliniczne, gdzie podczas sekcji zwłok stwierdzono samouszkodzenia poprzez wkłucie igieł w okolice klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz uszkodzenie skóry i kości czaszki poprzez głębokie wkłucie igły [12].
Samookaleczenie skóry może dotyczyć osób ze stwierdzonymi monosymptomatycznymi psychozami, charakteryzującymi się występowaniem złudzeń, psychoz hipochondrycznych. Do grupy tych zaburzeń zalicza się wszelkiego rodzaju fobie, np. parazytofobie, czy też urojenia dotyczące innych chorób: AIDS-fobie, kancerofobie. W przypadku AIDS-fobii chorzy za wszelką cenę chcą dowieść, że są chorzy na AIDS, co nie jest prawdą. Część z nich wielokrotnie poddaje się testom w kierunku zakażenia wirusem HIV, jednocześnie nie akceptując braku choroby [13].
Samouszkodzenie skóry często występuje także u osób z zaburzeniami seksualnymi. Okaleczanie narządów płciowych spotyka się u transwestytów, transseksualistów, schizofreników, u pacjentów z odrębnymi zwyczajami religijnymi i kulturalnymi [11]. W grupie tych chorych spotyka się głównie mężczyzn, którzy okaleczają ciało poprzez np. kastrację, oraz osoby, u których uszkodzenia skóry związane są z wypełnieniem obyczajów kulturowych [12, 13].
Celem powyższej pracy było zwrócenie uwagi na trudny problem samouszkodzenia skóry. Należy podkreślić ogromną różnorodność zmian skórnych oraz czynników, mogących mieć wpływ zarówno na wystąpienie choroby, jak i na jej przebieg. Przypadki samouszkodzeń najczęściej stwarzają problemy diagnostyczne i lecznicze [14–16]. Zwykle też wymagają współpracy lekarzy różnych specjalności – zwłaszcza dermatologów i psychiatrów.
Piśmiennictwo
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff H, et al.: Dermatology, Springer Verlag. 1996: 1001-6.
2. Cavanaugh RM: Self-induced carving and scarification of the forearms as a manifestation of sexual abuse in a 14-YEAR-old adolescent girl. J Pediatr Adolesc Gynecol 2000, 113: 97-8.
3. Bourgeois M: Genital self mutilation. Contracept Fertil Sex (Paris) 1984, 12: 597-601.
4. Hawton K, Rodham K, Evans E, et al.: Deliberate self harm in adolescents: self representative survey in schools in England. BMJ 2002, 325: 1207-11.
5. Vogel LC, Anderson CJ: Self-injurious behavior in children and adolescents with spinal cord injuries. Spinal Cord 2002, 40: 666-6.
6. Musshoff F, Schmidt P, Madea B, et al.: An unusual case of self-harm with petroleum distillate. Arch Kriminol 2000, 205: 37-43.
7. Faller-Marquardt M, Hellerich U, Pollak S: Occupation-specific mode of self injury within the scope of a fictitious assault. Arch Kriminol 1999, 203: 129-37.
8. Vieker S, Hilger-Wittkowsky B, Kruger A, et al.: Factitious skin lesions as an expression of a family crisis. Klin Pediatr 1999, 211: 44-6.
9. Kranke B, Brabek E, Derhaschnig J, et al.: Acne excoriata-look for allergy! Dermatology 2001; 203: 256-7.
10. Wang CK, Lee JY: Monosymptomatic hypochondriacal psychosis complicated by self-inflicted skin ulceration, skull defect and brain abscess. Br J Dermatol 1997, 137: 299-302.
11. Symons FJ, Butler MG, Sanders MD, et al.: Self-injurious behavior and Prader-Willi syndrome: behavioral forms and body locations. Am J Ment Retard 1999, 104: 260-9.
12. Peschel O, Betz P, Eisenmenger W: Self-mutilation with needles. Med Sci Law 1997, 37: 175-8.
13. Lutzow-Holm C: Psycho-cutaneous disorders in practice. Self-inflicted skin diseases of psychological origin. Tidsskr Nor Laegeforen 1997, 117: 3241-4.
14. Hafeez U, Goodyear HM: Self-mutilation, do not overlook the obvious. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003, 17: 369-70.
15. Favazza AR: The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis 1998, 186: 259-68.
16. Antony SJ, Mannion SM: Dermatitis artefacta revisited. Cutis 1995, 55: 362-4.