en POLSKI
eISSN: 2084-9834
ISSN: 0034-6233
Reumatologia/Rheumatology
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Editorial board Reviewers Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank


 
1/2010
vol. 48
 
Share:
Share:
more
 
 
Original paper

Appearance of bacilli belonging to Enterobacteriaceae family producing β-lactamases (ESβ L and AmpC) isolated from infections on the grounds of the Institute of Rheumatology in years 2006-2008

Jacek Noworyta
,
Jolanta Gago
,
Jakub Ząbek

Reumatologia 2010; 48, 1: 25-30
Online publish date: 2010/04/09
Article file
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
W ostatnich latach obserwuje się gwałtowny wzrost lekooporności drobnoustrojów szpitalnych [1].
Wynika to z wielu przyczyn [2], z których najważniejsze stanowią:
• hospitalizacja bardzo ciężko chorych pacjentów z poważnymi zaburzeniami odporności,
• stosowanie inwazyjnych zabiegów i wydłużony czas hospitalizacji,
• bardzo duże zużycie antybiotyków, w tym o szerokim zakresie działania [3],
• nadmierna profilaktyka antybiotykowa, a wręcz niewłaściwe i niepotrzebne leczenie antybiotykami.
Głównym mechanizmem oporności pałeczek Gram--ujemnych (w tym pałeczek jelitowych z rodziny Enterobacteriaceae) na antybiotyki β-laktamowe (najczęściej stosowane w praktyce) jest wytwarzanie enzymów, tzw. β-laktamaz, które rozkładają te antybiotyki, hydrolizując pierścień β-laktamowy [4]. Do połączenia cząsteczki antybiotyku z enzymem dochodzi w przestrzeni okołoplazmatycznej komórki bakteryjnej, rezultatem czego jest hydroliza; po rozerwaniu wią-zania amidowego powstaje forma nieaktywna antybiotyku. Szczepy oporne na antybiotyki β-laktamowe w tym mechanizmie są szczególnie niebezpieczne, ponieważ wiele z nich wykazuje równoczesną opor-ność na kilka różnych chemicznie grup antybiotyków, a nierzadko niemal na wszystkie dostępne leki [5, 6].
Opisano wiele typów enzymów β-laktamaz, ale najwięcej problemów terapeutycznych stwarzają:
• enzymy o rozszerzonym spektrum substratowym, tzw. ESβL (extended spectrum β-lactamases), doprowadzające pałeczki Gram-ujemne do oporności na wszystkie penicyliny (bez połączeń z inhibitorami), cefalosporyny (z wyjątkiem cefamycyn, np. cefoksytyny i połączeń z inhibitorami) oraz monobaktamy, np. aztreonam [6–13]; są one przenoszone przez plazmidy,
• β-laktamazy (cefalosporynazy) typu AmpC, rozkładające wszystkie penicyliny i cefalosporyny, z wyjątkiem cefepimu (IV generacja); nie rozkładają też karbapenemów; enzymy te kodowane są chromosomalnie [7, 14],
• metalo-β-laktamazy (MBL – wykorzystujące jony Zn2+ jako kofaktory reakcji hydrolizy β-laktamów); rozkładają one wszystkie penicyliny, cefalosporyny i karbapenemy, stąd ich wykrywanie dotyczy zwłaszcza drobnoustrojów opornych na karbapenemy, tj. najczęściej pałeczek Gram-ujemnych niefermentu-jących, coraz częściej opornych na te antybiotyki [7, 15].
Wymienione enzymy są więc istotnym czynnikiem doprowadzającym do wielolekooporności, zwłaszcza że drobnoustroje wytwarzające je często wykazują oporność krzyżową na inne grupy chemiczne antybiotyków, np. aminoglikozydy, fluorochinolony, tetracykliny i chemioterapeutyk – kotrimoksazol [7].
Celem pracy była ocena częstości występowania na terenie Instytutu Reumatologii drobnoustrojów z rodziny Enterobacteriaceae, izolowanych z zakażeń w latach 2006–2008, które wytwarzały β-laktamazy ESβL oraz typu AmpC. Takie szczepy bakteryjne są niezwykle ­groźne dla pacjenta i środowiska szpitalnego z uwagi na ograniczone możliwości terapeutyczne oraz trudności w eradykacji.

