Anatomia nerwu nadbloczkowego: przegląd literatury z implikacjami klinicznymi dla chirurgii

Wstęp

Nerw nadbloczkowy (STN) to przyśrodkowe odgałęzienie końcowe nerwu czołowego (FN) – największej gałęzi nerwu ocznego, jednej z trzech głównych gałęzi nerwu trójdzielnego [1–7]. Nerw nadbloczkowy unerwia czuciowo skórę czoła, okostną łuski kości czołowej, rogówkę, spojówkę i powieki, a także okolicę bloczka znajdującego się w przyśrodkowej części oczodołu, wokół którego bieg­nie ścięgno mięśnia skośnego górnego gałki ocznej. Opisano kilka wariantów anatomicznych STN, które mogą mieć kluczowe znaczenie dla chirurgii i analgezji okolicy głowy [1, 4, 6, 8–11].
Znajomość anatomii tego regionu jest niezbędna do właściwego wyboru miejsca i liczby iniekcji, a także precyzyjnego doboru dawki leku w zabiegach onkologicznych, okulistycznych czy iniekcji toksyną botulinową w terapii migreny [1, 4, 9, 12]. Przydatna jest również w trakcie coraz bardziej popularnych zabiegów medycyny estetycznej – można uniknąć powikłań, w szczególności uszkodzeń naczyń i nerwów, które mogłyby znacząco obniżyć komfort życia pacjenta i zadowolenie z wykonanych procedur.
Celem pracy była kompleksowa analiza anatomii STN. Dokonano przeglądu literatury naukowej, skupiając się na zmiennościach nerwu oraz ich klinicznych implikacjach.

Materiał i metody

Przegląd literatury naukowej w bazach Web of Sci­- ence, PubMed, Scopus oraz Embase został sporządzony w grudniu 2024 r. przy użyciu słów kluczowych „supratrochlear nerve” oraz „anatomy”, ,,frontal nerve division”, ,,supra­orbital nerve”. Po wybraniu prac na podstawie abstraktów czytane były kompletne teksty. Sprawdzone zostały referencje. Te z artykułów, które były istotne, zostały włączone do przeglądu.
W celu włączenia do przeglądu artykuł musiał spełniać warunki pracy oryginalnej wydanej w recenzowanym czasopiśmie naukowym polsko- lub anglo­języcznym i odnosić się bezpośrednio do anatomii STN. Wszystkie etapy wyboru prac i ekstrakcji danych były dokonane przez dwóch niezależnych współautorów.
Metadane, informacje o charakterze badania, dane demograficzne badanej grupy i cechy STN (długość, średnica, opis wariantów, opis topografii, obszar zaopatrzenia i częstość występowania poszczególnych wariantów) przeanalizowano w sposób jakościowy i przedstawiono w tabelach.

Wyniki

Pochodzenie

Nerw nadbloczkowy jest niewielkim nerwem, który wywodzi się bezpośrednio z FN będącego odgałęzieniem nerwu ocznego, odchodzącego od nerwu trójdzielnego (rycina 1) [13–20].
Nerw czołowy dzieli się na odgałęzienie przyśrodkowe, czyli STN, i leżący bocznie nerw nadoczodołowy (SON), oba o charakterze czuciowym [21]. Nerw czołowy rozdziela się 18,2–32 mm (36,7% głębokości oczodołu) od brzegu nadoczodołowego [1]. Nietypowe rozgałęzienia STN i SON oraz połączenia utrudniają ich jednoznaczną identyfikację. W niektórych przypadkach STN może przyjmować od SON dodatkowe włókna [4, 22, 23]. Różne typy rozgałęzień STN oraz częstotliwość ich występowania zostały przedstawione w tabeli 1.