Materiał i metody
Badane pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae pochodziły z różnego rodzaju zakażeń, które stwierdzono wśród pacjentów hospitalizowanych w Instytucie Reumatologii w latach 2006–2008.
Liczba izolowanych drobnoustrojów z poszczególnych klinik kształtowała się następująco:
Klinika Reumatologii Wieku Rozwojowego (KRWR): 26 szczepów
Klinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej (KChTŁ):
odcinek A: 40 szczepów
odcinek B/C: 179 szczepów
razem: 219

Klinika Reumatologii (KR):  85 szczepów
Klinika Reumoortopedii (KRO):164 szczepy

RAZEM: 494 szczepy

Łącznie badaniom na wytwarzanie β-laktamaz typu ESβL i AmpC poddano 494 szczepy, spośród których zdecydowanie dominowały szczepy pałeczki Escherichia coli (77,5% – 383 szczepy). Izolowane szczepy były bardzo różnorodne i kolejno przedstawiały się następująco: Proteus mirabilis – 31 szczepów, Klebsiella pneumoniae – 18, Enterobacter cloacae – 17, Salmonella enteritidis – 8, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens – po 5, Morganella morganii, Pantonea agglomerans – po 4, Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii, C. koseri, Hafnia alvei – po 2, Proteus rettgeri, Enterobacter sakazaki, Escherichia fergusoni, Yersinia pseudotuberculosis, Providencia stuartii i Edwardsiella tarda – po 1 szczepie.
Oprócz rodzaju Escherichia, dominowały kolejno: Proteus sp. – 37, Enterobacter sp. – 23, Klebsiella sp. – 20 szczepów.
Wytwarzanie ESβL przez dany szczep wykrywano zgodnie z zaleceniami Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekooporności Drobnoustrojów (KORDL). Stosowano tzw. test dwóch krążków [7], wykrywający enzymy ESβL u wszystkich gatunków Enterobacteriaceae. W metodzie tej używa się krążków z ceftazydymem 30 μg i cefotaksymem 30 μg ułożonych w odległości 2 cm (pomiędzy środkami) od krążka z amoksycyliną z kwasem klawulonowym 20/10 μg (inhibitor). Jakiekolwiek zahamowanie wzrostu w strefach, do których dyfundował klawulanian, świadczyło o produkcji ESβL.
W niektórych przypadkach, zwłaszcza o cięższym charakterze, zakażeń o etiologii E. coli, Klebsiella sp. i Proteus mirabilis stosowano test przeglądowy wstępny (z cefpodoksymem 10 μg lub ceftazydymem 30 μg, aztreonamem 30 μg, cefotaksymem 30 μg, ceftriaksonem 30 μg), który potwierdzany był krążkami z ceftazydymem 30 μg i ceftazydymem z kwasem klawulonowym 30/10 μg [7]. Jeśli szczep wytwarza ESβL, to średnica strefy zahamowania wokół krążka zawierającego ceftazydym z kwasem klawulonowym jest większa o ≥ 5 mm od średnicy strefy zahamowania wokół krążka z samym ceftazydymem.
Obecność β-laktamaz typu AmpC stwierdzano za pomocą krążków z ceftazydymem 30μg i imipenemem (oddalonych o 2 cm od środka). Ponieważ ten typ enzymu rozkłada ceftazydym, a nie działa na imipenem (karbapenem), będący również induktorem tej β-laktamazy, to w przypadku wytwarzania przez dany szczep bakteryjny AmpC od strony krążka z imipenemem pojawiała się zwiększona strefa zahamowania wzrostu badanego drobnoustroju.

Wyniki
Na dość bogatym materiale, liczącym 494 szczepy drobnoustrojów Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae, izolowanych w latach 2006–2008 z zakażeń (głównie dróg moczowych oraz zdecydowanie rzadziej z ran/ropni i innego materiału) pacjentów hospitalizowanych w 4 klinikach Instytutu Reumatologii, zbadano wytwarzanie β-laktamaz typu ESβL i AmpC.
Na rycinie 1 przedstawiono odsetek szczepów wytwarzających β-laktamazy przez wszystkie badane drobnoustroje oraz przez najliczniej reprezentowane gatunki z rodziny Enterobacteriaceae, jak również odsetek drobnoustrojów wielolekoopornych, tj. opornych co najmniej na 3 grupy chemiczne antybiotyków (chemioterapeutyków).
Analiza wykazała, że spośród wszystkich badanych szczepów zaledwie 5,6% wytwarzało ESβL i 1,4% β-laktamazę typu AmpC, ale już 15,8% wykazywało wielolekooporność. Biorąc pod uwagę najliczniej reprezentowane gatunki, dosyć istotnie odróżniał się od pozo- stałych Enterobacter cloacae, którego ok. 30% szczepów wytwarzało ESβL, a ok. 12% AmpC. Wysoki był również wśród nich (ok. 30%) odsetek wielolekooporności, która – jak widać – całkowicie wynikała z wytwarzania enzymu ESβL i/lub częściowo AmpC.
Analizując pozostałe gatunki pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae, okazało się, że dodatkowo wykazano wytwarzanie ESβL przez 7 gatunków, tj. u 2 spośród 4 P. agglomerans, 2/4 M. morganii, 2/5 E. aerogenes, 2/5 S. marcescens oraz 1/2 – K. oxytoca, C. freundii, H. alvei. U pozostałych badanych szczepów, tj. 9 gatunków Enterobacteriaceae, nie stwierdzono wytwarzania ESβL.
Zdecydowanie rzadziej wykrywano enzym typu AmpC, bo oprócz E. cloacae i E. coli (ryc. 1) stwierdzono jego obecność u 3/4 M. morganii i 1/2 S. marcescens.
Spośród badanych 20 gatunków rodziny Enterobacteriaceae (patrz „Materiał i metody”), oprócz 4 przedstawionych na rycinie 1 – dalszych 9 wykazywało wielolekooporność, co dość wyraźnie świadczyło, że na taki stan nie wpływało jedynie wytwarzanie hydrolitycznych β-laktamaz. Do tych gatunków zaliczały się: E. aerogenes (2/5), S. marcescens (2/5), P. agglomerans (2/4), M. morganii (1/4), K. oxytoca (1/2), C. freundii (1/2), H. alvei (1/2), P. rettgeri (1/1), E. tarda (1/1).
Interesujące wyniki dała analiza występowania szczepów wytwarzających oba enzymy i wielolekoopornych w poszczególnych klinikach/oddziałach Instytutu Reumatologii (ryc. 2). Okazało się, że drobnoustroje ESβL(+) najliczniej procentowo występowały na Oddziale A KChTŁ (12,5%), a zdecydowanie najrzadziej w KRO (1,2%). Z kolei szczepy AmpC(+) przede wszystkim, i to nielicznie, izolowane były w KR (3,5%) oraz w KRO (1,8%). Drobnoustroje wielolekooporne w dosyć wysokim odsetku występowały w badanym okresie w KR (23,5%) i na Oddziale A KChTŁ (20%), najrzadziej zaś w KRWR (7,7%) (ryc. 2). Zakładając, że wytwarzanie enzymów ESβL i AmpC doprowadza do całkowitej oporności na większość antybiotyków β-laktamowych i predysponuje do krzy-żowej oporności na inne grupy chemiczne chemioterapeutyków, dokonano analizy oceny procentowej ewentualnego udziału tych enzymów w powstawaniu wielolekooporności badanych szczepów bakteryjnych.
W tabeli I przedstawiono wyniki tej analizy, zwracając uwagę na znaczne różnice dotyczące procentowego udziału obu tych enzymów w indukcji wielolekooporności wśród ogółu badanych pałeczek Entero­- bacteriaceae (44,3%), poszczególnych wybranych ich gatunków (zaledwie 13,6% w przypadku E. coli, a 100% – P. mirabilis, K. pneumoniae i E. cloacae).
Różnice te zaznaczyły się również w procentowym udziale badanych enzymów w indukcji wielolekooporności wśród ogółu izolowanych pałeczek Enterobacteriaceae w poszczególnych klinikach, np. zaledwie 19% w KRO i ok. 60% w pozostałych analizowanych klinikach/oddziałach. Ta różnorodność sugerować może pewne prognostyczne znaczenie dokonanej analizy.

Dyskusja
Praca miała na celu zwrócić uwagę klinicystów na rozmiar występowania szczepów bakteryjnych z rodziny Enterobacteriaceae, izolowanych z różnych zakażeń, produkujących β-laktamazy, odpowiadające za powstawanie oporności na liczne antybiotyki β-laktamowe i na drodze krzyżowych oporności – za indukcję niezwykle groźnej dla pacjenta i środowiska wielolekooporności. Wydawało się, że wzięta pod uwagę placówka medyczna – Instytut Reumatologii, w której są przeważnie hospitalizowani pacjenci o stosunkowo nielicznych czynnikach ryzyka zakażeń bakteryjnych (poza KChTŁ i typowo zabiegowej KRO), będzie odbiegać od innych placówek „bogatych” w pacjentów zdecydowanie częściej narażonych na zakażenia o etiologii drobnoustrojów wielolekoopornych i produkujących groźne β-laktamazy.
Wykrycie takich szczepów powinno skłaniać do zwrócenia szczególnej uwagi na odpowiednie postępowanie epidemiologiczne i zwiększony reżim sanitarny, biorąc pod uwagę także fakt, że szczepy te sprawiają czasami ogromne kłopoty zarówno w terapii zakażeń, jak i eradykacji ze środowiska szpitalnego.
Ze względu na praktyczny cel pracy, która skupia uwagę na jednym z podstawowych mechanizmów powstawania i szerzenia się oporności na antybiotyki β-laktamowe wśród istotnej w wywoływaniu zakażeń grupy drobnoustrojów z rodziny Enterobacteriaceae – autorzy odsyłają czytelników zainteresowanych szczegółowymi informacjami np. dotyczącymi podziału β-laktamaz, ich powinowactwa z innymi mechanizmami doprowadzającymi do oporności itp. – do lektury obszernego piśmiennictwa [4, 6, 15]. Niewątpliwie z podstawowych informacji należy podkreślić, że wykrywane w przedstawionej pracy oba typy β-laktamaz ogólnie niewiele się różnią.
Chronologicznie [5] uważało się, że najczęstszą przyczyną oporności pałeczek Enterobacteriaceae na cefalosporyny, zwłaszcza III generacji, jest nadprodukcja kodowanych chromosomalnie β-laktamaz AmpC (klasy C lub grupy 1 wg różnych klasyfikacji). Opisano początkowo ich produkcję przez E. cloacae, C. freundii, S. marcescens, a następnie P. aeruginosa. Z kolei od 1980 r. stwierdzano oporność na cefalosporyny III generacji głównie u K. pneumoniae, E. coli i P. mirabilis. Oporność ta była przenoszona na plazmidach kodujących ESβL [4, 13, 18]. Enzymy ESβL wywodzą się od tzw. klasycznych β-laktamaz typu TEM i SHV i powstają w wyniku punktowej mutacji podstawowych aminokwasów ww. enzymów (TEM, SHV). W odróżnieniu od AmpC – β-laktamazy ESβL hamowane są przez inhibitory β-laktamaz, np. kwas klawulanowy, sulbaktam i tazobaktam – i ta cecha wykorzystywana jest w trakcie ich wykrywania [5, 7].
Stwierdzono, że plazmidy kodujące ESβL mogą również nosić geny oporności na aminoglikozydy i trimetoprim/sulfametoksazol, a ich chromosomalna oporność dotyczyła fluorochinolonów. Przenoszenie plazmidowe i oporność chromosomalna mogą zatem doprowadzać do horyzontalnego rozprzestrzeniania się szczepów wielolekoopornych na inne gatunki i odrębne grupy drobnoustrojów [5, 7], a także między pacjentami.
Należy podkreślić, że w wielu badaniach in vitro (oznaczanie wrażliwości antybiogramowej) stwierdzać można wrażliwość na β-laktamy, ale w przypadku wykrycia produkcji ESβL przez dany drobnoustrój należy go z definicji traktować jako oporny na wszystkie penicyliny (bez połączeń z inhibitorami), cefalosporyny (z wyjątkiem cefamycyn i połączeń z inhibitorami) i monobaktamy (aztreonam). Enzymy te nie rozkładają karbapenemów, co jest zjawiskiem korzystnym z uwagi na ich traktowanie jako leków ostatniej szansy. Wymagane jest zatem rutynowe oznaczanie wytwarzania ESβL u wszystkich pałeczek Enterobacteriaceae, których wykrycie diametralnie zmienia interpretację kliniczną określonego antybiogramu, do jakiej zobowiązany jest mikrobiolog wydający wynik. W takim przypadku skuteczność terapii β-laktamami jest ograniczona dodatkowo z uwagi na występującą krzyżową oporność na fluorochinolony, aminoglikozydy i trimetoprim/sulfametoksazol. Pozostaje niewiele opcji terapeutycznych, stąd niejednokrotnie występuje sytuacja zagrożenia życia pacjenta. Dlatego tak bardzo istotne dla właściwej terapii jest dokładne wykrywanie ESβL in vitro [16, 17].
Szczepy produkujące ESβL i AmpC są selekcjonowane od wielu lat w wyniku nadmiernego stosowania cefalosporyn o szerokim spektrum, np. ceftazydymu. Znajdywane są głównie wśród patogenów szpitalnych, zwłaszcza w środowisku oddziałów intensywnej terapii, onkologicznych, oparzeniowych, noworodkowych itp., a więc u pacjentów o obniżonej odporności i specjalnych czynnikach ryzyka. W Instytucie Reumatologii tacy pacjenci są hospitalizowani głównie w KChTŁ i KRO. Ale u pacjentów KRO dokonuje się, jak również dokonywało się w okresie niniejszych badań (2006–2008), posiewów przede wszystkim moczu (przed zabiegami) i częsta izolacja pałeczek E. coli ze stanów bezobjawowych zakażeń dróg moczowych wpływała na obniżenie ogólnego odsetka ESβL i AmpC (ryc. 2). Szczepy takie należały bowiem do kolonizujących pacjenta, a nie szpitalnych, które zwykle są bardziej oporne na antybiotyki. Inaczej przedstawiała się sprawa dotycząca innych klinik (np. KChTŁ i KR), których pacjenci częściej byli narażeni na zakażenia ciężkie, a zwłaszcza z powikłaniami w obrębie różnych układów i infekcjami tkanek miękkich (głównie w przypadku tocznia rumieniowatego układowego i reumatoidalnego zapalenia stawów). W tych przypadkach izolowano częściej inne niż E. coli gatunki Enterobacteriaceae, znacznie oporniejsze na antybiotyki.
W piśmiennictwie krajowym [2, 12, 13] i światowym [9, 10] podkreśla się możliwość izolacji szczepów ESβL i AmpC, zwłaszcza wśród E. coli i K. pneumoniae, ale w obecnych badaniach (patrz „Wyniki”) asortyment gatunków z rodziny Enterobacteriaceae, produkujących te enzymy, był znacznie szerszy i kazał zwracać uwagę Zespołu ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych na ewentualne potencjalne zagrożenie pojawienia się szczepów epidemicznych, a wręcz endemicznych.


Wnioski
1. Wykazano dużą różnorodność (11 spośród 20 izolowanych gatunków Enterobacteriaceae) szczepów produkujących β-laktamazy ESβL i AmpC, ale ogólnie ich niski odsetek (oprócz Enterobacter sp.), co jest zjawiskiem korzystnym z punktu widzenia terapii pacjentów i eradykacji ze środowiska klinik. Ich dość częsta wielolekooporność (ok. 16%) dotyczyła głównie innych grup antybiotyków niż β-laktamy. Na taki stan wpływały niskie odsetki izolatów E. coli ESβL(+) i AmpC(+) – gatunku zdecydowanie najczęściej hodowanego (w ok. 80% zakażeń objawowych i bezobjawowych). Niemniej w przypadku stosunkowo często izolowanych Proteus sp., Enterobacter sp. i Klebsiella sp. można było domniemywać nawet 100-procentową indukcję wielolekooporności przez produkowane β-laktamazy kodowane plazmidowo i chromosomalnie.
2. Szczegółowa analiza występujących szczepów pałeczek Enterobacteriaceae ESβL(+) i AmpC(+) i wielolekoopornych na terenie poszczególnych klinik/oddziałów Instytutu Reumatologii wykazała różnice wynikające z populacji hospitalizowanych pacjentów, ich predyspozycji do zakażeń o etiologii bardziej lub mniej lekoopornych drobnoustrojów. Stanowiło to czynnik prognostyczny i miało istotne znaczenie epidemiologiczne z uwagi na zagrożenie pacjentów i środowiska szpitalnego.
3. Śledzenie występowania szczepów pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae produkujących β-laktamazy wymaga niezwykłej precyzji i doświadczenia, ale ma ogromne znaczenie w ukierunkowywaniu terapii zakażeń wywoływanych przez te drobnoustroje. Wykrycie tych enzymów zmienia bowiem diametralnie kliniczną interpretację oporności na antybiotyki β-laktamowe, niezależnie od wyników uzyskanych w badaniach.

Piśmiennictwo
1. Babini GS, Livermore DM. Antimicrobal resistance amongst Klebsiella spp. collected from intensive care units In Southern and Western Europe In 1997-1998. J Antimicrob 2000; 45: 183-189.  
2. Hryniewicz W. Lekooporność – czy mamy szansę wygrać z drobnoustrojem? Nowa Klinika 2004; 7: 704-707.  
3. Sulikowska A. Konsumpcja antybiotyków a narastanie oporności bakteryjnej. Nowa Medycyna. Medycyna Zakażeń 1999; 9: 32-34.  
4. Dzierżanowska D. Antybiotykoterapia praktyczna. α-medica Press, Bielsko-Biała 2005; 18-28.  
5. Geiss HK, Mack D, Seifen H. Konsensus dotyczący identyfikacji specjalnych mechanizmów oporności i interpretacji wyników badania antybiotykowrażliwości bakterii Gram(+) i Gram(–) (cz. II). Zakażenia 2005; 4: 93-99.  
6. Gramarellou H. Multidrug resistance in Gram-negative bacteria that produce extended-spectrum-lactamases (ESBLs). Clin Microbiol Infect 2005; 11: (suppl. 4), 1-16.  
7. Hryniewicz W, Sulikowska A, Szczypa K. Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki. Post Mikrobiol 2005; 44: 175-192.  
8. Stürenburg E, Mack D. Extended-spectrum beta-lactamases: Implication for the clinical microbiology laboratory, therapy and infection control. J Infect 2003; 47: 273-95.  
9. Bradford PA. Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st centaury: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance thrent. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 933-951.
10. Kim YK. Bloodstream infections by extended-spectrum beta-lactamases-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in children: epidemiology and clinical outcome. Antimicrob Agents Chemiother 2002; 46: 1481-1491.
11. Paterson DL. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum-beta-lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39: 2206-2212.
12. Pszenna M, Rokosz A, Łuczak M. Występowanie Gram(–) pałeczek wytwarzających β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) w zakażeniach pacjentów szpitala SP ZOZ w Nidzicy. Zakażenia 2006; 2: 43-46.
13. Gniatkowski M. β-laktamazy u pałeczek Gram(–). Nowa Med (Bakteriol) 1997; 4: 20-26.
14. Laudy AE. Karbapenemazy – enzymy mogące hydrolizować szerokie spektrum β-laktamów. Zakażenia 2003; 4: 32-38.
15. Helfand MS, Bonomo RA. Current challenges in antimicrobal chemotherapy: the impact of extended-spectrum-β-lactamases and metallo-β-lactamases on the treatment of resistant Gram-negative pathogens. Curr Opin Pharmacol 2005; 5: 1-7.
16. Rokosz A, Sawicka-Grzelak A, Meszaros J, Łuczak M. Porównanie wyników krążkowo-dyfuzyjnych metod stosowanych do wykrywania ESBL-dodatnich szczepów pałeczek Gram(–). Med Dośw Mikrobiol 2004; 56: 49-55.
17. Gniatkowski M. Wykrywanie β-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) w laboratoriach mikrobiologicznych: ocena testu Vitek ESBL. Diagn Lab 2001; 37: 197-206.
18. Jarlier V. Extended broad-spectrum-β-lactamases conferring transferable resistance to newer β-lactam agents in Enterobacteriaceae: hospital prevalence and susceptibility patterns. Rev Infect Dis 1988; 10: 867-878.
Copyright: © 2010 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.






Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.