Przebieg wewnątrz oczodołu i punkt wyjścia z oczodołu

Nerw nadbloczkowy przebiega skośnie przyśrodkowo, między mięśniem prostym górnym lub dźwigaczem powieki górnej i sklepieniem oczodołu [6, 13, 16, 23], otoczony jest okołooczodołową tkanką tłuszczową [12].
Nerw leży zwykle bocznie od bloczka mięśnia skoś- nego górnego [24], zdarza się jednak, że przebiega przyśrodkowo lub poniżej niego, a nawet bezpośrednio przez bloczek [2, 6, 9, 13, 23, 25]. Lokalizacja STN względem bloczka odpowiada jednemu z trzech typów anatomicznych (rycina 2) [24]. Następnie przebija przegrodę oczodołu w okolicy wcięcia nadoczodołowego i zagłębia się w tkanki głębokie czoła [2, 3, 6, 7, 11, 12, 26]. Nerw nadbloczkowy może opuszczać oczodół poprzez następujące punkty kostne [1, 4, 9]:
• wcięcie czołowe – samodzielnie lub z SON,
• otwór czołowy – otwór położony nieznacznie powyżej brzegu nadoczodołowego,
• bezpośrednio przez przegrodę oczodołu – nie lokując się w przestrzeni kostnej.
Ze względu na procesy embriologiczne istnieje możliwość powstawania mostków i przegród łącznotkankowych, które modulują punkt przejścia i kształt STN [9].

Odległość punktu wyjścia nerwu nadbloczkowego z oczodołu od linii pośrodkowej

Szczegółowe dane dotyczące odległości punktu wyjścia STN od linii pośrodkowej zostały zebrane w tabeli 2. Nie istnieją statystycznie istotne różnice między płcią, wiekiem i stronami głowy a odległością punktu wyjścia STN z oczodołu od linii pośrodkowej [5, 26 27].

Punkt wyjścia nerwu nadbloczkowego a spoidło powiek

Stwierdzono istotną statystycznie różnicę między płcią w odległości od punktu wyjścia STN z oczodołu do spoidła bocznego oka. Odległość ta była dłuższa u mężczyzn w porównaniu z kobietami, zarówno na prawych (p = 0.012), jak i na lewych połówkach twarzy (p = 0,047) [27].
Tabela 3 przedstawia wartości odległości pomiędzy punktem wyjścia STN z oczodołu a spoidłem bocznym oka. Uwzględniono podział na spoidło prawego oraz lewego oka i podział na płeć. Podano średnią pomiaru wraz z odchyleniem standardowym oraz wartości maksymalne i minimalne pomiaru [27].

Punkt wyjścia nerwu nadbloczkowego a mięsko łzowe

Szczyt mięska łzowego definiujemy jako jego najwyżej położony punkt. Odległość punktu wyjścia STN od strzałkowej płaszczyzny wyznaczonej przez szczyt mięska łzowego wynosi 3,3 mm przyśrodkowo. Dystans pionowy wynosi 15,2 mm dogłowowo. W tym samym badaniu 48 z 49 zbadanych STN znajdowało się w osi mięska łzowego lub przyśrodkowo od niej [5].

Punkt wyjścia nerwu nadbloczkowego a przyśrodkowy punkt źrenicy

Odległość punktu wyjścia STN od płaszczyzny strzałkowej wyznaczonej na podstawie najbardziej przyśrodkowego punktu źrenicy wyniosła średnio 13,0 mm [28].

Punkt wyjścia nerwu nadbloczkowego a tętnica nadbloczkowa

Nerw nadbloczkowy zwykle opuszcza oczodół wraz z tętnicą nadbloczkową [6, 9, 29, 30]. W większości takich przypadków tętnica znajduje się przyśrodkowo względem nerwu [9, 30]. Niekiedy nerw położony jest przyśrodkowo względem naczynia [30]. To samo badanie wykazało różnicę między stronami. Opisano w nim wariację, w której po stronie lewej nerw położony był przyśrodkowo, a po prawej stronie bocznie względem tętnicy (tabela 4) [30].

Punkt wyjścia nerwu nadbloczkowego a punkt wyjścia nerwu nadoczodołowego

Nerw nadbloczkowy oraz SON mogą opuszczać oczodół oddzielnie lub wspólnie [1, 5]. Jedno z badań wskazuje, że w 31% przypadków STN i SON wychodzą z oczodołu razem [4]. We wszystkich badaniach opisujących relację przestrzenną STN zawsze znajduje się przyśrodkowo w stosunku do SON, mogą się one jednak krzyżować lub komunikować [3, 4, 11, 28]. W poszczególnych badaniach odnotowano następujące odległości między punktami wyjścia obu nerwów – od 0,75 ±0,23 cm do 1,06 ±0,103 cm w zależności od publikacji [3, 4, 11, 28].

Podział nerwu nadbloczkowego na gałęzie

Podział STN poza oczodołem jest typową cechą jego przebiegu [2, 4, 6, 11, 31, 32]. Niekiedy STN może ulegać podziałowi już w punkcie wyjścia z oczodołu lub nawet przed nim [6, 10]. Nerw nadbloczkowy może dzielić się na dwie, trzy lub więcej gałęzi [4, 9, 33]. Czasem STN może wytwarzać dodatkowe połączenia z nerwem podbloczkowym oraz SON [4, 24, 31]. Przebijając się przez mięsień marszczący brwi (CSM), STN często dzieli się na drobniejsze gałęzie, których liczba jest różna, zwykle od czterech do ośmiu gałęzi [2, 10, 11, 12], czasem jednak mniej [4, 9, 33]. Niekiedy STN występować może nawet w postaci pojedynczej gałęzi [6].

Przebieg poza oczodołem

Nerw nadbloczkowy może być położony pod lub na CSM [26, 34], może go także przebijać. W miarę przebiegu gałęzie nerwu stają się coraz bardziej powierzchowne [6, 10]. Nerw nadbloczkowy przebija CSM [4, 9, 12, 33, 34], przechodzi nad nim lub pod nim [9, 26, 34]. Istnieją trzy klasyfikacje stosunku STN i CSM – wg Lee i wsp. [4], Janisa i wsp. [9], Gil i wsp. [2] (tabele 5–7).
Punkt wejścia STN do CSM może znajdować się 16,4 (±4,0) mm lub 17,0 mm od płaszczyzny pośrodkowej oraz 2,3 ±3,9 mm powyżej brzegu nadoczodołowego [4, 12]. Odległość wyjścia STN z górnej krawędzi mięśnia od linii pośrodkowej wynosi średnio 19,62 ±2,94 mm [9]. U ludzi rasy żółtej STN zwykle położony jest bardziej powierzchownie niż u przedstawicieli rasy białej [2, 9, 35].
Następnie gałęzie STN biegną pod brzuścem czołowym mięśnia naczasznego, który przebijają, lokując się w tkance podskórnej i zaopatrują przyśrodkową okolicę swojej połowy czoła [2, 4, 6]. Gałęzie STN mogą unerwiać gładziznę, przyśrodkową część powieki górnej i spojówkę [11, 26, 31, 36, 37]. Mogą być rozrzucone w odległości od 6 do 38 mm od linii pośrodkowej [4, 6, 32].
Średnia długość STN w przebiegu poza oczodołem wyniosła 7,57 ±3,01 cm [19]. Jest to jednak zależne w głównej mierze od wymiarów osobniczych pacjenta.

„Strefa zagrożenia”

Nerw nadbloczkowy znajduje się w okolicy anatomicznej, którą można nazwać „strefą zagrożenia” (danger zone) [2]. Jest to obszar, w którym STN i jego gałęzie mogą przebiegać powierzchownie względem CSM. Taki przebieg nerwu zwiększa ryzyko uszkodzenia go podczas zabiegu [2].
Praktycznym wskaźnikiem tego obszaru będzie pionowa linia przebiegająca przez mięsko łzowe. „Strefa zagrożenia” znajduje się powyżej mięska łzowego, na szerokość paznokcia przyśrodkowo od tej linii [2].

Dyskusja

Wnikliwa analiza literatury dotyczącej charakterystyki morfologicznej, wariantów anatomicznych oraz przebiegu STN wykazała, że pomimo pozornie dobrze znanej lokalizacji i funkcji tej struktury, STN cechuje się istotną zmiennością osobniczą, często bagatelizowaną nie tylko w codziennej praktyce klinicznej, lecz także w literaturze.
Nerw nadbloczkowy opisywany jest jako przyśrodkowa gałąź końcowa FN [1–6]. Dane zgromadzone przez nas wskazują, że podział nie jest tak oczywisty. W badaniu Kikuta i wsp. [22] zwrócono uwagę na możliwe trudności w jednoznacznym określeniu przebiegu STN i SON. W badaniu autorstwa Haładaj i wsp. [1] zidentyfikowano dwa główne warianty FN. Wariant podziału bardziej odległego od brzegu nadoczodołowego występował u 64% badanych, dodatkowo charakteryzując się grubszym pniem STN i cieńszym SON.
W literaturze nie opisano dotychczas innego możliwego odejścia STN niż z FN.
Badania Kikuta i wsp. [22] oraz Lee i wsp. [4] pokazują, że STN może odchodzić od FN w innym miejscu niż SON [23]. Wiele badań potwierdziło, że STN i SON mogą wymieniać się włóknami.
Uwagę zwraca ograniczenie prowadzonych dotychczas badań do niewielkich prób o małym zróżnicowaniu demograficznym, przez co nie są wystarczające, aby móc w pełni przedstawić problematykę anatomii STN oraz jej zastosowań w praktyce klinicznej czy dokonać klasyfikacji podobnych do klasyfikacji wariantów tętniczego unaczynienia wątroby przeprowadzonej przez Michelsa, a zmodyfikowanej przez Hiatt i wsp. [38].
Nerw nadbloczkowy opuszcza oczodół na ogół przez wcięcie kostne w brzegu nadoczodołowym położone (w przybliżeniu) w przyśrodkowej jednej trzeciej brzegu. Zdarzają się przypadki, że wychodzi przez otwór kostny, beleczkę włóknistej tkanki łącznej lub przegrodę oczodołu. Położenie i otoczenie, w jakim STN opuszcza oczodół, może wpływać na dolegliwości bólowe lub skuteczność zabiegów na tym nerwie. Przejście nerwu przez CSM oraz wcięcie czołowe stanowi możliwe punkty ucisku włókien, co może doprowadzić do bólu oraz występowania napadów migreny.
Warty uwagi jest fakt, że STN może biec jako jeden pień lub dzielić się na więcej gałęzi, nawet do ośmiu. Do podziału może dochodzić w obrębie oczodołu, czoła lub w miejscu wyjścia. Grubość nerwu i liczba rozgałęzień mogą mieć wpływ na skuteczność terapii, interwencji medycyny estetycznej lub analgezji. Miejsce podziału nerwu ma wpływ na planowanie dostępu chirurgicznego lub podanie znieczulenia.
Asymetrie w ułożeniu przestrzennym STN oraz mnogość punktów odniesienia, względem których możemy próbować oszacować położenie nerwu, powodują, że wzrasta ryzyko powikłań [1, 3, 4, 6, 9–12], np. mechanicznego uszkodzenia nerwu podczas zabiegów medycyny estetycznej [31].
Spośród miejsc narażonych na uszkodzenie STN zwraca szczególną uwagę „strefa zagrożenia” opisywana przez Gil i wsp. [2]. Powierzchnia zbliżona do powierzchni paznokcia utrudnia precyzyjne wykonywanie zabiegów chirurgicznych, gdzie odległości są zbyt małe, aby móc szacować je wyłącznie manualnie. Według Shin i wsp. [5]. mięsko łzowe stanowiące stały punkt orientacyjny, jak i przebiegająca pionowa linia stanowią istotną pomoc w identyfikacji „strefy zagrożenia”, m.in. podczas operacji twarzy w okolicy oczodołu.

Wnioski

Nerw nadbloczkowy ma względnie stały przebieg. Wy- stępują jednak różne przypadki, co może skutkować poważnymi implikacjami klinicznymi i niewielkim marginesem błędu podczas zabiegów prowadzonych w tej okolicy. Nerw nadbloczkowy wykazuje skomplikowane relacje z otaczającymi strukturami, m.in. z SON lub mięś­niami czoła. Nerw często dzieli się na liczne gałęzie, co jest faktem pomijanym w standardowych kursach anatomii. Anatomia nerwu nadbloczkowego jest inna w zależności od rasy i płci.
Rekomendujemy wykorzystywanie wiedzy o punktach orientacyjnych i „strefie zagrożenia” jako absolutną podstawę.
Tak jak w przypadku innych drobnych nerwów i naczyń twarzy, STN jest strukturą traktowaną przez literaturę z dystansem. Nieznajomość niuansów może być jednak źródłem potencjalnych powikłań lub patologii. Sugerujemy prowadzenie badań w tym zakresie.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Prezentowane wyniki badań, przeprowadzone w ramach tematu zarejestrowanego w systemie S pod numerem SUBK.A351.25.030, zostały częściowo sfinansowane z subwencji przyznanej przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo